DOENÇAS ORIFICIAIS Flashcards
HEMORROIDAS
Indicações
VASCULARIZAÇÃO VENOSA DO RETO
2 plexos: interno e externo a parede retal. No canal anal eles se juntam.
1. Veias retais superiores: drenam para mesentérica superior -> sistema porta.
2. Veias retais médias: drenam para veia cava inferior através das ilíacas internas.
3. Veias retais inferiores: drenam para veia cava inferior através das ilíacas internas.
DEFINIÇÃO
Dilatações e frouxidão dos plexos hemorroidários. O relaxamento e colapso estrutural geram ingurgitamento e prolapso da rede venosa.
Os locais mais comuns são 3, 7 e 11h.
CLASSIFICAÇÃO
HEMORROIDAS EXTERNAS
- Abaixo da linha pectínea
- Doem! Podem ou não sangrar.
- Protuberâncias na borda anal. Atrapalham a higiene.
- Diagnóstico: inspeção e exame proctológico.
- Complicação: trombose local (muita dor e escurecimento da região).
- Tratamento:
- Diag em menos de 72h dos sintomas: excisão da hemorroida e retirada do coágulo.
- Diag com mais de 72h: tratamento clínico (analgesia!!!! local e sistêmica, banho de assento, dieta rica em fibras e água e laxativos).
HEMORROIDAS INTERNAS
- Acima da linha pectínea, mais comum.
- Sangram! (sangramento vivo junto às fezes ou durante higiene local). Esse sangramento dificilmente leva a anemia ou quadros mais graves, se paciente tiver anemia e hemorroida, realizar colonoscopia em busca de lesões colorretais! Indolores, podem estar prolapsadas.
- Possuem graus:
- Grau I: vistas na anuscopia, mas não prolapsam.
- Grau II: prolapso com esforço, reduzem espontaneamente.
- Grau III: prolapso com esforço, reduzem manualmente.
- Grau IV: prolapsada e irredutível. Pode urgência estrangular.
- Complicação: trombose hemorroidária.
- Tratamento:
- Grau I: medida clínica. Pode ou não receber ligadura elástica.
- Grau II, III e IV: ligadura elástica, cirurgia em casos refratários e escleroterapia.
DIAGNÓSTICO
- Se sangrou precisa pedir COLONOSCOPIA para investigar outra causa clínica e excluir chance de doença maligna.
TRATAMENTO CLÍNICO
- Empregado para todos os pacientes com todos os tipos de hemorroidas:
1. Alteração dietética: aumento de fibras e água.
2. Laxantes: fezes mais pastosas, controle da constipação e consequente interrupção da progressão da doença.
3. Banhos de assento com água morna por 10 minutos várias vezes ao dia (especialmente após as evacuações) podem trazer alívio local. - Costuma ser suficiente para quadros brandos da doença.
4. Analgesia tópica: Proctyl (xilocaina e policresuleno -antimicrobiano-), Proctosan (hidrocortisona, lidocaína, subgalato de bismuto e óxido de zinco) podem ser utilizadas após evacuar ou um pouco antes para criar alívio da dor.
HEMORROIDECTOMIA
- internas grau III e IV
- externas persistentemente sintomáticas
- complicação local
- casos refratários a medidas não cirúrgicas.
Procedimento
- Excisão de todo o cordão hemorroidário, sem lesar musculatura esfincteriana e garantindo pontes mucosas entre as áreas excisadas suficientes para evitar estenose anal.
- Técnica de Ferguson: fecha a pele excisada. Risco aumentado de estenose cicatricial.
- Técnica de Milligan-Morgan (mais utilizada): deixa aberta a ferida de pele excisada e cicatriza por segunda intenção. Feita em 3, 7 e 11h a excisão considerando o paciente em litotomia.
Complicações
- Aguda: dor e retenção urinária
- Crônica: estenose anal
FISSURA ANAL
DEFINIÇÃO
Laceração na região anal com fácil visualização. Distal à linha pectínea.
Em forma de uma pétala.
Localização mais comum (90%): linha média posterior (18h). Em região anterior menos comum, mas ainda é tolerada.
- Lateral: precisa acender alerta, rara (investigar doença de Crohn, AIDS, carcinoma, tuberculose e sífilis).
Acomete adultos jovens.
FISIOPATOLOGIA
- Constipação
- Hipertonia de esfíncter interno -> isquemia
- Encoprese: trauma durante a saída das fezes.
- Constipação
QUADRO CLÍNICO
TRÍADE CLÁSSICA: 3 camadas alteradas: Papila interna hipertrófica + fissura anal + plicoma (saliência de pele) sentinela
- Dor importante, principalmente durante evacuação.
- Algum grau de sangramento anal: vermelho vivo, junto as fezes, pequena quantidade.
COMO DIFERENCIAR DE HEMORROIDA?
- Hemorroida interna: sangra muito e dói pouco.
- Hemorroida externa: dói muito e pode ou não sangrar.
- Fissura: dói muito e sangra pouco.
DIAGNÓSTICO
- COLONOSCOPIA: se sangrou precisa afastar doença maligna.
TRATAMENTO CLÍNICO
- Alteração dietética: aumento de fibras e água.
- Laxantes orais: fezes mais pastosas, controle da constipação e consequente interrupção da progressão da doença.
- Banhos de assento com água morna por 10 minutos várias vezes ao dia (especialmente após as evacuações) podem trazer alívio local e promover o relaxamento do esfíncter anal, o que ajuda no processo de cicatrização.
- MEDICAÇÕES TÓPICAS QUE REDUZEM TÔNUS ESFINCTERIANO
- Bloqueador de canal de cálcio: Diltiazem gel a 2% 3x/dia -> tratamento. Dinitrato de Isossorbida -> tratamento.
- Oxido nítrico: Nifedipino tópico.
- Analgesia: Proctyl (xilocaina e policresuleno -antimicrobiano-), Proctosan (hidrocortisona, lidocaína, subgalato de bismuto e óxido de zinco) podem ser utilizadas após evacuar ou um pouco antes para criar alívio da dor. - AINE para dor.
TRATAMENTO CIRURGICO:
- Casos refratários
1. FISSURECTOMIA: resseca-se aquela ferida doente deixando-se no lugar uma ferida cirúrgica sadia que cicatrizará espontaneamente.
- ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA: secção de pequena parte desse esfíncter promovendo assim o relaxamento desse músculo com a consequente cicatrização da fissura. Esse procedimento reduzirá a função do esfíncter, melhorando a doença, mas pode acarretar insuficiência -> incontinência fecal -> 30-40% dos casos
ABCESSOS ANORRETAIS
Abcesso: manifestação aguda
ANATOMIA
A região anorretal é rica em glândulas e criptas de Morgagni. Essas não possuem função secretória, mas podem ser sítios de infecção.
DEFINIÇÃO
Abcesso e fístulas anorretais são evoluções de uma criptite de evolução desfavorável.
# Fístula: manifestação crônica
EPIDEMIOLOGIA
- 40-60 anos
- Homens
LOCALIZAÇÕES
Submucoso, interesfincteriano, perianal, isquioanal, isquiorretal, supraelevador.
DIAGNÓSTICO
- Clínico: dor local, perianal.
- EF: hiperemia e edema.
- Toque retal: doloroso, delimita o abcesso.
- Abaulamento retal.
TRATAMENTO
- DRENAGEM!!!: independente do tamanho, localização ou do estágio de evolução. Deve ser feita mais próximo o possível da borda anal (evita fístulas). Imunodeprimidos devem fazer drenagem no centro cirúrgico (anestesia e drenagem efetiva), pois podem evoluir para infecções perianais complexas e letais.
- Antibiótico de amplo expecto: usado, mas contribuem pouco no tratamento de lesões não complicadas. Indicado para imunodeprimidos, pacientes sépticos ou CASOS RECIDIVANTES.
FÍSTULA ANAL
Abcesso: manifestação aguda
ANATOMIA
A região anorretal é rica em glândulas e criptas de Morgagni. Essas não possuem função secretória, mas podem ser sítios de infecção.
DEFINIÇÃO
Abcesso e fístulas anorretais são evoluções de uma criptite de evolução desfavorável.
# Fístula: manifestação crônica
Fístula anal = trajeto com infecção crônica. Possui orifício interno (linha pectínea) e outro orifício na pele (conexão do interno com o externo).
FÍSTULA É O ABCESSO QUE CRONIFICOU
EPIDEMIOLOGIA
- Maioria secundária a um abcesso.
- Outras doenças que podem causar: doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, actinomicose, linfogranuloma venéreo, neoplasias.
TIPOS
1. Interesfincterianas: mais comum, trajeto dentro do plano esfincteriano.
- Transesfincterianas: conecta plano dos esfíncteres com a fossa isquiorretal (perfura esfíncter externo).
- Supraesfincteriana: semelhante as de cima, só que com faixa alça sobre o esfíncter externo e pode perfurar o elevador do anus.
- Extraesfincterianas: trajeto passa pelo reto, pele perineal, completamente externo ao complexo esfincteriano.
Regra de Goodsall-Salmon:
1. Fístula com orifício em região perianal anterior = trajeto retilíneo. Orifício interno na linha pectínea.
- Fístula com orifício em região perianal posterior (80%) = trajeto curvilíneo. Orifício na linha média posterior.
QUADRO CLÍNICO
- Drenagem de secreção purulenta e raramente fecaloide através da pele, com abcessos de repetição.
- Prurido
- Dor
DIAGNÓSTICO
- Exame proctológico
- RM pelve: indica o trajeto.
TRATAMENTO
- CIRURGICO: abertura de todo trajeto fistuloso (FISTULECTOMIA) e posterior fibrosamento do trajeto (SEDENHO frouxo ou apertado).
CISTO PILONIDAL
DEFINIÇÃO
Cisto formado pela invaginação de pelos no sulco interglúteo e região sacral.
EPIDEMIOLOGIA
- Homens jovens com excesso de pelo na região.
QUADRO CLÍNICO
- Invagina pelo -> infecciona do cisto -> abcesso local/ fístula posterior
- Muito doloroso
TRATAMENTO
- DRENAGEM
- ANTIBIÓTICOS
- EXCISÃO AMPLA DO CISTO: tratamento definitivo.
ANATOMIA
DOENÇAS ORIFICIAIS: RETO DISTAL + ANUS + REGIÃO PERIANAL
RETO: do fim do sigmoide até linha pectínea/ denteada (inicio do canal anal). Possui a ampola retal, responsável por acumular as fezes e realizar a última absorção de água antes da eliminação, sustentada pelo músculo levantador do anus.
Linha pectínea é transição entre epitélio colunar do reto e epitélio escamoso do canal anal.
ANUS: formado por músculos esfíncteres.
- Esfíncter interno: inervação autonômica (contração tônica e involuntária). É mais medial.
- Esfíncter externo: inervação do nervo pudendo interno (contração voluntária). É o mais lateral.
VASCULARIZAÇÃO VENOSA DO RETO
2 plexos: interno e externo a parede retal. No canal anal eles se juntam.
1. Veias retais superiores: drenam para mesentérica superior -> sistema porta.
2. Veias retais médias: drenam para veia cava inferior através das ilíacas internas.
3. Veias retais inferiores: drenam para veia cava inferior através das ilíacas internas.
INERVAÇÃO DO RETO
- Simpática: nervo esplâncnico lombar (vem da medula espinal lombar) e pelos plexos periarteriais das a. mesentérica inferior e retal superior.
- Parassimpática: nervo esplâncnico pélvico, plexo hipogástrico inferiores esq e dir (nervo S2-S4).
PROLAPSO RETAL
CAUSA
- Infecção por Trichuris trichiura: mais comum.
- Destruição bilateral dos esfíncteres interno e externo.
Podem acompanhar incontinência fecal.
EXAME FÍSICO PROCTOLÓGICO
POSIÇÕES
- Decúbito lateral de Sims: decúbito ventral, uma perna esticada e outra com coxa em 90º com outra coxa.
- Genupeitoral: de 4 apoios com cabeça encostada na maca. Tem mesa especial.
- Posição ginecológica: mais comum em procedimentos.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
- Pele: íntegra? Com lesão? Coloração? Textura? ulcera? dermatite?
- Nádega
- Anus
INSPEÇÃO DINÂMICA
- Pede para paciente realizar Valsava/ esforço evacuatório: prolapso hemorroidário? prolapso da mucosa retal?
TOQUE RETAL - Informar o paciente antes de realizar. - 2 luvas, pomada anestésica. 1º: avaliação do esfíncter: sente se está relaxado, hipertônico. 2º: giro: lesões? 3º: introduzir até o anus devagar 4º: avaliar próstata, retocele 5º: avaliar se ficou sangue no dedo de luva, fezes na ampola retal
ANUSCOPIA
- Com anuscópio: descartável ou de aço inoxidável, existe regular (borda reta), fenestrado (possibilita procedimento de ligadura elástica) + iluminação
RETOSCOPIA
- Retoscópio
