Oclusão arterial crônica Flashcards
Placas estáveis composição
predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico em porções menores
Placas instáveis composição
atividade inflamatória intensa, especialmente em suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente e capa fibrosa tênue
Quadro clínico
Claudicação intermitente: dói quando anda e melhora quando repousa, voltando a dor quando volta a andar
1ª manifestação clínica do paciente com doença aterosclerótica obliterante periférica
É avaliada de acordo com a distância e/ou tempo da dor (necessários para aparecimento da dor), localização da dor (avaliar território comprometido pela placa arerosclerótica), tempo de recuperação e intensidade/característica da dor
Se o paciente se queixa de claudicação intermitente com dor na panturrilha, deduzimos que a placa aterosclerótica deve estar no segmento acima do local acometido pela dor (segmento fêmoro-poplíteo). Se a dor for nos glúteos, provavelmente o território acometido é o aorto-ilíaco. Se a dor é no pé e nos dedos do pé, o território acometido provavelmente é o infrapatelar (segmento distal). Em outras palavras, a manifestação clínica aparece no segmento inferior à lesão aterosclerótica
O tempo de recuperação da dor na claudicação intermitente é determinado pela presença de circulação colateral. Ou seja, se o paciente refere que sente dor ao andar, tendo alívio da dor rapidamente ao repouso (dor passa em até 2 minutos), quer dizer que ele possivelmente tem circulação colateral formada
Dor de repouso / dor isquêmica
Dor neuropática isquêmica: dor paroxística, acontece porque os nervos periféricos também sofrem processo de inflamação
Dor com lesão trófica: atrofia da extremidade, formação de úlceras isquêmicas e necrose tecidual/gangrena. Falta tanto sangue que não temos trofismo anatômico do tecido. Gangrena seca com mumificação, pode ter sulco de delimitação entre tecido viável e necrótico. Gangrena úmida: com flictenas e epidermólise
Impotência sexual por oclusão do segmento aorto-ilíaco
Distúrbios sensitivos
No exame físico, devemos aferir os pulsos, atentando-se à alteração da coloração da pele e lesões tróficas distais (úlceras, necrose tecidual - úmidas e secas)
Exames complementares
Não invasivos: Doppler unidirecional, Doppler bidirecional, Duplex Scan Doppler unidirecional: índice tornozelo/braço → avalia de forma quantitativa a lesão para conseguirmos determinar a evolução do quadro.
Duplex scan: determina fluxo, coloração e curva de doppler (mais informações que o doppler periférico).
Invasivos: angioressonância (pouco utilizada), angiotomografia com reconstrução 3D, arteriografia / angiografia convencional e subtração digital (padrão-ouro)
Tratamento
Tratamento clínico: 1ª linha
Exercícios: programados (esteira) e não programados (pedimos para o paciente caminhar) → mostraram-se mais eficientes que medicamentos
Farmacológico:
Vasodilatadores periféricos: bloqueadores de canais de cálcio (Buflomedil e Cinarizina), aumento de AMP cíclico (Papaverina), mecanismo neurogênico (Naftidrofuryl), inibidor fosfodiesterase-antiplaquetário (Cilostazol)
Drogas que diminuem viscosidade sanguínea: drogas antiplaquetárias (AAS, Pentoxifilina), drogas antilipídicas (estatinas) e drogas hemorreológicas
Tratamento cirúrgico (convencional e endovascular):
Indicação: claudicação incapacitante, dor de repouso, presença de lesões tróficas, úlceras isquêmicas e necroses
Existem cirurgias convencionais, como endarterectomia, bypass. De acordo com o segmento, é possível fazer enxertos extra-anatômicos. Podem ser implantadas próteses sintéticas (são mais usadas as próteses de dacron). Hoje em dia, pode-se usar balão farmacológico
O tratamento endovascular tem as mesmas indicações dos cirúrgicos e é a primeira opção, pois há estudos que demonstram resultados semelhantes ao tratamento cirúrgico convencional. Consiste em angioplastias e stents revestidos e não revestidos
Para tratamento cirúrgico, limpamos a placa de gordura ou fazemos um implante vascular. O melhor substituto vascular (periférico ou coronariano) é a veia safena autóloga
Outra possibilidade é a veia safena homóloga: veias de doadores cadáveres que desnaturamos e implantamos. Veia mantida em solução de glutaraldeído. Permite conservação em até 6 meses. Trombogênica, resistente e baixo custo
Tratamento minimamente invasivo é sempre a melhor opção
Conclusões
Aterosclerose periférica é um processo inflamatório crônico e progressivo.
Tratamento clínico como primeira conduta.
Tratamento cirúrgico para dor de repouso e/ou lesões tróficas.
Possibilidades: endarterectomias, bypass de safena autóloga
Tratamento endovascular possui as mesmas indicações do tratamento cirúrgico convencional, sendo a primeira opção uma vez que apresenta resultados semelhantes ao tratamento cirúrgico convencional
