ABDOME AG PERFURATIVO Flashcards
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DEFINIÇÃO
- É uma síndrome clínica que foi originada da PERFURAÇÃO DE UMA VÍSCERA OCA.
- Ocorre extravasamento de conteúdo digestivo: suco digestivo, suco pancreático, bile, material entérico.
- Peritonite QUIMICA E INFECCIOSA + PNEUMOPERITÔNIO (vai extravasar gás)!
QUADRO CLÍNICO
- Súbita e intensa, inicia na sua dor máxima em um curto período de tempo.
- DIFUSA: não tem localização específica.
- PERITONITE DIFUSA: rigidez, defesa e dor a descompressão + em múltiplos quadrantes!
- Abdome em tábua: quando todos os quadrantes estão espontaneamente rígidos.
- PNEUMOPERITÔNIO: mais localizado no exame de imagem, mas pode ser notado através do SINAL DE JOBERT (percussão de HCD com perda da macicez hepática e encontrasse timpânico).
Duodeno: pode perfurar por úlcera ou corpo estranho pontiagudo. Sua ultima porção é retroperitoneal, causando retropneumoperitônio, patologia com maior tendência a doença se bloquear espontaneamente e não precisar de cirurgia.
Reto: é extraperitoneal, então não causa pneumoperitônio. Geralmente ocorre um abcesso perirretal que é tratado de maneira conservadora por meio de drenagem.
DIAGNÓSTICO
- ROTINA DE ABDOME AGUDO / RAIO-X tórax PA + abdome AP decúbito + abdome AP ortostático ou se não tiver ortostático fazer em decúbito lateral esquerdo e raios horizontais. Se fosse para escolher só um seria o de tórax, pois o ar frequentemente está abaixo do diafragma.
- Demonstra PNEUMOPERITÔNIO, precisa colocar ele de maneira que o ar pode aparecer.
- SINAL DO MENISCO RADIOTRANSPARENTE (você vê os bordos do diafragma, seguido de parte transparente, e só mais abaixo você verá o fígado ou a bolha gástrica que serão brancos).
- SINAL DE RIGLER: parede intestinal fica muito bem delimitada com gás de um lado e gás do outro. Sinal do duplo contraste gasoso.
- TC
- Não busca diagnóstico etiológico, busca-se PNEUMOPERITÔNIO (preto dividindo o tecido subcutâneo dos órgãos).
** O diagnóstico etiológico não é dado por exames de imagem, você só confirma abdome agudo perfurativo. Diagnóstico intraoperatório. **
ETIOLOGIAS
- Doença ulcerosa péptica perfurada: PRINCIPAL! sobretudo por uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
- Corpo estranho pontiagudo ingerido.
- Doença de Crohn: disenteria recorrente, principalmente em mulher jovem.
- Trauma penetrante, principalmente arma branca.
- Ulcera de cushing: ulcera de estresse, má perfusão gástrica após grande queimadura ou AVE/TCE importante.
- Complicação de outros abdomes agudos: apendicite perfurada, diverticulite perfurada, obstrução intestinal perfurada.
- Iatrogenia por colonoscopia ou por CPRE.
TRATAMENTO
- Clínica de perfurativo + pneumoperitônio = exploração cirúrgica. Não pede endoscopia, não dá remédio, vai para cirurgia!.
Mas antes precisa realizar estabilização do paciente (no máx 1h), desestabilização por sepse.
1) Acessos calibrosos: reanimação volêmica com cristaloide 30ml/Kg, 2L.
2) O2 suplementar
3) Atb ceftriaxona ou ciprofloxacino (gram -) + anaeróbico Metronidazol. Não usar se não tiver sepse.
4) Droga vasoativa, IOT, UTI
Cirurgia de urgência
- Laparotomina exploradora.
- Trata-se de acordo com a patologia. Mas de maneira geral em todos os pacientes será feito a irrigação copiosa e a limpeza da cavidade.
OBS: se for um paciente sem clínica de perfurativo (súbito, dor inespecífica) + tem sim pneumoperitônio em exame de imagem = pode ter conduta conservadora.
APRESENTAÇÃO ATÍPICA DO QUADRO
DD
- Perfuração de víscera oca + SEM peritonite difusa (quadro lembra mais um abd agudo inflamatório).
1) Doença ulcerosa péptica rapidamente bloqueada: tratamento conservador (jejum, SNG, antibiótico).
2) Diverticulite Hinchey I e II: localizadas. Antibiótico, drenagem percutânea e drenagem transluminal.
3) Facada recente: <2h, cirurgico com mais chance, sutura primária do corte no intestino. Não teve peritonite.
4) Perfuração duodenal CPRE: segunda porção é retroperitoneal do duodeno, amilase normal. Como o pneumoperitônio no retropneumoperitônio é bloqueada, tratamento conservador com jejum, SNG e antibiótico. Se não resolver, drenagem, rafia do duodeno e antibiótico.
5) Apendicite aguda com abcesso periapendicular
Pneumoperitônio sem perfuração nenhuma de víscera oca:
- Relação sexual em mulher
- Pneumatose cística intestinal: bolhas benignas no intestino rara.
- Idiopática
- Barotrauma: VM faz pneumotórax e pneumoperitônio por contiguidade.
RESUMO
- Todo abdome agudo perfurativo é CIRURGICO
- Mas nem toda perfuração é abdome agudo perfurativo
- E nem todo pneumoperitônio é perfuração
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
- Etiologia mais comum do abdome agudo perfurativo
- Perfuração do estômago ou duodeno (víscera oca).
NÃO SE TRANSFORMA EM CA, É UM DD DE CA GÁSTRICO.
FISIOPATOLOGIA
- Tanto o ESTÔMAGO quanto o DUODENO podem perfurar nessa patologia.
- Gastrina, células parietais, medicamentos abundantes.
- Menos muco, bicarbonato.
FR
- Relacionada ao uso crônica de AINEs devido dor ou caso ortopédico.
- Pode ter histórico de tratamento de doença ulcerosa péptica.
- História de epigastralgia crônica, uso de IBP, H pylori.
QUADRO CLÍNICO
- Dor abdominal epigástrica, queimação, intenso e duradoura.
- Gástrica: dor durante a refeição.
- Duodenal: 2h após a refeição.
- Dor noturna ou cloking (11h da noite, ciclo do cortisol estimula).
- EF pobre: sem complicações (peritonite?)
Paciente com vômitos pós alimentares, o que ele está perdendo? H+ e Cl-, portanto alcalose metabólica hipoclorêmica. Hipocalêmica pois há excreção de K+ pelos rins para manter o balanço iônico
ETIOLOGIA
1) AINE: aumenta acidez gástrica, diminui bicarbonato e muco. História de cirurgia ortopédica.
2) H. PYLORI: aumenta acidez e reduz muito a proteção gástrica, atrofia gástrica. Teste da urease positivo em endoscopia! ou biópsia com epitélio do patógeno.
- Teste da urease: método mais utilizado.
- Controle da cura: antígenos fecais e testes respiratórios
- Testes invasivos: histologia, cultura e teste rápido de urease.
- Teste não invasivo: sorologia, antígenos fecais e testes respiratórios
DIAGNÓSTICO
1) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
2) Classificação Sakita
A: ativa
H: healing
S: scar (cicatriz)
3) Classificação Borrmann - Biópsia para diferenciar úlcera gástrica de CA gástrico.
I. Polipoide
II. úlcera bordos elevados
III. úlcera bordos infiltrativos
IV. Lesão difusa, limite
TODA ÚLCERA DEVE SER BIOPSIADA, INDEPENDENTE DE ESTAR CICATRIZADA OU NÃO.
4) Classificação de Johnson: trata sobre a quantidade de cloro de acordo com a localização da úlcera.
I) TIPO I: corpo/ pequena curvatura/ incisura angular = MAIS COMUM!
- NORMO/ HIPOCLORIDRIA
II) TIPO 2: duodenal / antro / ou combinada com o tipo I
- HIPERCLORIDRIA
III) TIPO 3: antro PRÉ PILÓRICA, bem no final do antro. TRÉ/ PRÉ
- HIPERCLORIDRIA
IV) TIPO 4: cardia, fundo, alta quAtro
- NORMO/ HIPOCLORIDRIA
V) TIPO V: múltiplas úlceras associadas a AINE.
- NORMO/ HIPOCLORIDRIA
TRATAMENTO PERFURADA
- Envolve laparotomia exploradora. Não se faz endoscopia.
- Cirurgia de GRAHAM: para rafia da úlcera + epiplonplastia (patch de epiplon), retalho protetor.
- IBP em dose dobrada
- suspender AINE
- Tratar h pylori.
TRATAMENTO SEM PERFURAR
- IBP (bloqueia H2): 4-12 semanas.
- Sessar uso crônico de AINE.
- Se não tiver claro fator desencadeador tratar empiricamente H. Pylori (CAO: Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol e Omeprazol): 7-14 dias.
Controle endoscópico após 8 semanas de tratamento de erradicação da H pylori.
Observações:
- Se úlcera gástrica: biopsiar os órgãos para descartar CA gástrico. Não precisa fazer isso na duodenal.
- Se ulcera muito grande/ refratária: tira parte do estômago (Gastrectomia parcial) + vagotomia troncular. Se for duodenal faz antrectomia + vagotomia troncular.
TRATAMENTO CIRURGICO
- Intratatabilidade clínica: não cicatriza mesmo com tratamento adequado ou ocorre reincidência.
a) Na urgência: cirurgia de Graham: ulcerorrafia com epiplonplastia (perfurativo padrão). Ou Vagotomia + gastrectomia parcial (perfurativo grande).
b) Eletiva: ressecar a úlcera e inibir a acidez naquelas que tem perfil ácido, sempre nas duodenais (Johnson 2 e 3) e pode ser que sim nas gástricas (1, 4 e 5).
- Ressecção (antrectomia + vagotomia), (gastrectomia parcial ou total + vagotomia).
- Não ressecção (vagotomia + piloroplastia).
OBS: Vagotomia reduz acidez e o estímulo de acetilcolina para a produção ácida. É isso que é feito obrigatoriamente nas úlceras 2 e 3. Preço que se paga é o espasmo pilórico e mau esvaziamento gástrico.
OBS: antrectomia tira as células G produtoras de ácido.
OBS: gastrectomia resseca mais alto, englobando a antrectomia (efeito antiácido).
Tipo 1: gastrectomia parcial (o que importa é sair a úlcera).
Tipo 2 e 3**: antrectomia + vagotomia (dois mecanismos antiácidos).
Tipo 4: gastrectomia total ou polar.
Tipo 5: múltiplas - suspender o AINE e reclassificar a doença.
Após gastrectomia o trânsito é refeito: Billroth I, Billroth II ou Y de Roux.
- Indicado nas complicações da doença.
COMPLICAÇÕES
a) SANGRAMENTO = HDA (mais comum)
- Dupla terapia endoscópica (Classificação de Forrest).
- Cirurgia de recidiva: falha da terapia endoscópica 2x ou na instabilidade persistente.
b) PERFURAÇÃO
- Aguda - cirurgia de Graham: ulcerorrafia com epiplonplastia.
c) ESTENOSE
- Importante nos locais próximas ao antro ou duodeno. Muitos vômitos, alcalose hipoclorêmica.
- T: dilatação endoscópica em primeiro lugar e depois é indicado cirurgia: piloroplastia + vagotomia, antrectomia + vagotomia
DD:
1) Zoolinger Ellison: pior doença ulcerosa pélptica da vida + DIARREIA, não consegue tratamento. Na verdade é um tumor neuroendócrino produtor de gastrina. Teste da secretina. Opera ou se não der da octrotide.
SÍNDROMES PÓS GASTRECTOMIA
A) Gastrite alcalina: gastropatia por sair biliares. Bile no estômago. Refluxo biliar. Mais comum na B1 e B2. QC: epigastralgia que não responde a IBP, não alivia com vômitos. T: converte para y de roux.
B) Síndrome de alça aferente: fluxo retrógrado na alça aferente (B2 era pra sair pela eferente). Dor pós prandial que se alivia com vômitos. Converte para Y de roux.
C) Síndrome de Dumping: associada aos carboidratos da dieta e a velocidade com que eles atingem o jejuno. Dá na B1, B2 e Y de roux. Nos primeiros 20min paciente tem muito carboidrato em pouco intestino, o abdome distende, dor, taquicardia e diarreia. Tardiamente ocorre resposta hiperinsulínica = hipoglicemia. Tratamento = reducação alimentar. Não tem cirurgia para reverter.
(tontura, tremor, sonolência, que aliviam com ingestão de carboidratos.
DOENÇA DE CROHN
Perfura nos casos FISTULIZANTES.
NÃO DÁ APENAS PARA DAR PONTO! A doença vai reativar e perfurar novamente no mesmo lugar, precisa tirar aquela parte.
Dependendo do local acometido:
ENTERECTOMIA SEGMENTAR (jejuno e íleo) ou
ILEOTIFLECTOMIA (ileo e ceco) ou
ILEOCOLECTOMIA
Só vai anastomosar (juntar de novo) se for viável, se não faz ILEOSTOMIA. Principalmente nos casos distais.
DIVERTICULITE PERFURADA
Nos casos Hinchey III (purulenta) e IV (fecal)
TRATAMENTO
- CIRURGIA DE HARTMANN: retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal.
COLONOSCOPIA QUE PERFUROU
Se for observada durante o procedimento:
- Clipe metálico endoscópico
- Antibiótico
- Tempo e paciência.
Se observada após o procedimento
- Fechamento com pontos ou
- Ressecção daquele território
OBS: depende do caso de cada paciente e viabilidade daquele tecido.
TRAUMA PENETRANTE
ARMA BRANCA
Escolhe-se entre duas opções:
1) Derivar o trânsito
2) Ressecar aquela perfuração
Casos seletos (sem peritonite -recente- ou falso abdome agudo perfurativo):
1) Sutura/anastomose + lavagem
