PRÉ E PÓS OP Flashcards
EXAMES GERAIS
SOLICITAR:
- Hemograma
- Glicemia
- Ureia e creatinina, sódio e potássio
- Coagulograma
- Raio-x de tórax
- ECG
Exames específicos
- Se HAS: investigar rim (mais eletrólitos, gasometria, avaliação do nefrologista)
- Se DM: pedir glicada
- Se hipotireoidismo: TSH e T4 livre
- Se DPOC: espirometria
- Se ICC: ecocardiograma
- Se coronariopata: teste de esforço e cateterismo.
NÃO PEDIR PARA
- Paciente < 40 anos
- ASA 1
- Cirurgia até médio porte
PEDIR PARA
- Maiores de 40 anos
- a partir de ASA 2
- Estado geral comprometido
- Não tolera 4 METS
- Cirurgia de grande porte
ACERTO
Aceleração da Recuperação Total pós-operatória (ACERTO). Enhanced Recovery after Surgery (ERAS).
1) JEJUM
- Abreviar o jejum o máximo possível.
I. Sólidos ou líquidos espessos: 6-8h
III. Leite materno: 4h.
III. Líquidos claros ou água (deixa usar maltodextrina, suplemento de glicose que é claro): 1-2h
2) SUPORTE NUTRICIONAL
- Identificar desnutrição: perda ponderal de 10% em 6 meses ou 5% em 1 mês.
- É realizado suplementação oral (por onde der, então dieta enteral, dieta parenteral).
- Dieta imunomoduladora: aminoácidos específicos como glutamina, arginina, glutamina, ácidos graxos e ômega 3 que modulam a resposta inflamatória ao trauma cirurgico.
- PÓS-OP: DIETA PRECOCE e suplementação.
3) CATETERES E DRENOS
- SNG, SNE, SVD, CVC e drenos cavitários limitam a mobilização do paciente.
- Restringir o máximo o uso ou retirar precocemente!
4) FLUIDOS IV
- Soro de manutenção e hidratação basal gera imobilidade no paciente e aumenta o risco de ílio adinâmico! Devem ser minimizadas.
5) PREPARO DE CÓLON
- Só fazer quando for necessário, pois gera desconforto, desidratação e pode haver translocação de bactérias.
- Cólon direito pode evitar, mas reto as vezes tem que fazer mesmo.
6) ANALGESIA PÓS-OP + CONTROLE DE VÔMITOS PÓS-OP
7) DEAMBULAÇÃO PRECOCE
8) USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
GRAU DE CONTAMINAÇÃO CIRÚRGICA
1) LIMPA
- Não vai mexer em nada do corpo que tenha colonização por bactérias de microbiota natural.
- Pele não é considerada, pois você faz assepsia e antissepsia.
- Só passa pela pele e já chega no sítio cirurgico.
- EX: HERNIOPLASTIA, TIREOIDECTOMIA
2) POTENCIALMENTE CONTAMINADA / LIMPA CONTAMINADA
- Ocorre em um trato que tem bactérias de microbiota natural, mas que é POUCO COLONIZADO.
- Uma violação controlada: você passou clorexidine em cima de um lugar contaminado. Não deixa de ser contaminado, mas ta um pouco menos.
- EX: GASTRECTOMIA, AMIGDALECTOMIA, COLECISTECTOMIA ELETIVA, APENDICECTOMIA e HISTERECTOMIA.
3) CONTAMINADA
- Ocorre em um trato MUITO COLONIZADO, SEM PREPARO (violação não controlada).
- EX: COLECTOMIA COM EXTRAVAZAMENTO DE FEZES PARA CAVIDADE, ABD AGUDO PERFURATIVO (<24h).
4) INFECTADA
- Está mexendo em um trato que INFECTOU.
- Infecta por: complicação da patologia, contaminação >24h, doenças infecciosas.
EX: APENDICECTOMIA COMPLICADA, DIVERTICULITE PERFURADA, ABD AGUDO PERFURATIVO >24H.
USO DE ANTIBIÓTICOS
1) LIMPA COM PRÓTESE: se for só limpa não coloca! Profilaxia.
- Cobrir microorganismos de pele (gram +, strepto e stafilo).
- Cefazolina (cefalosporina de 1° geração).
2) LIMPA-CONTAMINADA: profilaxia
- Para abdome proximal (delgado e cólon proximal): gram - e anaeróbios leves Cefoxitina já resolve.
- Para abdome distal (cólon distal e reto): gram - e anaeróbios maiores : metronidazol + Ceftriaxona
- Trato urinário: quinolonas penetram bem esse sistema (Ciprofloxacino ou Norfloxacino).
- Ginecológico: Gentamicina + Clindamicina (penetram melhor).
- Cavidade oral (gram + e gram - e anaeróbios): Penicilina associada a inibidores de beta-lactamase: Amoxicilina + Clavulanato ou Ampicilina + Sulbactam
PROFILAXIA: Cessa precocemente! 24-48h no máximo após a cirurgia!! Não está indicado iniciar antes, prolongar ou aumentar espectro.
3) CONTAMINADA: profilaxia
- Mesmo que os da potencialmente contaminas, diferença é o TEMPO: MANTER ATÉ 48H DEPOIS DA CIRURGIA.
4) INFECTADA: ATB terapêutico!
MEDICAMENTO: MANTENHO OU SUSPENDO PÓS-OP?
1) BETABLOQUEADOR
- Manter!
- Se alto risco cardiovascular: INTRODUZIR!
- São cardioprotetoras, evitam que o paciente no intra-operatório tenha taquicardia ou evento adverso.
2) ANTI-HIPERTENSIVOS
- Mantém!
- Não pode fazer crise hipertensiva no meio da cirurgia. Anestesista vai controlar o não usual, mas não é pra você deixar ele controlar a irregularidade crônica do paciente!
3) DIURÉTICOS
- Mantém!
- Evita anasarca e edema agudo de pulmão pós-op.
4) ESTATINA
- Mantém!
5) ANTIAGREGANTE
- AAS: suspender de 7-10 dias, efeito residual. Se precisar! Pesar o risco de um paciente com risco cardiovascular ficar sem, em cirurgias abdominais geralmente não é suspenso. Tendência a manter. Neurocirurgia e cirurgia de cabeça e pescoço suspende.
- Clopidogrel: SUSPENDER SEMPRE 5-7 DIAS.
6) ANTICOAGULANTE
- Varfarina: SUSPENDER 5 dias antes + VER NORMALIZAÇÃO RNI (o que era de 2-3 durante a anticoagulação deve ficar menor que 1,5).
- Se não tem 5 dias (presença de FA): da antagonista (vitamina K, plasma fresco congelado e complexo protrombínico ativado).
- Pode ser substituído por HEPARINA PLENA pode ser mantida até 12-24h antes (um tempo melhor do que 5 dias).
7) CORTICOIDE
- MANTER E SUPLEMENTAR: aumenta dose da hidrocortisona intra e pós-op.
- Quem usa de forma crônica e for suspenso subitamente pode fazer supressão adrenal (insuficiência).
8) ANTIDIABÉTICO ORAL
- Metformina: SUSPENDER E SUBSTITUIR POR INSULINOTERAPIA. Risco de acidose lática no pós-op imediato.
9) LEVOTIROXINA
- Manter!
RESUMO
TIRO:
- Clopidogrel
- Varfarina
- Antidiabético oral
PROFILAXIA PARA TEV
Todo paciente que vai operar é merecedor de profilaxia para TEV.
1) NÃO MEDICAMENTOSA
I. Meia elástica e deambulação precoce
- Indicada para TODOS OS PACIENTES.
II. Bota de compressão intermitente
- Paciente com ALTO RISCO para TEV ou alto risco de sangramento por conta da cirurgia.
III. Filtro de veia cava
- Paciente que já tem diagnóstico de TVP para impedir de fazer um TEP quando ele não puder ser anticoagulado (cirurgia).
2) MEDICAMENTOSA
- Indicada para idade superior a 39 anos + impedidos de deambular além de 48h pós-op ou em doentes que apresentam fatores de risco
Risco intermediário: 1 FR
Alto risco: 2 ou mais FR
(tríade de Virchow: estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade): idade acima de 55, obesidade, ACO, TRH, neoplasia, grávida e puerpério, imobilização, trombofilia, IAM, AVC, antecedente de TEP/TVP, edema, varizes e estase de MMII, ICC, história familiar, cirurgia de grande porte nos ultimos 6 meses, queimadura extensa, infecções, cirurgia maior que 1h, cirurgia ortopédica ou de politrauma, DM, tabagismo,).
I. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (CLEXANE)
- Risco intermediário (1 FR): Enoxaparina (Clexane) 20mg 1x/dia SC. Iniciar 2h antes da operação.
- Risco alto (2 FR): Enoxaparina 40mg 1x/dia SC. Iniciar 12h antes da operação.
II. HEPARINA NÃO FRACIONADA
- Risco intermediário (1 FR): 5000 UI a cada 12h. Iniciar 2h antes da operação.
- Risco alto (2 FR): 5000 UI a cada 8h. Iniciar 12h antes da operação.
PROFILAXIA DEVE SER MANTIDA POR 7-10 DIAS MESMO QUE O PACIENTE TENHA ALTA E VOLTE A DEAMBULAR!
ALTO RISCO PRECISA DE MEDICAMENTOSA E MECÂNICA!
Quando a heparina é evitada?
- Cirurgia intracraniana e ocular: sangramento pode encarcerar.
- Coleta de líquor nas ultimas horas
- Alteração de plaquetas ou coagulograma
- HAS não controlada >180x110
- DRC: clearance <30ml/min
AVALIAÇÃO DO PACIENTE ONCOLÓGICO PÓS-CIRURGICO
ESCALA KARNOFSKY
GRUPO 1: Capaz de realizar atividades normais e trabalhar. Não necessita de cuidados especiais.
(100) Normal, sem queixas, sem evidência de doença
(90) Capaz de manter uma atividade normal, sinais e sintomas mínimos de doença.
(80) Atividade normal com algum esforço, alguns sinais e sintomas da doença.
GRUPO 2: Incapaz de trabalhar, vive em casa e realiza a maioria das suas necessidade, precisa de assistência variável.
(70) cuida de si mesmo, incapaz de manter uma atividade normal ou de realizar tarefas ativamente.
(60) Necessita de assistência ocasional, mas é capaz de atender a si mesmo na maioria das atividades pessoais.
(50) Necessita de assistência considerável e frequentes cuidados médicos.
GRUPO 3: Incapaz de manter-se por si mesmo. Necessita de cuidados de instituições e hospitais. A enfermidade pode estar progredindo rapidamente.
(40) Incapaz. Necessita de cuidado e assistência especial.
(30) Gravemente incapaz, está indicado internação embora morte não seja eminente.
(20) Muito doente, necessita de internação e tratamento de suporte ativo.
(10) Morimbundo. Morte muito próxima
(0) Morto
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
QUANDO RETIRAR PONTOS
I. Face e pescoço: 3-5 dias.
II. Tórax e abdome: 7-10 dias;
III. Articulações e extremidades: 15 dias.
1) SEROMA
- Líquido claro e fibrinoso (transudato) do tecido subcutâneo. Extravasamento de linfa ou plasma.
- Benigno.
- P: cinta elástica, curativo compressivo, descolar a menor área possível, evitar uso excessivo de bisturi elétrico.
- T: drenagem! Não precisa de antibiótico nem de reabordagem cirúrgica.
2) HEMATOMA
- Sangue.
- Hematoma é acumulo de sangue, equimose é quando esse sangue tatua a pele, sendo uma alteração dermatológica em consequência dessa sangramento.
- Mias grave: pode fazer compressão de estruturas adjacentes ou infectar.
- P: compressão local.
- T: abordagem cirúrgica para drenagem quando volumoso, comprimindo ou infecção.
3) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
- A ferida pode infectar por causa da cirurgia em até 30 dias ou até 1 ano nos casos de colocação de prótese (tela).
- Geralmente 3-10 dias após a operação.
- Gram +: stafilo.
- FR: radioterapia prévia, DM, deficiência nutricional, uso de corticoide.
- P: (1) profilaxia antibacteriana - Cefazolina (2) remoção de pelos com tricótomo (3) controle da glicemia pós-op (4) evitar hipotermia (5) álcool +clorexidine
I. SUPERFICIAL
- Sinais flogísticos locais
- Secreção purulenta: deve ser drenada ambulatorialmente.
- T: Curativo, limpeza, drenagem (abre alguns pontos apenas) e NÃO INICIAR ANTIBIÓTICO! SEGURA A MÃO!
II. PROFUNDA
- Acomete músculo e fáscia.
- Abcessos/ flutuações: drenagem!!
- T: Drenagem, desbridamento, curativo. Pode fazer antibiótico.
III. INTRACAVITÁRIA
- Intra-abdominal
- Abcessos intracavitários
- Risco de evolução para sepse e choque séptico!
- T: tratamento agressivo: Drenagem por reabordagem cirúrgica ou guiado por imagem + cultura + ATB EV guiado por cultura.
4) DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
- Abertura dos pontos.
- Intercorrência clínica (FR) ou técnica do cirurgião.
- FR: obesidade, anemia, doenças endócrinas, insuficiência renal, câncer, tosse, vômitos, íleo prolongado, distenção abdominal.
- T: você não trata a abertura da ferida em si, mas as complicações da abertura: infecção. Conduta é ir lavando, trocando curativo, entrar com antibiótico se infectar.
- Algumas deiscências típicas:
I. PARCIAL: abre pele e subcutâneo apenas. Pode cicatrizar por 2° intenção.
II. TOTAL: abre aponeurose e peritônio. Limpeza da ferida, ressutura da parede e colocação de tela pré-aponeurótica.
III. EVENTRAÇÃO
- Pele está fechada + aponeurose aberta = vísceras dentro da pele.
- É uma hérnia incisional: corrigir cirurgicamente mas sem pressa, pode deixar paciente se recuperar da primeira cirurgia se não tiver complicações.
IV. EVISCERAÇÃO
- Pele aberta + aponeurose aberta = vísceras em comunicação com o meio externo.
- T: URGÊNCIA CIRURGICA! Deve ser resolvida na hora por reabordagem cirúrgica.
FEBRE PÓS-OP
O importante é o TEMPO que essa febre aconteceu.
(1) FEBRE INTRA-OP ou PÓS-OP IMEDIATO
I. Doença pré-existente ou até da causa da cirurgia.
II. HIPERTERMIA MALIGNA
- Rara.
- Contração muscular mantida, rabdomiólise, hipercalemia, acidose respiratória e metabólica (afeta liberação de cálcio para o intracelular).
- Temperatura aumenta 1°C a cada poucos minutos, chegando a 45°C.
- CIVD associado.
- Desencadeada por anestésicos inalatórios em quem é susceptível: Succinilcolina ou Alotano.
- T: suporte, diminuir temperatura do paciente, antídoto DANTROLENE.
(2) 2° PÓS-OP
I. REMIT: resposta fisiológica ao trauma cirúrgico. Proteínas de inflamação decorrente da cirurgia.
II. ATELECTASIA: paciente tem dificuldade ventilatória durante cirurgia, muita dor, restrito ao leito sem fisioterapia. Causa do aumento da temperatura.
- T: otimização da analgesia, suporte, fisioterapia respiratória.
(3) 3-4° PO
I. INFECÇÃO
- ITU: sonda, retenção urinária devido anestesia.
- PNM: principalmente aspirativa decorrente da anestesia.
- Cateter: CVC e periférico (tromboflebite superficial) = FEBRE DOS CATETERES.
- TVP/ TEP: taquicardia sinusal, S1Q3T3 (inversão de onda S em D1, inversão de onda de Q e T e D3).
- T: tratar causa de base!
(4) 5-7° PO
I. FERIDA OPERATÓRIA
II. DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE
- Principalmente de cirurgias abdominais.
- Febre + dor + leucocitose + drenagem para fístula ou líquido livre na cavidade (peritonite, sepse).
- T: reabordagem cirurgia para reconfecção da anastomose ou para derivação do trânsito.
ÍLIO PARALÍTICO / ÍLIO ADINÂMICO
DEFINIÇÃO
- Paciente no pós-operatório perde os movimentos peristálticos do intestino.
- Pode ocorrer por cirurgia tanto abdominal quanto de outro sítio.
3 FATORES
I. REMIT: resposta metabólica ao trauma cirurgico.
II. OPIÓIDES
III. HIPOCALEMIA (hipoK).
OBS: videolaparoscopia da menos ileo que laparo, devido a menor manipulação das alças.
QUADRO CLÍNICO
- Distensão abdominal, parada de fezes e flatos.
TRATAMENTO
- Jejum
- SNG aberta: para descomprimir o estômago
- Hidratação com SG
- Deambulação precoce
- Correção dos DHE.
É uma condição temporária que se resolverá sozinha.
Dentro de 7 semanas se ele não se resolver entrar com alimentação parenteral total.
Como saber se voltou?
- Cólicas leves, eliminação de gases e reestabelecimento do apetite.
- Abdome menos distendido ou doloroso.
- RHA normais.
- SNG: diminui drenagem, líquido mais fluido.
Se prolongado, suspeitar de:
- Aderência (brida) precoce
- Intussuscepção
- Deiscência de anastomose bloqueada
PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL (SÍNDROME DE OLGIVITE)
DEFINIÇÃO
- Distensão acentuada do cólon (principalmente direito e transverso), sem fator de obstrução mecânico.
- Pode ocorrer pós-op de cirurgia abdominal, não abdominal ou até sem cirurgia.
ETIOLOGIA
- Medicações que diminuem peristaltismo (opioides).
- Institucionalização
- Politrauma grave
- Doenças neurodegenerativas
- DHE.
EVOLUÇÃO
1. Distensão
2. isquemia
3. perfuração
4. necrose isquêmica
DIAGNÓSTICO
- Dilatação maciça do cólon sem obstrução mecânica.
TRATAMENTO
1) UTI
2) Medicação colinérgica (neostigmina): risco de arritmia.
3) Colonoscopia descompressiva.
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
DEFINIÇÃO
- Infecção comum no pós-op;
ETIOLOGIA
- Clostridium difficile
- Prolifera em paciente que usa antibiótico.
QUADRO CLÍNICO
- Diarreia
- Dor
- distensão abdominal
- Toxemia
DIAGNÓSTICO
1) PESQUISA DA TOXINA NAS FEZES / CULTURA DAS FEZES
ou
2) SWAB RETAL
TRATAMENTO
1) SUSPENDER ATB ANTERIOR
2) INICIAR METRONIDAZOL ou VANCOMICINA
3) MEDIDAS DE SUPORTE
Se resistência ao tratamento tentar transplante de fezes.
