ABDOME AG INFLAMATÓRIO Flashcards
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
1. OBSTRUTIVO
DEFINIÇÃO
Abdome agudo = agravo abdominal súbito. Não é sinônimo de peritonite ou cirurgia, mas sim de condutas imediatas.
ANATOMIA
- Hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo.
- Flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo.
- Fossa ilíaca direita, hipogástrio e fossa ilíaca direita.
5 TIPOS:
- Possui dor progressiva. Não gera peritonite.
- A parada de flatos e fezes antecede o quadro de dor.
- Dor abdominal é súbita, se instala rapidamente.
- Evolui de peritonite localizada para peritonite difusa.
- Dor abdominal é súbita, se instala rapidamente.
- Dor abdominal é súbita, se instala rapidamente.
- Apendicite aguda: cirúrgico
- Diverticulite aguda: clínico/cirúrgico
- Colecistite aguda: cirúrgico
- Pancreatite aguda: clínico
- Linfadenite mesentérica: clínico
- Gestação ectópica: clínico! Sempre descartar gravidez em mulher em idade fértil! Pesquisar atraso menstrual!
Quadro clínico
- Centrado na DOR ABDOMINAL: progressiva, progride de intensidade. Inicialmente visceral (central, sem definição) e passa a ser parietal (peritonite localiza a dor do paciente).
- Sinais de peritonite: dor a descompressão brusca, rigidez, defesa e dor à percussão.
- Acompanhado por: náusea, vômito, febre e perda de apetite (hiporexia).
- A dor inflamatória antecede a parada de flatos e fezes (quadro de pseudo-obstrução).
- Complicação: pode perfurar e se transformar em abdome agudo perfurativo (peritonite difusa).
Anatomia e etiologia
- Hipocôndrio direito: doenças hepatobiliares (colecistite aguda, colangite, hepatite).
- Epigástrio: pancreatite aguda (irradia em faixa para flancos e dorso), apendicite aguda inicial, dor visceral.
- Flancos: doenças urológicas (ITU, litíase urinária).
- Mesogástrio: apendicite aguda inicial, dor visceral.
- Fossa ilíaca direita: apendicite aguda, linfadenite mesentérica, apendagite epiploica, DIP, gravidez ectópica, Doença de Crohn, Diverticulite de Meckel e ileítes infecciosas.
- Hipogástrio: apendicite aguda atípica, doenças ginecológicas, ITU.
- Fossa ilíaca esquerda: diverticulite aguda, linfadenite mesentérica (quadro viral/gripal em idade pediátrica), apendagite epiploica, DIP e gravidez ectópica.
Quais abdomes agudos inflamatórios merecem exploração cirúrgica para identificar diagnóstico?
- Casos complicados: peritonite difusa (já são perfurativos).
- Casos atípicos, mas cirúrgicos: peritonite localizada em fossa ilíaca direita.
APENDICITE
Sintomas
DEFINIÇÃO
Inflamação do apêndice desencadeia quadro de abdome agudo inflamatório.
EPIDEMIOLOGIA
- Todas as idades e sexos.
- Mas: predileção por adolescentes e adultos jovens.
- Principal causa de intervenção cirúrgica na urgência
Principal abdome agudo inflamatório e principal urgência cirúrgica não traumática (incluindo grávidas e crianças).
ANATOMIA
- Apêndice cecal/ vermiforme
- Localizado na porção mais inferior do ceco, é uma confluência das 3 tênias côlicas.
- Não tem função elucidada: reservatório de microbiota intestinal.
- Variações de posições:
1º: retrocecal (43,5%)
2º: subcecal (24,4%)
3º: posterior ao íleo (pós-ileal) (14,3%)
4º: pélvico
5º: paracecal
6º: anterior ao íleo (pré-ileal)
7º: outros
ETIOLOGIA E PATOLOGIA
- OBSTRUÇÃO DO LÚMEN (50-70%): mais comum por um fecalito.
- Outras obstruções: parasitas, bezoar (algo ingerido encarado como corpo estranho), tumor e hiperplasia linfoide.
- Obstrução -> distensão -> espessamento -> inflamação -> edema -> isquemia -> necrose -> perfuração.
- Peritonite é causada por inflamação de contiguidade da ponta do apêndice no peritônio.
- Fases: (1) edematosa (2) úlcero-flegmonosa (3) gangrenosa (4) perfurativa
QUADRO CLÍNICO
- Dor progressiva e migratória: DOR EPIGASTRICA OU PERIUMBILICAL (central), inespecífica, DIFUSA (dor visceral) ->
- Passa a se estabelecer em região periumbilical e depois em FOSSA ILÍACA DIREITA, EM PONTADA, devido peritonite (inflamação local gera periviscerite, dor parietal).
- Paciente passa de INQUIETO, fáscie de dor -> para IMÓVEL no leito.
- ANOREXIA, náusea, vômito e febre moderada.
- Sinais de infecciosos sistêmicos: febre e leucocitose com desvio a esquerda.
Dependendo de onda a ponta do apêndice está orientada, pode gerar sintomas atípicos (porém frequentes):
- Bexiga: disúria, piúria, hematúria e urgência miccional
- Ureter: dor lombar irradiada para bolsa escrotal
- Delgado: diarreia
- Reto: urgência evacuatória
- Pelve: dor a mobilização do colo.
Quadro falso-brando: quando clínica não reflete gravidade. Comum em idosos, imunodeprimidos, crianças e desnutridos.
Exame físico
1. Blumberg: dor a descompressão brusca da FID no ponto de McBurney.
2. Rovsing: dor em FID ao se palpar FIE (distensão gasosa retrógrada).
3. Dunphy: dor em FID ao tossir.
4. Obturador: dor abdominal à rotação interna da coxa (mais comum em apêndices pélvicos).
5. Psoas: dor abdominal à hiperextensão da coxa (mais comum em apêndice retrocecal).
6. Queda sobre os calcanhares: dor em FID a essa manobra.
7. Sinal de Lapinski: positivo quando o paciente apresenta dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito.
COMPLICAÇÃO
- Abcesso: plastrão FID (aglomerado inflamatório de tecidos que tenta gerar um bloqueio de um abcesso).
- Apendicite perfurada: peritonite difusa fecal/purulenta, abdome em tábua. Clínica de abdome agudo perfurativo.
- Sepse
Classificação
do apêndice:
Fase I: edematosa (inflamação)
Fase II: ulceroflegmonosa (fibrina, endurecimento)
Fase III: gangrenosa (necrose sem perfuração). Apendicite complicada.
Fase IV: perfurativa. Apendicite complicada.
da cavidade: complicação: (a) coleção (b) peritonite localizada (c) peritonite difusa
do paciente: complicado paciente séptico.
DIAGNÓSTICO
- Clínico se quadro típico. Não preciso de exames.
- Peço exames se clínica atípica: dor não migratória, localização não exata em FID, ausência de peritonite. Reavaliar seriadamente (esperar localizar) e exame de imagem.
Escore de ALVARADO
- Útil na duvida diagnóstica e quadro atípico.
# Clínica
- Migração da dor: 1 ponto
- Anorexia: 1 ponto
- Náusea e vômito: 1 ponto
# Sinais
- Defesa em quadrante inferior direito: 2 pontos
- Dor à descompressão brusca: 1 ponto
- Febre: 1 ponto
# Laboratório
- Leucocitose: 2 pontos
- Desvio à esquerda: 1 ponto
- Alvarado alto (>7): Apendicite! Operar sem necessidade de exame complementar.
- Alvarado intermediário (4,5 e 6): indica dúvida. Solicitar exame de imagem.
- Alvarado baixo (<3): fala contra apendicite! considerar outro diagnóstico ou submeter o paciente a avaliação seriada.
LABS: hemograma (leucocitose com desvio a esquerda), PCR.
USG ABDOME: + confirma, - não afasta.
- Apêndice DILATADO (>6mm), espessado, alongado, não compressível, ESPESSAMENTO de gordura periapendicular (SINAL DO ALVO), borramento da gordura (hiperecogênica), líquido livre ao redor e com PRESENÇA DE FECALITO em seu interior.
* Sinal do alvo: corte transversal: apêndice com parede espessada e aumento do calibre. *
- Tem alto valor preditivo positivo: confirma diagnóstico.
- Defeito: baixo valor preditivo negativo, se o apêndice estiver normal, pode não ser visualizado, tem baixo valor preditivo negativo, o exame normal não afasta diagnóstico.
- Prosseguir avaliação com TC apenas se clínica não for completamente sugestiva.
TC ABDOME: + confirma, - afasta.
- É o melhor exame para detecção de apendicite. Mesmos achados que a USG + complicações, coleções, abcessos e perfurações. Se já tem USG não precisa de TC. Uma TC normal é capaz de afastar uma apendicite aguda (alto valor preditivo negativo).
RNM: Optar em gestantes devido a menor radiação.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA:
- Indicada quando: dúvida diagnóstica + PERITONITE = diagnóstico intraoperatório.
- Trata apêndices iniciais e as formas complicadas.
- Fecha diagnóstico de apendicite e esclarece diagnósticos diferenciais.
#Apêndice normal pode ter apendicite histopatológica. Se abriu por apendicite tira o apêndice!#
DIAG DIFERENCIAL
- Febre tifoide: causada pela Salmonella typhi ingerida, cursa com dor em FID marcante + febre alta + diarreia intensa. Prescrever antimicrobiano.
- Ileíte por Doença de Crohn: surto/remissão, disenteria com produtos patológicos. Mais comum em jovens. Tratar clínico cirúrgico: imunossupressores biológicos e cirurgia nos casos de complicações (estenose, fístula, perfuração).
- Ileíte infecciosa: infecção bacteriana ou viral do íleo distal em pacientes imunossuprimidos. Tratar com antibiótico/antiviral e cirurgia apenas se perfurar.
- Linfadenite/adenite mesentérica: inflamação e infarto de um linfonodo abdominal, é autolimitada. Quadro brando precedido 1-2 semanas por quadro gripal em pré-adolescente. Medida de suporte, vigilância e controle sintomático.
- Apendagite epiploica: inflamação e infarto de um apêndice epiploico dos cólons que ocorrendo a direita mimetiza apendicite. Quadro brando com lesão ovaloide hipodensa/ hipoecoica paracólica. Curso benigno e autolimitado, dar suporte e sintomáticos. Cirurgia apenas para casos refratários ou complicações (obstrução e abcesso).
- DIP: dor hipogástrica associada. Comportamento sexual de risco. Corrimento vaginal.
- Gestação ectópica: idade fértil, relação desprotegida e atraso menstrual. Queda da hemoglobina pode indicar que está rota.
TRATAMENTO
Possíveis cenários:
Se clínica típica + alvarado > 7 = apendicectomia videolaparoscópica ou mcBurney/ Davis Rockey
Se atípico + peritonite = imagem ou exploração laparoscópica
Se atípico + sem peritonite = imagem! Reavaliação seriada esperando tornar típico.
- APENDICECTOMIA DE URGÊNCIA: várias formas
- Videolaparoscopia: mais indicada, principalmente em casos complicados com secreção purulenta na cavidade (exploração e limpeza) e em casos de dúvida diagnóstica.
- Aberta- Grandes incisões: laparotomia mediana. Indicada nas complicadas em centros sem vídeo e nas complicações graves.
- Incisões específicas (aberta): McBurney (obliqua) ou Davis Rockey (horizontal), ambas em FID. Não permitem limpeza da cavidade, bem aplicadas em cirurgias sem dúvida diagnóstica ou casos não complicados.
Passos da apendicectomia:
Locais de punção dos trocanteres: uma punção na região periumbilical de 10 mm, uma de 5 mm no hipogástrio e uma de 12 mm no flanco esquerdo.
1. Identificar o apêndice: na base do ceco, área de confluência das tênias longitudinais do cólon direito.
2. Ligadura da a. apendicular e mesoapêndice
3. Ressecção do apêndice
4. Fechamento da base no ceco.
- ANTIBIÓTICO
- As bactérias mais comuns no apêndice são Bacteroides fragilis e Escherichia coli, a infecção também pode ser causadas por flora mais resistente, que incluem Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Proteus sp. e Streptococcus viridans.
- Cobrir gram-negativo, positivo e anaeróbio cólico:- amoxicilina + clavulanato de potássio
ou - ceftriaxona + metronidazol
ou - ciprofloxacino + metronidazol** melhor
ou
- Cefoxitinina por 24h: cefalosporina de 2a geração, comum no cc. Não é o mais comum de se utilizar - o mais comum é utilizarmos um esquema que, caso seja necessário, possa ser prolongado a terapêutico.
OBS: Pediátrico: ampicilina + gentamicina + metronidazol
- amoxicilina + clavulanato de potássio
Apendicite fica entre cirurgia contaminada e infectada:
- Apendicite não complicada: antibiótico profilático (até 24h).
- Apendicite complicada (com abcesso cavitário): antibiótico terapêutico (7 dias).
- RESUMO: Iniciar na ADMISSÃO após diagnóstico e manter até cirurgia. Após da cirurgia, CONTINUAR por 7 dias nos casos COMPLICADOS ou DESCONTINUAR nos casos NÃO COMPLICADOS.
- EXPLORAÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA nos casos com peritonite em FID sem diagnóstico firmado devido história não típica, mas que o quadro infere que a cirurgia deve ser feita: caso não encontrar apêndice inflamado deve procurar em íleo terminal, ceco e anexos uterinos, se não achar outra causa, pode ser retirado ou preservado (escolha do cirurgião).
Indicada nos casos de apendicite complicada + peritonite difusa (abdome agudo perfurativo). Lembrar de introduzir ATB terapêutico.
- TRATAMENTO EM 2 TEMPOS em apendicite com mais de 7 dias de curso, sem diagnóstico adequado, em paciente grave e debilitado, imagem complicada com abcesso.
- (1) Drenagem percutânea ou transvaginal do abcesso (não operatório).
- Realizar colonoscopia para afastar CA apêndice associado.
- (2) Apendicectomia após 6-8 semanas (chamada apendicectomia de intervalo).
PÓS CIRURGICO
(1) INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO SUPERFICIAL/ INFECÇÃO DE PELE / ABCESSO DE PAREDE / INFECÇÃO DA FERIDA -> MAIS COMUM
- Após 3° PO: hiperemia, dor, drenagem de secreção, fétida e abaulamento da ferida. Febre.
- Abertura do ponto da ferida e curativo por 2º intenção + lavagem com água e sabão + compressa aquecida + tempo e paciência!
Quando usar ATB?
- Celulite
- Repercussão sistêmica (séptico)
- Qualquer que cubra s aureus: cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina com clavulanato, cindamincina.
(2) Infecção de planos profundos: pedir exame de imagem!
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CA DE APÊNDICE
Mandar para biópsia. Veio com tumor.
- 50% das neoplasias apendiculares se apresentam como apendicite e são diagnosticadas no exame patológico da peça cirúrgica.
- Doença rara.
- Tumor mais comum: mucinosos (benigno)
- Neuroendócrinos: malignos (cancer) mais comum.
- Adenocarcinoma intestinal: semelhante aos CA colorretal de outras localidades.
- Adenocarcinoma mucinoso
- Se juntar os dois adenocarcinomas eles seriam a maioria.
Conduta:
1. Solicitar colonoscopia para investigar se existe CA colorretal em outros territórios.
2. Solicitar TC para estadiamento.
3. Estudar relatório anatomopatológico.
- Tumor desfavorável: tamanho >1cm, base acometida, margem comprometida, neoplasia pouco diferenciada, presença de invaginação angio linfática, linfonodos comprometidos. Se tiver qualquer uma dessas características -> Conduta: ampliar margem cirúrgica para colectomia direita oncológica.
- Tumor favorável: Sem as características anteriores. é a regra, própria cirurgia já foi o tratamento, observar paciente.
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GESTANTES
- Não deve alterar conduta: o tratamento é operatório.
- Cirurgia oferece menos risco do que deixar a doença latente.
Diagnóstico
- Leucocitose inespecífica, fisiológica na gestante.
- Apêndice deslocado cranialmente
- Difícil: dores benignas confundidoras.
- Colher BHCg em gestações iniciais, pode ser que a gestação não seja viável e seja outro diagnóstico diferencial.
- USG: dificultado devido ao útero gravídico. Achados positivos confirmam, mas negativos não afastam.
- RNM: de escolha. TC não é de escolha.
Tratamento
- Laparoscópica: via de escolha, porém apresenta maiores taxas de conversão para aberta (incisão específica em FID, mediana ou paramediana).
- MELHOR UMA LAPAROTOMIA BRANCA QUE UMA APENDICITE NÃO OPERADA! Causa aborto.
DD
- Gestação ectópica: 1° trimestre, dor abdominal + atraso menstrual, BHCG seriado anormal, USG saco gestacional fora do útero. Se for rota: abdome agudo hemorrágico, repercussões do sangramento.
DIVERTICULITE AGUDA
DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA (Hinchey 0)
DEFINIÇÃO
- Doença diverticular é diferente de diverticulite.
- Doença diverticular dos cólons: pessoa tem divertículos, doença frequente, maioria dos pacientes assintomáticos.
- Diverticulite aguda: complicação inflamatória/ infecciosa numa área de divertículos.
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Adendo sobre DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS (DIVERTICULOSE)
Definição: divertículos nas paredes dos cólons, principalmente sigmoide e cólon direito. Divertículo é projeção sacular na parede, podendo ser:
( I ) Verdadeiro: todas as camadas do órgão (mucosa, submucosa e muscular).
( II ) Pseudodivertículos: apenas camadas da mucosa e submucosa, como os do intestino grosso. Surgem de uma área de fraqueza da musculatura, atingindo a serosa. MAIORIA FALSOS! APENAS MUCOSA E SUBMUCOSA! NO LOCAL DE PENETRAÇÃO DAS ARTERÍOLAS!
Epidemiologia:
- Maioria dos pacientes é assintomático
- Mais comum no SIGMOIDE e DESCENDENTE.
- FR: idade, dieta pobre em fibras, rica em gordura e ingesta frequente de carne vermelha, constipação, obesidade e sedentarismo.
Quadro clínico
1. Assintomático
2. Hemorragia digestiva baixa (hemorrágico)
3. Diverticulite (inflamatório)
Diagnóstico
- Feito por outra indicação do exame de imagem: colonoscopia ou TC.
Tratamento
- Aumento ingesta hídrica
- Dieta rica em fibras
- Hábitos alimentares saudáveis: sem abuso de carne vermelha, embutido, defumado, enlatado ou ultraprocessado.
- Vencer sedentarismo.
- Combate a obesidade reduz constipação e episódio de diverticulite aguda.
- Prescrever Lactulose para prevenir constipação de evoluir para abdome agudo.
- Orientação sobre diverticulite e hemorragia digestiva baixa.
- NÃO É PRECISO ALTERAR ESTRATÉGIA DE COLONOSCOPIA DO RASTREIO DE CA COLORRETAL * So faz colono obrigatoriamente depois de abrir quadro de diverticulite ou de hemorragia digestiva baixa.
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EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum em meia-idade/idosos.
- Cólon SIGMOIDE é o lugar mais comum “!!apendicite à esquerda no idoso!!”.
FISIOPATOLOGIA
- Desencadeada por OBSTRUÇÃO do lúmen do divertículo seguida de sua PERFURAÇÃO. Inflamação vai gerar microperfurações!
- Microperfuração na parede frágil do divertículo = diverticulite aguda não complicada.
- Macroperfuração = diverticulite aguda complicada (peritonite e sepse).
QUADRO CLÍNICO
- Apendicite à esquerda.
- Dor progressiva e com caráter migratório: inicialmente visceral (HIPOGÁSTRICA) evoluindo para FOSSA ILÍACA ESQUERDA.
- Não há sinais francos de peritonite, paciente não é grave.
- Náusea, vômito, hiporexia, diarreia/ constipação.
- Altera hábito intestinal: mais frequente diarreia.
- Febre e leucocitose.
DIAGNÓSTICO
- Clínico se: paciente sabe que é portador de doença diverticular + quadro de abdome agudo inflamatório com dor em FIE.
- Clínico + TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE COM TRIPLO CONTRASTE (venoso, oral e retal): paciente não sabe que é portador de doença diverticular + quadro de abdome agudo inflamatório com dor em FIE.
- TC: pode vir normal, espessamento da parede, borramento da gordura, líquido livre, abcesso, pneumoperitônio ou peritonite difusa.
- USG: não é usado.
- Não solicitar imagem se peritonite difusa, paciente grave e instável.
NÃO SOLICITAR COLONOSCOPIA SE SUSPEITA DE ABDOME PERFURATIVO.
TRATAMENTO DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA
( 1 ) ANTIBIÓTIO
- gram - e anaeróbios: CIPROFLOXACINO ou CEFTRIAXONA (G-) + METRONIDAZOL (anaeróbios) em terapia venosa durante internação e via oral após alta. Começar direto com oral apenas em pacientes com diagnóstico bem fechado, estável clinicamente, sem comorbidades, bem orientado e instruído, fácil acesso ao serviço cirúrgico de internação se necessário.
Ex: Ciprofloxacino, 500 mg VO, a cada 12 horas, e metronidazol, 500 mg VO, a cada 8 horas. Outros: ceftriaxona (G-) + metronidazol // piperacilina (G-) + tazobactam (anaeróbio) (Tazocim)
( 2 ) APÓS 4-6sem do quadro agudo: paciente fora do estado infeccioso, assintomático.
- Aumento ingesta hídrica
- Dieta rica em fibras e pobre em industrializados.
- COLONOSCOPIA: para afastar CA colorretal.
!! DIVERTICULITE NÃO É FR NEM PRÉ-LESÃO PARA CA COLORRETAL, ESSE É UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUE PODE SIMULAR A DIVERTICULITE. Faz colonoscopia após semanas do quadro para investigar esse diagnóstico !!
( 3 ) CIRURGIA - RETOSSIGMOIDECTOMIA:
- Na urgência: paciente REFRATÁRIO não responde antimicrobiano clínico
- Eletiva: paciente com episódios RECORRENTES (2-3 episódios) da doença, mesmo que leves. Ou pacientes com comorbidades graves que não aguentariam mais um quadro de diverticulite.
- Tipos: Preferencialmente retossigmoidectomia com anastomose primária (sem colostomia, pacientes quadros brandos) ou de HARTMANN (sepultamento de reto e colostomia terminal do cólon descendente) feita na urgência e em eletivos anastomose colorretal primária.
%%% DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
DEFINIÇÃO
Perfuração com maior repercussão: contaminação fecal dos tecidos adjacentes -> evolui conforme classificação de Hinchey:
(I) abcesso pericólico, justacólico ou mesentérico: pequeno, perto do divertículo.
-Ia- o não puncionável
-Ib- puncionável: abscessos grandes (> 4 cm),
(II) abcesso pélvico: maior, incomoda órgãos vizinhos.
(III)** peritonite purulenta difusa: se rompeu
(IV) peritonite fecal difusa.
QUADRO CLÍNICO
- Inicia como não complicada: dor progressiva e com caráter migratório: inicialmente visceral (inespecífica) evoluindo para fossa ilíaca esquerda.
- Porém:
1) Mau estado geral + hipotensão + sepse/ choque séptico de foco abdominal + disfunções orgânicas
2) Peritonite: descompressão brusca dolorosa.
DIAGNÓSTICO
( 1 ) TC abdominal: confirma diagnóstico, mesmo no paciente que sabe que tem doença diverticular. Classifica o Hinchey. Só não é realizado no paciente tão grave que apresenta abdome perfurativo com peritonite difusa ao exame físico.
TRATAMENTO
- Hinchey I: semelhante a não complicada, antibiótico. Drenagem percutânea de abcessos grandes (>4cm) ou nos casos refratários. Se for o segundo episódio de diverticulite, cirurgia eletiva indicada (retossigmoidectomia) após a crise.
ENTÃO SE TIVER APENAS UMA PEQUENA COLEÇÃO PERTO EU POSSO SÓ DAR ANTIBIÓTICO QUE VAI PASSAR. DRENO SÓ SE ELE FOR GRANDE DE 4CM.
- Hinchey II: drenagem percutânea ou transvaginal para evitar cirurgia de urgência. Antibiótico. Cirurgia eletiva pós crise ou na urgência se refratariedade (retossigmoidectomia).
- Hinchey III e IV: cirurgia de urgência -> LAPAROTOMIA EXPLORADORA E RETOSSIGMOIDECTOMIA DE HARTMANN (OBS: pode aparecer colostomia terminal se ocorrer deiscência da anastomose). + antibióticos + suporte intensivo
Obs: condutas tem mudado e diminuído Hartmanns. III já é feita lavagem laparoscópica e drenagem com retossigmoidectomia eletiva futura. Tem feito anastomoses primárias em grandes centros.
Para I e II: APÓS 4-6sem do quadro agudo: paciente fora do estado infeccioso, assintomático.
- Aumento ingesta hídrica
- Dieta rica em fibras e pobre em industrializados.
- Colonoscopia: para afastar CA colorretal
COMPLICAÇÕES PÓS DIVERTICULITE AGUDA
( 1 ) Fístula: lugar para onde o abcesso foi deixou um rastro.
- Fístula enterovesical/ colovesicais: principal causa é a diverticulite aguda. Pneumatúria (gazes na vagina), fecalúria, piúria e ITU de repetição.
- Fístula colovaginal, Fístula colo uterinas: paciente perde fezes e flátulos pela vagina, cervicite e corrimento patológico.
- DIAG: TC abdome e pelve com contraste endoluminal e/ou RNM de pelve.
- TRAT: cirurgia ressecção do reto sigmoide e fechamento da fístula no órgão destino.
( 2 ) Estenose: inflamação repetida forma cicatriz com tendência a ser retraída.
- Estenose cólica: oligossintomática. Tratamento conservador (medidas anticonstipantes, fibra, água, laxante oral).
- DIAG: TC com contraste endoluminal e/ou COLONOSCOPIA (diferencia estenose cicatricial de maligna).
- Tratamento para persistência: cirurgia (retossigmoidectomia) ou dilatação colonoscópica (risco de perfuração).
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INDICAÇÕES GERAIS DE COLONOSCOPIA
1. 45 anos (50 anos)
2. 10 anos mais novo se familiar de 1° grau
3. Pós crise de diverticulite
PANCREATITE AGUDA
DEFINIÇÃO
- Doença inflamatória do pâncreas.
- Ele está fazendo a própria digestão.
- Não é doença infecciosa! Não precisa de pressa para resolver, conduta expectante e suporte nas primeiras 48-72h em UTI!.
ETIOLOGIAS
- Biliar - Colelitíase: 50%
- Alcóolica: 25%
- Idiopática: 15%
- Pós-CPRE
- Medicamentosa
- Aumento do Triglicérides (acima de 500) (não o aumento de colesterol).
- Aumento do Cálcio
FISIOPATOLOGIA
- Várias causas:
1. Refluxo biliar ao Wiersung
2. Obstrução biliopancreática por cálculo
3. Edema e lesão direta pelo cálculo
4. Sensibilização acinar a colecistocinina como fator ativador
5. Metabólitos tóxicos
6. Estresse oxidativo
- Lesão inicial vai fazer com que as enzimas ajam no próprio pâncreas e em tecidos adjacentes.
- Pode aumentar para uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
CLASSIFICAÇÃO
1. Quanto a repercussões locais:
- Intersticial/ edematosa
- Necrosante
- Gravidade da doença: classificação de Atlanta revisada, 2012.
- Leve: ausência de falência orgânica. Sem complicações locais ou à distância.
- Moderada: aparecimento de complicações sistêmicas (cardíacas, pulmonares, renais) e/ou complicações locais (coleções, pseudocistos e até pancreatite necrotizante) associadas à disfunção orgânica transitória, ou seja, disfunção orgânica apenas nas primeiras 48 horas da admissão.
- Grave: presença de falência orgânica persistente (> 48h). - Escores - gravidade
- Marshall >2
- APACHE > 8
- Ranson (LDH, Idade>55, Glicose, AST, leucocitose) >3
QUADRO CLÍNICO
- Abdome agudo inflamatório.
- Dor epigástrica aguda, intensa, irradiação em barra/ faixa, irradia para dorso, dor persistente.
- Náusea e vômitos em grande quantidade.
- íleo adinâmico: parada de flatos e fezes
- icterícia/ síndrome colestática: seja pq é a causa ou seja pq a inflamação pancreática espremeu o colédoco.
- Falências orgânicas: respiratória, renal, cardíaca, gastrointestinal, neurológica. Aqui só não é sepse, pois não é secundária a uma infecção. É uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
1. Temp >38 ou <36
2. FC >90
3. FR > 20 ou PaCO2 <32
4. Leucocitose >12.000 ou <4.000 ou desvio >10%
- Equimose: Cullen (periumbilical) e Grey Turner (flancos). Pâncreas é retroperitoneal, e da necrose hemorrágica, sangue se desloca.
- Simula peritonite
- Síndrome compartimental abdominal
DIAGNÓSTICO
- LABORATÓRIO
- Leucocitose
- Hemoconcentração
- Lesões órgão-alvo: creatinina e ureia aumentadas (lesão renal aguda). - AUMENTO DE ENZIMAS
- Amilase: pico precoce (12-24h) mas em 48-72h já não está mais presente.
- Lipase: aumenta mais cedo, maior pico e dura mais tempo. Deve ser pedida PRIMEIRO, MAIS EPECÍFICA.
Não traduzem gravidade!! Pouco elevada pode ser grave ou vice versa.
Pancreatite é o nível 3x maior que a normalidade.
Sendo o normal em torno de 100, considero pancreatite quando >300.
- TOMOGRAFIA DE ABDOME COM CONSTRASTE
- Pede na presença de dúvida diagnóstica
- Após 72h: estabelece extensão da necrose e complicações locais, estadiando gravidade da doença. Antes disso as complicações ainda não surgiram.
- TC com contraste intravenoso distingue entre pancreatite edematosa e necrosante, uma vez que as áreas de necrose e exsudatos não são realçadas, sendo mais precisa do que a ultrassonografia para o diagnóstico de necrose pancreática grave.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Doença ulcerosa péptica
- Colicistite
- IAM
- Isquemia mesentérica
TRATAMENTO INICIAL
- JEJUM / dieta zero / nada por boca NPO
- repouso pancreático - HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA
- Doença perde água para 3° espaço, hemoconcentração.
- 30ml/kg: cristaloide de preferência - ANALGESIA + ANTIHEMÉTICOS
- Dipirona
- Opioides: pode usar sim - Estratificação de gravidade
- Ambiente de internação + correção d DIHE.
- Leve = enfermaria
- Intermediária ou grave = UTI
- Reanimação volêmica: meta de diurese 1ml/kg/h + balanço hídrico rigoroso
- Ficar atento a queda do estado geral ou aumento do suporte intensivo = presença de complicação! - Manejo
A) CONDUTA EXPECTANTE NAS PRIMEIRAS 48-72h, precisa manter suporte, mas diretamente para o pâncreas não é feito nada.
- A cirurgia deve ser evitada ao máximo e está indicada apenas na necrose infectada, pela alta morbimortalidade associada a intervenções cirúrgicas nesse grupo de pacientes.
B) REALIMENTAÇÃO PRECOCE
- Quando cessar a dor! Não é por valor de exame nenhum nem tempo predeterminado. Curva de melhora clínica!
- Pode ser comida normal mesmo!
- Via oral preferencialmente, enteral apenas quando a oral não está pérvia.
- Se passou de 7 dias e não obteve nenhuma das acima devido quadro clínico, inicio de qualquer maneira dieta parenteral
- Previne infecção de necrose pancreática! Diminui a translocação bacteriana e reduz tempo de internação na pancreatite aguda.
C) NÃO EXISTE PROFILAXIA ANTIBIÓTICA NA PANCREATITE.
- Aumenta risco de infecção fúngica
- Seleciona microbiota resistente, não previne.
- Só vai usar antibiótico se tiver NECROSE INFECTADA, nem só necrose faz uso.
- Investigação da causa
A) Litíase biliar?
- QC: icterícia, alterações bilirrubina, FA, GGT, TGO, TGP.
- D: USG ABDOMINAL! Só de encontrar cálculos na vesícula já diagnostico como etiologia biliar (50% dos casos). Precisa só de colecistolitíase (presença de cálculos). Não precisa ter coledocolitíase, pode ter tido, não precisa ser vigente nesse quadro. Mas para descobrir se tenho ou não faço outro exame:
- COLANGIO RM: quando possível! Vai confirmar.
- Tratamento:
I. Se coledocolitíase: CPRE (papilotomia e extração do cálculo) na mesma internação.
II. Se colangite: CPRE de urgência, clínica viria indicando outros achados.
III. Colecistectomia: colecistectomia de acordo com a gravidade:- Se pancreatite leve: faz na mesma internação.
- Se pancreatite moderada/grave: faz atrasada > 6 semanas, esse paciente precisa se recuperar melhor.
B) ALCÓOLICA?
- Dados na anamnese
- Pode ser uso crônico ou libação alcóolica aguda isolada.
- Relato de pancreatite aguda alcóolica prévia.
- T: sem manejo específico! Controle do paciente etilista agudo. Psiquiatria, CAPS.
C) HIPERCALCEMIA?
- Elevação do cálcio total > 10, diagnóstico de exclusão após biliar e alcóolica.
- T: hidratação venosa + ácido zoledrônico/ pamidronato + diálise se necessário
- Buscar causa do aumento do cálcio: HIPERPARATIREOIDISMO? Dosar PTH; Presença de fraturas ósseas? DIÁLISE FAZ HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO.
D) HIPERTRIGLICERIDEMIA?
- Elevação do triglicerídeo >500, diagnóstico de exclusão após biliar e alcóolica.
- T: uso de insulina + troca terapêutica do plasma + uso de fibratos a longo prazo para evitar que suba novamente.
E) MEDICAMENTOSA?
- Lista de medicamentos enormes. EX: álcido valproico (principalmente em CRIANÇAS), enalapril, furosemida, losartana, HDZ, metronidazol, azatioprina, omeprazol, tamozifeno.
- Comum em medicação recém introduzida.
- Tem bom prognóstico = retirar a medicação.
F) PÓS - CPRE
- Manejo é tratar a pancreatite em si.
- Para confirmar diagnóstico preciso de HIPERAMILASEMIA.
G) IDIOPÁTICA
- Genética
- Metabólica
- Microcálculos biliares
COMPLICAÇÕES PRECOCES (até 4-6 semanas)
A) COLEÇÕES LÍQUIDAS PERIPANCREÁTICAS e/ou NECROSE DO PARÊNQUIMA PANCREÁTICO
- Comum na 1° semana.
- QC: quadro inicial mais intenso, não melhora da inicial ou nova piora de uma pancreatite sem melhora.
- Não melhora nos 3 dias ou piora dentro de 7 dias.
- D: TC ABDOME COM CONTRASTE. Na imagem se você vê rim você vai ver o pâncreas, que normalmente fica em torno dos vasos principais. Pâncreas tem cor parecida com o fígado. Coleção perto dele é mais escura e quando ele necrosa também fica mais escuro.
- T das coleções: conduta expectante e de suporte.
- T da necrose: conduta expectante e de suporte. Vigilância ativa pra infecção. Não existe antibiótico profilático. O que eu posso fazer é realimentação precoce.
B) COLEÇÕES LÍQUIDAS INFECTADAS e/ou NECROSE INFECTADA
- Precisa de + de 14 dias para infectar.
- Até 14 dias qualquer piora clínica é SIRS, a partir disso pode ser sepse.
- Na TC: necrose pancreática infectada pode produzir gás (preto mais escuro na TC dentro do pâncreas).
- Se suspeita de infecção e imagem sem alterações -> Punção e cultura.
- T: step up approuch: vai subindo aos poucos.
I. Meropenem
II. Drenagem percutânea ou endoscópica.
III. Cirurgia minimamente invasiva (vídeo): para fazer drenagem mais efetiva.
IV. Debridamento cirurgico aberto: evitada ao máximo devido a morbidez e mortalidade associada.
C) TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
D) SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
- aumento exagerado da Pressão Intra-Abdominal (PIA).
- Medida através de SVD: instilação de 25 mL de solução salina estéril intravesical; o transdutor de pressão deve ser “zerado” no ponto de cruzamento da projeção da linha axilar média com a crista ilíaca.
- Pressão normal entre 5-10. Elevações acima de 12 mmHg já são consideradas patológicas e denominadas de “Hipertensão Intra-Abdominal” (HIA).
COMPLICAÇÕES TARDIAS
- Após 6 semanas.
A) PSEUDOCISTO PANCREÁTICO e/ou NECROSE DE PAREDES ESPESSADAS
- Posterior coleção que foi encistada. Pode até comunicar com o pâncreas.
- Necrose pancreática encistada.
- QC: paciente já em casa, queixa vai ser no consultório. Dor, compressão, sintoma dispéptico, massa palpável.
- Susceptível a INFECCÇÃO ou SANGRAMENTO.
- D: TOMOGRAFIA ou USG com achado incidental. Na imagem vemos cisto (parede definida e cor mais escura dentro)
- C (mesmo raciocínio para os dois):
I. se assintomático, manejo expectante! Imagem seriada para ver aumento de tamanho, se sim intervir se tamanho >6cm, comunicação com ducto de wirsung, paciente muito jovem (vai complicar ao longo da vida). Se assintomático acompanha!
II. Se já desde o inicio sintomático: derivação/ drenagem interna (endoscopia), derivo para o estômago ou intestino (cistojejunal CIR).
III. Se sintomático infeccioso: drenagem percurtânea.
B) ROTURA DE PSEUDOCISTO
- Ascite pancreática
C) PSEUDOANEURIMAS ESPLÊNICO
D) HEMOSSULCUS PANCREÁTICOS
DOENÇA DE CROHN
Recorrência (surto-remissão)
Diarreia com produtos patológicos
Pode ou não ter peritonite localizada, dor em fossa ilíaca direita.
