rénal 12) Diurétiques Flashcards
1. Citer et expliquer brièvement les principes généraux d’action des diurétiques:
Diurétiques : médicaments qui augmentent l’excrétion urinaire de sodium et d’eau. Ils augmentent donc la natriurèse et la diurèse. Les effets d’un diurétique vont dépendre de :
- Site d’action
- Apports quotidiens de Na+ : des apports faibles sont nécessaires.
- Quantité de diurétique qui arrive à son site d’action : la majorité des diurétiques (sauf les antagonistes de l’aldostérone) agissent depuis la lumière tubulaire dans laquelle ils sont sécrétés tandis que la filtration est moins important car ils sont liés aux protéines pour plus de 80%.
- Réponse du segment d’aval : elle détermine le résultat net de l’action d’un diurétique (réabsorption distale compensatoire)
- Volémie : l’hypovolémie diminue le DGF et induit une augmentation de la réabsorption proximale de Na+, limitant ainsi l’action plus distale d’un diurétique
- Expliquer le méca d’action des différentes catégories de diurétiques:
- diurétiques osmotiques
- inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- diurétiques thiazidiques
- diurétiques de l’anse
- diurétiques d’épargne potassique.
- diurétiques osmotiques (man, glc, urée)
- TP
- osmotiquement actifs, librement filtrés, peu réabsorbés => ↗︎ natriurése (10% charge filtrée) et diurèse
- +++ oedème cérébral
- inhibiteurs CA (acétazolamide)
- TP
- inh CA (II et IV) => pas de réabso de Na+ liée à réabso de HCO3- (via NHE3) = Ac Métabolique Hyperchlorémique avec bicarbonaturie paradoxale.
- natriurèse limitée (2-3% charge filtrée)
- diurétiques de l’anse (furosémide/bumétanide)
- Br Asc L de Henlé
- inh NKCC2 => ↘︎ réabso Na+ (20% charge filtrée) + ih gradient corticomédullaire = altération concentraiton urines
- urines iso-osmotiques
- hypokaliémiant, hypercalcémiant.
- Quel est l’effet des diurétiques osmotiques, inhibiteurs de l’anh carbo, thiazidiques, de l’anse, d’épargne potassique sur:
la balance acide-base
Diurétiques osmotiques : aucun
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (CA) : inhibe la réabsorption du Na+ liée à la réabsorption de HCO3- au niveau du tubule proximal → acidose métabolique hyperchlorémique liée à l’élimination rénale de HCO3- augmentée (bicarbonaturie paradoxale).
Diurétiques thiazidiques : agent hypokaliémiant qui favorise la sécrétion de K+ au niveau des cellules ROMK. Le H+ est échangé avec le K+ dans ces cellules (pour respecter l’électroneutralité). Un K+ sécrété donne donc un H+ réabsorbé ce qui entraine une diminution du pH → acidose métabolique.
Diurétiques de l’anse : agent hypokaliémiant qui favorise la sécrétion de K+ au niveau des cellules ROMK. Il y a également une diminution de l’absorption du Na+ et une diminution de la charge positive endoluminale (→ perte de Ca2+) → alcalose métabolique secondaire à l’hypovolémie. Les effets sont donc similaires à ceux des diurétiques thiazidiques.
Diurétiques d’épargne potassique : La spironolactone a les effets inverses de l’aldostérone sur le tubule collecteur. Elle diminue la sécrétion rénale de H+ par les cellules intercalaires α → acidose métabolique hyperkaliémique à TA normal.
- Quel est l’effet des diurétiques osmotiques, inhibiteurs de l’anh carbo, thiazidiques, de l’anse, d’épargne potassique sur:
- Kaliémie
- Calciurie
Diurétiques osmotiques :
- Kaliémie : elle diminue suite à l’augmentation de la kaliurie → hypokaliémie.
- Calciurie : inhibition de la réabsorption de Ca2+ au niveau du tubule proximal. Ils augmentent donc la calciurie. La quantité de Ca2+ éliminée est cependant moins importante dans la mesure où les segments d’aval vont réabsorber davantage de Ca2+.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (CA) :
- Kaliémie : elle diminue suite à l’augmentation de la kaliurie → hypokaliémie.
- Calciurie : inhibition de la réabsorption de Ca2+ au niveau du tubule proximal. Ils augmentent donc la calciurie. La quantité de Ca2+ éliminée est cependant moins importante dans la mesure où les segments d’aval vont réabsorber davantage de Ca2+.
Diurétiques thiazidiques :
- Kaliémie : augmente l’excrétion rénale de K+ → peut être hypokaliémiant. Il y a une augmentation du flux tubulaire et de Na+ → effets sur BK et ROMK.
- Calciurie : ils inhibent la réabsorption du NaCl mais stimulent la réabsorption tubulaire distale du Ca2+. Cela provoque donc une hypocalciurie.
Diurétique de l’anse:
- Kaliémie : inhibent NKCC2 apical → augmente l’excrétion de K+ (= diminution de la réabsorption de K+) → hypokaliémiant.
- Calciurie : ils inhibent la réabsorption paracellulaire du Ca2+ suite à une moindre positivité intraluminale et augmentent donc la calciurie
Diurétiques d’épargne potassique :
- Kaliémie : ils réduisent la kaliurie en réduisant la négativité intraluminale → risque d’hyperkaliémie dangereuse.
- Calciurie : pas d’effet sur la réabsorption du calcium.
- Expliquer le mécanisme par lequel un diurétique de l’anse ou thiazidique permet d’atteindre et de maintenir un nouvel état stationnaire (où l’excrétion urinaire de Na+ est égale aux apports de Na+) à un niveau de volume de LEC réduit.
Un traitement prolongé par un diurétique (de l’anse ou thiazidique) dont la dose reste fixe et lorsque les apports de Na+ sont inchangés engendre une réponse rapide et limitée mais durable liée au rétablissement d’un état stationnaire (entrée de Na+ = sortie de Na+) à un niveau réduit de LEC (poids diminué).
La perte de Na+ et d’eau (c’est-à-dire de volume du LEC et du VCE ; « effet pro-natriurétique ») entraîne une diminution du LEC (et donc du poids) et induit une réponse compensatrice (régulation du volume du LEC intacte) qui stimule les mécanismes de rétention de Na+ et d’eau (système RAA et ortho∑ ; sécrétion d’ADH non osmotique ; « effets anti-natriurétiques »), neutralisant les effets du diurétique.
Durant la première semaine de traitement, un nouvel équilibre s’installe où les entrées de Na+ sont égales aux sorties urinaires de Na+ et à un niveau de volume de LEC réduit (balance entre effets « pro et anti-natriurétiques »). Cette situation se maintient durablement (la réduction du poids se maintient) tant que le diurétique reste prescrit à la même dose et que les apports de Na+ reste inchangés.
Par conséquent, les effets secondaires induits par un diurétique se manifestent durent les 2 premières semaines de traitement (pour autant que la dose de diurétique et les apports quotidiens de Na+ ne varient pas et qu’il n’y ait pas d’autres facteurs pathologiques qui se surajoutent).
Lorsque le diurétique est arrêté, le volume du LEC étant réduit, les mécanismes de rétention de Na+ et d’eau vont rétablir le volume du LEC à son niveau initial et le poids revient à son niveau initial.
“Diuretic braking phenomenom” rétablissement d’un état stationnaire?
Traitement prolongé par un diurétique (de l’anse ou thiazide) dont la dose reste fixe et lorsque les apports de Na+ sont inchangés:
→réponse rapide et limitée mais durable liée au rétablissement d’un état stationnaire (entreés de Na+ = sorties de Na+) à un niveau réduit de LEC (poids diminué)
Les différentes catégories de diurétiques?
- Diurétiquesosmotiques
- Inhibiteursdel’anhydrasecarbonique 3. Diurétiques de l’anse
- Diurétiquesthiazidiques
- Diurétiquesd’épargnepotassique
Expliquer le mécanisme d’action des diurétiques osmotiques?
- Solutés osmotiquement actifs: filtrés librement et peu ou pas réabsorbés. Ils empêchent la réabsorption de NaCl et d’eau. La natriurèse et la diurèse augmentent donc.
- Na+ : non réabsorbé au niveau du tubule proximal et réabsorbé au niveau de la branche ascendante large de l’anse de Henlé. L’effet natriurétique est donc limité à 10% de la charge filtrée de Na+. Cela augmente la dilution et la concentration des urines.
=> Lors d’une diurèse osmotique, l’osmolalité du liquide tubulaire proximale est quasi identique à celle du plasma. Dès lors, comme une partie importante de l’osmolalité est liée à la présence de l’osmole effectif non réabsorbable, le restant de l’osmolalité est lié à la présence de Na+ et de K+ dont la somme des concentrations est inférieure à la somme de leur concentration plasmatique.
Lors d’une diurèse osmotique induite par une hyperglycémie, Uosm est constituée à +/- 60% par du glucose.
Prototype : mannitol, glucose
Site d’action : Tubule proximal
Expliquer le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (CA) :
- Inhibition de toutes les isoformes de CA
- Inhibition de la réabsorption du Na+ liée à la réabsorption de HCO3- au niveau du tubule proximal : environ 1/3 de la réabsorption de Na+ a lieu via NHE3 qui dépend de l’activité de la CA. Cela mène à une acidose métabolique hyperchlorémique à TA normal avec bicarbonaturie paradoxale.
- Na+ : non réabsorbé au niveau du tubule proximal et réabsorbé au niveau de la branche ascendante large de l’anse de Henlé. L’effet natriurétique est donc limité à 2 à 3 % de la charge filtrée de Na+. Cela augmente la dilution et la concentration des urines.
Prototype : acétazolamide
Site d’action : tubule proximal
Expliquer le mécanisme d’action des diurétiques de l’anse?
Ce sont des anions organiques qui pénètrent la lumière tubulaire surtout par sécrétion tubulaire proximale. Leurs effets sont multiples :
- Inhibition du cotransporteur apical NKCC2 : cela réduit l’absorption de Na+, de Cl- et de K+.
- Augmentation de l’excrétion de sodium : jusqu’à 20% de la charge filtrée.
- Altération du pouvoir de dilution et de concentration du rein : la diminution de l’excrétion d’eau libre et de réabsorption d’eau libre engendre des urines iso-osmotiques.
- Augmentation de l’excrétion de K+ : le risque d’hypokaliémie existe.
- Diminution de la charge positive endoluminale : cela réduit la réabsorption de Ca2+.
Prototype : furosémide et bumétanide
Site d’action : branche large ascendante anse de Henlé
Expliquer le mécanisme d’action des diurétiques thiazédique
= ce sont des anions organiques filtrés par les glomérules et sécrétés par les tubules proximaux. Leurs effets sont multiples :
- Inhibition du cotransporteur apical NCC
- Effet natriurétique : 5 à 10% de la charge filtrée de Na+
- Inhibition de la dilution des urines : cela n’affecte cependant pas la dilution des urines car l’action corticale n’affecte pas le gradient cortico-médullaire.
- Augmentation de la réabsorption de Ca2+: sans augmentation de la réabsorption de Mg2+. Cela engendre une hypocalciurie.
- Augmentation de la sécrétion de K+ : le risque d’hypokaliémie existe.
- HypoMg2+ et hyperuricémie : pas automatiquement.
Prototype : chlorothiazide
Site d’action : partie proximale du tubule distal
Expliquer le mécanisme d’action des diurétique d’épargne potassique?
- Inhibition de la réabsorption de Na+ : par ENaC
- 2 catégories :
o Inhibiteurs de ENaC
o Inhibiteurs des récepteurs à l’aldostérone
- Augmentation (faible) de la natriurèse : maximum 3% de la charge filtrée.
- Réduction de la kaliurie : en réduisant la négativité intraluminale. Il y a donc un risque d’hyperkaliémie sévère.
Prototype : - Inhibiteur de ENaC : amiloride et triamtérène
- Inhibiteur des récepteurs à l’aldostérone : spironolactone
Site d’action : tubule connecteur initial, tubule collecteur
Résumé tableaux?
