PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DES VOIES BILIAIRES

Question 1

lithiase vésiculaire, généralités ?

Answer 1

def : concrétation pierreuse formé par la précipitation de composants dans le bile (ca et chol).

3 types :

• calculs de cholestérol
• pigmentaires noirs
• pigmentaires bruns

Question 2

calcul chol ?

Answer 2

• les + fréquents en occident
• 70% de leur masse = microcristal de chol.

petit/moyen = uniquement chol 
gros = composition mixte avec centre chol et extérieur

rarement radio-opaque (85%)

Question 3

2 facteurs pathogénèse des calculs chol ?

Answer 3

1. lithogénécité de la bile : c’est la facilité de la bile a former des pierres.
2. hypomotricité vésiculaire

Question 4

lithogénécité de la bile ?

Answer 4

la chol = insoluble dans eau mais solubles dans des micelles de sels biliaires et PL.

Il y a par contre une limite a la solubilisation du chol dans ces micelles.
pour avoir une sur saturation de chol dans la bile on peut avoir :
1. augmentation de la production de chol (obèse, âge, femme)
2. hyposécrétion d’acide biliaire (mx iléale ou hépatique)
3. hyposécrétion de lécithine
4. une combinaison de ces 3.

si chol non solubilisé : précipitation –>aggrégation –>formation de pierres. (triangle de small : 10% chol, + 40% acides biliaires, + 80% lécithine)

Question 5

hypomotricité vésiculaire pour former des lithiase ?

Answer 5

2 mécanisme :

1. stase biliaire qui augmente la réabsorption hydrique accrue ce qui concentre les facteurs lithogéniques qui peuvent précipiter plus facilement.
2. des micro cristaux se former dans vésicule et ne sont pas éliminer quotidiennement en raison de l’hypomotricité : ils ont la possibilité de grossir dans la vésicule pour former de vrais calculs.

fdr : jeune, nutrition parentérale, grossesse, somatostatine

Question 6

calcule pigmentaires noirs ?

Answer 6

composition : bilirubine polymérisé + sel de Ca. (polymère de bilirubine)

fréquent : asie, pts cirrhotique ou pts hémolyse

causé par une hyperconcentration de conjugé de bilirubine dans la bile.

• radio-opaque a 50%

Question 7

calculs pigmentaire bruns ?

Answer 7

composition : pigment, sel de Ca et glycoprotéine. (bilirubinate de calcium)

des bactéries et mucus ont un rôle inhitiateur dans leur formation.

• se retrouve et se forme + souvent dans les voies biliaires (cholédoque).
• souvent associé avec des infections/obstructions/inflammation
• jamais radio-opaque.

Question 8

fdr de lithiase vésiculaires

Answer 8

• 4 F : forty, female, fatty, fertile
• génétique (4x + si parent 1e degré)
• perte de poids rapide ou chx bariatrique
• hypertriglycémie
• rôle diete incertain

Question 9

diagnostic possible causé par lithiase biliaire selon la localisation

Answer 9

si la pierre est localisé dans :
A. vésicule biliaire : lithiase vésiculaire asx

B. canal cystique : colique biliaire ou hépatique pouvant évoluer vers une cholécystite (calcul reste enclavé et inflammation se développe)

C. canal cholédoque : accident de migration calculeuse qui se présente sous forme de –>cholédocholitihiase ou cholangite (angiocholite) s’il y a surinfection bactérienne

D. ampoule de vater : pancréatite aigue

E. iléon : iléus biliaire

Question 10

calculs vésiculaire asx

Answer 10

• ou ? vésicule biliare
• asx et découvert forfuitement, ou chez pts avec dlr abdo (mais non attribuable a ces calculs)
• aucun tx sauf si :
• suspicion/risque malignité
• vésicule porcelaine
• polype >10 mm avec un calcul
• calcul >30 mm
• associé avec des calculs cholédociens
• mx hémolytique chronique
• post transplantaion hépatique
• pts groupe ethique ou risque neo élevée

Question 11

colique hépatique/biliaire ?

Answer 11

ou ? col vésicule biliaire/canal cystique/voie hépatique principale.

quoi ? calcul s’enclave dans col/canal cystique ou voir biliaire prinicpale et se désenclave spontanément en moins de 4-6h. (si prolongation : cholécystite)

sx ? dlr subit mais transitoire a/n de l’épigastre/flanc droit +/- irradiation au dos. souvent nocturne ou après un repas.

dx ? échographie avec un bilan sanguin NORMAL

Question 12

tx de la colique biliaire ?

Answer 12

tx de choix : cholécystectomie laparoscopique ou chx si laparo impossible, complication ou tumeur associée.

tx médical si cholécystectomie non possible :

• extraction percutanée ou radiologique
• dissolution per os par acide urso (récidive fréquente et effacité augmenté si petit/peu nombreux/non calcifié et canal cystique perméable.

Question 13

but cholécystectomie ?

Answer 13

• évider récidive douloureuse
• éviter visite urgence
• éviter cholecystite aigue
• évite rpancréatite aigue
• éviter ictère obstructif
• risque annule de complication est de 1 %

Question 14

cholecystectomie def ?

Answer 14

enlever la vésicule biliaire par :
- laparoscopie : à favoriser car temps sejour, dlr post op, convalescence et cicatrices moindre.

• chx : si laparo impossible, complication ou tumeur suspectée.

Question 15

complication cholécystectomie ?

Answer 15

sont très rares.

• la + fréquente = diarrhée post op (mais traitable par cholestyramine : rx chélateur de sels biliaire car diarrhée due a une trop grande []de sels biliaires dans intestins)
• trauma des voies biliaire,s fuite biliaire
• péritonite et abcès
• déces
• hémorragie

Question 16

cholécystite : quoi ?

Answer 16

20% des pts porteur de lithiase en feront :
un calcul s’enclave de facon prolongé dans le col de la vésicule biliaire et cause une inflammation de la vésicule:
- paroi s’épaissit
- vésicule se distend
- vésicule devient érythrémateuse
- exsudat de liquide péri vésiculaire

au départ : processus stérile sans sur infection bactérienne, mais celle-ci compliquera le tableau dans 75 % des cas

Question 17

présentation clinique cholécystite aigue ?

Answer 17

dlr de colique biliaire mais prolongée + 4-6h.

EP :

• signe de murphy (arrêt de la respiration lors palpation du foie)
• dlr/sensibilité/défense HCD
• fièvre
• leucocytose

Question 18

imagerie pour dx de la cholécystite aigue ?

Answer 18

• écho = examen de choix.
• le tdm est moins fiable que écho pour montrer une cholélithiase.
  on utilisera une scintigraphie HIDAsi dx toujours incertain a l’echo.

Question 19

tx de cholécystite aigue ?

Answer 19

1. atb (car surinfection bactérienne dans 75% des cas, mais les atb pourront être cessés rapidement).
2. cholécystectomie chez la plupart des pts. DOIT ÊTRE EFFECTUÉE RAPIDEMENT.
   certains rares cas demanderont un drainage percutanée + ATB et chx cholécystectomie 6-8 semaines plus tard.

Question 20

accident de migration calculeuse

Answer 20

calcul vésiculaire passe dans les voie biliaire: c’est donc le blocage par un calcul lorsque celui-ci passe dans le cholédoque.

• tableau clinique identique à la colique hépatique, mais AVEC PERTURBATION DU BILAN HÉPATIQUE (cytolyse ou cholestase).

deux entité :

• cholédocholithiase: obstruction des voies biliaires
• cholangite (anngiocholite) : obstruction des voies biliaires + surinfection bactérienne

Question 21

cholédocholithiase

Answer 21

obstruction de la voie biliaire principale (cholédoque) par une pierre provenant le + souvent de la vésicule, parfois former directement dans le cholédoque.

présentation clinique :
dlr de colique biliaire, ictère, pouvant évoluer vers : cholangite, pancréatite, rarement une cirrhose biliaire secondaire
peut être asx et découverte forfuite.

le tx est toujour sindiqué, meme si asx.

Question 22

dx et tx cholédocholithiase ?

Answer 22

dx ? imagerie par : écho, cholangioIRM ou cholangiographie peropératoire (pendant la laparotomie)

tx ?

• sphinctérectomie endoscopique et extraction de la pierrepar CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)
• on explorera le cholédoque lor d’une cholécystectomie.

Question 23

CPRE ?

Answer 23

cholangiopancréatographie rétrograde par endoscopie :

introduire endoscope jusqua papille de vater par le duodénum et injecter du contraste dans voie biliaire. on visualiera le contraste par imagerie rayon X. plusieur sintervention pourront être faites dont la sphinctérotomie et extraction de cholédocholithiase.

Question 24

angiocholite ou cholangite ?

Answer 24

obstruction partielle et complete de la voie biliaires principale (cholédoque) AVEC une surinfection bactérienne.

cause ? souvent calcule, rarement une obstruction bénigne ou maligne.

bactérie de la surinfection : gram - ou anarobe.

sx : triade de charcot : ictère, fièvre et dlr hypochondre droit.
le tableau clinique similaire a cholédocholithiase avec AVEC FIÈVRE.

Question 25

dx et tx cholangite ?

Answer 25

dx = urgent. on se fie aux anomalie hépatique + présentation clinique d’angiocholite/cholédocholithiase.

tx ?

1. atb large spectre
2. drainage du cholédoque (par voie endoscopique favorisée CPRE par apport a la transhépatique)
3. cholécystectomie une fois que la condition est stabilisée

Question 26

pancréatite aigue biliaire ?

Answer 26

les maladie lithiasique = 1e cause de pancréatite aigue.

quoi ? calcul de la vésicule biliaire va obstruer le wirsung/ampoule de vater.

l’obstruction du wirsung est habituellement transitoire.

tx ? faire une chholecystectomie une fois la pancréatite résolue.
la CPRE pour extraire la pierre est controversée de part ses risque d’induire une pancréatite et que l’obstruction se résorbe habituellement spontanément.

Question 27

fistulation bilio-biliaire ou bilio-entérique

Answer 27

fistule entre :
vésicule biliaire- cholédoque
vésicule biliaire - intestin grêle.

souvent asx.

causer par un épisode de cholécystite aigue qui accole la vésicule biliaire sur un organe adjacent –>fistulation.

Question 28

iléus biliaire ?

Answer 28

N : calculs dans duodénum est évacuer par selle.
par contre, par l’inflammation et proximité des organes, un calcul peut perforer la vésicule biliaire et duodénum ou passer par une fistule et bloquer le grêle a/n de l’iléon.

dx : imagerie (tdm montre iléus et rx montre air/pierre) montre :
iléus intestinal sur une blocage mécanique a/n de l”iléon terminal et présence d’air dans les voies biliaires.

Question 29

cholangite sclérosante généralité ?

Answer 29

mx auto immune chronique et évolutive d’étiologie inconnue qui par l’inflammation, cause des sténoses des voies biliaires intra et extra hépatique.

90% des cholangite sclérosante ont une MII associées.

Question 30

dx cholangite sclérosante ?

Answer 30

• bilan hépatique montre cholestase (GGT et PA +/- bilirubine)
• IRM des voies biliaires montres des sténoses multiples intra et extra hépatique.
• le CPRE n’est plus indiquée.

tx ? aucun tx connu.
une transplantation hépatique sera souhaité lors du stade de cirrhose ou cholangiocarcinome.

Question 31

complication de la cholangite sclérosante ?

Answer 31

1. cirrhose biliaire (la principale complication) : secondaire à l’obstruction des voies biliaire par des calculs de chol ou bilirubine qui se forme en amont des sténose.
2. cholangite (risque +++ si manip CPRE)
3. cholangiocarcinome (car différencier sténose maligne de bénigne est dur)
4. cancer colorectal (MII associé) : faire dépistage tjrs.

Question 32

cholangite auto immune ?

Answer 32

sténose inflammatoires des voies biliaires causé par un maladie IgG4

tx : corticostéroïde (bonne réponse)

Question 33

cholangite infectieuse atypique ?

Answer 33

deux possibilité :

1. chez les IS
2. parasite dans région endémique.