Reumatologia Flashcards
Toxicidade pulmonar do MTX
SDRA like, pneumonite intersticial aguda
Manejo em geral das vasculites
CTC, pulsoterapia se grave, ciclofosfamida, RTX
Alguns casos não tão graves ou manutenção: MTX
Plasmafére se grave, alguns casos como PAN, GPA, crio, Goodpasture
Estômago em melancia: colagenose
esclerose sistêmica
é uma ectasia vascular antral, pode sangrar
FR para crise renal esclerodérmica
ES difusa
Associado a uso de corticoide >20mg/dia principalmente, afrodescendente, tendões rígidos em mãos e pés
Quando imunossuprimir na esclerose sistêmica
Forma cutânea rapidamente progressiva: MTX, ciclofosfamida
Pneumopatia intersticial extensa fase ativa
Corticoide + MMF / ciclofosfamida
LES induzido por drogas: quais
hidralazina, isoniazida, procainamida, alfa metildopa, anti TNF, fenitoina
FR de linfoma no Sjogren
aumento persistente de parótidas, púrpura, ESSDAI maior ou igual a 5, linfopenias CD4, C3 e C4 baixos, crioglobulinemia mista, MGUS, aumento de beta 2 microglobulina, FR positivo, aumento de CXC 13, CXC 11, presença de centros germinativos na biópsia ou focus score > 3, outros marcadores genéticos
DMTC: overlap de quais doenças
LES + ES + polimiosite
Ac relacionados a malignidade nas miopatias autoimunes e forma de DM
Temporalidade
TIF-1 gama (placas tipo psoríase) e
NXP-2 (calcinose importante)
DM amiopática
Nos primeiros 3 anos
Ac relacionados a Sd antissintetase
Jô-1, PL12, Pl7
Dermatomiosite e Ac: Mi-2 e MDA-5
Mi-2: pele
MDA-5: grave, pele, pulmão
Biópsia na polimiosite e dermatomiosite
Polimiosite: infiltrado inflamatorio endomisial CD8+, biopsia com inclusao linfocitaria
DM: infiltrado inflamatorio perimisial perivascular, dermatite de interface (tambem no LES e na farmacodermia), atrofia perivascular, mais CD4
Cuticulite (padrão em arbusto na capilaroscopia) + eritema que não poupa sulco nasolabial
Dermatomiosite
eritema descrito = heliótropo
Sd antissintetase: clínica
Mãos de mecânico + PINE + artrite erosiva + FR
Miopatia por corpúsculos de inclusão: clínica
homens, idosos, distal, assimétrico
Manejo de dermatomiosite
CTC, pulsoterapia, ISS
IGIV ou RTX em refratários
Reabilitação precoce *reduz inflamação
Miopatia necrotizante relacionada a estatinas: Ac, AP, FR, manejo
Anti HMG Coa redutase, anti SRP
pode associar-se a neoplasias
AP: necrose sem inflamação importante
FR: hipovitaminose D e hipotireoidismo
ISS
Miopatia relacionada a CTC: clínica, exames
Fraqueza muscular sem elevação de CPK
ENMG normal, RM normal
AP com atrofia seletiva de fibras II
SAAF: título relevante de ACl
> 40
SAAF catastrófica: definição e manejo
3 sítios em <1 sem, 1 AP
CAPS - corticoide / anticoagulação / plasmafere / soro (IGIV)
SAAF: recorrência apesar de varfarina
INR 3-4, AAS, hidroxicloroquina, estatina, HBPM
Fx coluna: a partir de qual GENANT é fratura
2
Marcador de reabsorção óssea na osteoporose
CTx (alvo <0,2ng/ml ou <50% após 3-6m de antirreabsortivo / suprimido = boa aderencia)
DMO: opção de local para avaliação fora femur e coluna e motivo
Antebraço não dominante (terço distal do rádio) - se restante não puder ser avaliado, fratura prévia, hiperparatireoidismo primário, obesos (porém limitado para seguimento, somente usado para diagnóstico)
Drug holliday dos bifosfonados: quando considerar não realizar
Fraturas de fragilidade durante tratamento
FRAX ainda elevado
T-score permanece < 2,5
Perda de massa óssea
CI a anabólicos na terapia de osteoporose
Crianças, tumores ósseos ou meta, RT óssea, doenças osteometabólicas outras, doença de Paget, FA elevada sem explicação
Opções de anabólicos na osteoporose
Teriparatide
Romosozumabe (Ac monoclonal contra esclerostina) - EC de aumento de eventos CV
Denosumabe: mecanismo de ação
Ac anti RANK ligante (como uma osteoprotegerina sintética)
Qual BF protege somente para Fx vertebrais
Ibandronato
Teriparatide não protege contra qual fratura
quadril
Romosozumabe não protege contra qual fratura
OP por corticoide
Doença de Paget: mecanismo, manejo
Aumento de reabsorção óssea (mono ou poliostótica) > formação óssea intensa desorganizada > fragilidade
BF se sintomáticos
Possibilidades de diagnóstico de espondiloartropatias soronegativas
Lombalgia inflamatória >3m + imagem OU
4 ou mais manifestações clássicas
2 ou 3 manifestações + HLA-B27
HLA-B27 + imagem
Manejo de espondilite anquilosante
AINE por 4 sem / trocar AINE em doses máximas
Pode associar após: anti TNF ou anti IL-17
Manejo de artrite psoriásica
MTX +- anti TNF
Locais incomuns de gota e fator de risco para esses locais
Axial
ATM
Doença mais avançada
Gota com poliartrite: FR
doença mais avançada, mulher pós menopausa
Rx na gota
lesões em saca bocado, espaço articular mais preservado, partes moles acometida
USG na gota e qual outra imagem pode ajudar na dúvida
sinal do duplo contorno
TC de dupla emissão de energia
Medicação no tratamento de gota + ciclosporina > risco de qual efeito colateral
colchicina + ciclosporina
Miotoxicidade
Colchicina na gota: evitar em
insuficiência hepática
TFG < 30
uso de estatina ou ciclosporina
Medicamentos na crise de gota
AINE, CTC, Colchicina
Gelo
Canaquinumabe (Ac anti IL-1)
ACTH
Alopurinol e crise de gota
pode iniciar em doses baixas 50-100mg na crise
Indicação de terapia hipouricemiante
gota tofácea, artropatia por gota, crises frequentes ou debilitantes (>=2 crises), primeira crise mas com DRC E3, Ac U > 9 ou urolitíase
Opções de terapia redutora de urato
Alopurinol
Benzobromarona e probenecida (uricosúricos)
Rasburicase e pegloticase
Manter medicações anti crise (AINE, CTC, colchicina)
Meta de ácido úrico na gota
< 6
< 5 se tofo
FR para pseudogota
hemocromatose, hiperparatireoidismo, hipomagnesemia e hipofosfatemia, hipotireoidismo e amiloidose
Ombro de Milwaukee com tendinopatia e artrite destrutiva + coloração vermelho de lizarina na punção: cristais agrupados +
cristais de hidroxiapatita
Osteoartrite: manejo, exemplo de terapias sem evidência
Não farmacológico: dispositivos de marcha, perda de peso, fortalecimento muscular (inclui fisio e tai chi)
AINE tópico, capsaicina tópica, AINE sistêmico, analgésicos simples, duloxetina
Artroplastia
Sem evidências: condroitina/glucosamina/colágeno, ácido hialurônico intraarticular
Ac na AR
FR, anti CCP, APF
AR: principal gatilho ambiental
tabagismo
Sd de Felty: clínica, associação
Na artrite reumatoide
leucopenia, esplenomegalia - propensão à transformação maligna (linfoma cel B), complicações por vasculite e infecções
Terapia da AR:
Terapia da AR: inibidores da JAK
Inibidores de JAK - VO, leucopenia e trombocitopenia
□ Tofacitinibe
□ Baracitinibe
□ Upadacitinibe
Terapia da AR: sintético convencionais
Metrotrexato 1º - ver AST e ALT
Leflunomida 2º - teratogênico
Cloroquina e HCQ
Sulfassalazina - se não tolerar os outros
Terapia da AR: biológicos anti TNF
Quiméricos (mais imunogênicos): infliximabe
Humano: adalimumabe, golimumabe
Humanizado: certolizumabe pegol (pode gestante)
Proteína de fusão: etanercepte
Terapia da AR: biológicos não anti TNF
Anti CD20: rituximabe
Anti IL-6R: tocilizumabe - aumenta risco de perfuração intestinal, leucopenia e trombocitopenia
Inibidor de ativação de linf T: abatacepte - aumenta exacerbação por DPOC
Terapia da AR: MTX > LFN ou outros DMARD > quais biológicos
Primeiras opções: anti TNF, anti IL-6R, abatacepte
Acompanhamento da AR: meta
Reavaliar de 3/3 meses: objetivo 50% de melhora - DAS 28, SEDAI
Em 6 meses: treat to target sem CE - remissão ou baixa atividade de doença
CI de imunobiológicos
Anti TNF: intersticiopatia pulmonar - pode piorar, LES
IC NYHA 3-4
Desmielinizantes de SNC - podem induzir
Infecção bacteriana vigente e não tratada
Infecção TB ativa, ILTB ou Hep B sem tratamento
Hipo ou agamaglobulinemia sem reposição de IGIV se início de Rituximabe
Neoplasia recente
Gravidez ou amamentação (pode usar certolizumabe)
Pesquisar pré imunossupressão por imunobiológicos
Vacinas
Rastreio ILTB, TB, Hep B, Hep C, sífilis, HIV
Chagas e HTVL (USP HC)
Risco CV e trombofílico (Inibidores da JAK)
Still do adulto: clínica e laboratório
Hiperatividade do sistema reticuloendotelial (hiperestímulo imunogênico em tecidos linfoides) com febre cotidiana + artrite/artralgia + rash cutâneo evanescente salmão (com febre)
Elevação de provas inflamatórias, ferritina, TG, IL-6, IL-8
FAN e FR negativos
Manejo de Still do adulto
AINE sintomas locais, CE sistêmicos mais importantes, biológicos (anti IL-1 - Anakira)
SAM ou LHH: clínica e labs
Bicitopenia (ativação de macrófagos intramedulares)
Hiperativacao do sistema reticuloendotelial: hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia
Rash cutaneo, sintomas neurologicos (RNC, AVC)
Hipertrigliceridemia >265
Hipofibrinogenemia (dano endotelial) < 150
Ferritina > 500 (destruição da hemácea > ferro para a ferritina)
Visualizar hemofagocitose por macrófagos medulares - não obrigatorio
Atividade de NK ausente ou diminuida
CD25 solúvel > 2400 U/ml
SAM: sugere linfoma por causa
Razão IL2/ferritina > 2 sugere associação com neoplasia (mais linfoproliferativos)
Alto risco sorologico em pacientes com Ac antifosfolipides
2 ou mais ocasiões em intervalos de 12 sem
LAC
LAC mais aCL ou aB2GPI
Triplo positivo
Persistência de positividade em altos títulos
Ac aCL IgM: falso positivos
Crioglobulinas e FR
Outros dois Ac antifosfolipides, menos importantes
Complexo Fosfaditilserina / Protrombina
Anti-Dominio I da B2Glicoproteina I
Situações que podem dar falso negativo ou positivo nos Ac aPL
FP: infecções, neoplasia, DOAC (LAC)
FN: no momento do evento trombotico
