COLELITÍASE

Question 1

COLELITÍASE (TERMO ABRANGENTE)

Answer 1

ANATOMIA VESÍCULA
- fundo, corpo e colo (infundíbulo: parte que afunila para cima).
- Ducto cístico: ducto que sai da vesícula.
- Ducto hepático comum: ducto que sai do fígado.
- Ducto colédoco: ducto que nele desemboca nele tanto o ducto hepático comum quanto o ducto cístico.

Trígono de Calot: formado pela borda inferior do fígado, pelo ducto hepático comum e ducto cístico = MORA A ARTÉRIA CÍSTICA (pode vir da ART HEPÁTICA DIREITA ou da HEPÁTICA PRÓPRIA).

DEFINIÇÃO DE COLELITÍASE
Significa litíase biliar.
Corriqueiramente utilizado para indicar litíase da vesícula, porém compreende todas as formas de cálculos dentro desse sistema.

COLE-CISTO-LITÍASE: litíase da vesícula biliar (cálculos). Quando esse cálculo da sintomas se chama Colecistolitíase sintomática. Esse cálculo obstrui e desobstrui, causando sintomas.

COLECISTITE AGUDA: doença inflamatória infecciosa decorrente da impactação de um cálculo no infundíbulo vesícula biliar. Agora esse cálculo impactou tanto tempo que teve hiperproliferação de bactéria.

COLEDOCOLITÍASE: obstrução da via biliar comum (hepatocolédoco) por um cálculo biliar que veio de dentro da vesícula (colecistolitíase)

COLANGITE: infecção da via biliar comum (colédoco) após obstrução e estase biliar, causada por coledocolitíase. Ficou tanto tempo impactando o ducto colédoco que fez processo inflamatório.

SÍNDROME DE MIRIZZI: acometimento da via biliar comum por cálculo grande da vesícula. O cálculo está na vesícula, porém por efeito de massa comprime o colédoco.

ÍLIO BILIAR: obstrução intestinal ileal por cálculo biliar. Cálculo grande de dentro da vesícula ulcera a parede e forma uma FÍSTULA COM DUODENO, esse cálculo passa para o duodeno e então para o intestino, que passam a crescer ali mesmo e obstruem o íleo.

Question 2

COLECISTOLITÍASE:

Answer 2

Mais comum!

DEFINIÇÃO
Cálculo na vesícula biliar (litíase biliar).

EPIDEMIOLOGIA
- Muito frequente
- Apresentação mais comum do grupo
- Geralmente assintomática

FISIOPATOLOGIA DOS CÁLCULOS
- Amarelos: mais comuns (90%), de colesterol (processo de quebra da homeostase gera dessolubilização, precipitação, nucleação e cristalização). Podem ser radiopacos.
- Pretos: bilirrubina como precipitante, ocorrendo a sua hipersaturação. Pode ser radiopaco devido bilirrubinato de cálcio.
- Marrons: bilirrubina como precipitante junto a colonizações bacterianas. Pode ser radiopaco devido bilirrubinato de cálcio.

FATORES DE RISCO: 6 Fs
1. Female: sexo feminino! HOMEM NÃO É FATOR DE RISCO
2. Fertile: gestações prévias
3. Forty: > 40 anos
4. Fat: obesidade
5. Fair: caucasianos
6. Family history: história familiar de colecistolitíase

QUADRO CLÍNICO
- Assintomáticos: maioria. Diagnóstico incidental.
- Sintomáticos:
I. Dor no hipocôndrio direito: principalmente após alimentações gordurosas, copiosas. Inicia com a alimentação e dura em torno de 20min.
II. Crise de agudização da dor (CRISE DE CÓLICA BILIAR): dor intensa no mesmo local. Analgesia em pronto-socorro. Dura menos que 6h e não possui sinais infecciosos associados.

De onde vem a cólica biliar?
Oclusão transitória do ducto cístico (inferior a 6h). Não é uma urgência.

DIAGNÓSTICO
- Clínico + USG abdominal !!!!!!!!!!!USG!!!!!!!!!!!!
- USG: vesícula fina sem inflamação, com cálculo (estrutura anecoica, arredondada, forma sombra acústica posterior e móvel). Descreve tamanho do cálculo, calibre das vias biliares, presença de líquido livre.
- TC: achado incidental, maioria dos cálculos não são radiopacos, não aparece.
- RM: não é realizado com frequência na população.

Exame laboratorial: não vê sobre os cálculos, mas descarta outros quadros clínicos (bilirrubina, GamaGT, FA, TGO, TGP) ou para pedir exames pré-operatórios.

TRATAMENTO

NÃO OPERAR PACIENTE ASSINTOMÁTICO ! NÃO É PQ TEM UM CÁLCULO QUE VOU OPERAR !!

1. COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA -!!!! ELETIVA !!!!-
   - Indicada nos quadros com cálculos sintomáticos ou para quem apresentou complicações.
   - Microcálculos (menores que 0,3 cm): risco de ir para pâncreas (pancreatite biliar). Mais de um!!
   - Cálculo > 2,5/3cm: alto risco de desenvolver colecistite aguda, colangite e câncer de vesícula.
   OBS: Potencialmente contaminada: não dou antibiótico profilático!
2. COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA
   - Indicada para assintomáticos (controversa) quando:
   I. Anemias hemolíticas: falciforme, esferocitose e talassemia, paciente é uma máquina de fazer cálculo pq hemólise tem como subproduto a bilirrubina e faz cálculo de bilirrubina).
   II. Cirurgia bariátrica: perda rápida de peso desloca colesterol.
   III. Risco de malignidade (pólipos de vesícula biliar e vesícula em porcelana -esclerosada/calcificada- no USG).

COMPLICAÇÕES
- Colecistite aguda
- Coledocolitíase
- Colangite
- Pancreatite biliar
- Síndrome Mirizzi
- Fístulas biliodigestivas

Question 3

1) COLECISTITE AGUDA // 2) COLECISTITE ALITIÁSICA // 3) COLECISTITE AGUDA COMPLICADA

Answer 3

DEFINIÇÃO
- Doença inflamatória infecciosa decorrente da impactação de um cálculo no INFUNDÍBULO -ducto cístico- DA VESÍCULA BILIAR.
- É um abdome agudo inflamatório.

MICROBIOTA
- Gram negativo: E.coli
- Anaeróbios: enterobacter

QUADRO CLÍNICO
- Dor biliar progressivamente intensa, contínua, em hipocôndrio direito, com duração superior a 6h.
- Náuseas e vômitos
- Sinais inflamatórios: febre, leucocitose e aumento de PCR.
- Sinal de Murphy +: parada álgica da inspiração à palpação do hipocôndrio direito no ponto cístico (rebordo costal direito + linha hemiclavicular). Não é um sinal de peritonite no hipocôndrio (tardio).

DIAGNÓSTICO
- Clínica: dor abdominal >6h + febre + Murphy + Leucocitose
- USG de abdome superior: vesícula espessada >4mm + líquido ao redor (líquido pericolecístico) + cálculo impacto no infundíbulo (não móvel às mudanças de decúbito).

ou
1) Sinal local: dor em hipocôndrio D ou massa palpável
2) Sinal sistêmico: febre, leucocitose, aumento PCR
3) Exame de imagem positivo
3 positivos: confirma
2 positivos: suspeita

Apenas os dois são suficientes para o diagnóstico. Mas se houver dúvida:
- Colecintilografia com DISIDA: padrão-ouro. Radiofármaco de excreção biliar, espera-se que haja formação da árvore biliar no hipocôndrio direito para indicar normalidade. Para indicar colecistite aguda há um cálculo impactado que obstrui o ducto cístico, a vesícula não será evidenciada. VEÍCULA AUSENTE = Colecistite aguda. VESÍCULA PRESENTE = afasta diagnóstico.

TRATAMENTO
- Internar sempre.
- Hidratação. Dieta pobre em gorduras conforme aceita alimentar
- Analgésico: tramadol ou morfina
- ATB: cobrir Enterobacterias e Escherichia coli.
1. Ceftriaxona + Metronidazol por 7-14 dias
2. Ciprofloxacino + Metronidazol
3. Amoxicilina + Clavulanato: casos leves e fora de capitais

• COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PRECOCE (ATÉ 72H) em regime de urgência!

Nos casos que não tolerem cirurgia (Ex: choque séptico, paciente persistentemente hipotenso não responsivo a reanimação volêmica ou drogas vasoativas): COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA: drenagem percutânea da vesícula. Resolve problema infeccioso e em um 2º momento é operado definitivamente.

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COLECISTITE ALITIÁSICA
- Colecistite que ocorre na ausência de cálculos, em pacientes graves (queimado, sepse, choque prolongado, imunossuprimido), que perfundem mal o território: etiologia isquêmica ou infecciosa.
- QC: quadro grave de colecistite, igual em relação a clínica (mais chance de atipico), laboratório e USG. Entretanto ausência de cálculo.
- COLECINTILOGRAFIA COM DISIDA: esclarece melhor diagnóstico.
- Tratamento: colecistostomia percutânea e cirurgia se tolerar. Se a manifestação clínica for muito branda e você tiver certeza do diagnóstico pode dar apenas antibiótico.

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COLECISTITE AGUDA COMPLICADA/ GRAVE
- Pacientes com maior sinal de gravidade.
- Comum em: DM, idoso, homem com quadro arrastado.
- Diagnóstico pode ser tardio, intraoperatório.

Apresentações:
1. Empiema de vesícula biliar
2. Colecistite necrosante
3. Perfuração da vesícula biliar: com abcessos e coleções cavitárias.
4. Colecistite aguda enfisematosa: além de necrose da parede, há gás na vesícula (USG, TMG e Rx). Anaeróbica Clostridium.

QUADRO CLÍNICO
- Quadro clínico típico
- Leucocitose intensa
- Manifestação local no exame físico: além do Murphy tem plastrão, sinais de peritonite, rigidez.
- Pode ter sinais de sepse.

Tratamento
- Estabilizar
- Hidratação
- Antibiótico

I. COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA
- A drenagem biliar pode ser feita por três formas principais: cirúrgica, percutânea transparieto-hepática e endoscópica (essa última é preferencial).
II. Colecistectomia videolaparoscopia: em um segundo momento!

Question 4

COLEDOCOLITÍASE

Answer 4

DEFINIÇÃO
Obstrução da via biliar comum (ducto colédoco) por um cálculo biliar originário de uma colecistolitíase.

QUADRO CLÍNICO
- Pode ser assintomático
- Síndrome colestásica:
1. Icterícia
2. Colúria
3. Acolia fecal

• Dor abdominal inespecífica ou em hipocôndrio direito.
• Sem sintomas inflamatórios/ infecciosos associados.

DIAGNÓSTICO
- Clínica + laboratório + USG
- Aumento: bilirrubina as custas da direta, enzimas canaliculares (FA, GGT)
- Aumento ou não: TGO e TGP
- USG: cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares (colédoco >0,6cm). A USG não consegue visualizar o colédoco distal (atrás do duodeno), não enxergando cálculos. Para isso, existem outros exames:

1. ColangioRM: observa falha de enchimento do colédoco distal, colangiografia. Caro, não invasivo, método de escolha. Falha diagnóstica em cálculos muito pequenos (menor que 3mm).
2. USG endoscópica/ ECOendoscopia: diagnóstico de colecistolitíase e coledocolitíase, mais sensível, mais invasivo e menos disponível.

TRATAMENTO
1º: COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): papilotomia endoscópica e extração dos cálculos da via.
Obs: só deve ser feita no alto risco de coledocolitíase ou quando já diagnosticada.

seguida de:

2º: COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
- Na mesma internação!
- Ela vai resolver o que causou todos os cálculos que colocaram o paciente em risco de obstrução da via e que evoluiria para infecção posterior.

Alternativas CPRE: por cirurgia!
I. Colecistectomia videolaparoscópica: exploração vias biliares, extração pelo ducto cístico + coledocotomia (abro o colédoco e tiro o cálculo).

II. Derivação biliodigestiva: derivação biliodigestiva, com colédoco já está doente, dilatado (>2cm).

• Quero investigar a possibilidade de coledocolitíase em outros casos * :

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE COLEDOCOLITÍASE NA COLECISTOLITÍASE E COLECISTITE: investigação clínica, laboratorial e USG.
1. ALTO RISCO:
- Bilirrubina > 4 + colédoco dilatado
- Colangite clínica
- Conduta: CPRE (presume-se que há cálculo lá).

2. RISCO INTERMEDIÁRIO:
   - Bilirrubina intermediária
   - Alterações em FA, GGT, TGO ou TGP
   - Pancreatite biliar prévia
   - Colédoco dilatado (>0,6cm)
   - Síndrome de Mirizzi
   - Conduta: investigação via biliar comum no pré-op (colangiorresonância), no intra-op (colangiografia intraoperatória) ou USG endoscópico (ecoendoscopia), mais sensível de todos.
3. BAIXO RISCO
   - Nenhuma alteração clínica, laboratorial ou USG.
   - Conduta: deve-se seguir tratamento cirúrgico sem investigação complementar.

Question 5

COLANGITE

Answer 5

DEFINIÇÃO
Infecção da via biliar comum (colédoco) após obstrução e estase biliar causada por coledocolitíase. É a evolução da coledocolítiase, essa com sinais inflamatórios.

BILI PARADA DEU INFECÇÃO NA ARVORE BILIAR COMUM COMO UM TODO.

Quadro infeccioso potencialmente grave, emergência pois leva a sepse de foco biliar.

QUADRO CLÍNICO

• Síndrome colestática: icterícia, colúria e acolia fecal
• Dor em hipocôndrio direito
• Sinais infecciosos: febre, taquicardia, calafrio

COLANGITE = TRÍADE DE CHARCOT = ICTERÍCIA, !FEBRE! COM CALAFRIOS E DOR ABDOMINAL.

SEPSE DE FOCO BILIAR = PÊNTADE DE REYNOLDS = TRÍADE DE CHARCOT + HIPOTENSÃO + ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL

DIAGNÓSTICO
- Clínica + laboratório + USG
- Leucocitose, PCR aumentado, elevação de bilirrubina direta, FA, GGT, ALT e AST.

1. USG DE VESÍCULA: cálculo na vesícula e dilatação da via biliar. Quadro clínico de colangite = ALTO RISCO DE COLEDOCOLITÍASE -> já presumo que tem cálculo no colédoco e devo tratá-lo, não preciso fazer colangioRM para encontrar dentro do colédoco -> vou para CPRE

TRATAMENTO
1º: CPRE DE URGÊNCIA: papilotomia endoscópica + extração de cálculos e desobstrução da via biliar.

CPRE = Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

2º: ANTIBIÓTICO: Ceftriaxona/Ciprofloxacino + Metronidazol

3°:COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
- Na mesma internação após a resolução da colangite.

Question 6

SÍNDROME DE MIRIZZI

Answer 6

GRAU I

DEFINIÇÃO
- Grande cálculo na vesícula (colecistolitíase), por efeito de massa, passa a comprimir o colédoco (acotovelando-o).

QUADRO CLÍNICO
- Mais arrastado: colecistolitíase sintomática por anos ou décadas.
- Icterícia mesmo que coledocolitíase ausente.
- Risco intermediário para coledocolitíase.
- Cronicamente: ulcerar vesícula em direção ao colédoco -> fístula colecistocoledociana e destruir a parede do colédoco.

DIAGNÓSTICO
1) USG VESÍCULA: cálculo grande (1-2cm), dilatação das vias biliares.

2) Igual na conduta de risco intermediário para coledocolitíase: investigação via biliar comum no pré-op (colangiorressonância), no intra-op (colangiografia intraoperatória) ou na CPRE (que envolve colangiografia).

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA

GRAU I: Compressão extrínseca por cálculo no ducto cístico.
- Conduta: colecistectomia videolaparoscópica.

GRAU II: Fístula colecistocoledociana com destruição do colédoco até 1/3 de sua circunferência.
- Conduta: colecistectomia + coledocorrafia/coledocoplastia

GRAU III: Fístula colecistocoledociana com destruição do colédoco até 2/3 de sua circunferência.
- Conduta: coledocoplastia ou derivação biliodigestiva.

GRAU IV: Fístula colecistocoledociana com destruição total da circunferência do colédoco.
- Conduta: derivação biliodigestiva.

Question 7

ÍLIO BILIAR

Answer 7

DEFINIÇÃO
Cálculo biliar grande -> fistuliza com o duodeno (fístula colecistoduodenal) -> cálculo se deslocar até a luz intestinal -> continua crescendo -> obstrução intestinal -> mais comum em íleo terminal.

Quadro de obstrução intestinal mecânica por cálculo biliar, em paciente portador de fístula colecistoduodenal.

QUADRO CLÍNICO
- Obstrução: parada de eliminação de flatos e fezes, distensão abdominal, RHA aumentados, náusea e vômito.
- Pode ter tido sinais de colecistolitíase sintomática prévia.

DIAGNÓSTICO
- Através de raio-x ou TC abdome.
- O conjunto de achados radiológicos recebe o nome de tríade de Rigler.
- TRÍADE DE RIGLER = AEROBILIA (gás na via biliar decorrente da fístula com duodeno, AR INTRA-HEPÁTICO) + obstrução de alças do delgado (dilatação central, empilhamento em moedas) + cálculo biliar ectópico (imagem ovalada compatível com cálculo em fossa ilíaca direita).

TRATAMENTO
- Paciente vai ser abordado inicialmente como obstrução intestinal: jejum, sonda nasogástrica aberta, hidratação e exames de imagem.

1. ANTIBIÓTICO
2. LAPAROTOMIA/ LAPAROSCOPIA EXPLORADORA: enterotomia, retirada de cálculo, correção da fístula colecistoduodenal.
3. COLECISTECTOMIA
   - Retirada da vesícula.

OBS: SÍNDROME DE BOUVERET: fístula gástrica que faz obstrução duodenal.

Question 8

PÓLIPOS NA VESÍCULA

Answer 8

DEFINIÇÃO
- Maioria dos pólipos encontrados são na verdade cálculos aderidos na parede.

QUADRO CLÍNICO
- Comumente assintomáticos.

DIAGNÓSTICO
- USG abdominal: fixo ou séssil.

TRATAMENTO
- Pólipos pequenos (1-5mm), assintomáticos: acompanhamento.

• Pólipo de qualquer tamanho + cálculo na vesícula: alto risco de malignidade -> COLECISTECTOMIA.
• Pólipos grandes (>1cm) ou crescendo ou sintomático, mesmo que sem cálculo: alto risco de malignidade -> COLECISTECTOMIA.

RESUMO: OPERO PÓLIPOS:
- Sintomáticos
- Maiores que 1cm
- Associado a cálculos

Question 9

COMPLICAÇÃO PÓS CPRE

Answer 9

1) PANCREATITE AGUDA
- Mais comum!!
- Dor, náusea e vômito, taquicardia;
- Amilase e lipase alta.
- Jejum, hidratação, suporte e gravidade.

2) SANGRAMENTO
- HDA: hematêmese e melena
- Anemia
- Endoscopia revisional: papila duodenal sangrando, pode colocar adrenalina ou clipe metálico.
- Não precisa de cirurgia geralmente.

3) PERFURAÇÃO DA PAREDE POSTERIOR DO DUODENO
- Duodeno perfurado, retroperitoneal e não faz abdome perfurativo comum.
- Dor, náusea e vômito, taquicardia: parece pancreatite?? mas amilase e lipase baixas/ pouco elevados. Pede TC que vai mostrar retropneumoperitônio, bolhas, líquido livre, pneumoperitônio.
- T: jejum, hidratação, antibiótico fase inicial. Cirurgico com drenagem do retroperitônio em paciente grave/ recorrente.