PRISE EN CHARGE DE L'HÉMORRAGIE DIGESTIVE Flashcards
différence HDH et HDB ?
haute = saignement digestif proximal à l’angle de treitz
basse = grêle passé l’angle de treitz, colon, rectum, anus
quelques termes…
- méléna = selles noires qui doivent contenir 150 ml ou + de sang pour colorer les selles, mauvaise odeur
- rectorragie = passage de sang par anus (souvent peu)
aussi appelé : hématochézie = perte de sang importante. - étourdissement, chute, syncope peut être 2o à une hypovolémie = tachycardie hypotension
- dyspnée à l’effort ou au repos : due a l’anémie.
comment se manifeste une hémorragie digestive haute ?
- méléna,
- hématémèse
- rectorragie/hématochezie = perte de sang imp si il y a une HDH sévère (l’HDH ne se présente pas toujours avec du méléna)
- signe d’hypovolémie : hypoT, tachycardie, étourdissement, choc, extrémité froide, altération de la conscience.
différence entre perte rapide et lente de sang ?
- perte lente : le volume sanguin circulant est compensé, mais il y a diminution de la []de l’hg = DYSPNÉE AU REPOS.
- perte rapide : le volume sanguin circulant est moindre.
- perte 20% = orthostatisme (1L)
- perte 20-40 % = tachycardie (1.5L)
- perte + 40 % = choc hypovolémique (tachycarde, hypoT, extrémité froide, état de conscience, paleur , sueurs etc) .
les laboratoires en HD : hb, urée et créat ?
- hg = N puis diminuée
- si perte rapide : initialement Hb normale par hémoconcentration, mais faudra continuer de la surveiller.
- réponse physiologique a l’HD = appel d’eau de l’extra vasculaire à l’intravasculaire ce qui va venir diluer l’hg. par contre, ceci se fait sur plusieurs heures. - urée = augmenté (par digestion des prot du sang dans le TD)
- créat = augmenté si l’état d’hypovolémie est tel qu’il y a hypoperfusion rénale avec IR pré rénale.
complication de l’hémorragie digestive haute ?
les complications sont à redouter chez pts avec comorbidité : MCAS, MVAS, db, age, IR, cirrhose, IC etc.
–>choc d’hypovolémique (hypoperfusion) causant des atteint multiorganique
neuro = altère état conscience
cardiaque = ischémie cardiaque
rein = IR
foie = foie de choc (hépatite ischémique)
mortalité : 10-13 % ,
ddx pour HDH ?
- hémorragie haute non varicielle : 85-90%
- ulcère peptique : 50% de toute les HDH
- érosion des muqueuse : 40%
- autre : mallory weiss, tumeur oesophagienne, gastrique ou duodénale, dieulafoy, oesophagite, malformation vasculaire etc. - hémorragie varicielle (+ rare) mais 50% de mortalité : URGENCE.
- varice sont : oesophagienne (fréquent) , gastrique (moins fréquent) ou ectopique (très rare).
en ordre de fréquence les causes sont :
- ulcère peptique 50%
- érosion des muqueuse 40%
- varices oesophagienne (12-14%)
4 étapes pour la prise en charge d’un HD ?
- STABILISATION : guidée par les signes vitaux et NON pas l’hg
- ÉVALUATION : anamnèse, EP et labo
- THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE CIBLÉE : varicelle ou ulcère ? diminuer pression varicelle (somatostatine) ou diminue HCl (IPP)
- ENDOSCOPIE ET AUTRE INVESTIGATION (ligature varicelle ousclérothérapie de l’ulcère)
étape de la stabilisation HDH (1) ?
- vérifier et monitorer en CONTINU les SV
- donner O2
- installer 2 cathéters veineux
- intuber prn si l’état de conscience de détériore et les voies respiratoire ne sont pas protéger.
- assurer la réanimation volémique avec des solutés cristalloïdes isotonique en bolus. transfussion prn (on essai que non)
- corriger les anomalies de coagulation
- mettre un TNG :
- si on aspire du sang = confirmation de l’HDH
- si aucun sang : l’HDH n’est pas exclut car on peut avoir une HDH sans sang dans le TNG - sonde urinaire pour monitorer le débit urinaire
- transféré en salle de réanimation/appelé intensiviste/transféré en SI le + tot possible.
interprétation du TG ?
- sang = hémorragie digestive haute
- aucun sang mais bile : on a réussit à se rendre jusquau duodénum et on l’a échantillonner : on serait tenter de ne pas faire de gastro, car le saignement est surement pas là.
- aucun sang, aucune bile : on ne sait pas si on a réussit a bien échantillonner lestomac et le duodénum : on DOIT faire une gastroscopie.
- si pts hématémèse : TNG non necessaire, on sait que le sang vient de la partie haute, on va donc obligatoirement faire une endoscopie haute.
étage de l’anamnèse pour HDH (2) ?
3 questions primordiales :
- allergies
- rx (anticoagulant)
- atcd (opération antérieure).
on cherchera les fdr d’ulcère peptique :
ains, asa, H pylori, ulcère antérieur
on cherchera les fdr de mx hépatique chronique (varice) :
OH, hépatite virale, syndrome métabolique, cirrhose connue (signe aussi chercher à l’examen physique)
évaluation des comorbidité (revue des systèmes) aussi.
on fera des labo
labo à faire lors de l’anamnèse ?
- bilan sanguin
FSC, INR, TCA (temps d’activation de céphaline) urée, créat, enzyme cardiaque, bilan hépatique, glycémie, ions - ecg pour tous
- gaz cap ou veineux
- lactate prn
- radio pulmo prn
étape de la thérapie médicamenteuse (3) pour HDH ?
deux principaux rx :
- IPP : pantoprazole IV (en bolus et perfusion)
- chez pts avec HDH lié à un ulcère petique
- chez pts dont l’HDH est pour l’instant d’étiologie inconnue (on réajustera post endoscopie)
but : diminuer le Ph gastrique pour favoriser la formation d’un clout plaquettaire et diminuer les risque de reprise du saignement post endoscopie.
- somatostatine : ocréotide IV (en bolus et perfusion)
- chez TOUS les pts avec HDH varicelle
- administer DÈS QU’IL Y A LE MOINDRE DOUTE DE saignement VARICELLE (ex. pts avec HDH et histoire d’alcoolisme)
but : diminuer la P splanchnique (donc P dans les varices) ce qui diminue/arrête le saignement et diminue les risques de reprise de saignement post endoscopie. inhibe la sécrétion d’enzyme digestive et réduit l’apport artériel au TD
principes généraux de la tx médicamenteuse en HDH (ipp et somatostatine )?
on commence habituellement LES DEUX MÉDICAMENTS (pantoprazole et océotride) chez les PTS DONT L’ÉTIOLOGIE DE L’HDH DEMEURE INCERTAINE.
La médication sera ajusté post endoscopie selon les trouvaille pour ne garder que le rx approprié.
étapde de l’endoscopie pour HDH (4) : dx et tx
but endoscopie :
1. localiser la lésion hémorragique
(trouver dans 90% des cas)
- réaliser un tx lorsque nécessaire :
* ulcère peptique : sclérothérapie par : éléctrocoagulation +/- argon, injecter épinéphrine, clip, hémospray, cautérisation
- varice oesophagienne : ligature endoscopique élastique
- varice gastrique : injection de cyanoacrylate
** quand les vaisseaux sont visibles : il faut traiter.
