Eksamen Onkologi

Question 1

En 69 år gammel mann kommer til deg på fastlegekontoret. Han er gammel fisker og røyker 15 sigaretter per dag.

Han forteller at han de siste par måneder har opplevd at han har blitt økende klossete og svak i venstre arm. De siste par ukene har han også hatt økende hodepineplager og siste uken har han sovet svært mye og tidvis vært kvalm. Det har ikke vært noen traumer eller infeksjoner den siste tiden, og han har ingen andre generelle plager eller symptomer.

Ved nevrologisk undersøkelse finner du at han har en lett kraftsvekkelse, tydelig temponedsettelse og tydelig klossethet i venstre arm, normal funksjon i underekstremitetene og høyre overekstremitet. Sensibiliteten er helt normal. Han har hyperrefleksi i armen, men ikke i foten. Pupillene er normale, og han er ikke nakkestiv.

Basert på anamnesen, alder og funn ved nevrologisk undersøkelse, har du dannet deg en liste over de mest aktuelle differensialdiagnoser.

Hva er mest sannsynlige diagnose?

1. Pilocystisk astrocytom dypt i hemisfæren høyre side
2. Metastase fra lungekreft i venstre cerebellære hemisfære
3. Høygradig malignt gliom i bakre frontalregion høyre side
4. Høygradig malignt gliom i fremre parietalregion høyre side.

Answer 1

1. Pilocystisk astrocytom dypt i hemisfæren høyre side
   
   1. Svært uvanlig med pilocytstisk astrocytom i aldersgruppen.
2. Metastase fra lungekreft i venstre cerebellære hemisfære
   
   1. Cerebellære utfall gir ikke hyperrefleksi
3. Høygradig malignt gliom i bakre frontalregion høyre side
   
   1. Siden motorikk og sensorikk ikke er påvirket, vil svulsten ligge i bakre frontalregion

Question 2

Diagnostisering og klassifisering av CNS tumores baseres på dominerende celletype, molekylærgenetisk status og gradsinndeling.

WHO klassifiseringen ble oppdatert i 2016 ettersom man har sett at molekylærgenetiske kjennetegn har gitt ny kunnskap om «slektskapet» mellom ulike undergrupper, og ikke minst har stor betydning for prognose. Oligodendrogliom utgår fra oligodendrocytter.

Hva kjennetegner oligodendrogliom og hva er prognosen sammenlignet med andre gliomer?

1. Ved oligodendrogliom foreligger 1p19q kodelesjon og IDH mutasjon, og denne tumortypen har relativt god prognose
2. Ved oligodendrogliom forelikker ikke 1p19q kodelesjon eller IDH mutasjon, og denne tumortypen har relativt dårlig prognose
3. Ved oligodendrogliom foreligger 1p19q kodelesjon, men ikke IDH mutasjon, og denne tumortypen har relativt god prognose.
4. Ved oligodendrogliom foreligger 1p19q kodelesjon og IDH mutasjon, og denne tumortypen har relativt dårlig prognose.

Answer 2

1. Ved oligodendrogliom foreligger 1p19q kodelesjon og IDH mutasjon, og denne tumortypen har relativt god prognose

Ut fra oppdatert WHO klassifikasjon 2016, og som forelest.

Question 3

Hodepine er et vanlig og ofte ufarlig symptom, men kan også i noen tilfeller skyldes alvorlig, underliggende sykdom, for eksempel intrakranial svulst.

Nevn minst to anamnestiske karakteristika ved selve hodepinen som bør føre til mistanke om intrakranial svulst.

Answer 3

• Svar: hodepinen er verst om natta, eller om morgenen (dette punktet må være med for å få godkjent svar, pluss en av punktene under):
  
  1. Nyoppstått hodepine, eller hodepine som har endret karakter ift. tidligere
  2. Vedvarende, evt. progredierende over tid
  3. Forverres ved Valsalvamanøvre
  4. Forverres av stillingsendringer/ bevegelse av hodet

Question 4

Hodepine er et vanlig og ofte ufarlig symptom, men kan også i noen tilfeller skyldes alvorlig, underliggende sykdom, for eksempel intrakranial svulst.

Hvis hodepinen er ledsaget av andre varselsymptomer, såkalte røde flagg, økes mistanken om underliggende hjerneorganisk patologi.

Nevn tre vanlige tilleggssymptomer som kan være debutsyptom på hjernesvulst. Forklar på en enkel måte årsaken til at disse symptomene oppstår.

Answer 4

1. (Nyoppstått) Epilepsi
   
   • tumor irriterer Cortex (ved Cortex-nære tumorer)
2. (Nyoppståtte) fokalnevrologiske utfall
   
   • Tumor destruerer eller komprimerer omliggende områder av hjernen og forårsaker bortfallssymptomer.
3. Kognitive endringer
   
   • Påvirkning av frontallapper (personlighet, planlegging, initiativ) eller temporallapper (hukommelse/ orientering)
4. Kvalme/ oppkast
   
   • Økt intrakranielt trykk eller kompresjon i bakre skallegrop

Minimum tre korrekte symptomer.

Question 5

Oppgi minst tre typiske symptomer og funn ved økt intrakranialt trykk, og angi for hvert enkelt symptom/ funn om det oppstår tidlig eller sent i forløpet.

Answer 5

Tidlige symptomer og funn

1. Hodepine
2. Kvalme/ brekning

Sene symptomer og funn

1. Nedsatt bevissthet
2. Nakkestivhet
3. Pupilledilatasjon
4. Hemodynamisk instabilitet/ evt. Cushing respons

Question 6

Du velger å henvise en pasient som du mistenker kan ha tumor cerebri til billeddiagnostikk. Ved undersøkelsen blir det gitt intravenøst kontrastmiddel.

Hvilke cerebrale svulsttyper nedenfor gir vanligvis kontrastoppladning? (Begrunn svaret).

1. Lavgradig gliom
2. Glioblastom
3. Metastase

Answer 6

Gir kontrastoppladning:

• Glioblastom
• Metastase

Gir ikke kontrastoppladning:

1. Lavgradig gliom

Question 7

Gunnar Olsen på 53 år kommer på fastlegekontoret ditt. Han er nærmest «dratt med» av kona, som forteller at han de siste månedene har endret seg betydelig.

Han er slapp og apatisk, og tar ikke ansvar for noen ting i hjemmet lenger. Han sover mye, og har hatt problemer med å skjøtte jobben. Regninger ligger utbetalt, og han oppfører seg upassende i sosiale sammenhenger. De siste ukene har han også hatt en del hodepine, og har vært ustødig til beins. Du mistenker intrakranial patologi og henviser til MR.

Bildet viser en coronal MR (T1 serie med kontrast). Hvilken diagnose er det mest sannsynlig at Gunnar Olsen har?

1. Abscess
2. Lavgradig gliom
3. Glioblastom
4. Falx meningeom
5. Intracerebral blødning

Answer 7

c. Glioblastom

• Infiltrerende klassisk butterfly utbredelse med kontrastopptak og sentral nekrose.
  
  • – typisk WHO IV (glioblastom).
• Utbredelse og infiltrativ vekst taler mot abscess.
• Kontrastladning og sentral nekrose taler mot lavgradig gliom.
• Åpenbar intraaksial vekst og manglende anleggsflate mot falx taler mot falx meningeom
• Tykke kontrastladende vegger taler mot hematom

Question 8

Gliomene er de vanligste primære CNS tumores. Hvilken av svulsttypene nevnt under sorteres under gliomer?

1. Medulloblastom
2. Meningeom
3. Pilocystisk astrocytom
4. ATRT (atypisk teratoid rhabdoid tumor)

Answer 8

c. Pilocystisk astrocytom

Question 9

Hvilken av følgende utsagn er korrekt for meningeomer?

1. Tumor utgår fra cellene i hjernevevet
2. Graderes fra WHO grad II-III der grad II er vanligst
3. Graderes fra WHO grad I-IV der grad IV er vanligst
4. De fleste er lavgradige med god prognose
5. Hyppig forekommende blant barn

Answer 9

d. De fleste er lavgradige med god prognose

Question 10

Du er fastlege til en mann på 50 år som kontrolleres jevnlig pga. hjerte-karsykdom. Han har hatt et mindre hjerteinfarkt for 2 år siden, behandlet med PCI. Han har også hatt et mindre hjerneinfarkt for 3 år siden.

Han bruker ti lvanlig acetylsalisylsyre E 75 mg x 1 og metroprolol depot 50 mg x 1.

Pga. hodepine og styringsvansker i venstre arm de siste måneder bestilte du en MR cerebrum som påviste et sannsynlig konveksitetsmeningeom over høyre frontalregion. Han ble operert for dette for 12 dager siden. Du har ikke mottatt epikrise enda, og han kommer på kontoret for å fjerne agraffer.

Hvilken type operasjon eller behandling er sannsynligvis gjort?

1. Biopsi
2. Reseksjon
3. Ekstirpasjon av tumor
4. Gammaknivbestråling

Answer 10

c. Ekstirpasjon av tumor

Ut fra antatt diagnose og angitt lokalisering forventes det at man resonnerer seg til at tumor ligger lett tilgjengelig, ekstraaksialt og dermed extirpert.

Question 11

Du er fastlege til en mann på 50 år som kontrolleres jevnlig pga. hjerte-karsykdom. Han har hatt et mindre hjerteinfarkt for 2 år siden, behandlet med PCI. Han har også hatt et mindre hjerneinfarkt for 3 år siden.

Han bruker ti lvanlig acetylsalisylsyre E 75 mg x 1 og metroprolol depot 50 mg x 1.

Pga. hodepine og styringsvansker i venstre arm de siste måneder bestilte du en MR cerebrum som påviste et sannsynlig konveksitetsmeningeom over høyre frontalregion.

Han ble operert for dette for 12 dager siden. Du har ikke mottatt epikrise enda, og han kommer på kontoret for å fjerne agraffer.

Han forteller at han de siste dagene har vært i dårlig form, hatt hodepine, kvalme og kjenner at venstre arm har blitt tyngre, av og til lystrer den ikke i det hele tatt, og han har hatt noen rykninger i skulderen. Nevn minst 3 mulige årsaker til disse plagene.

Answer 11

1. Postoperativt hematom
2. Postoperativt ødem
3. Nytt cerebralt infarkt (albyl trolig seponert ifm. Kirurgi)
4. Postoperativ infeksjon
5. Fokale epileptiske anfall

Question 12

Astrocytomene deles inn i fire grader etter histologiske kriterier og malignitetsgrad, WHO grad I til WHO grad IV.

Hva er betegnelsen på de fire ulike malignitetsgradene for astrocytomene?

1. Grad I: Pilocystisk astrocytom. Grad II: Diffust infiltrerende astrocytom. Grad III: Anaplastisk astrocytom. Grad IV: Glioblastom
2. Grad I: Diffust infiltrerende gliom. Grad II: Anaplastisk astrocytom. Grad III: Glioblastom. Grad IV: Pilocystisk astrocytom.
3. Grad I: Glioblastom. Grad II: Anaplastisk astrocytom. Grad III: Diffust infiltrerende astrocytom. Grad IV: Pilocystisk astrocytom.
4. Grad I: Pilocystisk astrocytom. Grad II: Anaplastisk astrocytom. Grad III: Diffust infiltrerende astrocytom. Grad IV: Glioblastom.

Answer 12

1. Grad I: Pilocystisk astrocytom. Grad II: Diffust infiltrerende astrocytom. Grad III: Anaplastisk astrocytom. Grad IV: Glioblastom

Question 13

Hva kjennetegner pilocystiske astrocytomer?

1. Det er høygradig maligne tumorer
2. De forekommer sjelden hos barn
3. De transformerer sjelden til høyere malignitetsgrad
4. De har samme molekylærgenetiske egenskaper som diffust infiltrerende astrocytomer

Answer 13

c. De transformerer sjelden til høyere malignitetsgrad

Question 14

Hva kjennetegner metastaser til sentralnervesystemet (CNS)?

1. CNS metastaser utgjør en liten andel av totalt antall hjernesvulster som opptrer hos voksne
2. CNS metastaser er oftest lokalisert til hjernestammen
3. CNS metastaser er sjelden enkeltstående, solitære svulster
4. CNS metastaser infiltrerer diffust, mens primære hjernesvulster som regel ligger velavgrenset i hjernevevet.

Answer 14

c. CNS metastaser er sjelden enkeltstående, solitære svulster

Question 15

Hvorfor har glottiscancer bedre prognose enn sub- og supraglottisk cancer?

1. Glottiscancere er i større grad assosiert med HPV infeksjon
2. Sub- og supraglottisk cancer gir mindre svelgevansker
3. Det er bedre plass i glottis
4. Glottiscancer gir større grad av dysfoni.

Answer 15

d. Glottiscancer gir større grad av dysfoni.

Question 16

Ved billedmessig påvisning av antatt primær hjernesvulst er det ikke mulig å stille spesifikk diagnose før histologisk analyse er gjort. Det finnes likevel flere MR teknikker som kan brukes for å komme nærmere diagnosen, blant annet MR perfusjon og MR spectroskopi.

Hvilket av følgende utsagt er korrekt?

1. MR perfusjon gir et estimat av metabolsk aktivitet i svulsten, og kan indikere høygradig (lav metabolsk aktivitet) eller lavgradig (høy metabolsk aktivitet) tumor.
2. MR perfusjon gir et estimat av innhold av visse kjemiske stoffer i tumor, og kan indikere lavgradig eller høygradig tumor basert på forholdet mellom mengde av de ulike stoffene.
3. MR spectroskopi gir et estimat av metabolsk aktivitet i svulsten, og kan indikere høygradig (høy metabolsk aktivitet) eller lavgradig (lav metabolsk aktivitet) tumor
4. MR spectroskopi gir et estimat av innhold av visse kjemiske stoffer i tumor, og kan indikere lavgradig eller høygradig tumor basert på forholdet mellom mengde av de ulike stoffene

Answer 16

d. MR spectroskopi gir et estimat av innhold av visse kjemiske stoffer i tumor, og kan indikere lavgradig eller høygradig tumor basert på forholdet mellom mengde av de ulike stoffene

Question 17

Utredning av svulster på halsen er en problemstilling som henvises stadig oftere til Øre-Nese-halsavdelingen. Algoritme for diagnostikk omfatter en rekke forskjellige metoder og prosedyrer.

Hvordan avklares årsak til svulster på halsen best mulig på en øre-nese-hals avdeling?

1. Palpasjon av halsen
2. Blodprøver: CRP, leukocytter, SR
3. Ultralyd collum
4. Punksjonscytologi

Answer 17

d. Punksjonscytologi

Question 18

En 74 år gammel mann kommer til legekontoret sammen med kona med spørsmål om kognitiv svikt. Han har oppført seg «rart», og gjør ofte upassende ting. Han er apatisk, og kan bli voldsomt hissig for småting. I tillegg roter han med regninger, og holder ikke avtaler. Dette har gradvis utviklet seg over mange måneder.

Ved nevrologisk undersøkelse finner du ingen fokalnevrologiske utfall, og han er våken, har ingen hodepine eller kvalme. Du bestiller MR der beskrivelsen er: «Stor ekstraaksial kontrastladende tumor med kun sparsomt perifokalt ødem i fremre skallegrop.» Basert på pasientens alder, symptomer og MR beskrivelsen har du mistanke om diagnosen og forberedt håndtering.

Hva er riktig?

1. Høygradig gliom, henvises nevrokirurgisk poliklinikk for vurdering
2. Meningeom, henvises nevrokirurgisk avdeling under pakkeforløp hjernekreft.
3. Høygradig gliom, henvises nevrokirurgisk avdeling under pakkeforløp hjernekreft
4. Meningeom, henvises nevrokirurgisk poliklinikk for vurdering.

Answer 18

4. Meningeom, henvises nevrokirurgisk poliklinikk for vurdering.

Question 19

Hvilken krefttype er vanligste årsak til metastaser til hjernen?

1. Lungekreft
2. Brystkreft
3. Malignt melanom
4. Prostatacancer

Answer 19

1. Lungekreft