ABDOME AG OBSTRUTIVO Flashcards
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DEFINIÇÃO
- Obstrução intestinal aguda e mecânica.
- Ausência do trânsito intestinal pode ser por duas causas:
- Mecânica: lúmen obstruído intrínseca ou extrínseca.
- Funcional: ausência de peristalse do intestino
- Alta: delgado
- Baixa: cólon e reto
QUADRO CLÍNICO
- PARADA DA ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES
- Distensão abdominal
- Dor em CÓLICA.
- Náuseas e vômitos: vômito FECALOIDE é causado por OBSTRUÇÃO DISTAL, a nível de cólon. Vômito BILIOSO precoce é obstrução ALTA.
- RHA aumentados/ reduzido se má perfusão: RUÍDOS HIDROAÉREOS METÁLICOS.
- Hipertimpanismo
- Ampola retal vazia
- Repercussões sistêmicas: desidratação e infecção.
Se obstrução alta: vômitos mais exacerbados, sendo mais precoces e mais frequentes. Pouca distensão abdominal.
Se obstrução baixa: vômitos mais tardios e menos frequentes. Mais distensão abdominal.
Sintomas atípicos:
- Diarreia paradoxal: peristalse aumentada pela obstrução esvazia a parte distal da obstrução, mas acima dela ta tudo parado.
- Toque retal com fezes: “ultimas que sobraram após a obstrução”
- RHA reduzido: fase mais avançado sobreposto.
Suboclusão:
- Obstrução parcial, obstrução mais branda, em que ocorre redução de eliminação de flatos e fezes, distensão e vômitos.
- Relacionado a aderência pós-op.
Obstrução em alça fechada:
- Alça obstruída distal e proximal.
- Maior risco de perfuração: se distende sem parar.
I. Obstrução colorretal + válvula ileocecal competente
II. Volvo sigmoide
III. Obstrução de dois pontos do intestino delgado.
ETIOLOGIAS
1. Bridas ou aderências pós-op ou pós-inflamatória.
2. Hérnias de parede abdominal ou internas
3. Tumores
4. Volvos.
5. Intussuscepção
6. Divertículo de Meckel
7. Corpos estranhos intra ou extraluminares, cabelo, sementes.
8. Estenoses benignas
9. Fecaloma
10. Fármacos: anticolinérgicos; opioides; bloqueadores de canais de cálcio e tricíclicos
11. Distúrbios hidroelétrolíticos: hipocalemia.
12. Cálculo Biliar
Principal alta (delgado): BRIDAS aderência pós-op e HÉRNIA de parede abdominal.
Principal baixa (grosso): TUMOR COLORRETAL e VOLVO de sigmoide.
DIAGNÓSTICO
FAZER TOQUE RETAL!! Ampola estará vazia.
RAIO-X
- Determina se a obstrução é alta ou baixa e pode até em alguns casos sugerir etiologia.
- Rotina de abdome agudo = radiografia de tórax em PA, abdome em AP ortostático e abdome em AP em decúbito.
No intestino delgado
- Níveis hidroaéreos: o gás fica da metade do lúmen para cima, faz uma linha reta metade anecoico e metade cor da alça.
- Dilatação das alças intestinais
- Sinal de empilhamento de moedas: as “estenoses fisiológicas” das alças são juntinhas, formam arcos, uma perto das outras.
No intestino grosso
- Haustros cólicos: as “estenoses fisiológicas” das alças são desiguais, não terminam seu halo inteiro, intercaladas.
- Interrupção: característica, como se “fechasse” a alça.
- Distensão periférica das alças
SEMPRE PESQUISAR CIRURGIA PRÉVIA RECENTE !
TRATAMENTO
Primeira abordagem: NÃO É CIRURGIA!
1. JEJUM
- Repouso intestinal
- SNG ABERTA
- Descompressão gástrica - REANIMAÇÃO VOLÊMICA
- Corrigir desidratação - CONTROLE SINTOMÁTICO
- Analgésico
- Antiemético - DEFINIR SE A OBSTRUÇÃO É ALTA OU BAIXA
- “Rotina de abdome agudo” = radiografia de tórax em PA, abdome em AP ortostático e abdome em AP em decúbito. - Laboratório, correção de distúrbios hidroelétrolíticos e controle sintomático. Colocar SVD antes de repor potássio.
- ATB se: febre, sepse ou leucocitose. Ceftriaxona/ Ciprofloxacino + Metronidazol
- Chamar cirurgião: casos potencialmente cirúrgicos.
ADERÊNCIAS
ETIOLOGIAS
1. Pós-operatória: MAIS COMUM
- + vômitos e menos distensão
- Radiografia com distensão de alças centrais, empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos menores.
- Histórico de cirurgia há bastante tempo ou histórico de suboclusões prévias que se resolveram sozinhas.
- Pós-inflamatórias
- Congênitas/ Bridas
TRATAMENTO
1. Sustentar abordagem inicial de abdome agudo obstrutivo por 48-82h.
- Realizar tomografia com contraste oral
- Documenta obstrução
- Contraste pode ser terapêutico e vencer obstrução. - Conservador é prioridade, mas indicação de cirurgia se:
- Falha no tratamento conservador: não melhorou em até 72h ou piorou no curso.
- Complicações: sepse, perfuração, elevação de lactato, acidose metabólica.
- Cirurgia: laparotomia exploradora, lise de aderências e enterectomia segmentar.
HÉRNIAS
- Quando ENCARCERADAS podem causar obstrução intestinal.
- Sai uma alça intestinal pela parede fragilizada e ela dobrou lá dentro, interrompendo o trânsito.
QUADRO CLÍNICO
- Obstrução intestinal alta: +vômitos biliosos e - distensão.
- Radiografia: distensão de alças centrais, empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos menores.
- Cerca de 75% das hérnias são na região inguinal, com predomínio do lado direito e em homens, apresentando maior incidência com a idade.
EXAME FÍSICO
- Encarceramento = abaulamento não redutível.
- Pode ser Inguinocrural, incisional e umbilical
- EX: Abdome distendido com presença de tumoração inguinal unilateral endurecida, escurecida, não redutível, dolorosa.
TRATAMENTO
1. Procedimento padrão inicial de abdome agudo obstrutivo.
- CIRURGIA!
- Inguinotomia
- Avaliação do conteúdo: alça pode estar isquemiada e precisar de enterectomia + anastomose.
- Redução do conteúdo
- Correção da hérnia
Não devemos tentar realizar a redução dessa hérnia, uma vez que podemos ‘’jogar alças isquêmicas’’ para o interior da cavidade.
Se uma tentativa de redução da hérnia for bem-sucedida, o paciente deve fazer o acompanhamento com seu cirurgião dentro de um a dois dias para excluir o encarceramento recorrente e providenciar o reparo eletivo. Aqueles que falharem na redução da hérnia devem prosseguir com urgência para a cirurgia.
- Laparotomia mediada se: não conseguir reduzir ou complicação cavitária. É exceção.
OBS: pode existir hérnia encarcerada em ileostomia (saída edemaciada e vinhosa), bolsa vai estar vazia e sem gás.
CA COLORRETAL
- Principal causa de OBSTRUÇÃO BAIXA.
- Tumor grande e estenosante.
- Mais comum em cólon esquerdo. CA no lado direito costumam sangrar ao invés de obstruir.
QUADRO CLÍNICO
- Obstrução intestinal baixa: + distensão - vômitos
- Radiografia: distensão de alças periféricas, níveis hidroaéreos maiores, haustrações. SEM VOLVO. Vai ter distensão de delgado também associada, mas ele trás dados de cólon obstruído.
- Alarmes: emagrecimento, sangramento baixo, anemia, hematoquezia, fadiga crônica, idade.
TRATAMENTO
1. Abordagem inicial de abdome obstrutivo: SNG é facultativa para as obstruções baixas.
- Investigação com tomografia: visualização do tumor?
- Suboclusões leves: tentar conservador, mas é a exceção.
- CIRURGIA É O PADRÃO:
- Tumor alto (intraperitoneal como reto alto, sigmoide, cólon esquerdo, transverso e direito) + ressecção fácil + paciente estável = ressecção + anastomose (retossigmoidectomia e colectomia direita).
- Tumor baixo (extraperitoneal ou pélvico) + ressecção difícil + paciente descompensado = ressecção sem anastomose (Hartmann) ou só derivar esse paciente (colostomia em alça proximal a obstrução).
- Se paciente paliativo: TU metastático, incurável, obstruído (ou quase) e se quer melhorar a sintomatologia para o paciente = cirurgia eletiva, ressecção/derivação, stent endoscópico (empurra tumor, mas é bem doloroso).
VOLVO
- Torsão intestinal, em alça fechada.
- Mais comum é o de SIGMOIDE, mas pode ser em ceco, delgado, estômago e intestino médio (território de artéria mesentérica superior).
- Comum em pacientes com megacólon chagásico, pois facilita a torsão.
QUADRO CLÍNICO
- Obstrução intestinal baixa: - vômitos + distensão.
- Radiografia: VOLVO! SINAL DE U INVERTIDO, SINAL DO GRÃO DE CAFÉ, TORSÃO VOLTADA A FOSSA ILÍACA ESQUERDA. É uma dilatação gigante do intestino.
TRATAMENTO
1. Abordagem inicial de abdome agudo obstrutivo. SNG aberta é facultativo em obstruções baixas, mas não é errado passar.
- DESCOMPRESSÃO CONOLOSCÓPICA
- A entrada da colonoscopia pode dar uma forçadinha e destorcer a alça. - CIRURGIA
- ELETIVA APÓS DESCOMPRESSÃO ou na urgência se falha na colonoscopia ou já veio perfurado.
- Retossigmoidectomia eletiva após descompressão.
RARO - VOLVO DE CECO
- Imagem descrita como: Caput cécum, base de torsão DIREITA.
- Tratamento colonoscópico não é adequado, mal posicionamento.
- CIRURGICO! Hemicolectomia direita para reduzir a torsão e colopexia (fixa o cólon para não torcer novamente).
PSEUDO OBSTRUÇÕES
DEFINIÇÃO
- Obstrução FUNCIONAL! Ausência de peristalse.
Se for de delgado = ÍLEO ADINÂMICO
Se for de cólons = SÍND DE OGILVIE
Paciente já estava doente -> repercussão sistêmica -> obstrução funcional. É uma injúria de órgão alvo intestinal
QUADRO CLÍNICO
- O que é igual: parada da eliminação de flatos e fezes, presença de distensão e vômitos.
- Diferente: RHA DIMINUÍNDOS. TOQUE COM FEZES. PACIENTE DOENTE POR OUTRA COISA.
ETIOLOGIAS
- Infecção
- Pós-op: pode ser inclusive de correção do próprio abdome obstrutivo.
- Doença aguda
- Transtorno eletrolítico: K nas alturas.
- Idosos
- Graves
- Neuropatas, doença neurológica !!
- Medicamentos: principalmente opioides.
- Institucionalizados.
DIAGNÓSTICO
- Baseado na clínica. Doença crônica descompensou o paciente e gerou o abdome agudo obstrutivo.
- Imagem: ausência de processo obstrutivo. Porém pode ter sim dilatação intestinal.
TRATAMENTO
- Tratar causa base.
- ATB se infecção
- Aguarda de pós-op
- Corrigir distúrbio hidroelétrolítico.
- Suporte necessário para que nosso paciente saia do íleo, ou seja, corrigir os distúrbios, evitar nova distensão de alças (manter com SNG aberta) e instituir um meio de alimentação (NPP) - NEOESTIGMINA
- Primeira intervenção
- Anticolinesterásico: aumenta ACH e promove efeito peristáltico. Efeito extraintestinal de bradicardia (Monitorizar na UTI?) - COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA
- Se o paciente tiver um ceco distendido maior que 12CM, se não pode romper espontaneamente.
- Ou se neoestigmina não resolveu. - CIRURGIA
- Apenas se falha na estratégia conservadora ou no caso de perfuração.
- Cecostomia descompressiva.
