Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Epidémiologie de la PR?
Débute autour de 50 ans, (juvénile avant 16ans, tardif après 65 ans).
Plus fréquent des rhumatisme inflammatoire chronique.
Plus fréquente chez la femme avant 60ans.
0,30,8% chez l’adulte. 2-4% chez les apparentés du premier degré.
Physiopath de la PR ?
Multifactorielle, cause inconnue, facteurs génétiques, environnementaux (tabac, microbiote buccal, instetinal).
Tout ceci contribue à une réponse immunitaire inée et adaptative incontrôlée, se traduisant par la production d’autoanticorps anti protéines citrullinées (ACPA) ainsi que par une réaction inflammatoire concernant la membrane synoviale = SYNOVITE, à l’origine de destructions articulaires avec érosions osseuses et un pincement de l’interligne articulaire signant la chondrolyse.
Clinique d’une PR ?
70_80%:
Polyarthrite acromélique (extrémités, bilatérales, globalement symétriques sans manifestations extra-articulaires ou systémiques.
CHRONIQUE plus de 6 semaines.
Horaire inflammatoire : réveil fin de nuit, raideur matinale pendant plus de 30 minutes.
Poignets, MCP, interphalangiennes PROXIAMLES, chevilles, MTP.
Qu’est-ce que le squeeze test ?
Pression latéraledes MCP ou MTP : les articulations sont plus douloureuses.
Il existe fréquemment une rougeur en regard des articulations douloureuses ou gonflées. VRAI ou FAUX ?
FAUX : y’a pas de rougeur habituellement !!!
Mais les articulations sont gonflées (synovite, épanchement liquidien intra-articulaire) : responsable d’une baisse de mobilité.
Si y’a une rougeur penser au rhumatisme psoriasique, arhtrites septiques, arthrites microcristallines.
Quelles articulations sont respectées au cours de la PR ?
Les interphalangiennes distales = habituellement respectées!
Des ténosynovites sont possibles au cours de la PR?
VRAI : autour des tendons des extenseurs des doigts, des fléchiseurs des doigts, du tendon extenseur ulnaire du carpe, du tendon fibulaire.
Quelles sont les formes cliniques présentes dans 20 à 30% des cas
- Forme polyarticulaire aigue fébrile : AEG, évoquer une infection.
- Forme rhizomélique : hanche épaule chez sujets de plus de 65 ans, évoque une PPR.
- Forme monoarticulaire : évoque une arthrite septique ou .
- Formepallindromique : poussées inflammatoires mono ou oligo articulaires, récidivantes, régressives en 2-3 jours, sans séquelles.
- Forme athralgique : sans gonflement…Chercher des FDR d’évolution en PR.
BIO d’une PR ?
- SIB : élévation CRP et/ou VS
- NFS: hyperleucocytose à PNN, thrombocytose,anémie inflammatoire légère à modérée.
- FR
- ACPA
Comment est le liquide synovial dans une PR ?
Liquide inflammatoire, riche en cellules : PNN non altérés, stérile, sans cristaux.
Comment recherche t-on le Facteur Rhumatoide ?
Sensibilité ? Spécificité?
Dans quelles autres affections on le retrouve?
Recherche :
- Néphélémétrie laser
- ELISA
Sensibilité =60-80%
Spécifité = 65-85%
Le FR peut être présent bien avant les signes cliniques.
On le retrouve dans :
Gougerot, LES, sclérodermie systémique, cryo mixte,maladies infectieuses, hémopathies, granulomatoses, sujets”sains”
Comment recherche t-on les anticorps anti protéines citrunillées = ACPA ?
Sensibilité ? Spécificité?
Dans quelles autres affections on le retrouve?
Recherche : ELISA “test anti-CCP”.
- Sensibilité = 60-75% : peut être présent avant la clinique aussi !
- Spécificité meilleure que le facteur rhumatoïde =90-95%
On les retrouves dans le rhumatisme psoriasique, gougerot, LES, sclérodermie systémique, TUTU.
Quelles sont les radios à demander systématiquement dans le cadre d’une PR débutante ?
Comment sont-elles ?
MAINS + POIGNETS de face
PIEDS de face et de 3/4
Complétées par des clichés comparatifs des autres articulations inflammatoires Face + PRofil.
Elles sont normales le plus souvent dans la PR débutante.
Quelles anomalies peuvent être présentes à la radio ?
DE façon précoce: on a des anomalies structurales:
- Erosions osseuses
- Pincements interlignes articulaires
- -> carpes, MCP, IPP, MTP = tête des 5eme métatarsiens++
A quelle fréquence faut-il répéter les radio des mains, pieds et autres articulations inflammatoires dans le cadre d’une PR débutante? Et ensuite?
PR débutante:
- répéter les radio tous les 6 mois la première année
- puis: tous les ans les 3 premières années.
Ensuite on adapte la périodicité des controles selon la progression des lésions et de l’atteinte de l’objectif thérapeutique.
Quel examen peut être réalisé en cas de doute sur une synovite ou ténosynovite ?
Une ECHOGRAPHIE ARTICULAIRE:
on y voit l’épaississement synovial, associé ou non à un épanchement liquidien intra-articulaire avec hyperhémie synoviale en Doppler couleur ou énergie = signe le caractère actif de la synovite.
Echo peut montrer aussi : des érosion osseues infra-radiologiques, une chondrolyse, une ténosynovite, ou documenter la nature rhumatoïde d’un nodule sous cutané.
Quels sont les critères de classification de la PR pour son diagnostic, selon le collège européen et américain de rhumatologie de 2010 ?
PR si score > ou = à 6 :
- Atteinte articulaire
- Sérologie (PR et ACPA)
- Durée (moins ou plus de 6 semaines)
- BIO (CRP et VS)
Quels sont les critères d’évaluation de l’activité de la maladie ? DAS28-VS ?
Sur 28 articulations :
- nombre d’articulations douloureuses
- nombre d’articulations gonflées
- durée de raideur matinale
- EVA de douleur
- EVA de la maladie globale
- mesure de la VS et CRP
Quel est le score d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR ?
Le HAQ : health assessment questionnaire.
Est positif si > ou = 0,5
Porte sur 8 domaines de l’activité quotidienne, côté de 0 à 3.
Quels sont les facteurs pronostic de sévérité de la PR ?
- Maladie active : DAS28-VS > 3,2
- SIB intense
- FR + ou ACPA +
- Erosion sur les radiographies
- Handicap fonctionnel : score HAQ > ou = 0,5
- Manif extra articulaires ou systémiques
- Comorbidités CV tumorales ou infectieuses.
Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour éliminer un diagnostic différentiel ?
- NFS
- Protéinurie, hématurie
- ASAT ALAT
- Recherche d’Ac antinucléaire : AAN et s’il sont positif : Ac anti ENA ou DNA.
- Ponction articulaire
- Radio pulmonaire
Dans une PR à la phase d’état, quelles articulations sont touchées, lesquelles sont préservées ?
- Atteinte de toutes les articulations périphériques, du rachis cervical C1 C2.
Respect du rachis thoracique et lombaire et des sacro-iliaques.
Quelle atteinte articulaire est la plus fréquente et la plus précoce dans une PR à la phase d’état ?La décrire.
L’atteinte des mains.
- Déviation ulnaire en coup de vent
- Déformation en col de cygne : de l’index et du majeur
- déformation en boutonnière, en maillet, en marteau”
- Pouce en Z : arthrite MCP
- Pouce adductus: arthrite trapézo-métacarpienne (non spécifique de la PR).
Décrire l’atteinte des poignets?
- Arthrite radio ulnaire distale : luxation de la styloïde ulnaire en “touche de piano”
- Arthrite radio carpienne
- Arthrite médio carpienne : risque de carpite fusionnante
Décrire l’atteinte des pieds ?
- Avant pied: triangulaire dans le plan horizontal: hallux valgus, quintus varus. Rond dans le plan vertical avec orteils en griffe.
On a une hyperkératose, des corps des durillons, avec souvent une BURSITE
+ des ULCERATIONS cutanées, et un aspect de pied plat.
Décrire l’atteinte des épaules, coudes, genoux, cocofémorale?
Epaules: arhtrite scapulohumérale + bursite sous acromio deltoïdienne : pincements, érosions, lésions des tendons de la coiffe.
Coudes: déficit d’extension, valgus physiologique exagéré, flessum réversible puis fixé.
Genoux: genu valgum, flessum de genou. Epanchement liquidien articulaire avec kyste du creux poplité.
Coxo fémoral : coxite rhumatoïde
Quelle est l’atteinte au niveau cervical ?
Quels sont les risques?
Comment dépister ?
L’atteinte cervicale se voit plus dans les PR des hommes, séropositives, érosives, nodulaires.
L’atteinte cervicale est :
- arthrite occipito-altoïdienne, une arthrite atloïdo-axoïdienne et un pannus synovial. Avec des érosions odontoïdes,
Il peut y avoir une rupture du ligament traverses de l’atlas = SUBLUXATION ATLOIDO-AXOIDIENNE ANTERIEURE.
Il peut y avoir aussi une COMPRESSION MEDULLAIRE cervicale haute qui se traduit par : une limitation de mobilité du rachis dans la rotation, des manifestations neuro-sensitives et motrices des membres sup et inf.
Pour dépister ce diastasis atloïdo-axoïdien :
- RADIO : Rachis cervical F+P, C1-C2 bouche ouverte, dynamiques en flexion-extension de profil (déconseillé si signes neuro).
- SCANNER: analyse les lésions osseuses et le retentissement canalaire
- IRM : quantifie le pannus synovial: guide le neurochirurgien.
y-a t’il des signes généraux dans une PR à la phase d’état ?
OUI : fébricule, amaigrissement pendant les poussée. Asthénie. Troubles du sommeil dû aux douleurs articulaire et retentissement psy.
Qu’est-ce que sont les nodules rhumatoïdes ?
Sont présents chez 10-20% des patients.
Apparaissent après quelques années d’évolution.
Ce sont des nodules sous -cutanés, ferme indolores, mobiles ou fixés.
De la région olécranienne parfois avec une bursite rétro-olécrânienne, sur la crête ulnaire, la face palmaire des doigts.
Il existe de possibles localisations viscérales : pleuro-pulmonaires ++
Leur évolution est indépendante de la PR.
D’un point de vue histo : ce sont des lésions hypodermiques profondes, de nécrose fibrinoide collagène éosinophile avec infiltrats histiocyaires…
Décrire l’atteinte cardio-vasculaire ?
Péricardites souvent asymptomatiques.
Myocardites
Troubles du rythme de conduction
Endocardites
La PR est surtout associée à un surrisque de mortalité cardio-vasculaire ++
- tabac
- athérosclérose accélérée
- effet de la CTC générale.
Décrire l’atteinte pulmonaire, quelle est la plus fréquente?
La PID est la plus fréquente.
[pneumo]: Aspect de FPI (réticulations sous pleurales et bases, rayon de miel, bronchectasies par traction). Pleurésie rhumatoïde. Bronchiolite, bronchectasies. Nodules rhumatoïdes pulmonaires difficiles à différencier des nodules tumoraux, ils fixent au TEP.
Qu’est-ce que le syndrome de Caplan Collinet ? (atteinte pleuro-pulm)
Ca correspond à une PR + une pneumoconiose = qui est du à l’exposition aux poussières de silice.
Quels organes touche la vascularite rhumatoïde ? Quelles est la taille des vaisseaux touchés ?
La vascularite rhumatoïde touche:
- cutané (purpura vasc, livédo, ulcères, infarc unguéal)
- neuro périphérique (mono, multinévrite)
- oculaire (épi-sclérite, ulcération cornée)
- cardiaques (péricardite, myocardite, SCA)
- digestif (ischémie mésentérique)
- pulmonaire (hémorragie alvéolaire)
- rein (glomérulonéphrite)
- neuro centraux.
HISTO: petits et moyens vaisseaux. Infiltrats de paroi vasculaire avec cellules mononuclées ou PNN, lésions d’angéite nécrosante, sans micro-anévrismes.
Quelle est l’atteinte oculaire ?
Scléromalacie perforante (sévère , rare, femmes, avec FR+)
Sclérite, épisclérite
Xérophtalmie du à un Gougerot secondaire chez 10-30% des patients atteints de PR.
Quelle est l’atteinte hémato ?
décrire le syndrome de Felty
- ADP superficielles, mobiles de petite taille.
- Sd de Felty : PR ancienne nodulaire avec FR+, une splénomégalie, une neutropénie.
- Leucémie à grands lymphocytes granuleux.
Quelle est l’atteinte rénale ?
Surtout iatrogène++ (AINS)
Amylose AA : à rechercher si protéinurie ou syndrome néphrotique.
V ou F : il y a moins de cancer colo-rectaux et moins de cancer du sein chez les patients atteints de PR ?
VRAI:
- moins de CCR : grâce aux AINS?
- moins de sein: dépistage ++
Quels sont les risques tumoraux associés à la PR ?
- Lymphomes
- Cancer bronchopulmonaires (tabac)
- Dysplasie du cancer du col utérin (TNF alpha)
Quel est le traitement de fond (csDMARD) de la PR en première intention ? Quand est-ce qu’on l’introduit?
Quel est sont effet ?
LE METHOTREXATE , introduit quand le diagnostic de PR est posé, et que l’évolution est de plus de 6 semaines.
Le MTX réduit la mortalité, et la progression des lésions structurales
Dose de MTX per os ?
Per os : début 10-15mg/semaine, on augmente de 5mg toutes les 2-4 semaines.
Pour atteindre la dose optimale : 0,3mg/kg/semaine (=15-25mg/semaine). Cette dose doit être atteinte en 4-8 semaines.
Que faut il rajouter comme traitement avec le MTX?
DES FOLATES : 5mg/semaines à prendre dans les 2 jours suivant la dose de MTX.
Quelles sont les contre-indication du MTX ?
- Grossesse , allaitement
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère (<20ml/min)
- Cytopénies
- Infection graves (VIH , TUTU)
- Alcoolisme
- Hypersensible
- Vaccins vivants
- Ulcérations buccales ou UGD évolués.
Quel est le bilan préthérapeutique du MTX?
- NFS + P
- Bilan hépatique
- Fonction rénale
- RP
- VHB VHC si cliniquement justifier.
Quelles sont les alternatives au MTX (csDMARD) ?
- Léflunomide
- Sulfasalazine
Si les csDMARD ne marchent pas qu’est-ce qu’on peut utiliser ?
bDMARD : Anti TNF (attention risque de tutu++)
ou
Anti JAK (attention risque de réactivation VZV)
Au bout de combien de temps on évalue un traitement de fond, quels sont les objectifs?
- Amélioration clinique en 3 mois
- Atteinte de l’objectif thérapeutique en 6 mois.
Si pas atteint, on switch.
Quelle place pour l’utilisation des AINS et des glucocorticoïdes ?
AINS : en ttt symptomatique (attention aux CI et précautions)
Glucocorticoïdes: généraux ou locaux.
- possible CTC faible dose < 6 mois : petite dose 10mg per os
- IV ou IM Méthylprednisolone 80-120mg ou héxacétonide de triamiclone.
- infiltrations intra-articulaires de CTC.
Si récidive de synovite 3 fois on peut faire une synovio-orhtèse isotopique.
