HÉRNIA

Question 1

QUADRO, COMPLICAÇÕES, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO GERAL

Answer 1

QUADRO CLÍNICO

• Abaulamento móvel em uma região de fraqueza + ou não dor e desconforto local
• Hérnia encarcerada (hérnia não redutível) = dor local intensa + sinais inflamatórios -> piora clínica => efeitos sistêmicos da infecção secundária
• Obstrução intestinal: abdome agudo obstrutivo + hérnia

COMPLICAÇÕES

• Encarceramento = não redutível
• Estrangulamento = isquemia de uma hérnia encarcerada. Sinais flogísticos.
• Obstrução intestinal = secundária ao encarceramento

Complicações = tratamento cirurgico!

DIAGNÓSTICO

• Clínico.
• USG: dúvida, necessidade de avaliação do conteúdo, local atípico, diagnóstico difícil (lombar). 2º opção: TC.

TRATAMENTO
- Cirurgia: redução do conteúdo, fechamento do defeito e colocação de tela com polipropileno para reforço aponeurótico.

Tela pode ser colocada em diferentes camadas:

1. On lay: pré-aponeurótica
2. In lay: intramúsculo-aponeurótica
3. Sub lay: pré-peritoneal (retroaponeurótica). Melhor.
4. Under lay: mais feita na videolaparoscopia. Melhor. Direta na gordura, faz mais seroma.

Question 2

HÉRNIA INGUINAL

Answer 2

Óstio miopectíneo de Fruchaud

EPIDEMIOLOGIA

• Mais frequente
• Homens
• Lado direito
• Forma INDIRETA
• É a mais comum nas crianças também, devido a persistência do conduto peritoneovaginal (ambos os sexos).
• É a mais comum nas mulheres tbm, sendo seguida pela femoral.

TIPOS

• INDIRETA: saco herniático insinua através do canal inguinal, atravessando o anel inguinal externo.
• DIRETA: saco herniático projeta-se através da parede abdominal da região inguinal (fáscia transversalis), no trígono de Hesselbach.

Entre elas: VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES!

• Medialmente e inferior: hérnia direta
• Lateralmente e superior: hérnia indireta

ANATOMIA DAS FRAQUEZAS POTENCIAIS DAS HÉRNIAS INGUINAIS E FEMORAIS
- Anel femoral -> hérnia femoral
- Anel inguinal interno -> hérnia inguinal indireta
- Trígono de Hesslbach -> hérnia inguinal direta

Componentes do funículo espermático
- Ducto deferente
- Vasos gonadais
- Plexo pampiniforme
- R. genital do genitofemoral
- Cremaster

DELIMITAÇÕES

1. Orifício miopectíneo de Fruchaud
   - Medial: m. reto abdominal
   - Lateral: m. iliopsoas
   - Superior: arco tendíneo dos músculos transverso e obliquo
   - Inferior: ligamento pectíneo/ de Cooper
2. Trígono de Hesselbach ****
   - Tem pouca cobertura musculoaponeurótica, parede composta apenas por fáscia transversalis (fraca).
   - Medial: m. RETO abdominal
   - Lateral/ superior: VASOS EPIGÁSTRICOS inferiores
   - Inferior: LLIGAMENTO INGUINAL/ de Poupart

EXAME FÍSICO
# Teste do dedo fletido (Taxe)
- Introduz dedo no canal inguinal (ao lado da raiz do pênis) = entra no anel inguinal externo por cima da pele
- Solicita que o paciente execute a manobra de Valsalva
- Indireta: toca a ponta do dedo do examinador
- Direta: toca face lateral interna (trígono)

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
I. Indireta, anel inguinal interno normal
- Hérnia da infância: patência do conduto peritônio vaginal

II*. Indireta, anel inguinal interno dilatado, mas parede posterior preservada, vasos não estão deslocados.
- Sem defeito no assoalho pélvico
- Indireta ainda pequena.

III*. Presença de defeito da parede posterior
A. Direta
B. Indireta com anel dilatado e parede posterior comprometida: hérnias maiores.
- Sempre terá associado: hérnia direta, é inguinoescrotal ou víscera herniando em conjunto
C. Femoral

IV. Recidiva
A. Direta: maioria
B. Indireta
C. Femoral
D. Mista

OBS:
- Hérnia indireta vai ser Nyhus II ou Nyhus IIIB.
- Hérnia direta vai ser Nyhus IIIA, entre as duas indiretas.

CLASSIFICAÇÃO SOCIEDADE EUROPEIA DE HÉRNIAS

• M: diretas (mediais)
• L: indiretas (laterais)
• F: femorais
• 1, 2 ou 3: tamanho medido em dedos do examinador (ou X para indeterminadas)
• Ex: L2, M3.

TRATAMENTO CONSEVADOR

• É a exceção: adulto/idoso com hérnia pequena ou oligossintomática + causa baixo impacto em sua vida + tem acesso fácil ao serviço de saúde.
• Orientar sinais de alarme.

TRATAMENTO ELETIVO

1. Hernioplastia inguinal de Lichtenstein (aberta)
   - Tratamento clássico.
   -LIVRE DE TENSÃO com uso de TELA de polipropileno (“Lichtestela”) no buraco.
   - Fixa tela ao PUBIS, LIG INGUINAL e ARCO TENDÍNEO.
   - Trata: nyhus II (indireta) IIIA (direta) e IIIB (indireta).
2. Tratamento laparoscópico
   - Igualmente eficaz, pode ser o 1º tratamento, só não é muito feito na prática.
   - Muito mais difícil recidivar, técnica posterior impede.
   - Indicado para casos bilaterais e recidivas.
   - 2 técnicas: totalmente extraperitoneal (TEP) ou transabdominal pré-peritoneal (TAAP), sem muitas diferenças. Em ambas a tela é colocada no espaço pré-peritoneal lateral (espaço de Bogros).
   - Demanda anestesia geral: risco para idosos cardiopatas.

TRATAMENTO NA URGÊNCIA
1. ENCARCERAMENTO (não redutível) -> INGUINIOTOMIA
- Exploração da região para avaliação da viabilidade do saco herniário.
- Se não houver estrangulamento -> redução cirúrgica + Lichtenstein

OBS: só reduzir encarceramento <2h !! Tentar evitar;

2. ESTRANGULAMENTO (isquemia) -> INGUINIOTOMIA
   - Exploração da região para avaliação da viabilidade do saco herniário.
   - Conteúdo viável: redução e hernioplastia (igual anterior)
   - Conteúdo inviável (necrose): ENTERECTOMIA SEGMENTAR LOCAL pela inguiniotomia.
   - Se houver perfuração/contaminação cavitária: laparotomia mediana (limpeza da cavidade e avaliação do conteúdo).
   - LAPAROTOMIA EXPLORADORA JÁ NO PRINCÍPIO: se sinais de comprometimento cavitário (dor inguinal + dor abdominal importante, peritonite, coleção em exames de imagem).

Não é usado tela em cenários contaminados (controvérso) -> faz Shouldice ou Bassini (esse último é escolha para estrangulada perfurada)

TRATAMENTO NA RECIDIVA
- Recidiva: mais medial, principalmente junto ao pubis.
- São as hérnias do Nyhus IV. IVA: direta IVB: indireta IVC: femoral IVD: mista

A HÉRNIA RECIDIVA JUNTO AO #PUBIS#, ponto de maior estresse. A tela é fixada no púbis, ligamento inguinal e arco tendíneo.

• T: controlar FR + nova hernioplastia.

Se a 1º tiver sido Linchestein:
- Cirurgia de Stoppa: ABERTA, posiciona a tela em plano mais profundo, posterior ao aponeurótico (PRÉ-PERITONEAL), mais profunda. Feito no orifício miopectíneo de Fruchard (fonte das 3 hérnias, direta, indireta e femoral).

• Cirurgia laparoscópica: também posiciona tela no pré-peritoneal. Melhor recuperação, menos recidiva e trata todas as hérnias. Melhores indicações: BILATERIAS e RECIDIVADAS. Melhores resultados para as FEMORAIS. EC: dão mais dor crônica e hemorragias.

Se a 1º tiver sido laparoscópica:
- Cirurgia de Linchestein
- Cirurgia de Stoppa

ASSINTOMÁTICO CONSERVADOR
- Homem, idoso, assintomático ou oligo, hérnia com pouco conteúdo e com anel largo.
- Presar por qualidade de vida.
- Orientar sinais de alarme, encarceramento e estrangulamento, acesso ao PA cirurgico resolutivo.

COMPLICAÇÕES CIRURGICAS
- Infecção da ferida: tratada com abertura de pontos, expressão da ferida e antibióticos.

• ORQUITE ISQUÊMICA (isquemia de testículo): DOR, EDEMA e EQUIMOSE no testículo do MESMO LADO DA CIRURGIA. Maioria isquemia leve e VENOSA decorrente da TROMBOSE do PLEXO PAMPINIFORME. Diagnóstico clínico e com USG doppler para ver os vasos. Tratamento conservador e controle sintomático, resolução em 4 semanas. Opera apenas refratários abscedados. Se não se resolver pode ser causa de ATROFIA TESTICULAR crônica.
• INGUINODINIA (dor inguinal crônica pós cirúrgica): relacionada a cirurgia de Lichtenstein, persiste por 2-3 meses, associada a sintomas neurológicos (parestesia, anodinia, disestesia). DOR NÃO VAI EMBORA. Resultado da lesão do nervo íleo inguinal, íleo hipogástrico, genital e genitofemoral. Tratamento multidisciplinar: amitriptilina, carbamazepina, pregabalina, gabapentina (dor neuropática), injeção anestésico, de corticoide. Por ultimo caso neurectomia cirurgica (retira o nervo, fica dormente mas pelo menos não doi mais).

OBS: A melhor forma de prevenção é evitar fixar pontos, clipes ou tela na confluência do ligamento inguinal com o arco púbico.

Question 3

HÉRNIA FEMORAL (IIIC de Nyhus)

Answer 3

EPIDEMIOLOGIA
- Raras
- Mulheres
- Alto índice de estrangulamento e encarcera mais que a inguinal.
- Nyhus IIIC.
- ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL

ANATOMIA
- Fraqueza do orifício miopectíneo de Fruchaud (canal femoral medial aos vasos femorais).
- Canal femoral: ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL, MEDIAL A VEIA FEMORAL, lateral veia femoral, medial ligamento lacunar, anterossuperior ao ligamento inguinal e posteroinferior ao ligamento de Cooper.

CLÍNICA
- Abaulamento abaixo do ligamento inguinal
- Maior tendência ao encarceramento e necessidade de tratamento de urgência.
- USG se duvida diagnostica.

TRATAMENTO CIRURGICO
- Cirurgia de McVAY (“VAI até embaixo, ligamento cooper”): sutura do arco aponeurótico dos músculos oblíquo e transverso ao ligamento cooper. Não usa tela.

• Videolaparoscópica (TAPP e TEP): bem indicadas se bilaterais, recidivadas e femorais. Tem se tornado padrão-ouro.
• Hernioplastia femoral com PLUG de tela de Polipropileno: oblitera canal femoral.
• Stoppa

Question 4

HÉRNIA UMBILICAL

Answer 4

EPIDEMIOLOGIA
- Homem e mulheres

ANATOMIA
- No ponto de fraqueza da cicatriz umbilical

CLÍNICA - DIAGNÓSTICO
- Abaulamento no umbigo
- Diagnóstico clínico

TRATAMENTO ELETIVO
O manejo cirúrgico é feito somente em casos de hérnias sintomáticas ou muito volumosas, de forma geral.

• Hérnia pequena (<2cm): HERNIORRAFIA À MAYO (ponto sem tela)
• Hérnia grande (>2cm): HERNIOPLASTIA UMBILICAL COM TELA

TRATAMENTO DE URGÊNCIA
- Exploração cirúrgica e avaliação de viabilidade do conteúdo.
- Se viável: hernioplastia habitual
- Se inviável (isquêmico): herniorrafia sem tela.

PACIENTE CIRRÓTICO GRAVE
- Expectante: controlar ascite (volumosa), manter vigilância. Quero operar só se for transplante.. a ascite já ta fazendo um aumento do abdome e operar não vai adiantar nada pois vai voltar.
- Reparo com tela: apenas se compensado e child A.
- Opera de urgência se: encarceramento, estrangulamento, ulceração com ruptura.

PACIENTE PEDIÁTRICO
- Posso ter conduta expectante: amadurecimento da parede abdominal da criança pode resolver a hérnia sozinha.
- Aguardar até os 4 anos (descrito de 2-6 anos).

Question 5

HÉRNIA INCISIONAL

Answer 5

DEFINIÇÃO
- Ocorrem em uma incisão cirúrgica prévia
- Toda cicatriz pode desenvolver uma.
- Incisões mais frequentes: mediana, subcostal direita, paramediana e em flancos.

QUADRO CLÍNICO
- Abaulamento redutível em cicatriz cirúrgica.

DIAGNÓSTICO
- USG ou TC

FATORES DE RISCO
- Obesidade, reoperações, urgência, tabagismo, tosse crônica, esforço evacuatório, miccional aumentado, dm, massa abdominal, ascite…
- Principalmente INFECÇÃO DE SÍTIO CIRURGICO!.

TRATAMENTO
- Hernioplastia incisional com tela pré-aponeurótica (anterior a aponeurose = tela on lay).

Question 6

HÉRNIA GIGANTE

Answer 6

DEFINIÇÃO
- Volume do saco herniário > 25% do volume abdominal.
- Mensuração por TC: volumetria por tomografia.

EPIDEMIOLOGIA
- Hérnias incisionais
- Obesos

TRATAMENTO
- Difícil e complexo -> tela.
- São cronicamente encarceradas. Não cabem na cavidade abdominal após redução -> risco de síndrome compartimental após cirurgia -> aumentar tensão abdominal -> recidiva
- Perder peso para cirurgia.
- Confecção de pneumoperitônio progressivo no pré-operatório: punção da cav abdominal -> distensão repetida + volumes progressivos -> com ar ambiente -> aumenta volume comportado pelo abdome.
- Viscerorredução: ressecção do omento e cólon direito.

COMPLICAÇÃO
1. Síndrome compartimental abdominal: piora renal e respiratória
- Oligúria, aumenta escórias nitrogenadas
- Dificuldade de extubação/ necessidade de reintubação
- Monitorar pressão intravesical: estará aumentada (acima de 20mmHg).
- Tratamento: cirurgia descompressiva (reabertura).

Question 7

OUTRAS HÉRNIAS

Answer 7

1. HÉRNIA INGUINOESCROTAL
   - É uma hérnia inguinal indireta que alcança o saco escrotal.
2. HÉRNIA DE SPIEGEL
   - Na linha semilunar de Spigel: PARAMEDIANA, lateral ao m. reto abdominal (QID).
   - Onde conflui as aponeuroses do m. transverso do abdome, obliquo interno e externo.
   - D: TC ou USG.
   - Tratamento: fechamento do plano musculoaponeurótico posterior dos m transverso e obliquo interno + tela entre essa camada e posterior ao m obliquo externo.
3. HÉRNIA DE RICHTER
   - Mais típica na hérnia femoral, frequente com estrangulamento.
   - Há um encarceramento apenas de PARTE DA PAREDE de uma alça intestinal (BORDA ANTIMESENTÉRICA).
   - Vai estrangular sem dar abdome agudo obstrutivo inicial!
   - Risco grave de isquemia e perfuração -> encarceramento franco com obstrução.
   - Tratamento: forma habitual.
4. HÉRNIA DE LITTRÉ
   - Hérnia inguinal cujo conteúdo é um DIVERTÍCULO DE MECKEL.
   - Tratamento: forma habitual.
5. HÉRNIA LOMBAR/ HÉRNIA DE GRYNFELT E PETIT
   - Ocorre no trígono lombar maior (superior) e menor (inferior)
   - Tratamento: hernioplastia lombar com até 2 telas combinadas
6. HÉRNIA DE AMYAND
   - Hernia inguinal que tem como conteúdo o APÊNDICE CECAL.
   - Tratamento: forma habitual
7. HÉRNIA DE GARENGEOT
   - Hérnia FEMORAL que tem como conteúdo o APÊNDICE
   - Tratamento: forma habitual
8. HÉRNIA DE DESLIZAMENTO
   - Dentro do saco herniário encontramos outra víscera como cólon, bexiga.
   - T: igual dos anteriores, só que tem maior risco de perfuração dessa víscera.
9. HÉRNIA LOMBAR
   - Raras: abaulamento na região de dorso e lombar.
   - Trígonos lombares: Grynfelt (superior/maior), Petit (inferior, menor)
   - Gordura pré-peritoneal é o conteúdo.
   - Baixas complicações
   - D: TC
   - T: henioplastia lombar: muitas controversos em relação a tela.