rénal 8) dysnatrémie Flashcards
Un trouble du bilan hydrique
= correspond à un trouble de l’hydratation cellulaire
- bilan hydrique positif = surcharge hydrique = hyperhydratation cellulaire
- bilan hydrique négatif = déficit hydrique = déshydratation cellulaire
- -> dans ces conditions, il est nécessaire d’évaluer si la réponse du rein (concentration ou dilution des urines) est adaptée à la situation càd de comparer l’osmolalité urinaire (Uosm) à l’osmolalité plasmatique (Posm)
Un trouble du bilan sodé
= correspond à un trouble de l’hydratation extracellulaire
- bilan sodé positif = surcharge sodée = hyperhydratation extracellulaire
- bilan sodé négatif = déficit sodé = déshydratation extracellulaire
- -> dans ces conditions, il est nécessaire d’évaluer si la réponse du rein (natriurèse) est adaptée à la situation càd de comparer la natriurèse à l’état de l’hydratation extracellulaire
Trouble pur/ trouble simple
- trouble de l’hydratation cellulaire sans perturbation de
l’hydratation extracellulaire (càd sans perturbation du bilan sodé) –> variations de la natrémie (surcharge ou déficit hydrique) alors que le VCE reste N - trouble de l’hydratation extracellulaire sans perturbation de l’hydratation cellulaire (càd sans perturbation du bilan hydrique)
–> variations iso-osmotiques du VCE (gain ou perte) alors que la
natrémie reste N
Trouble mixte
touche à la fois l’hydratation cellulaire et extracellulaire càd le bilan hydrique et le bilan sodé
–> variations de la natrémie et du VCE
natrémie normale
de 135 à 145 mEq/L
hyponatrémie
< 135 mEq/L ne reflète pas un manque de Na+ mais un excès d’eau et entraîne une hyperhydratation du LIC
hypernatrémie
> 145 mEq/L ne reflète pas un excès en sel mais un déficit en eau et entraîne une déshydratation du
LIC
installation aigue: < 48h de l’hyperhydratation LIC signes et symptomes?
- signes et symptômes neurologiques (< gonflement des cellules cérébrales) d’autant plus sévères que l’installation est rapide et que l’hypoNa est importante.
- dégoût de l’eau, céphalées, nausées, vomissements (peu spécifiques) évoluant vers des troubles de la conscience (confusion –> coma) qui traduisent l’œdème cérébral
installation chronique: >= 48h de l’hyperhydratation LIC signes et symptomes?
- asymptomatique par adaptation lente intracellulaire (pertes d’osmoles intracellulaires: K+ et osmoles organiques)
- signes et symptômes neurologiques plus tardifs lorsque la natrémie se situe entre 120 et 115 mEq/L
osmolalité plasmatique
< 280 mosm/kg H2O
situation d’hyponatrémie hyper-osmolaire
- les hyponatrémies hyper-osmolaires (mais déshydratation du LIC)
- les situations rares de pseudo-hyponatrémie (l’osmolalité plasmatique est normale et le volume du LIC est normal)
- la déplétion potassique sévère (rare; cf relation d’Edelman; l’osmolalité plasmatique est basse mais déshydratation du LIC)
- -> sinon l’hyponatrémie est hypo-osmolaire avec hyperhydratation cellulaire
Pour éliminer une charge hydrique, le rein doit être capable de diluer l’urirne –> Uosm basse
- l’urine doit être diluée à la fin du segment de dilution (càd après la partie proximale du tubule distal)
- la sécrétion d’ADH doit pouvoir être inhibée
hyponatrémie –> trouble purs du bilan hydrique
–> gain d’eau pur et bilan sodé intact –> l’excès d’eau diminue la tonicité et la natrémie
1.trouble de dilution des urines (cause rénale) –> diminution de l’excrétion rénale d’eau libre –> réponse rénale inadaptée à la situation (le plus fréquent: SIADH)
2.apports excessifs d’eau (15-20L/j) dépassant la capacité d’élimination du rein normal (cause extra-rénale) –> réponse rénale adaptée mais insuffisante, la dilution des urines ne pouvant descendre en-dessous de 50 mosm/kg (situation rare: potomanie; apports osmolaires insuffisants)
tableau dia 10 et 11
hyponatrémie –> trouble secondaire du bilan hydrique
- à une diminution du VCE:
- surcharge sodée et HEC (cirrhose décompensée;
décompensation cardiaque D ou globale; syndrome néphrotique) –> gain eau > gain Na+
- déficit sodé et DEC (pertes rénales; pertes extra-rénales) –> perte Na+ > perte eau - à une variation de la tonicité plasmatique présence d’osmoles effectifs autres que le Na+ (hyperglycémie; mannitol)
hyponatrémie approche diagnostique
hyponatrémie induite papr déplétion potassique intense
pertes d’osmoles du LIC –> mvt liquidien du LIC vers le LEC pour rétablir l’osmolalité (à un niveau plus bas) initialement:
- hyperhydratation du LEC avec hyponatrémie (surface du rectangle LEC inchangée car le stock de Nae+ extracellulaire n’a pas varié)
- déshydratation du LIC (↓ du stock de Ke+ intracellulaire → ↓ surface du rectangle LIC)
Après régulation du VCE qui reste préservé:
- rétablissement du volume du LEC par augmentation de la natriurèse → excrétion iso-
osmotique de Na+ → ↓ du pool de Nae et déficit sodé → hydratation N du LEC avec
hyponatrémie (↓ surface du rectangle LEC)
- déshydratation du LIC (↓ surface du rectangle LIC qui témoigne de la diminution du stock de Ke+ intracellulaire)
hyponatrémie hypo-osmolaire
HIC avec hydratation N du LEC et VCE N
Hyponatrémies hypo-osmolaires SIADH - initialement: HIC et HEC
Hyponatrémies hypo-osmolaires SIADH - adaptation: hydratation cliniquement N du LIC et du LEC
tableau dia 18, 19
l’hyponatrémie chronique
= liée à la rétention hydrique mais également à la perte deolutés du LIC et du LEC
SIADH ???
= syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
- excrétion de Na+e secondaire à la rétention hydrique
- phénomène d’échappement à l’antidiurèse
Hyponatrémies hypo-osmolaires HIC avec hyperhydratation du LEC et VCE ↓
tableau dia 24, 25
Hyponatrémies hypo-osmolaires HIC avec déshydratation du LEC et VCE ↓
tableau dia 26, 27
Hyponatrémies hypo-osmolaires HIC avec hyperhydratation du LEC et VCE ↑
tableau dia 28,29
Hyponatrémie - PNa< 135 mEq/L
démarche diagnostique
- mesurer Posm –> hyponatrémie hypo-osmolaire si Posm < 280 mosm/kg d’H2O
- évaluer la fonction rénale et vérifier si prise de diurétiques
- apprécier cliniquement l’hydratation du LEC et la volémie
- mesurer Uosm : basse si < 100 mosm/kg H2O (càd appropriée pour l’hyponatrémie); élevée si > 100 mosm/kg H2O (càd inappropriée)
- si Uosm basse càd appropriée –> doser les osmoles urinaires/24h: si < 600 mosm/24h (= apports osmolaires faibles); si 600 msom/24h ( = apports d’eau élevés)
- si Uosm élevée càd inappropriée:
- -> VCE ↓: déshydratation ou hyperhydratation du LEC et hyponatrémie secondaire au trouble du LEC ( = trouble mixte)
- -> VCE cliniquement N càd hydratation du LEC cliniquement normale = SIADH
déshydratation LIC (DIC)
= pour éliminer une charge osmolaire importante avec une faible quantité d’eau, le rein doit être capable de concentrer l’urine –> Uosm élevée
- -> la sécrétion d’ADH doit être stimulée càd appropriée à l’hyper- osmolalité
- -> le rein doit être sensible à l’action de l’ADH
- -> le gradient cortico-médullaire doit être présent
Déshydratation LIC signes et symptômes peu spécifiques
- soif intense: symptôme principal
- signes et symptômes d’hypovolémie avec sécheresse des muqueuses
- signes et symptômes neurologiques (< diminution de volume des cellules cérébrales) d’autant plus sévères que l’installation est rapide et que l’hyperNa est importante; troubles de la conscience (= coma)
Déshydratation LIC biologie
- osmolalité plasmatique > 290 mosm/kg H2O
- généralement hypernatrémie > 145 mEq/L qui est toujours
hyper-osmolaire - mais hyperglycémie avec natrémie variable
Hypernatrémie > 145 mEq/L=
= est toujours associée à un état hypertonique càd à une déshydratation cellulaire.
• L’hypernatrémie résulte habituellement d’une perte d’eau non compensée
→pas d’hypernatrémie persistante chez un sujet dont l’état de conscience est préservé, dont le centre de la soif est intact et qui a un accès libre à l’eau
→le plus souvent: hypernatrémie chez un patient âgé (limitation de l’accès à l’eau; centre de la soif perturbé) qui développe une infection (urinaire, pulmonaire..) (augmentation de la sudation)
hypernatrémie, Troubles purs du bilan hydrique
= perte d’eau libre et bilan sodé intact –> la perte d’eau augmente la tonicité et la natrémie
- trouble de concentration (cause rénale) –> augmentation de l’excrétion rénale d’eau libre –> réponse rénale inadaptée (ou inappropriée) à la situation (diabètes insipides)
- défaut d’apports en eau (cause extra-rénale) –> réponse rénale adaptée (ou appropriée) mais insuffisante (la concentration des urines ne pouvant dépasser 1200 mosm/kg)
hypernatrémie, Troubles mixtes du bilan hydrique et du bilan sodé
1.pertes hypotoniques non compensées –> perte d’eau > perte de Na+ (causes les plus fréquentes)
2. hyperaldostéronisme 1aire et excès de minéralocorticoïdes
(augmentation du VCE sans œdèmes) –> gain de Na+ et d’eau
3. apports hypertoniques (rares et iatrogènes) surcharge en Na+ par perfusions: NaCl hypertoniques; NaHCO3 –> gain de Na+ > gain d’eau
+ tbaleau dia 37, 38
hypernatrémie approche diagnostique
dia 39
Hypernatrémies
DIC avec hydratation cliniquement N du LEC
dia 40,
Hypernatrémies
DIC avec hydratation cliniquement N du LEC et VCE N
dia 41
Hypernatrémies
DIC avec déshydratation du LEC et VCE ↓
dia 42, 43
Hypernatrémie
pertes hypotoniques non compensées
= l’effet osmotique des pertes mixtes dépend de la somme des concentrations de Na+ et de K+ dans le liquide perdu:
- Diarrhées: les pertes fécales sont généralement iso-osmotiques (± 290 à 300 mosm/kg) mais peuvent cependant influencer la natrémie selon ([Na+] + [K+]) dans le liquide fécal
- diarrhées sécrétoires: ([Na+] + [K+]) fécaux identique à ([Na+] + [K+]) plasmatiques → pas de variation de la natrémie → pertes isotoniques càd pertes mixtes proportionnelles avec DEC
- diarrhées osmotiques: ([Na+] + [K+]) fécaux entre 40 et 100 mEq/L càd inférieur au plasma (140 à 145 mEq/L) (le reste des osmoles du liquide fécal est constitué de solutés organiques qui n’influencent pas la natrémie) → pertes considérées comme étant hypotoniques càd pertes d’eau > pertes de Na+ → DEC et DIC et hypernatrémie (majorée si fièvre).
- Hyperglycémie entraînant une diurèse osmotique: [Na+] + [K+] dans le liquide tubulaire inférieur au plasma (140 à 145 mEq/L) → favorise hypernatrémie cependant, l’hyperglycémie entraine une hyperosmolalité effective du plasma → favorise hyponatrémie par dilution du LEC (passage d’eau du LIC vers le LEC) selon l’importance de ces 2 facteurs antagonistes, la natrémie sera élevée, normale (ou quasi normale) ou basse
Hypernatrémies
DIC avec hyperhydratation du LEC et VCE ↑
dia 45
Hypernatrémies DIC et hyperaldostéronisme 1aire
dia 47
dysnatrémie =
= variations du volume des cell cérébrales
Les capillaires cérébraux ont des jonctions serrées et sont entourés de prolongements astrocytaires qui empêchent le passage de Na+
–> une variation de la natrémie
entraîne une variation du volume du tissu cérébral et des cellules cérébrales
–> compte tenu du caractère non déformable de la boîte crânienne, seules de très faibles variations du volume cérébral sont compatibles avec la vie
conséquences de variations rapides de la natrémie
dia 49
hyponatrémie résumé
dia 50
hypernatrémie résumé
dia 51
