Doença arterial obstrutiva extracraniana Flashcards
Acidente isquemico transitorio
duração < 24h e não deixa sequela
Principais artérias cerebrais
A. carótida comum direita - tronco braquiocefálico
A. carótida comum esquerda - arco aórtico
A.a. vertebrais
Artéria carótida comum
a. carótida externa (tireóidea superior, longua;. facial, auricular posterior, faríngea ascendente, temporal superficial, orbitária, occipital) e a. carótida interna
Circulação anterior
artéria cerebral anterior e média (80% do cérebro, irrigando gânglio basal, hipotálamos, lobo frontal, parietal e temporal)
Etiopatogenia
Causas intracranianas: redução da perfusão cerebral, trombose primária ou secundária, embolização, hemorragia subaracnóidea, hemorragia parenquimatosa .
Prevalência: isquêmico (72%), hemorrágico subaracnóide (14%) e hemorrágico parenquimatoso (14%).
Causas extracranianas: doença oclusiva aterosclerótica, doença de Takayassu, embolia de origem cardíaca, displasia fibromuscular, acotovelamento de vasos extracranianos, aneurismas, dissecção arterial
Fisiopatologia
Processo degenerativo
Deposição de colesterol → reação inflamatória abaixo da íntima → formação da placa de ateroma → diminuição da luz do vaso → ulceração → embolização
Locais mais frequentes: bifurcação da artéria carótida comum e emergência das artérias vertebrais
Quadro clínico
Assintomático
Ataque isquêmico transitório: < 24h, sem deixar sequela
Déficit neurológico isquêmico reversível: > 24-72h (até 3 semanas)
AVC estabelecido
Síndrome do roubo da subclávia: oclusão ou estenose > 70% na emergência da subclávia, impedindo boa perfusão de MMSS. Para manter boa irrigação do MS correspondente, ocorre uma inversão transitória no fluxo da artéria vertebral, que passa a levar sangue para a subclávia (enchimento retrógrado da subclávia pela vertebral) → quando um MS exige mais sangue, ocorre hipofluxo cerebral e síncope. Também há diferença de pulso entre os dois lados
Anamnese dirigida
início, evolução, déficit
Território de artéria carótida interna (dá origem à cerebral anterior e cerebral média):
Amaurose fugaz homolateral: perda da visão de um lado que volta
Hemiplegia dos membros contralaterais
Hemianopsia contralateral
Afasia: dificuldade de fala
Cefaléia unilateral
Fraqueza
Deteriorização mental
Território das artérias vertebrais (irrigação de bulbo e ponte): disartria, disfagia, cegueira, diplopia, vertigem, zumbido, hemi/tetraparesia
Síndrome do roubo da subclávia:
Sintomas de insuficiência vértebro-basilar quando da movimentação do membro superior
Claudicação intermitente do membro afetado (piora com movimento e melhora com repouso)
Exame físico
Inspeção
Palpação dos pulsos: temporal superficial, carótida (na frente do esternocleidomastoideo), subclávia, aorta na fúrcula, axilar, braquial, radial, ulnar (mais profunda), aorta abdominal (bem profunda, se bifurca a nível da cicatriz umbilical), femoral (continuação da ilíaca externa), poplítea, pediosa (entre extensor do hálux e segundo dedo, 30% da população não tem pedioso bilateral e é normal), tibial posterior (atrás do maléolo medial, mais profundo)
Ausculta: aorta, fossa supraclavicular e ausculta cardíaca (avaliar se tem sopro irradiando para carótida ou vice-versa)
35% dos sopros têm estenoses > 70%
50% dos pacientes com estenoses significativas podem não ter sopro cervical
Medida da pressão arterial (de ambos os membros superiores)
Exames subsidiários
Mapeamento Doppler colorido de artérias carótidas e vertebrais (1º exame solicitado): examinador dependente, tem 3 modos de análises
Modo B: branco e preto, morfologia e anatomia, avaliação do complexo íntima média que quando espessada é preditivo de doença coronariana, avaliamos parede arterial lisa ou com placa
Modo colorido: avaliação de fluxo e do ângulo do feixe de doppler com fluxo sanguíneo, normal menor que 60º
Modo análise-espectral: análise da onda, velocidade do fluxo
Arteriografia digital: padrão-ouro, mas invasivo. Prioridade em casos em que há indicação cirúrgica
TC de crânio/angiotomografia: mostra se tem AVC prévio
RNM / angiorressonância: hiperestima uma estenose (mostra estenose onde não tem ou aumenta o grau da estenose)
Tratamento cirurgico
endarterectomia de carótida (limpamos a placa de aterosclerose entre a camada média e a íntima do vaso)
Indicações:
AVC leve prévio com alto grau de estenose (> 70%)
TIAS e AVC recentes com alto grau de estenose
AVC leve com alto grau de estenose ipsilateral
Pacientes sintomáticos sem estenose significativa porém com placa ulcerada
Em geral, alto grau de estenose em paciente sintomático ou assintomático com placa ulcerada são indicações de cirurgia
Após cirurgia, seguimos para o acompanhamento clínico, repetindo o Doppler a cada 6 meses para avaliação de reestenose ipsilateral ou surgimento de estenose contralateral
Contra-indicações: doença intracraniana grave e distúrbios generalizados graves
AVC agudo (tempo, grau de estenose, condições do paciente) → fibrinólise
AVC maior com instabilidade neurológica → conduta clínica até estabilidade e endarterectomia quando possível
AVC menor com estabilidade neurológica e clínica → endarterectomia de 0-48 horas até 15 dias
Técnica operatória: anestesia local ou geral (na maioria dos serviços)
Ato operatório: dissecção (isolamento da carótida comum, interna, externa e ramos), derivação do fluxo sanguíneo e endarterectomia
Tratamento clínico
Otimizamos tratamento clínico com emagrecimento, cessação do tabagismo, LDL < 100, estabilização de placa com uso de estatinas
Medicamentos: inibidores da enzima HMG-CoA redutase (Sinvastatina, Atorvastatina) e antiagregantes plaquetários (Aspirina, Ticlopidina)
Tratamento endovascular
angioplastia com colocação de stent
Indicações: radioterapia prévia, pescoço curto (bifurcação alta)
Principais complicações:
Fragmentação da placa durante colocação de stent e formação de microêmbolos (estão sendo criadas filtros de proteção, mas ainda não são 100% eficazes)
Hiperplasia miointimal após 6 meses da colocação do stent (há reestenose por conta da presença de stent)
