HÉPATITES CHRONIQUES Flashcards
étiologie hépatite chronique ?
- hépatite virale C et B
- auto immune
- NASH/NAFLD : stéatose non alcoolique
- maladie de wilson
- déficit en A1AT
- hémochromatose
- cholangite biliaire primitive
- cholangite sclérosante primitive
prévalence hépatite B hépatite chronique
350 million dans le monde : asie et afrique 10-20 % infecté chroniquement, dans ces réagion VHB = cause la + fréquente de cirrhose et chc
transmission VHB : parentéral, verticale et sexuelle
cest un virus a adn qui réside 7 j dans l’environnement.
il est NON CYTOPATIQUE , doncle dommage tissulaire induit est fait uniquement par la réaction immunitaire.
dx de l’ hépatite chronique au VHB ??
PERSISTANCE DE :
HbsAg pour + de 6 mois
- 95 % si transmission vertical chronique.
si hépatite aigue : 90% rémission, 10% chronique
les protéines du VHB ?
- HBsAg = ag de surface sur l’enveloppe externe : DÉTECTABLE DANS LE SANG. on détecte aussi les anti Hbs
- HBcAg = ag core dans le nucléocapsie : NON DÉTECTABLE DANS LE SANG. on peut détecter l’anti HBc qui témoigne d’un CONTACT ANTÉRIEUR AVEC LE VHB.
- HBeAg = précurseur de la protéine core, DÉTECTABLE DANS LE SANG LORS DE LA RÉPLICATION VIRALE. on détecte aussi l’anti HBe.
complication de hépatite B ?
- cirrhose : 20% a 20 si porteur chronique
- CHC : avec cirrhose (2-8% /an mais aussi POSSIBLE SANS CIRRHOSE : CAR VHB A UN EFFET ONCOGÉNIQUE DIRECT) .
- manif extra hépatique : maladie auto immune
fdr d’évolution de hépatite B vers cirrhose ?
- age lors de l’acquisition de l’infection
- réactivation antiérieure viral
- mutant précore
- co infection (autre hépatite, ou VIH etc)
- alcool
- syndrome métanolique
- immunosuppression
dx de hépatite B ?
théoriquement, l’hépatite b chronique est la persistance de HBsAg pour + de 6 mois.
initialement on fait : HBsAg, anti HBs et anti HBc
–>si HbsAg + : dx hépatite B chronique (si + 6 mois)
on va faire : HBeAg, anti HBe, HBV-DNA pour déterminer la phase de HBV.
- ->si HBsAg - : pas d’hépatite B chronique.
- anti HBs - anti HBc - : pts naif
- anti HBs + anti BHc - : pts vacciné non infecté
- anti HBs + et anti HBc + : infection antérieure au VHB guerie.
- tjrs penser a vérifier le statu : VHD, VIH et VHC
nouvelles phases de VHB ?
- hépatite B chronique active
- hépatite B chronique inactive
- infection B active
- infection B inactive
- rémission
- réactivation
ancienne phase de VHB ?
immunotolérance
immunocompétence
portage inactif pouvant évoluer vers …
- hépatite B à HBeAg négative (mutant précore)
- réactivation de HBeAg après séroconversion
- rémission soutenue
- disparition de l’HBsAg donc guérison
immunotlérance vhb ?
dans les pays orientaux ou la transmission peri natal est fréquente : phase prolongé (de 20-30 ans) :
pts très contagieux mais pas malade.
- HBsAg +
- HBeAg + (marque une réplication intense)
- VHB ADN +++
- ALT et AST N : car aucun réponse immunitaire (tolérance)
- anti HBE -
immunocompétence vhb ?
- développement d’un réponse immunitaire contre le virus : cest la premiere phase d’hépatite active.
- il y a des dommage nécro inflammatoire hépatique. le système immunitaire peut réussir partiellement ou totalement a éliminer le virus.
- HBsAg +
- HBeAg + (toujours une réplication virale)
- ADN VHB + mais diminue car le SI élimine des particule virale.
- AST et ALT augmenté par les lésion nécro inflammatoire causé par le SI.
portage inactif du VHB ?
c’est la phase ou le SI controle l’infection : il y a équillibre car la faible expression des ag viraux réduit l’attaque du SI contre les hépatocyte.
- cest la phase d’hépatite inactive: il y a peu d’inflammation a la bix et faible risque de cirrhose.
- séroconversion des HBe
- HBsAg +
- séroconversion HBe :
- HBeAg - (SI empeche la réplication)
- anti HBe +
- adn viral et faible ou indétectable
- AST et ALT N (ucune inflammation)
VA DONNER : MUTANT PRÉCORE, RÉMISSION OU RÉACTIVATION.
mutant précore post portge inactif : hépatite à HBeAg négative ?
- phase tardive arrivant après la séroconversion des HBe.
- due a la selection et réplication d’un mutant naturel préexistant qui a échappé au anti HBe et se réplique.
- phase hépatite active avec HBeAg - : plus haut taux de cirrhose et toutes le sphases.
- HBsAg +
- HBeAg -
- anti Hbe +
- adn viral variable
- ALT ET AST augmenté (inflammation, active)
réactivation post portage inactif VHB ?
- réactivation HBeAg après séroconversion. cest la reprise de la réplication virale avec augmentation de la charge virale.
- essentiellement ches les IS
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroconversion chez un pts qui avait deja eu une séroconversion.
- adn viral détectable
- anti HBe + (de la 1e séroconversion)
- AST et ALT augmenté (hépatite active)
rémission soutenue après un portage inactif VHB ?
le pts reste porteur inactif.
- HBsAg +
- HBeAg -
- anti HBe +
- AST et ALT N
- charge viral très faible.
guérison de VHB chronique : disparition HBsAG ?
- HBsAG -
- anti HBs + (mais pourrait dispraitre avec le temps)
- anti HBc +
évaluation hépatite B ?
suite au dx sérologique :
- bilan hépatique complet
- imagerie hépatique (echo, tdm irm)
traitement hépatite B chronique ?
- ne traiter que si on est a laise avec la prise en charge, sinon : référer.
** on ne traite pas tous les pts.
tx disponible :
- peg interféron (anti viral, anti prolifératif et anti thrombotique)
- analogue des nucléoside : les + utilisés. : bloque la réplication virale en inhibant la polymérase du VHB) : efficace + très bien toléré
préventation de lhépatite B ?
- vaccination.
- bb de mère avec VHB chronique : en dedans de 12 h avant la naissance : vaccin + HBIG
- si bb de mère VHB chronique et haute charge virale : on va envisager traiter la mère au T3 avec analogue de nucléoside.
cause principale d’hépatite chronique ?
hépatite C, alcool et NASH , VHB
hépatite C généralité ?
cest l’une des principales cause d’hépatite chronique (avec oh et nash)
3% mondial (mais variable ex. 10 % egypte)
transmission : parentérale et très rarement sexuellement.
hépatite C = presque tjrs chronique.
- virus ARN, infecte uniquement l’humain.
- en amérique du nord : génotype G1.
- virus cytopathique (créer les dommages directement)
transmission VHB et VHC ?
VHC : parentéral, rarement sexuelle
VHB : parentérale, sexuelle et verticale.
chronicité hépatite C ?
def : chronicité VHC = persistance du virus pour 6 mois et +.
la majorité des gens passeront au portage chronique du VHC. (75%-80%)
* si hépatite aigue VHC avec ictère = meilleure chance de clairance du virus.
évolution VHC chornique ?
variable :
- 15-20% : peu de dommage
- 60% feront une hépatite chronique avec lésion histo.
- 20% feront une cirrhose a 20 ans de maladie (les comorbidité sont importante)
cofacteur très important dans l’évolution du VHC : DIABÈTE, OBÉSITÉM ALCOOL, age, sexe masculin, coinfection au VHB ou VIH
manifestation et complication VHC chronique ?
sx : très variable… souvent fatigue.
complication :
- cirrhose : 20 % a 20 ans
- CHC : seulement en présence de cirrhose : 2-4%/an
- mani extrahépatique
dx hépatite C chronique ?
après un hépatite C aigue, la persistance du ARN VHC pour + 6 mois et la présence positive d’anti VHC confime l’hépatite C chronique.
investigation pour hépatite C ?
- anti VHC
- ARN VHC (si anti VHC est +)
- génotypage
- bilan hépatique complet
- imagerie hépatique
- évaluation de la fibrose (ex. fibroscan ou bx)
traitement hépatite C
- il faut référer a un expert au besoin.
maintenant : le régime sans interféron est bcp + efficace et a - d’effet 2o.
en gros :
tout le monde est traitépar anti viraux direct, peu importe le degré de fibrose.
le choix et duré varie selon : genotypage, charge viral, présence ou non de cirrhose, expérience de tx antérieure.
hépatite autoimmune HAI?
- atteinte des hépatocytes avec inflammation lobulaire et atteinte de la plaque limitante et du lobule hépatique.
- manifestation par cytolyse hépatique (ast et alt haut)
- 3F : 1H
dx se fait par :
- bilan autoimmun + : ANA + ac anti muscle lisse ou ac anti LKM)
- hypergammaglobulinémie
- bx hépatique compatible.
type d’HAI?
deux types :
*type 1 : la + fréquente
ANA + ac anti muscle lisses (AML)
- type 2 : svt + sévère initialement, 30% enfant
ANA + ac anti LKM
présentation hépatite auto immune ?
sévérité variable :
- cytloyse asx –>hépatite ictèrique ou non –>cirrhose avec HAI active –>cirrhose constitué/burn out (aucun activité a la bx)–>insuffisance hépatique aigue.
tx de l’HAI ?
crière a remplir pour choisir de tx une HAI:
- élévation enzyme
- gamma globuline,
- histologie,
- certains sx,
- r/o OH, toxique ou virus.
- agent thérapeutique : prednisone et budésonide +/- azathioprine (si absence de cirrhose), parfois évolue vers la greffe.
les pts peuvent cesserleurs agents a la rémission, mais 85% feront une rechute. : les pts ayant présenté un IH aigue ou hépatite sévère au moment du dx ne devrait pas cesser leur tx.
cholangite biliaire primitive généralité ? CBP
- 9F:1H
- prédisposition génétique et association avec d’autre mx autoimmune : coeliaque, sjogren, mx thyroïdienne.
cest quoi la CBP ?
mx auto immune entrainant une cholestase (PA et GGT agmenté): il y a principalement une atteinte des CANAUX BILIAIRE INTERLOBULAIRE MICROSCOPIQUE.
manif CBP?
variable :
- cholestase ax
- ictère (pronostic sombre)
- PRURIT ET FATIGUE = SX CLASSIQUE
- cirrhose constituée.
dx de la CBP ?
- PA est a + 1.5 x N
- anticorps antimictochodrie (AMA) 1:80
- IgM sont augmenté
- parfois, on fera un bx, mais non essentielle.
tx CBP?
- urso (acide ursodéoxycholique)
but ?
avoir une PA a
cholangite sclérosante primitive généralité ?
def : mx auto immune qui cause une cholestase chronique 2o l'inflammation et fibrose macroscopique des voies biliaire intra et extra hépatique. touche + les H (7H:3F)
associé très fortement avec les MII (80%) et a une prédisposition génétique
diff CBP et CSP ?
CBP : Femme, atteinte microscopique, associé avec mx autoimmune ceoliaque, sojgren, thyroïde
CSP : homme, atteinte marcoscopique, associés au MII
ÉTIOLOGIE CSP ?
peut être primaire au secondaire :
- IgG4
- ischémie
- trauma biliaire
- lithiase au foie ou biliaire
- VIH
- toxique
manif CSP ?
très variable… va de :
- anomalie rx , cholestase asx,
- sx classique : PRURIT ET FATIGUE
- ictère, cirrhose ou IH.
- si perte de poids : on doit éliminer un cholangiocarcinome.
complication CSP :
- cirrhose
- sténose dominante
- cholestase a répétition /abcès hépatique
- Cholangiocarcinome (15%)
- complication de la cholestase : malabsorption, ostéoporose.
dx de la CSP ?
- augmentation de la PA, mais une cytolyse est aussi possible.
- sténose et dilatation à l’imagerie (MRCP: résonnance des voies biliaires)
- +/- un bx , parfois necessaire
- TOUJOURS PENSER A FAIRE UNE COLONOSCOPIE LONGUE POUR LES MII ASSOCIÉES.
dx de Cholangiocarcinome (CCK) avec une CSP ?
il va y avoir :
- augmentation de la CA 19-9 (+ 100 UI/ml) : fortement suggestif et sténose dominante ou masse à l’imagerie.
dx : imagerie hépatique, brossage endoscopique, cholangioscopi, FISH, biopsie
traitement pour la CSP ?
très peu a offrir.
autrefois : urso , mais plus maintenant (attention au hautes doses)
- si grosses sténose : CPRE avec brossage +/- dilatation ou protèse (imp éliminer cholangiocarcinome)
- greffe si mx avancés.
- importance du dépistage : cholangiocarcinome, cancer vésicule biliaire et cancer colorectal si MII
dépistage pour complication de CSP ?
annuelement :
- MRCP (résonnance des vois biliaires)
- CA 19-9
- coloscopie longue avec bx multiétagées si MII associées.
hémochromatose ?
maladie métabolique qui entraine une surcharge en fer multiorganique (coeur, pancréas, foie etc).
acquise ou héhéditaire.
si héréditaire : altération du métabolisme du fer par mutation sur le gène HFE du chromosome 6. : 1/250 caucasien nord européen avec des présentation phénotype variable.
805-90% des pts sont homozygote (donc recessif)
acquise = surcharge exogène ou endogène de fer.
physipathologique de lhémochromatose ?
normalement : dièete apport 10-20 mg fer et on en absorbé 1-2 mg : la qte absorbé est modulable mais il est IMPOSSIBLE de modulé l’excrétion de fer.
absorption fer par entérocyte duo/jéju proximal et adaptation selon les besoins.
l’HEPCIDINE est l’H régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatoytes. elle se lie a la ferroportine et inhibe ainsi l’absorption.
diminution hepcidine si : anémie, hypoxémie ou érythropoïèse inefficace.
en hémochromatose : l’expression de l’hepcidine est diminué ce qui entraine une absorption excessive de fer et accumulation sérique et dans les organes de fer.
manif clinique hémochormatose ?
très variable, souvent un dx forfuit ou dans le contexte de dépistage familiale, si non : dx vers 40-60 ans le classique = diabète bronzé affecte plusieurs organes : - peau : hyperpigmentation - foie : hépatomégalie, cirrhose, chc - pancréas : db - hypophyse : insuffisance hypophysaire - articulation : arthopathie des 2e et 3e métacarpe - myocarde : IC
dx hémochromatose ?
- transferrine saturé à + de 45%
- fer et ferritine élevé
- génotypage pour HFE
- bx hépatique ou IRM hépatique
tx hémochromatose ?
si les réserve en fer sont augmenté : PHLÉBOTOMIE
si bilan martial N : suivi annuel avec bilan martial ete bilan hépatique.
dépistage chez les parents du 1e degré :
- génotypage HFE
- bilan martial
nash généralité ?
- problème métabolique de + en + fréquent : 30% des écho montre une stéatose simple !
- cest la non alcoolique fatty liver disease.
- en voie de devenir la 1e cause de cirrhose et greffe en amérique du nord.
- séquence :
stéatose –> stéato-hépatite (réversible) –>cirrhose –>CHC
stéatose = accumulation de triglycérie dans hépatocyte
stéato hépatique = accumulation TAG + infiltrat inflammation , corps de mallory, hépatocyte ballonisés, +/- birose.
histologie NASH ?
les caractéristiques de la stéato non alcoolique sont tout a fait identique à la stéatohépatite alcoolique et ils sont indifférenciable.
cause de stéatose hépatique ?
- syndrome métabolique, obsétié, diabète
- alcool
- certains rx
- jeune/malnutrition
- hépatite C
- maladie de wilson
peuvent tous induire une stéatose hépatique.
stéatose hépatique causé par un syndrome métabolique ?
syndrome métabolique –>état d’hyperinsulinémie
- ->augmentation des AG libre qui arrivent au foie crée la stéatose
- ->libération de cytokine pro inflammatoire crée l’état de stéato hépatite
- ->le stress oxydatif et les radicaux libres crée l’état de fibrose
mani NASH ?
variable !!! asx hépatomégalie cirrhose CHC
dx pour la NASH ?
- cytolyse légère a modérée (3x ULN)
- présence d’un syndrome métabolique
- exclusion d’autres causes de stéatose
- absence de consommation d’OH significative.
tx pour la NASH ?
- controler les fdr (modifier habitudes de vie = PRIMORDIAL) –>viser une perte de poids de 10%
- limiter le sinsultes au foie (alcool)
- pas de pilule miracle…
- parfois vit E peut etre tenter chez pts non DB non cirrhotique, mais en nash, il ny en a pas bcp !
pas de tx spécifique
maladie de wilson ?
maladie génétique rare qui causes des atteintes hépatique et neuro/psy due a une surcharge en cuivre.
mutation sur le chromosome 13 : gène ATP7B
ce gène code pour une ATPASE TRANSPORTEUR de cuivre.
il y a donc :
- réduction d’excrétion de cuivre dans la bile
- incapacité d’incorporer le cuivre dans la céruloplasmin e
- augmentation de la [cuivre ]au foie.
présentation clinique mx wilson ?
organes atteinte : foie, cerveau, rein , cornée.
dx : entre 5 et 35 ans.
présentation hépatique est très variable.
psy : trouble de la marche, du mouvement, de l’élocution, du comportement, de cognition
dx mx de wilson ?
- examen ophtalmologique : présence d’anneau de kayser-fleisher
- céruloplasmine diminuée
- cuivre urinaire sur collecte de 24 h augmenté
tx pourmx wilson &
- agent chélateur de cuivre (pénicillamine et trientine)
déficit en alpha 1 antitrypsine A1AT ?
l’a1at est un inhibiteur de protéaste tissulaire (élastase) qui est synthétisé par les hépatocytes.
l’a1at inactive l’élastase neutrophilique alvéolaire (qui détruit les alvéoles pulmonaires)
- un déficit en a1at cause :
de l’emphysème pulmonaire et un hépatopathie chronique - mutation : + de 100.
- atteinte hépatique si la mutation de A1AT cause un défaut d’exportation de l’a1at hors de hépatocytes : alors la bc montrera une acucmulation anormale de a1at dans les hépatocytes a la coloration pas.
manif, dx et dx pour le décifit en a1at ?
- présensation variable :
n-né : hépatite, ictère néonatal,
enfant et adulte : anomalie des test hépatique, IH ou cirrhose.
dx : déficit en a1at avec un bx compatible
tx : de support
maladie alcoolique du foie ?
cest un continuum qui passe de : stéatose du foie –>hépatite du a l’alcool –>cirrhose alcoolique –>CHC
90-100% = stéatose
30% = hépatite
10 % cirrhose (processus de fibrose)
1/2%/an = CHC
fdr de développer des lésions hépatiques due a l’OH ?
depends de pusieurs choses :
- qte consommé
- durée de consommation
- sexe (F + à risque)
- cofacteur (ex. syndrome métabolique, VHC etc)
- prédisposition génétique ou métabolique
métabolisme et toxicité OH au foie ?
deu xsystème enzymatiques :
alcool dhase et cyp450 2E1
ces deux métabolisent l’OH de cette facon : alcool –acétaldéhyde (hépatotoxique) –>acétate.
métaboliser l’alcool entraine une altération dans le métabolisme lipidiques et mènes a la stéatose.
- histologique : stéato hépatite alcoolique est pareil que non alcoolique.
stéatose hépatique due a OH ?
stéatose = atteinte initiale.
- quasi systémique des 60g/j ou peut apparaitre lors d’épisode de consommation massive.
- accumulation de TAG dans les hépatocytes.
- asx
- réversible a l’arrêt de la consommation
hépatite alcoolique aigue (apres stéatose) ? manif
cest 2o à un consommation importante et répétée.
sx ?
- non spécifique : ictère, diminution état général, dlr hypochondre droit, fièvre
- 50% auront une cirrhose sous jacente.
- 30% auront de l’ascite.
- il y a un suspectibilité accrue aux infections
- l’IH est assez fréquente avec l’hépatite.
- risque décès si sévère.
hépatite alcoolique aigue (apres stéatose) ? investigation
- bilan montre ; ast et alt élevé (autours de 300-500), rapport ast/alt >2
bili et INR aussi élever. - bx : à l’histoogie on verra : stéatose, infiltration neutrophilique, des corps de mallory. des hépatocytes ballonés et +/- de fibrose.
traitement pour hépatite alcoolique aigue (apres stéatose) ?
- ARRÊT DE LA CONSOMMATION D’OH
si hépatite sévère : possible prednisone ou prednisolone. - nutrition parentérale importante
- pentoxyfiline
cirrhose alcoolique ?
fin du spectre…
il faut une abstinence de 6 mois pour être élligible a la greffe.
peut être suivi (1-2%/an) par un CHC
