Propedêutica vascular Flashcards
Anamnese
Sexo e idade
Pacientes idosos com dor na perna, provavelmente deve ter aterosclerose (principal etiologia que oclui as artérias).
Em pacientes jovens, pensar mais em doenças venosas (varizes e TVP)
Profissão: fica o dia todo sentado ou em pé, carrega peso (varizes)
Claudicação intermitente definição
esforço físico (ex: caminhar), dor ao parar (5-10 minutos com dor), consegue caminhar a mesma distância. Começa com longas distâncias, até evoluir para mínimas distâncias (limitante). Pode chegar a dor em repouso (neurite isquêmica). É patognomônica de doença arterial
A dor é proporcional ao grau de
isquemia dos tecidos
Perguntas para se fazer ao paciente
Dor na perna há quanto tempo? Como é a dor? Perguntar se a perna gelou, ficou roxa? Antes, você sentia dor para caminhar?
Alteração da cor da pele
palidez, cianose, vermelhidão
Alteração intermitente da cor por arteriopatias funcionais (todos os pulsos presentes → caracterizar doença / fenômeno de Renault)
Arteriopatia funcional: não há doença arterial; é a alteração da coloração da pele de acordo com a variação de temperatura.
O fenômeno de Renault é quando há associação com alguma doença reumática; a doença de Renault é quando não associa.
Lesão trófica - úlcera / gangrena
Espontânea (mais grave pois denota progressão da doença, ocorre no dorso do pé ou ponta dos dedos) ou pós-trauma (acidente de percurso, menos grave).
Odor: odor fétido → infecção e secreção purulenta? Se tem infecção, é sinal que está chegando sangue naquela ferida ainda para estar nutrindo essa colônia bacteriana).
Tempo de surgimento.
Dor na lesão (só na lesão) e/ou pé (no pé todo).
Localização
Sintomas neurológicos
paralisia, parestesia ou anestesia
Em pacientes crônicos, não será a queixa principal
Pacientes diabéticos apresentam esse sintoma tipicamente
Já é sinal de oclusão arterial aguda grave quando associado à palidez e outros sinais de dor. Há perda de função por demora na revascularização. Lesa o nervo por isquemia
Odor fétido o que significa?
infecção e secreção purulenta? Se tem infecção, é sinal que está chegando sangue naquela ferida ainda para estar nutrindo essa colônia bacteriana)
Impotência erétil = Síndrome de Leriche
Doença arterial que compromete a aorta terminal, causando oclusão aorto-ilíaca).
Claudicação de glúteos e face posterior da coxa
Ausência de pulsos femorais
Impotência sexual
Antecedentes pessoais
Nicotina: ação vasoconstritora, metabolismo lipídico, plaquetária, produção de prostaciclinas.
Monóxido de carbono: lesão de parede vascular
Hiperlipidemia
Diabetes mellitus
Hipertensão
Febre reumática: embolia arterial
Trauma arterial: fístula arteriovenosa, pseudo aneurisma (lesão parcial da parede da artéria, onde se deposita plaquetas e a parede fica frágil, causando abaulamento - comum após cateterismo), distrofia simpático reflexa.
Outros (agravantes): episódios cardíacos prévios, HAS, IAM, angina pectoris, AVC, AIT (acidente isquêmico transitório - manifestação neurológica que dura > 24h e não deixa sequelas).
Tromboangeíte obliterante (TAO)
Doença de Buerger, é uma doença vascular inflamatória oclusiva
caracterizada pela inflamação e trombose das artérias e veias de pequeno e médio calibre, geralmente dos pés ou das mãos.
Atinge mais homens, menores de 40 anos e tem uma forte relação com o tabagismo.
Aterosclerose: mais frequente.
Fatores de risco: dislipidemia, diabetes, tabagismo, HAS.
Arterite de Takayasu: vasculite (inflamação da parede dos vasos sanguíneos) crônica que afeta a aorta e seus ramos primários
Pé diabético pode ocorrer por
Isquêmico (bem orientado, início com pulso, usa sapato apertado e não sente, evoluindo para sem pulso), neuropata (todos os pulsos, sapato apertado, pé começa a deformar - há deformação do pé também na hanseníase e no etilista crônico -, pé começa a desabar, dedo fica em garra, múltiplas fraturas, osteólise) ou infeccioso (todos os pulsos presentes).
Arterosclerose.
Macroangiopatia diabética: sem pulso.
Microangiopatia diabética: mesmo com pulso, cicatrização é menor, podendo ter necrose.
Claudicação intermitente é patognomônico de
doença arterial
A dor da claudicação é sempre
posterior
Como é a dor de repouso?
Dor que não melhora com nada
Estágio mais avançado de uma isquemia
Tem que revascularizar jogando sangue pulsátil senão paciente perde aquele pé
Paciente dorme até com pé pendente na tentativa de fazer chegar mais sangue
Dor forte que piora à noite, deitado e no frio
Paciente fica em dor antálgica na tentativa de melhorar a dor: perna pendente
Remédio forte para dor não melhora
Neurite isquêmica: começa a comprometer o nervo
Paciente com risco de perder a perna
Isquemia grave
Dor em repouso e lesão trófica (não cicatriza)
Necessidade de revascularização (só tratamento clínico não funciona)
Intervenção endovascular (abre a estenose e coloca stent) OU
Cirurgia aberta: faz ponte, utiliza enxerto. Para isso, precisa de área doadora e área receptora que vai receber esse enxerto. Antes de pegarmos o enxerto, fazemos a classificação dos pulsos de 0 a 4 cruzes para estudarmos onde há obstrução e corrigí-la antes de fazer o enxerto
Classificação de Fontaine (Doença obstrutiva grave)
Fase 1: assintomático (paciente às vezes nem chega no ambulatório)
Fase 2: claudicação intermitente (paciente está no ambulatório)
Fase 3: dor de repouso (paciente internado)
Fase 4: úlcera isquêmica ou gangrena (internado)
Doença arterial obstrutiva crônica . Como é o exame físico?
ausência de pilificação, unhas amareladas e quebradiças
Aneurisma de aorta abdominal. Como é o exame físico?
pacientes caquéticos podem apresentar massa pulsátil no abdome
Palpação o que fazer?
Temperatura: com dorso da mão, comparando um lado com o outro. Avaliar gradiente térmico
Umidade: a pele fica ressecada quando há lesão isquêmica
Frêmitos: sangue turbilhonando (fístula arteriovenosa)
Palpação de pulsos
Localização (sequência): temporal superficial → carótida (na frente do esternocleidomastoideo), fúrcula, axilar, braquial (onde afere a PA), radial, ulnar, aorta (da cicatriz umbilical para cima uma vez que a aorta se bifurca a nível da cicatriz umbilical), femoral (continuação da artéria ilíaca externa), poplítea, pediosa (entre o hálux e o extensor do segundo dedo; muitas pessoas não apresentam pediosa palpável e são pessoas hígidas), tibial anterior (profunda, pode não ser palpável), tibial posterior (atrás do maléolo medial).
Classificação
0: ausente
+/4: muito diminuído
++/4: diminuído
+++/4: moderado
++++/4: forte
Classificação de Rutherford (usada em trabalhos): 0 (ausente), 1 (diminuído), 2 (normal)
Prova de Allen
avaliar perfusão da mão: palpa o pulso e vê se é a radial ou a ulnar a artéria dominante de irrigação da mão. Fecha as duas artérias, mão fica pálida e solta uma artéria dos dois lados e verifica se mão encheu.
Avaliar se o enchimento é igual pelas duas artérias ou se há diferença em algum dos lados (mão não enche completamente de um dos lados) → avaliar onde pode é melhor pegar gasometria, PAM e FAV
Aneurisma características
Aorta abdominal é o mais frequente e depois, de artéria poplítea
Massa pulsátil e expansível
Frêmito sistólico
Sopro sistólico
Sinal de Debakey (não é possível palpar o fim do aneurisma)
Fístula artério-venosa (FAV): frêmito, sopro contínuo, rude, em maquinaria com reforço pré-sistólico.
Gangrena 3 tipos
Seca (lesão mal delimitada)
Úmida: quando há infecção. Apresenta hiperemia → levantar o pé para ver se é hiperemia reativa. Deve ser drenada.
Membro inviável: pé com gangrena e flictenas que não dá mais para revascularizar (causaria uma descompensação sistêmica) → amputação
Questão teste de progresso
Sem infecção: delimita hálux
Se não tivesse pulso: precisaria subir a amputação (além do dedo) e revascularizar
Se tivesse infecção: precisaria desbridar
Provas funcionais
(1) Palidez à elevação positiva: coloca paciente deitado e eleva o pior membro inferior para avaliar se fica pálido. Depois de 30 a 40 segundos, levantar o outro membro e avaliar se fica pálido.
(2) Tempo de enchimento venoso e hiperemia reativa: colocar paciente sentado e avaliar se o pé fica com hiperemia reativa à isquemia e tempo de enchimento venoso (normal: 15-17 segundos). Quanto mais tempo demora para o sangue chegar no pé, mais tempo demora pra veia encher, o que indica obstrução.
Exames complementares
Doppler portátil: avaliar PA dos MMII (igual a dos MMSS). A partir disso, calcular o índice pressórico (IP) - índice tornozelo/braço (ITB) = PA tornozelo / PA braço.
Quando não há obstrução (normal) : IP = 1,11 ± 0,1
Isquemia leve: 0,7 a 1,0
Isquemia moderada: 0,3 a 0,7
Isquemia grave: < 0,3
IT/B < 0,9 → DAOP
Som normal é trifásico. Quando há obstrução, o som é monofásico
Em diabéticos: podemos lançar a mão da PA digital, pressão calculada no dedo.
Teste de esteira: colocamos o paciente para andar para ver se ele claudica .
Duplex scan ou doppler arterial colorido.
Inócuo, não invasivo, podendo ser repetido quantas vezes for necessário
Ultrassom vascular
Examinador dependente
É possível fazer diagnóstico de aneurisma
Arteriografia: com contraste, mais invasivo
Muitas vezes faz o diagnóstico de aneurisma, pois pode ter trombo e não é mostrado no exame. Para esses casos, solicitar um simples ultrassom de abdome (doppler) ou angiotomografia.
Não pedir para fazer diagnóstico de aneurisma
Indicação: quando não confiamos no doppler
Angiotomografia: com contraste, mais invasivo
Mostra trombo quando presente, é possível fazer diagnóstico de aneurisma
Todos os exames dependem do grau de obstrução do paciente. Evitar métodos mais invasivos sem necessidade. Doppler já é muito bom em casos mais leves
