PRISE EN CHARGE DE L'ICTÈRE ET TROUBLE HÉPATIQUE Flashcards
ictère : déf ?
ictère = coloration jaunâtre de la peau 2o à un augmentation de la bilirubine sérique.
bili N : 7-21 umol/L
ictère conjonctival est notable a part de 50 umol/L
bilirubine totale sérique =
1/3 non conjugé (indirecte, libre)
2/3 conjugée (direct)
atteinte dans le temps :
- freinde la langue
- conjonctive
- peau
sx qui peuvent accompagner l’ictère ?
- urine foncée
- selles pales
- prurit
- altération état général
phase préhépatique bilirubine ?
hb se sépare de son hème devient :
-biliverdine
puis ensuite devient :
bilirubine non conjugée (libre) est liée à l’albumine car insoluble seule : aucun dans l’urine.
un ictère provenant d’une hyperbilirubine non conjugé peut venir de :
- hémolyse
- hématome conjugé
tout les paramètre seront normaux sauf la Bili non conjugé qui sera augmentée.
phase hépatique bilirubine ?
captation - liaison - conjugaison - excrétion dans bile
ce qui peut affecté captation/liaison : gilbert, ictère neonatal, des rx, crigler najar.
* seul la bili non conjugé est augmenté
ce qui peut affecté conjugaison /excrétion : hépatite virale, cirrhose toxique ou autoimmune, dubin jonhson, rotor, CBP.
* presque tout les paramètre sont modifiés sauf les voies biliaires qui sont normale et la bili non conjugée est N.
phase post hépatique bilirubine ?
bile passe dans intestin.
peut être affecté par : obstruction des voies biliaires.
paramètre tous modifié , les voies biliaires sont dilaté ,mais la bili non conjugé est N.
bilirubine def ?
ces tun pigment toxique de la bile qui doit être évacuée. elle est transformé et produite au foie puis excrété dans voie biliaire.
quest ce que fait augmenté la bilirubine non conjugée (source = métabolisme de l’hémoglobine) ?
- une augmentation de la production de bilirubine non conjugé par :
hémolyse intra ou extravasculaire.
intra = hémoglobinopathie
extra = résorption d’hématome. - une diminution de la conjugaison par :
- réduction/absence de l’activité de la glucuronyl transférase
ex. syndrome de gilbert = maladie bénigne ou un ictère survient quand une personne est soumise a un stress.
ex. crigler-najar: deux sous type : un traitable, l’autre non (dx a la naissance)
- réduction de la capacité de captation/conjugaison (rx)
- immaturité de la glucuronyl transférase. (ictère néonatal)
étape de la conjugaison de la bilirubine ?
bilirubine est conjugée a l’acide glucoronique par l’enzyme glucuronyl transférase. ainsi, la bilirubine devient soluble et pourra être excrété dans la bile par la MRP2 (transporteur a/n du pôle biliaire)
excrétion bilirubine (bilirubine conjugé)
bilirubine passe dans bile via : canalicule biliaire vers voies biliaires intra hépatique vers extrahépatique, ampoule de vater, papille duodénale, selles (stercobiline non absorbable et urobiline un peu absorbée)
facteurs qui peuvent augmenté la bilirubine conjugée (directe) ?
1- maladie hépatique
hépatite ou cirrhose : dans hépatocyte il y a diminution de l’excrétion et transport de la bilirubine conjugée
2- diminution de l’excrétion (congénital = rare)
- syndrome de dubin jonhson (défaut d’expression du MRP2)
- syndrome de rotor.
3- obstruction des voies biliaires intra ou extra hépatique.
* obstruction intrinsèque : calcul, sténose inflammatoire (CBP), sténose néoplasique (cholangiocarcinome), ampullome
- obstruction extrinsèque : ancer du pancréas, oedème lié a une pancréatite, adnk duodénum. adnp ou ganglions. .
métabolisme hépatique bilirubine non conjugé ?
passe de la rate au foie par la v splénique et pénètre les hépatocyte par la membrane sinusoïdale.
- liaison par la glutathion transférase (cytosol)
- conjugaison par la glucuronyl transférase (RE)
- excrétion par le transporteur MRP2 (membrane canaliculaire.
mesure de labo de bili ?
bili totale
- bili direct (conjugée)
= bili indirecte (non conjugé ou libre)
que comprend la bilan hépatique complet ?
- fct hépatique : bilirubine (conjugé et non conjugée), INR, albumine
- transaminase : AST et ALT
- cholestase : PA et GGT
- lactate et glycémie au besoin.
les fonction hépatique par labo ?
- bilirubine = capacité de la glucuronyl transférase
- INR = facteurs de coagulation
- albumine = capacité anabolisme hépatique.
autre ?
- hypoglycémie = mesurer réserve de glycogène
- ammoniaque = capacité du cycle de l’urée
- lactate = capacité d’élimination
prise en charge ictère ?
- tests hépatique complet.
- si bilirubine non conjugée est haute : éliminer une hémolyse.
(ldh, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de coombs, consult en hémato. - lorsque la bilirubine conjugé est haute = évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires.
- par imagerie : echo , tdm +/- irm des voies biliaire (MRCP), echo endoscopie) - si suspicion d’une mx hépatique : faire un bilan d’hépatopathie complet
- bx prn
tests hépatite B chronique ?
AgHBs, anti HBs anti HBc
hépatite C chronique ?
anti VHC
hépatite auto immune chronique ?
ANA
anti muscle lisse
anti LKM
electrophorèse des protéines sérique, IgG
CBP ?
anti corps anti mitochondrie
IgM
hémochromatose ?
bilan martial (ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine)
maladie de wilson ?
céruloplasmine
déficit en A1AT ?
dosage A1AT
NASH ?
glycémie
HbA1c
bilan lipidique complet
si besoin : test tolérance au glucose, insulinémie a jeun.
mx ceoliaque (pas une mx hépatique mais peut faire monté l’alt) ?
anticorps anti-transglutaminase et IgA
quoi faire devant des ezymes hépatiques en bureau de md de famille ?
- si enzyme sont
paramètre pour anomalie : cytolysec holestaseou fct hépatique ?
- cytolyse :
- AST et ALT,
- +/- bilirubine - cholestase :
- GGT,
- PA
- +/- bilirubine - fct hépatique :
- bilirubine,
- albumine,
- INR,
- glycémie,
- lactacte
- encéphalopathie hépatique
cytolyse hépatique ?
retrouvé en hépatite ou cirrhose –>l’inflammation des hépatocyte/lobule hépatique cause de la nécrose/inflammation et libère des AST et ALT
il y aura augmentation des ast, alt et +/- bilirubine.
peuvent être avec ou sans cholestase (ex hépatite viral, nahs, OH, toxique)
choléstase ?
il y a atteinte inflammatoire des cholangiocyte ou des voies biliaires (voie biliaire intra/extrahépatique ou extrahépatique) qui cause une augmentation de la PA, GGT et parfois bilirubine.
ex. extra/intrahépatique : CSP, CBP rx
ex. extrahépatique : calcul choledocien dans l’ampoule de vater.
***** une élévation de la PA sans hausse de la GGT = signe une élévation NON hépatique (ex. os, rein, cell instestinale, placenta) car ces organes sécrètent aussi de la PA.
tous les tissus peuvent sécrété de la PA
***** élévation PA ET élévation GGT = OUI origine hépatique.
fct vs enzyme hépatique ?
ce nest pas pcq les enzymes hépatique sont élevée qu’il y a atteinte de la fct hépatque, car les ENZYMES HÉPATIQUE NE FONT PAS PARTIE DES CRITÈRE D’ÉVALUTION DE LA FCT HÉPATIQUE.
autre patho qui peuvent causer des anomalie au tests hépatique ?
- mx ceoliaque : alt/ast élevée
- mx thyroïde : ast et alt élevé
- maladie musculaire : ast, CK, aldolase augmenté
- mx cushing et mx d’addison
- macroenzyme
si le bilan hépatique suggère ……
- hémolyse (bili non conjugé haute): on recherchera :
augmentation lactate, diminution haptoglobine, présence de schistocytes, test de coombs (mononucléose) - obstruction des VB (cholestase): iMAGERIE
écho, écho endoscopie, tdm, mrcp - mx hépatique (cytolyse)
bilan d’hépatopathie. - si cytolyse : bilan hépatopathie complet
- si cholestase : imagerie
