HEMORRAGIA DIGESTIVA

Question 1

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Answer 1

DEFINIÇÃO
- Sangramento no tubo digestivo alto (acima do ângulo de Treitz - onde termina o duodeno e começa o jejuno).
- Pode sangrar: esôfago, estômago, duodeno, pâncreas e vias biliares.

QUADRO CLÍNICO
- Hematêmese: sangue vivo no vômito.
- Melena: evacuação de material enegrecido, em borra de café, com cheiro muito intenso.
- Enterorragia: se hemorragia maciça alta, não da nem tempo do sangue sofrer ação.
- Repercussão hemorrágica: hipotensão, taquicardia, TEC alargado, queda de Hb.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DAS ETIOLOGIAS
1. VARICOSA
- Hipertensão portal: varizes esofágicas, varizes em fundo gástrico/ gastropatia hipertensiva.
- Trombose de veia esplênica

QC:
- Hepatopatia/ cirrose
- Icterícia
- Ascite
- Ginecomastia
- Pilificação
- Circulação colateral
- Telangectasias
- FR: hepatite B, Hepatite C, etilismo, pancreatite.

2. NÃO VARICOSA
   - Doença Ulcerosa Péptica
   - Mallory Weiss
   - Hemobilia
   - Úlceras de Cameron
   - Fístula aortoentérica
   - Dieulafoy
   - CA gástrico

QC:
- AINE crônico
- Tabagista com epigastralgia

ETIOLOGIAS DETALHADAS

1. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
   - Estômago: plexo submucoso.
   - Duodeno: A. gastroduodenal, parede posterior.
   - H pylori é uma nas mais frequentes causadoras. Outros: álcool, gastrinoma, overdose de radioterapia.
   - Maioria sangramento sessa espontaneamente. Porém pode ressangrar. Classificação de Forrest estima o risco de ressangramento.
   I. Sangramento ativo: IA) arterial, jato e pulsátil. IB) venoso, babação.
   II. Sangramento recente: 2A) vaso visível não sangrante 2B) coágulo presente na úlcera. 2C) presença de hematina (depósito rico em ferro, base da úlcera escura
   III. Sangramento ausente: base clara, com cara de cicatrização, presença de fibrina.

ALTO RISCO DE RESSANGRAMENTO: 1A-2B
RISCO INTERMEDIÁRIO DE RESSANGRAMENTO: 2B
BAIXO RISCO: 2C-3

2. VARIZES ESOFÁGICAS
   - Mais comum no contexto das varicosas.
   - Sangramento ativo/recente: pontos brancos ou vermelhos ao longo das varizes.
   - T: ligadura elástica: padrão-ouro.
3. SÍNDROME DE MALLORY WEISS
   - Síndrome rara: 10% das HDAS.
   - Laceração longitudinal da mucosa do esôfago distal. Muitas vezes autorresolução.
   - Aumento súbito da pressão no esôfago: bebeu muito e vomitou, muitos vômitos (antes eram sem sangue e abriu quadro com sangue).
   - QC: HDA mais leve e benigna, menor repercussão hemorrágica com tendência a autorresolução.
   - FR: etilista, idoso, hérnia hiatal, vômitos, tosse intensa.
   - T: tendência a autorresolução, se não EDA terapêutica.
4. HEMOBILIA
   - HDA bem atípica.
   - Hemo: sangue Bilia: bile = Sangramento da árvore biliar!
   - Causas: (1) trauma abdominal, contusão, tiro (2) instrumentação hepatobiliar por biópsia hepática
   - Vaso esvaziando dentro da árvore biliar.
   - QC: tríade de SANDBLOM com (1) HDA (2) dor em HCD (3) icterícia: em um paciente com antecedente de trauma ou intervenção hepática.
   - T: as vezes nem precisa da EDA, pois só mostrará um sangramento vindo da papila duodenal. Investiga com AngioTC ou ARTERIOGRAFIA (emboliza!). Sangramento muitas vezes para sozinho.
5. LESÃO DE DIEULAFOY
   - Anomalia vascular gástrica, formando artéria tortuosa de calibre aumentado (até 3mm) que desemboca na submucosa gástrica.
   - Causa rara de HDA, sangra as vezes.
   - QC: sem pistas clínicas de outras HDAS.
   - T: abordagem padrão + EDA com lesão de dieulafoy + EDA terapêutica (esclerose endoscópica) + arteriografia com embolização se refratária + cirurgia ultimo caso com ponto hemostático/ ressecção gástrica proximal.
6. FÍSTULA AORTOENTÉRICA
   - Aneurisma roto que se direciona para a luz intestinal
   ou
   - Pós operatório de correção de aneurisma com prótese ulcerando: mais comum.
   - Território intestinal do DUODENO (cruza em cima da aorta).
   - HDA CAÓTICA: gravidade máxima, faz enterorragia.
   - Diagnóstico: TC
   - T: estabilizar + chamar vascular + reparo cirurgico aberto!
7. ÚLCERA DE CAMERON
   - úlceras gástricas pequenas que ocorrem em pacientes com hérnia hiatal
   - QC: sangramentos de pequena quantidade, crônicos.
   - Diagnóstico de exclusão.
   - T: EDA com hemostasia + tratar DRGE com omeprazol + tratar hérnia hiatal com cirurgia.
8. ÚLCERAS DE ESTRESSE
   - Sangramento inexplicado em um paciente grave devido má perfusão do território esplâncnico.
   - Úlcera de Curling: grande queimado
   - Úlcera de CuShing: doença do SNC.
9. HEMOSSUCUS PANCREATICUS
   - Sangue com suco pancreático. Sangramento dentro dos ductos pancreáticos.
   - Etiologia: trauma ou pancreatite (aguda ou crônica). Problema é vascular.
   - D: angio TC e arteriografia.
   - T: arteriografia com embolização.

TRATAMENTO - ABORDAGEM INICIAL
1. ABCDE: suporte hemodinâmico para choque hemorrágico.
- Reposição volêmica com 2 acessos venosos calibrosos: cristaloide.
- Hemotransfusão
- Vasopressores.

2. OMEPRAZOL:
   - Todos os pacientes
   - Dose dobrada (80mg) ataque.
3. TERLIPRESSINA ou OCTREOTIDE
   - Vasoconstritor esplâncnico, reduz o fluxo portal, controla o sangramento e diminui a chance de ressangramento e previne a síndrome hepatorrenal.
   - Se suspeita de sangramento varicoso ou se paciente hepatopata.
4. EDA
   - Se paciente estabilizado.
   - Vai acontecer entre 12-24h após admissão. Precisa estar estável, hemoglobina, plaqueta e RNI em níveis aceitáveis.
   - Diagnostica e pode ser terapêutica.
   - Muitas delas já cessaram espontaneamente o sangramento sem encontrar achados hemorrágicos.

TRATAMENTO POR ETIOLOGIA

%%%% VARIZES ESOFÁFICAS %%%%
- Ligadura elástica: primeiro método de escolha.
- Esclerose (cianoacrilato): 2° método.
- Medicamento: Terlipressina ou Octreotide
- Prevenção de peritonite bacteriana espontânea (PBE) - Quinolona (Norfloxacino ou Ciprofloxacino): risco nos hepatopatas com ascite.
- Vitamina K: se coagulopatia (RNI alargado)
- Propanolol: como prevenção secundária de ressangramento.
- Ligadura elástica seriada: prevenção secundária.

Refratariedade das varizes após EDA:
1. Balão de Sengstaken Blakemore
- VARIZES ESOFÁGICAS
- Tamponamento da cárdia e redução do fluxo da veia ázigos
- Não pode ficar mais que 24h: é uma medida ponte para TIPS

2. TIPS: shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular
   - Descompressão do sistema porta: leva sangue do sistema porta para o cava
   - Radiologia intervencionista: mais fácil que cirurgia.
   - Caro, alta complexidade, a longo prazo causa encefalopatia e trombose do sistema.
3. SHUNT PORTOCAVA CIRURGICO
   - Muito mórbido: cirurgia na urgência.
   - Eficazes a longo prazo.

%%%% VARIZES GÁSTRICAS ou GASTROPATIA HIPERTENSIVA %%%%
- Escleroterapia por cianoacrilato.
- Medicamento: Terlipressina ou Octreotide
- Prevenção de peritonite bacteriana espontânea (PBE) - Quinolona (Norfloxacino ou Ciprofloxacino): risco nos hepatopatas com ascite.
- Vitamina K: se coagulopatia (RNI alargado)
- Propanolol: como prevenção secundária de ressangramento.
- Ligadura elástica seriada: prevenção secundária.

Refratariedade das varizes:
1. TIPS rápido (balão não resolve em nada causas gástricas).
2. SHUNT CIRURGICO

%%%% DOENÇA PÉPTICA %%%%
- Baseado na classificação de Forrest.
- Alto risco de ressangramento (arterial, babação, vaso visível): Faz uso de dupla terapia endoscópica, durante a EDA injeta (1) Adrenalina na base da úlcera e (2) clipe metálico ou eletrocauterização ou escleroterapia com cianoacrilato.

• Intermediário risco de sangramento (coágulo): se o coágulo dor removível, remover e tratar conforme oq aparecer. Se está bem aderido, administro adrenalina mais um método se necessário.
• Baixo risco de sangramento (hematina, base clara): EDA apenas diagnóstica.

Sigo com medicação:
- Na chegada recebeu OMEPRAZOL dose de ataque (80mg), mantenho MANUTENÇÃO COM DOSE SOBRADA (40mg 12/12h ou infusão contínua)

Pesquisa de H. pylori (principal causador da doença):
- Teste de urease, se positivo: Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazol

Possíveis falhas no manejo:
1. Se falha na estabilização do paciente em sala de emergência: CIRURGIA!
- Duodenal + artéria gastroduodenal

2. Ressangramento após EDA + paciente estável: 2° tentativa com EDA.
3. Ressangramento após 2° EDA: CIRURGIA
   - Pilorotomia e identificação do sítio de sangramento + sutura hemostática + vagotomia e piloroplastia

%%%% HEMOBILIA %%%%
-T: ARTERIOGRAFIA para embolização do vaso sangrante.
- Muitas vezes sangramento se resolve sozinho, mas precisa investigar de onde veio.

Question 2

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

Answer 2

DEFINIÇÃO
- Sangramento no tubo digestivo ABAIXO DO ÂNGULO DE TREITZ.
- Jejuno, íleo, cólon, reto e ânus.

QUADRO CLÍNICO
- Hematoquezia: sangue vivo nas fezes.
- Enterorragia: diarreia sanguinolenta.
- Melena: sangue oculto (escuro) nas fezes.
- Repercussão hemorrágica: anemia, taquicardia, hipotensão, TEC >2seg e hipocorado.
- EF: TOQUE RETAL (exame proctologico) com sangue no dedo de luva, massa.

ETIOLOGIAS

1. DOENÇA DIVERTICULAR:
   - Mais comum de HDB.
   - Divertículo é causado por uma fragilidade na camada muscular (devido a penetração da artéria cólica penetra na parede) que permite que a mucosa se exteriorize contra a serosa e faz um saco que é o divertículo.
   - Sangramento arterial!
   - Diverticulite (inflamação): mais comum em sigmoide e cólon esquerdo.
   - Sangramento: mais comum CÓLON DIREITO* E CECO!
2. ANGIODISPLASIA DE CÓLON
   - Segunda causa mais comum.
   - Mais prevalente em idosos.
   - Má formação VENOSA capilar
   - Sangramento: mais comum CÓLON DIREITO E CECO*!
   - Entre as angiodisplasias, minoria sangra. Mas o valor total de angiodisplasia é tão grande que a muitas sangram.

OBS: !!! CAUSA MAIS COMUM NÃO É CA DE INTESTINO !!! CA de cólon cursa com anemia crônica (cólon direito) ou fezes em fita (cólon esquerdo), raramente apresenta enterorragia ou hematoquezia.

3. TUMORES
   - Cólon esquerdo: facilmente causa abdome agudo obstrutivo. Tendência a sangramento crônico.
   - Cólon direito: sangramento mais crônico do que agudo também (mas sangra mais agudo que o esquerdo). Geralmente não obstrui.
   - Reto: tenesmo, sangramento e obstrução.
4. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
   - Retocolite ulcerativa: retrogradamente dos reto aos cólons. Diarreia crônica, disenteria, muco e pus nas fezes. Padrão surto e remissão.
   - Doença de Crohn: mais comum em íleo, mas acomete da boca ao anus. Diarreia crônica, suboclusão. O atípico pode sangrar. Padrão surto e remissão.
5. ISQUEMIA MESENTÉRICA
   - Acomete qualquer território, mas principalmente delgado e cólon.
   - Isquemia -> necrose de mucosa/ submucosa -> descamação tecidual -> exposição dos vasos profundos com sangramento
6. LESÕES ACTÍNICAS
   - Pós-radioterapia por qualquer causa pélvica.
   - Território irritado, estenosar ou sangramento.
   - Colite actínia
   - Enterite actínia
7. DIVERTÍCULO DE MECKEL
   - Em ílio distal.
   - Saculação congênita. Divertículo verdadeiro (tem as 3 camadas), resultado da obliteração incompleta do ducto vitelino (conduto oonfalomesentérico).
   - Fisiopatologia do sangramento: ulcerações, que ocorrem principalmente quando este divertículo é revestido por epitélio gástrico ectópico que secreta ácido clorídrico, basicamente a mesma fisiopatologia que uma úlcera péptica.
   - Crianças e adultos jovens: principal causa em crianças abaixo de 2 anos.
   - CINTILOGRAFIA: método de escolha para divertículo de meckel, foco em FID. material radioativo inócuo é administrada pela veia (por via intravenosa). A substância é capturada por células do divertículo e pode ser vista usando-se uma câmera sensível à radiação.
   - T: diverticulectomia ou enterectomia segmentar (cirurgia de urgência ou eletiva).
8. PÓLIPO
   - Podem sangrar.
   - Acomete tanto cólon, reto até delgado.
   - Em geral não tem outros sintomas que justificam outras patologias. Descobre por colonoscopia.
9. DOENÇAS OROFICIAIS
   - Apesar de pensarmos ser o mais comum, são diagnósticos de exclusão.
   - Vai ser a principal causa em paciente jovem, sem sinal de alarme.
   - Fissura anal: sangra menos dói mais.
   - Doença hemorroidária: sangra mais e dói menos.

DIAGNÓSTICO

1. TOQUE RETAL
2. COLONOSCOPIA
   - Vê no máximo até ílio terminal.

Investigação:
- Causas de intestino delgado: exames mais específicos.
- Causas cólicas: colonoscopia
- Causas retais: colonoscopia + exame proctológico
- Causas orificiais: exame proctológico

TRATAMENTO

1. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA:
   - Volume
   - DVA
   - Hemoderivados
2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
   - Dentro de 12-24h com paciente já ESTABILIZADO.
   - AFASTAR HDA MACIÇA que pode simular HDB.
3. COLONOSCOPIA
   - Melhor exame, pois diagnostica doença diverticular dos cólons e angiodisplasia.
   - Realizar com paciente estável e depois de ter sido afastado HDA pela endoscopia.
   - Precisa de preparo, sedação, não pode ser realizado na urgência.
   - Ter um diagnóstico prévio de uma causa que faz HDB não exclui a necessidade de nova colonoscopia durante o evento !!! Você precisa dar a chance do paciente ter outro motivo de sangramento da HDB. EX: se tem hemorroida pode sim ter doença oncológica sangrando.
   - PODE SIM FAZER O EXAME MESMO COM DOENÇA ORIFICIAL.

OBS: muitos pacientes possuem auto resolução espontânea prévia a colonoscopia.
- Diagnóstica: define etiologia que pode estar sangrando durante o exame ou não.
- Terapêutica: durante sangramento ativo administra-se adrenalina, eletrocautério, clipe ou cianocrilato (hemostasia). Pode tentar 2x esse tratamento.

SE COLONOSCOPIA NEGATIVA
- Sem achados/ etiologias possíveis:
I. Causa despercebida pelo exame
ou
II. Causa além do território da colonoscopia (delgado).

O que fazer?
- Pedir segunda colonoscopia propedêutica.
- 1°: Solicitar ANGIOTC (com contraste arterial): verá blush onde está vazando o território abdominal. Localiza de onde vem o sangramento, só faz diagnóstico.
- Solicitar cintilografia (ingere radio marcado e vê onde ele se acumula). Só da região geral, não localiza com muita sensibilidade.
- Solicitar arteriografia: cateterismo endovascular, contraste, ve se ta vazando em algum lugar. Pior delas, menos específica. Mas é terapêutico.
- Enteroscopia de duplo balão: endoscopia de intestino delgado (raro nos serviços). Pode usar terapia com esse exame.

4. CIRURGIA
   - Todo CA CÓLON merece cirurgia, independente do estadiamento. CA de reto também indica cirurgia, mas dependendo faz radioterapia hemostática se for muito mórbida a cirurgia por ele estar na pelve.
   - Considerar nos sangramentos recorrentes = colectomia parcial daquele território.
   - Considerar se sangramento persistente na urgência que nem estabiliza para deixar realizar colonoscopia = colectomia parcial (se sabe de onde vem o sangramento) ou total. Ou seja ESTADO HEMODINÂMICO QUE NÃO EQUILIBRA COM MEDIDAS CLÍNICAS MERECE LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
   - COLCETOMIA TOTAL: se foco indeterminado de sangramento ou se HDB persistentemente instável.

Se identificou divertículo como a causa do sangramento mas não está mais sangrando a conduta é expectante.

Só opera hemorroida depois de descartar outra causa de sangramento em colonoscopia.

5. ARTERIOGRAFIA E EMBOLIZAÇÃO
   - Diagnóstico e terapêutico: onde está extravasando contraste, fecha ele.

Question 3

RESUMO HDB

Answer 3

1. DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS = enterorragia e hipovolemia. Mais comum de HDB. Sangramento arterial. Sangramento venoso em angiodisplasia.
2. RETOCOLITE ULCERATIVA = Fezes com muco e sangue.
3. NEOPLASIA DE CÓLON DIREITO = anemia crônica. Esquerdo sangra menos agudo que direito.
4. NEOPLASIA RETAL = tenesmo (dilata reto e da vontade constante de evacuar).
5. DOENÇA HEMORROIDÁRIA = hematoquezia (sangramento vivo nas fezes).

Question 4

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