Rødt øye Flashcards
Du er allmennlege. Ola på ni år kommer med mor fordi han de siste par-tre dager er blitt rød på begge øynene. Han gnir seg i øynene.
Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg (hva kan være mulige årsaker til at Ola er rød på øynene)?
Han er rød på begge øynene og gnir seg i de. Det er mest sannsynlig en form for konjunktivitt, øyekatarr. Ikke utelukk at det kan være mer alvorlig med det første - tenk DD. Ididocycklitt/ keratitt: mindre sannsynlig når begge øyne er affisert. Samtidig debut i begge øyne tyder mer på allergisk konjunktivitt enn infeksiøs - dog det spres fort hos barn. Kløe er ofte hovedsymptomet ved allergisk konjunktivitt.
Du er allmennlege. Ola på ni år kommer med mor fordi han de siste par-tre dager er blitt rød på begge øynene. Han gnir seg i øynene.
Har du forslag til hva en kunne spurt Ola og mora om for å komme nærmere en mulig diagnose?
Har Ola hatt liknende før? Har det skjedd noen skader? Fremmedlegemer, rusk? Har dere sett puss? Grad av ubehag/smerte/lysskyhet. Klarlegg tidslinja, forløpet. Andre symptomer, som rennende nese, tåreflod, nysing, kløe andre steder? Eksponering for dyr? Pollen? Har familien kjæledyr? Har andre i familien hatt liknende i det siste? Har Ola opplevd å ha dårligere syn? Er kløe alene hovedsymptomet? Tyder om så mot allergisk konjunktivitt.
Hvor vanlig er det å få konsultasjoner som omhandler øynene i allmennpraksis?
Hva er det vanligste man ser ved slike konsultasjoner?
Hvordan endres sykdomsbildet med økende alder ved rødt øye?
Om lag 2% av allmennmedisinske konsultasjoner omhandler øynene.
Det vanligste man ser er konjunktivitt, øyekatarr.
Dette er en inflammasjon i bindehinnen som omgir øyelokkenes innside og bekler øyeeplet. Inflammasjonen kan skyldes infeksjoner eller allergier. Infeksiøse konjunktivitter er smittsomme, og man kan gjerne se pussdannelse som kan klebre øyet igjen ved bakterielle agens.
Forekomsten av glaukomer øker med økende alder. Mikrovaskulære komplikasjoner av diabetes er også noe man gjerne ser med økende alder. Det er og nyttig å avklare om det foreligger mulig traume i sykehistorien.
Hva er en slimhinne?
En fuktig hinne som kler en indre overflate av et organ, eller et “innvollsrør” som i luftveiene, spiserøret og urinveiene
Forklar konjunktivas utbredelse, og hva som gjør den til en slimhinne.
Konjunktiva (konjugere - føye sammen) bekler øyelokkenes innside samt øyeeplets fremside frem til hornhinnen.
Den er tynn, fuktig og sørger for å minimere friksjon.
Den lar sclera (øyehvite) beveges mot øyelokkenes indre ved f.eks. blunking.
Ved rødt øye er det viktig å skille mellom to typer injeksjon - rødhet.
Forklar det anatomiske grunnlaget for de to hovedtypene injeksjon.
Vi har to hovedtyper injeksjon.
Det skyldes at en kardilatasjon som følge av inflammasjon, med dertil rødt øye, kan ha sitt opphav i dypere, ciliære kar eller mer overfladiske, konjunktivale kar.
Det kan og forekomme en blanding av de to.
Hva er de vanligste årsaker til inflammasjon i konjunktiva?
Hvem bruker å få det, og hvor lenge bruker det å vare? Er det farlig for synet?
Akutt infeksiøs konjunktivitt (øyekatarr) er en svært vanlig tilstand i allmennpraksis hva gjelder øyet. Det er betennelsestilstander i bindehinnen som varer mindre enn 3-4 uker.
De rammer ikke selve øyet og er ikke farlige for synet.
De ses oftest hos barn og eldre. Det kan være vanskelig å klinisk skille mellom bakterielle og virale årsaker.
Hvordan kan anamnesen bidra til å skille ulike årsaker til konjunktivitt fra hverandre?
Ved allergisk konjunktivitt er gjerne kløe hovedsymptomet - om ikke eneste plage. Videre kommer det gjerne frem en eksponering for dyr eller annet allergen i sykehistorien. Det er også typisk at begge øynene blir røde samtidig.
For bakteriell konjunktivitt foreligger gjerne puss, og øyet kan oppleves “sammenklebret”.
For viral konjunktivitt kan det foreligge serøst puss, men puss er mer fremtredende ved bakterielle agens.
Pasienten er Hans Hansen, 30 år gammel og bilmekaniker. Han har betydelig ubehag i høyre øye som er rødt. Plagene startet i går. Han synes plagene har forverra seg jevnt. Det er tydelig at pasienten er bekymra for hva det kan være.
Hvilke spørsmål stiller du pasienten som allmennpraktiker før du undersøker ham?
Generelt
- Pasienten er bekymret. Oppfordre til å utdype hva de er mest redd for, og hva de selv tror kan foreligge. Kan gjerne utdype hvorfor de måtte tro dette. Hvilke andre symptomer har de bemerket?
- Når startet plagene, og hvordan begynte de? Var det noen spesielle eksponeringer eller traumer med i bildet, evt. sprut eller splintskader på jobb? Skjedde det på jobb eller hjemme, og hvordan tid på døgnet?
- Hvordan vil han beskrive ubehaget? Er det snakk om smerter? Trykkfølelse?
- Er synet påvirket? - spør direkte om ikke det har kommet opp.
Spisset
- Splintanamnese, annet traume
- Opplevd før? Tidligere sykdommer, øyesykdommer, øyeoperasjoner.
Pasienten er Hans Hansen, 30 år gammel og bilmekaniker. Han har betydelig ubehag i høyre øye som er rødt. Plagene startet i går. Han synes plagene har forverra seg jevnt. Det er tydelig at pasienten er bekymra for hva det kan være.
Hvilke undersøkelser er det viktig at du gjør av pasienten her?
Øyeritualet, som følger av positiv varsellampe.
Hva inngår i “øyeritualet”?
- Skarpsyn - visus
- Mange synstilstander kan ha helt normalt visus, og da er visus ikke (foreløpig) affisert.
- Sidesyn - synsfelt
- ad modum donders
- Rødt øye - hvilken type rødhet
- Neppe alvorlig inflammasjon om det ikke foreligger rødhet
- Farger hornhinnen med fluorescin
- Hornhinne
- Uklar? Tegn til skade?
- Om det ikke foreligger tegn på rødt øye eller lyskyhet holder det å avklare om den er klar eller ikke
- Fremre kammer
- Blod tilstede der? Rund pupille?
- Pupiller
- Rask undersøkelse
- Rød refleks
- Mye kan foreligge som fjerner rødrefleks. Alle skal tas alvorlig
- (Trykk)
- Moderne trykkmåler - eyecare, tar kort tid å benytte seg av og man trenger ikke bedøve øyet. Om tilgjengelig er trykk noe som skal med - parantes om det blir mer omfattende.
Pasienten er Hans Hansen, 30 år gammel og bilmekaniker. Han har betydelig ubehag i høyre øye som er rødt. Plagene startet i går. Han synes plagene har forverra seg jevnt. Det er tydelig at pasienten er bekymra for hva det kan være.
Hva er det viktigste å undersøke for primært i allmennpraksis? Hva kommer deretter i prioritering?
Det viktigste primært er å utelukke farlig tilstand, som er mest assosiert med ciliær injeksjon ved rødt øye. Dernest å håndtere det som trenger behandling. I så tilfelle om konjunktivitt - foreligger puss? Allergen?
Rødt øye er en varsellampe - avhengig av type rødhet, men det skal undersøkes mer.
Man kan starte med visus - der pas. syn testes mot synstavle. Så observasjon - hvordan ser det rundt omkring øyet? Tegn på skade? Hvordan ser selve øyet ut? Hvordan type injeksjon foreligger?
Så vurdere videre utredning ift. foreløpig mistanke ift. tiden man benytter på dette. Tester synsfelt - sidesyn, pupiller, rødrefleks, hornhinne med lysspalte. Anser fremre kammers dybde.
Pasienten er Hans Hansen, 30 år gammel og bilmekaniker. Han har betydelig ubehag i høyre øye som er rødt. Plagene startet i går. Han synes plagene har forverra seg jevnt. Det er tydelig at pasienten er bekymra for hva det kan være.
Det kommer frem at det ikke har forekommet noen skade.
Ved undersøkelsen finner du at pasienten har ciliær injeksjon.
Finn (intuitive) argumenter for hvorfor ciliær injeksjon er et mye større faresignal enn konjunktival injeksjon.
Ciliære injeksjoner, dypere inflammasjon i øyets kar, er assosiert med tilstander som akutt iridocyklitt, keratitt og akutt glaukom. Dette er synstruende tilstander som trenger behanding.
Ved undersøkelse av Hans Hanse, 30 år, finner du også at pasienten har visus 5/6 på det røde øyet og 5/4 på det friske øyet. Pupillen på det røde øyet er litt mindre enn på det firske øyet.
Pupillen på det friske øyet utvider seg når du demper lyset i rommet, mens pupillen på det røde øyet forblir liten. Du farger hornhinna med fluorescein uten at du finner noe galt.
Hva tror du feiler Hans Hansen?
Mye taler for iridocyklitt - det må uansett utelukkes hos øyelege.
Pasient er en 30 år gammel mann, bilmekaniker, med akutt innsettende rødhet og ubehag i høyre øye som begynte akutt i går. Plagene progredierte jevnt til nå. Pasient har nedsatt syn på det røde øyet (ca. 0.83, “normalt” = 1). Pupillen utvider seg ikke i mørket. Det ble ikke gjort funn med fluoresceinfarging. Pupilen er også litt mindre enn på det friske øyet.
Hva er kort karakteristikka for keratitt?
Betennelse av hornhinnen, kornea.
- Oppstår kun når det foreligger disponerende epiteldefekt eller rift i hornhinnen
- Symptomer og funn i eget spørsmål.
- Sekundærinfeksjoner kan gi truende synsnedsettelse. Behandling er en spesialistoppgave
Hva er kort karakteristikka for akutt glaukom?
- Ciliær injeksjon, uklar hornhinne, stor og lysstiv pupille, hardt øye, grunt kammer (på det andre øyet).
- Sterke smerter
- Ø-hjelpstilstand, oftest sendt til sykehus
Hva er kort karakteristikka for iridocycklitt?
Regnbuehinnebetennelse.
- En form for uveitt; uveitt omfatter iris, corpus ciliare og årehinnen.
- Skilles ellers mellom fremre, bakre og kombinert uveitt.
Debuterer akutt. Medfører ubehag, smerter, nedsatt syn, rødt øye, tåreflod, lysskyhet. Debuterer som regel unilateralt.
Det er ikke nødvendigvis smerte tidlig i forløpet.
- Liten pupille/ bakre synekier. Diagnostisk dilatasjon
- Affiserer oftest personer i aldersgruppen 20-40 år
- Krever rask behandling. Diagnose og behandling hos øyelege.
Hans Hansen, 30 år: Ved undersøkelsen finner du også at pasienten har visus 5/6 på det røde øyet og 5/4 på det friske øyet. Pupillen på det røde øyet er litt mindre enn på det friske øyet. Pupillen på det friske øyet utvider seg når du demper lyset i rommet, mens pupillen på det røde øyet forblir liten. Du farger hornhinna med fluorescein uten at du finner noe galt.
Tror du denne tilstanden kan være så alvorlig at det kan oppstå skade på synet? Begrunn svaret
Generelt urovekkende tegn: Miose, anisokori, ciliær injeksjon og nedsatt visus på et øye.
Spesifikt mtp. Iridosyklitt:
På kort sikt er den største risikoen at pupillen vokser fast i linsa i hele sin omkrets og blokkerer for at kammervannet kommer til fremre kammer/ ut til kammervinkel. Det vil gi akutt trykkstigning.
Ubehandlet kan det oppstå varige skader, der pupillen kan bli kantete og ujevn. Betennelsesvæsken kan lime regnbuehinnen fast til den bakomliggende linsen, eller til hornhinnen foran. Sammenvoksningene kalles synekier og disse er viktig å unngå.
Synekiene kan bli varige. Noen får grønn stær (farlig, akutt glaukom vs. grå - katarakt) i etterløpet - glaukom. Det skyldes økt intaokulært trykk. Det kan igjen skade synsnerven.
Ellers kan det utvikles andre tilstander ved residiverende iridocycklitter eller kronisk sykdom: man kan få grå stær, skrumping av regnbuehinner eller “sammenfall” av øyet.
I tilfellet Hans Hansen ville sannsynligvis både diagnose og behandling blitt en annen dersom du hadde funnet at det var fargeopptak av fluorescein på hornhinna.
Hva betyr det egentlig at du får fargeopptak i hornhinnen?
Epitelet er skadd/ mangler i det området som tar opp farge. En viktig barriere mot virus og bakterier er brutt.
Fluorescein er et fargestoff man tilsetter en dråpe av i nedre fornix - på innsiden av nedre øyelokk. Det blir så spredd når pasient blunker. Deretter kan man vaske det vekk med fysiologisk saltvann.
Så observerer man øyet med oftalmoskop med blått lys.
Fluorescein farger områder i kornea og konjunktiva der epitelet er skadd eller mangler. Etterskylling kan fjerne fargestoffet sm ikke har bundet til dette og gjøre bildet klarere.
Ved binding av fargestoffet fremtrer området som grønt.
Hvilke symptomer og tegn gir inflammasjon i hornhinna?
Keratitt er en inflammasjon av hornhinnen. Disse har som regel infeksiøs etiologi, men kan skyldes fremmedlegeme, kontaktlinsebruk og tørre øyne.
De vanligste symptomene og tegnene ved keratitt er øyesmerter, lysskyhet, tåreflod, nedsatt syn og rødt øye.
Pasienten kan og ha en “ruskfølelse” i øyet. Om bakterielle agens foreligger kan det forekomme puss.
Forklar hvordan en betennelse i hornhinna kan være synstruende.
Inflammasjonsårsaken og inflammasjonen kan skape varige arrforandringer om de går dypt nok i hornhinnen. Dette kan gi varig synspåvirkning.
Alle keratittet vil kunne gi slike arr om de har gått dypt nok, ikke bare de infeksiøse.
Nedenfor finner du en tabell over forventa funn ved ulike deler av øyeundersøkelsen, for viktige differensialdiagnoser ved rødt øye.
Prøv å fylle inn så godt du kan.
Hvordan er funna ved rød refleks og oftalmoskopi ved de ulike tilstandene?
(Konjunktivitt, keratitt, iridocyklitt, akutt glaukom)
Rød refleks er OK om hornhinna er normal (og innholdet i fremre kammer er noenlunde klart).
Mest sannsynlig med unormal RR ved akutt glaukom og keratitt.
Oftalmoskopi blir vanskeligere å utføre/ uklart innsyn jo mer påvirket RR er.
RR har en funksjon ved rødt øye. Oftalmoskopi spiller ikke noen rolle i diagnose av rødt øye i allmennpraksis.
Måler en øyetrykk ved tilstandene under?
Konjunktivitt, keratitt, iridocyklitt, aukutt glaukom.
Om en har I-Care er det trygt å måle trykk (og viktig for å oppdage høyt trykk).
En skal ikke måle trykk med Schøitz tonometer hvis det er fargeopptak i hornhinna/ keratitt.
Hva annet enn skade på selve øyet, synsnerven eller i synscortex kan påvirke visus?
Rusk i øyet, puss og opphovning av øyelokk kan i seg selv, mekanisk, påvirke synet.
Slim som klistrer igjen øynene om morgenen etc. kan og gi en påvirkning på synet.
Dette er dog reversibel synspåvirkning, og ikke en påvirkning av selve øyets synsfunskjon eller nevrologisk prosessering av synsinntrykk.
Med unntak av konjunktivitt er rødt øye …
Et alvorlig symptom som bør undersøkes av spesialist
Hva er de anatomiske årsakene til at vi har ulike typer (injeksjoner) rødt øye?
Konjunktival injeksjon skyldes inflammasjon i overfladiske, konjunktivale kar.
Ciliær injeksjon skyldes inflammasjon i dypere kar (ciliære).
Beskriv konjunktivas utbredelse.
Konjektiva (konjugere – føye sammen) bekler øyelokkets innside samt øyeeplets fremside frem til hornhinnen. Den er tynn, fuktig og sørger for å minimere friksjon. Lar sclera (øyehvite) beveges mot øyelokkenes indre ved f.eks. blunking.
En slimhinne er en fuktig hinne som kler en indre overflate av et organ, eller et «innvollsrør» som i luftveiene, spiserøret og urinveiene.
Hva ses her?
Konjunktival injeksjon på begge bilder. Det er gult puss i bildet der nedre fornix er dratt ned.
Typisk konjunktival rødhet, injeksjon. Blekere mot hornhinnen. Ser og krystallklart inn mot iris. Skarp kant på pupillen. Trolig helt klar hornhinne. Ikke noe «grums» i kammervannet».
Noen ganger langt mer hissig enn bildet over; kan være rødt mot hornhinnen.
Bildet: minimal risk for at man finner noe med hornhinnefarging. Godt avgrenset.
Normalt visus, ikke fargeopptak i cornea, normalt synsfelt, sådan rødhet som over.
Ser ikke «grums» eller uklarheter på hornhinne eller fremre kammer.
Tenker at det trolig er konjunktivitt. Finnes flere typer konjunktivitter. Kan være virus, bakterier, sjeldent chlamydia, sopp (trolig enda sjeldnere), eller allergisk reaksjon.
Her puss – taler veldig for bakteriell årsak.
Hornhinnen helt klar. Lyset kan gå gjennom pupillen, nå netthinne og komme tilbake. Rødrefleks vil være normal. Kan dog være slimtråder og puss på hornhinnen. Da ser man sorte streker. Kan be pasient blunke. Kan og trenge å skylle øyet om pusset påvirker visus.
Hva sees her?
Adenovirus konjunktivitt med småblødninger.
Rødt øye, rødt også inn mot hornhinnen. Blødninger i slimhinnen. Hevelse i konjuktiva og blødninger er suspekt for adenovirus. Smittsom konjunktivitt. Epidemier i barnehager. Kan og ses hos voksne.
Mindre puss, men kan ha. Dyrkning kan finne årsaken. Ingen spesifikk behandling – smittvern
Hva sees her?
Allergisk konjunktivitt med ødem i konjunktiva (chemose).
Hva viser bildet?
Her: Ciliær injeksjon.
Oftest infeksjon om hornhinne inflammert.
Ciliær (ciliært kretsløp), begrep: a. celaris posterior, anterior, kapillærnettet til disse.
Injeksjon i sammenheng med rødt øye = rødhet.
Hva viser bildet?
Ciliær injeksjon, liten pupille, uklart å se iris.
Trolig akutt iridocyklitt.
Mer ciliær injeksjon. Rødt også inn mot hornhinnen. Litt matt blødning, generell matthet – mer uklar iris.
Når det trolig ikke foreligger konjunktivitt bak det røde øyet vil trolig flere varsellamper lyse. Visus og synsfelt kan være påvirket. Rødrefleks kan være endret.
Fargeopptak i kornea ved keratitt. Epitelet borte over infeksjon.
Iridocyclitt – ikke fargeopptak. Lysvei inn i fremre kammer. Ses trolig best ved mikroskop og spaltelampe, ellers vanskelig. Pupille gjerne mindre på friskt enn sykt øye pga. spasme i sfinktermuskulatur rundt pupille ved smerter i iris. Pupillekanten kan og fikseres til øyekanten og se hakkete ut.
Hva viser bildet?
Bakre synekier.
Fryktet komplikasjon ved iridocyklitt.
Iriskant vokst fast i linsa. Blir ikke rund. Kan se slik ut.
Vokser det sammen 360 grader – kammervann kommer ikke frem. Dyttes frem. Økt trykk i øyet.
Hva viser lysveibildet?
Det ene (1) bildet viser klare flekker, det andre (2) “mer som støv”.
1:
Spaltelampeundersøkelse. Hvite flekker i kammervannet. Skal normalt ikke være der. Iridosyklitt.
Svak lysvei, hvite blodceller tilstede mellom hornhinne og linse - i fremre kammer.
2:
Sterk grad av lysvei. «Som om det er masse støv som blokkerer lyssøylen». Kraftig lysvei. Dette finner man ikke på legevakta. Også forenlig med iridocyklitt.
Hva viser lysveibildet?
1:
Spaltelampeundersøkelse. Hvite flekker i kammervannet. Skal normalt ikke være der. Iridosyklitt.
Svak lysvei, hvite blodceller tilstede mellom hornhinne og linse - i fremre kammer.
Hva viser bildet?
Kraftig lysvei som tyder på “grums” i fremre kammer. «Guggete, grått, mellom de to lysstrekene».
Iridosyklitt, uveitt.
Hva viser bildet?
Keratitt.
Rødt øye, mest inn mot hornhinna. Trolig ikke puss, men fargestoff. Ligger fargeopptak over pupillen.
Hva viser bildet?
Hornhinnen er uklar og det er puss inni øyet.
Alvorlig keratitt
Keratitt med hvitlig infiltrat i uklar hornhinne, hypopion. Puss i fremre kammer.
Hva viser bildet?
VELDIG ille keratitt!
Ugjennomsiktig hornhinne. Kan gå hull på øyet! Keratitt kan være veldig farlig!
Hva viser bildene?
Inflammasjon oppå sklera er episkleritt.
Om selve sklera er inflammert kalles det skleritt. Sklera gjerne da fortykket.
Hva viser bildet?
Typisk episkleritt. Overfladisk inflammasjon.
Sektorformet rødhet. (Ingen av de andre diagnosene hittil passer.) Ikke puss. Vondt og hovent. Responderer gjerne godt på NSAIDs, selvterminerende.
Hva viser bildet?
Skleritt.
Dypere inflammasjon enn episkleritt
Litt mer, dypere farge. Trolig progredierende over noen uker.
HENVIS VIDERE. Holder ikke lenger med NSAIDs.
Hva viser bildet?
Nekrotisk skleritt. Helt blekt, døende område. Faretegn.
Vær spesielt obs. om man ser slike hvite områder inni det røde. Kan være nekrotiserende skleritt. Det er alvorlig.
Hva viser bildet?
Et øye som er helt ødelagt av nekrotisk skleritt.
Hva viser bildet?
Knallrødt øye. Uklar hornhinne.
Akutt glaukom (her): ofte større, og lysstiv, pupille på sykt øye.
(Iridosyklitt: mindre pupille på sykt øye)
Kunsten er å kunne komme på at det kan være akutt glaukom ved rødt øye. Tenk spesielt på det om pasient har veldig vondt, og ser dårlig.
Her: som å se gjennom dugget brille/ vindu. Øyet føles også steinhardt.
Bekreftes ved å måle øyetrykk.
Sett pasienter som har hatt DD gastroenteritt eller araknoidalblødning som følge av kvalmesymptomer. Hodepine kan forekomme.
Øyeritualet tar få minutter ved vanlig konjunktivitt. Er det ikke det som foreligger – kan man ta det ved disse undersøkelsene.
Gjerne grunt kammer på det andre øyet. Det aktuelle øyet – kan være vanskelig å se («uklart» øye).
Kanskje mer akutt enn selv perforerende øyeskade. Helikopter om det trengs!
