Rétinopathie diabétique Flashcards
Epidémio de la rétinopathie diabétique ne France ?
- 30% des diabétiques porteurs d’une rétinopathie, soit 1 million de patient
DT1 : après 7 ans d’évolution / 90% après 20ans
DT2 : 20% dès la découvert / 60% après 15ans
Remarque 1er cause de cécité en France
Physiopath de la rétinopathie diabétique ?
Hyperglycémie chronique :
=> micro angiopathie diabétique
Rq : BAV brutale si RDP = hémorragie
- Mécanismes :
=> accumulation de sorbitol, formation de produit de glycation avancée, stress oxydatif
=> Modifications vasculaires : occlusion et hyperperméabilité capillaire
Histologie :
=> epaississment de membrane basale,
=> perte péricytes,
=> modif endoth
Causes des BAV sévères à évoquer ?
- Cataracte
Rétinopathie :
=> DR tractionnel
=> Hémorragie IV
=> Glaucome néovasculaire
Maculopathie diabétique
FdR principaux de rétinoapthie diabétique ?
Modifiable :
- mauvais équilibre glycémique +++
- mauvais équilibre tensionnel ++
- microalbuminurie
- tabac
- dyslipidémie
Non modifiable
- Durée de diabète +++
- Age
- Prédisposition génétique
Situation a risque :
- Puberté
- Grossesse
- Amélioration rapide des glycémies
- CHIRURGIE CATARACTE
Dépistage de rétinopathie diabétique ? premier dépistage ?
AV + FO sous mydriatique
- Adulte DT2 —> Au diagnostic car 20% de RD déjà au diagnostic
- Adulte DT1 —> Au diagnostic pour examen de référence
( Enfant : pas avant 10 ans)
Fréquence de dépistage de rétinopathie diabétique ?
- /2 ans après FO de Réf : non insulino ttt / HbA1c et PA éq
- 1x /ans : RD minime - HbA1c ou PA mal controlé
- RDNP modérée à sévère —> 4 à 6 mois
- Pendant la grossesse en trimestriel si absence de RD, sinon mensuel en cas de RD !!! et PO
Comment dépister la RD ?
2 rétinographie FO dilatation : STANDARDISÉ
=> en couleur de chaque oeil, > 45°
=> 1 centré sur la macula et 1 sur la pupille,
=> s’assurer de la qualité de lecture par ophtalmo 500photo /an, écran >19pouces, salle luminosité adaptée
Lecture différée possible si : 0 RD diag et age
OCT
Diagnostic de la rétinopathie diabétique ?
Photographie du FO : permet doc de réf / permet dépistage de la RD
Angiographie à la fluorescéine : degré d’ischémie maculaire / recherche de Néovsx
OCT : diag et suivi de l’oedème maculaire
Echo B si FO invisible = décollement de rétine ?
Surveillance selon stade de RD ?
- Sans RD : FO et photo annuelle
- RDNP minime : FO et photo annuelle
- RDNP mod à sévère : FO et photo +/- angiographie tout les 4/6 mois
- RD proliférative : panphotocoag puis contrôle à 2 mois
Facteurs de progression de la RD ?
- Adolescence : si RD : contrôle tout les 3-6mois
- grossesse : FO avant grossesse ou décours
sans RD -> /3mois
avec RD -> /1mois - Equilibre glycémique rapide : PPcoagulation rétinienne avant ou pendant équilibration
- chir cataracte : progression dans l’année post op
- Décompensation tensionnel ou rénale
Rq en cas d’oedème maculaire surveillance / 4 mois
Classification de la RD ?
RDNP
- minime : qq µanévrismes -> hémorragie punctiformes
- modérée : entre les deux (exclusion) : exsudat (accumulation de lipides)
- sévère : règle 4,2,1
- > Hémorragie rétinienne 4 cadrans
- > dilatation veineuse 2 cadrans
- > AMIR dans 1 cadran
RDP (ischémie -> VEGF -> néovsx inutile et trop perméable -> hémorragie intra V) - minime - modérée - sévère - compliquée : => glaucome néovasc, => DR, => Hémorragie intra vitréenne
Maculopathie diabétique(OCT++)
- oedémateuse : minime / modérée/ sévère (= centre macula)
- ischémique
ttt rétinopathie diabétique ?
- PEC multidisciplinaire
- Eq glycémique et tensionnel et FdRCV ( ATTENTION RDP NON STABILISE CI LE SPORT)
- Photocoag pan rétinienne destruction du territoire ischémique rétinien
indication :
-> RDP : toujours
-> RDNP sévère en cas de facteurs de progression - Injection intra vitréenne d’anti VEGF (hors AMM)
- Vitrectomie chirurgicale : RDP compliquée
=> d’hémorragie intravitréenne persistante
=> DR tractionnel
ttt maculopathie ?
Si ischémie exsudat lipidique +++ = Photocoag maculaire
(zones rétiniennes épaisses)
Si Oedème maculaire sévère = Anti VEGF (+/- CTC)
Que faire si rétinopathie très asymétrique ?
Echo doppler TSA
Signes ischémie au FO ?
µanévrismes
hémorragies
nodules cotonneux : coupe information : scotome arciforme
Première lésions cliquement décelables dans la RD ?
- > Hyperperméabilité capillaire => Oedème rétinien (central ++)
- > Occlusion => Ischémie rétinienne (périphérique ++)
Complications de la rétinopathie diabétique proliférante ?
Hémorragie intravitréenne : saignement des néovaisseaux
Décollement de rétine du à la traction par tissu fibreux
Prolifération de néovaisseaux sur iris : peut provoquer un glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement
Signes de la RD au FO ?
- microanévrismes rétiniens : premier signe
- Hémorragie rétiniennes associées aux microanévrismes
Ischémie :
- nodules cotonneux
- Hémorragie intrarétinienne en tache
- Dilatation veineuse irrégulières
- AMIR
- néovaisseaux pré rétinien et prépapillaires : RD proliférante
et +/- hémorragie à partir de ces vaisseaux
Si HTA associé :
- Hémorragie en flammèche
SIgne d’hyperperméabilité capillaire de la macula :
- oedème maculaire cystoide : épaississement microkystique de la rétine maculaire
- exsudat profonds
Utilité de l’angiographie à la fluorescéine dans la RD ?
Pas systématique
- aide au ttt par photocoagulation au laser des Oedème maculaire
- évalue le degré ischémie maculaire
- déceler hyperperméabilité capillaire (diffusion colorant) / perfusion capillaire ?
Risque d’évolution rapide de la RD ?
- Pic hormonal : puberté et adolescence
- équilibration trop rapide de la glycémie
- chirurgie de la cataracte
- oedème maculaire = surveillance tout les 4 mois
RD non proliférante ?
Qq microanévrisme, hémorragie punctiforme
RD non proliférante sévère ?
Règle du 4,2,1
4 : Hémorragie rétinienne
2 : dilatation veineuse
1 : AMIR
RD proliférante ?
Minime / modérée / sévère Compliquée - Hémorragie intravitréenne - décollement de rétine tractionnel - Glaucome néovasculaire
Oedème maculaire sévère ?
Atteinte du centre de la macula
Causes de BAV sévère due à la RD ?
- maculopathie diabétique (oedème maculaire / exsudat lipidiques)
- Hémorragie intravitréenne
- Décollement de rétine par traction
Traitement médical de la RD ?
- équilibre glycémique et tensionnel
- (pas de ttt méd)
Traitement de la RD proliférante ?
photocoagulation pan rétinienne au laser (destruction étendue des territoires d’ischémie rétinienne)
=> régression de la néovascularisation 90%
(Également dans RDNP sévère)
+/- Injection intravitréenne anti VEGF (pas AMM)
Traitement si hémorragie intravitréenne persistante ? Si Décollement de rétine tractionnel ?
Les 2 = traitement Chirurgical : vitrectomie
Traitement de l’oedème maculaire de la RD ?
Photocoagulation au laser de la maculopathie
=> localisé / 1 seule séance
SI MODÉRÉ OU SÉVÈRE
=> Injection anti VEGF /mois
=> Ou Injection corticoïdes /mois :
SI SÉVÈRE atteinte de la région centrale et associée à baisse de l’AV
Néovascularisation dans RD ?
Région perfusé en amont d’une ischémie
Développement en avant de la rétine + tissu fibro global
Risque:
=> Décollement de rétine (si rétraction du vitré)
=> Hémorragie intra vitréenne
=> Glaucome néovasculaire (rubéole irienne)
Oedème maculaire dans RD ?
10% des diabétiques
=> Principale cause de malvoyance
OCT +++
- Épaississement rétinien
- Aspect cystoide (microkystes intrarétiniens)
- Exsudats
Interet de la fluorescéine dans la RD?
Non systématique
Précise stade et évolutivité
=> Zones ischémique
=> Problèmes de perméabilité (diffusion de fluorescéine)
Autres COmplications du diabète en ophtalmologie ?
CATARACTE (attention chir risque de décompenser rétinopathie)
Glaucome néovasculaire (mais pas le glaucome chronique +++)
Paralysies oculomotrices (mononeuropathie diabétique)
