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Polyarthrite rhumatoïde Flashcards

1
Q

Epidémiologie de la PR?

A

Débute autour de 50 ans, (juvénile avant 16ans, tardif après 65 ans).
Plus fréquent des rhumatisme inflammatoire chronique.

Plus fréquente chez la femme avant 60ans.
0,30,8% chez l’adulte. 2-4% chez les apparentés du premier degré.

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2
Q

Physiopath de la PR ?

A

Multifactorielle, cause inconnue, facteurs génétiques, environnementaux (tabac, microbiote buccal, instetinal).
Tout ceci contribue à une réponse immunitaire inée et adaptative incontrôlée, se traduisant par la production d’autoanticorps anti protéines citrullinées (ACPA) ainsi que par une réaction inflammatoire concernant la membrane synoviale = SYNOVITE, à l’origine de destructions articulaires avec érosions osseuses et un pincement de l’interligne articulaire signant la chondrolyse.

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3
Q

Clinique d’une PR ?

A

70_80%:
Polyarthrite acromélique (extrémités, bilatérales, globalement symétriques sans manifestations extra-articulaires ou systémiques.
CHRONIQUE plus de 6 semaines.
Horaire inflammatoire : réveil fin de nuit, raideur matinale pendant plus de 30 minutes.
Poignets, MCP, interphalangiennes PROXIAMLES, chevilles, MTP.

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4
Q

Qu’est-ce que le squeeze test ?

A

Pression latéraledes MCP ou MTP : les articulations sont plus douloureuses.

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5
Q

Il existe fréquemment une rougeur en regard des articulations douloureuses ou gonflées. VRAI ou FAUX ?

A

FAUX : y’a pas de rougeur habituellement !!!

Mais les articulations sont gonflées (synovite, épanchement liquidien intra-articulaire) : responsable d’une baisse de mobilité.

Si y’a une rougeur penser au rhumatisme psoriasique, arhtrites septiques, arthrites microcristallines.

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6
Q

Quelles articulations sont respectées au cours de la PR ?

A

Les interphalangiennes distales = habituellement respectées!

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7
Q

Des ténosynovites sont possibles au cours de la PR?

A

VRAI : autour des tendons des extenseurs des doigts, des fléchiseurs des doigts, du tendon extenseur ulnaire du carpe, du tendon fibulaire.

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8
Q

Quelles sont les formes cliniques présentes dans 20 à 30% des cas

A
  • Forme polyarticulaire aigue fébrile : AEG, évoquer une infection.
  • Forme rhizomélique : hanche épaule chez sujets de plus de 65 ans, évoque une PPR.
  • Forme monoarticulaire : évoque une arthrite septique ou .
  • Formepallindromique : poussées inflammatoires mono ou oligo articulaires, récidivantes, régressives en 2-3 jours, sans séquelles.
  • Forme athralgique : sans gonflement…Chercher des FDR d’évolution en PR.
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9
Q

BIO d’une PR ?

A
  • SIB : élévation CRP et/ou VS
  • NFS: hyperleucocytose à PNN, thrombocytose,anémie inflammatoire légère à modérée.
  • FR
  • ACPA
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10
Q

Comment est le liquide synovial dans une PR ?

A

Liquide inflammatoire, riche en cellules : PNN non altérés, stérile, sans cristaux.

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11
Q

Comment recherche t-on le Facteur Rhumatoide ?
Sensibilité ? Spécificité?

Dans quelles autres affections on le retrouve?

A

Recherche :

  • Néphélémétrie laser
  • ELISA

Sensibilité =60-80%
Spécifité = 65-85%

Le FR peut être présent bien avant les signes cliniques.

On le retrouve dans :
Gougerot, LES, sclérodermie systémique, cryo mixte,maladies infectieuses, hémopathies, granulomatoses, sujets”sains”

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12
Q

Comment recherche t-on les anticorps anti protéines citrunillées = ACPA ?
Sensibilité ? Spécificité?

Dans quelles autres affections on le retrouve?

A

Recherche : ELISA “test anti-CCP”.

  • Sensibilité = 60-75% : peut être présent avant la clinique aussi !
  • Spécificité meilleure que le facteur rhumatoïde =90-95%

On les retrouves dans le rhumatisme psoriasique, gougerot, LES, sclérodermie systémique, TUTU.

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13
Q

Quelles sont les radios à demander systématiquement dans le cadre d’une PR débutante ?

Comment sont-elles ?

A

MAINS + POIGNETS de face
PIEDS de face et de 3/4

Complétées par des clichés comparatifs des autres articulations inflammatoires Face + PRofil.

Elles sont normales le plus souvent dans la PR débutante.

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14
Q

Quelles anomalies peuvent être présentes à la radio ?

A

DE façon précoce: on a des anomalies structurales:

  • Erosions osseuses
  • Pincements interlignes articulaires
  • -> carpes, MCP, IPP, MTP = tête des 5eme métatarsiens++
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15
Q

A quelle fréquence faut-il répéter les radio des mains, pieds et autres articulations inflammatoires dans le cadre d’une PR débutante? Et ensuite?

A

PR débutante:

  • répéter les radio tous les 6 mois la première année
  • puis: tous les ans les 3 premières années.

Ensuite on adapte la périodicité des controles selon la progression des lésions et de l’atteinte de l’objectif thérapeutique.

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16
Q

Quel examen peut être réalisé en cas de doute sur une synovite ou ténosynovite ?

A

Une ECHOGRAPHIE ARTICULAIRE:
on y voit l’épaississement synovial, associé ou non à un épanchement liquidien intra-articulaire avec hyperhémie synoviale en Doppler couleur ou énergie = signe le caractère actif de la synovite.

Echo peut montrer aussi : des érosion osseues infra-radiologiques, une chondrolyse, une ténosynovite, ou documenter la nature rhumatoïde d’un nodule sous cutané.

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17
Q

Quels sont les critères de classification de la PR pour son diagnostic, selon le collège européen et américain de rhumatologie de 2010 ?

A

PR si score > ou = à 6 :

  • Atteinte articulaire
  • Sérologie (PR et ACPA)
  • Durée (moins ou plus de 6 semaines)
  • BIO (CRP et VS)
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18
Q

Quels sont les critères d’évaluation de l’activité de la maladie ? DAS28-VS ?

A

Sur 28 articulations :

  • nombre d’articulations douloureuses
  • nombre d’articulations gonflées
  • durée de raideur matinale
  • EVA de douleur
  • EVA de la maladie globale
  • mesure de la VS et CRP
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19
Q

Quel est le score d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR ?

A

Le HAQ : health assessment questionnaire.

Est positif si > ou = 0,5

Porte sur 8 domaines de l’activité quotidienne, côté de 0 à 3.

20
Q

Quels sont les facteurs pronostic de sévérité de la PR ?

A
  • Maladie active : DAS28-VS > 3,2
  • SIB intense
  • FR + ou ACPA +
  • Erosion sur les radiographies
  • Handicap fonctionnel : score HAQ > ou = 0,5
  • Manif extra articulaires ou systémiques
  • Comorbidités CV tumorales ou infectieuses.
21
Q

Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour éliminer un diagnostic différentiel ?

A
  • NFS
  • Protéinurie, hématurie
  • ASAT ALAT
  • Recherche d’Ac antinucléaire : AAN et s’il sont positif : Ac anti ENA ou DNA.
  • Ponction articulaire
  • Radio pulmonaire
22
Q

Dans une PR à la phase d’état, quelles articulations sont touchées, lesquelles sont préservées ?

A
  • Atteinte de toutes les articulations périphériques, du rachis cervical C1 C2.

Respect du rachis thoracique et lombaire et des sacro-iliaques.

23
Q

Quelle atteinte articulaire est la plus fréquente et la plus précoce dans une PR à la phase d’état ?La décrire.

A

L’atteinte des mains.

  • Déviation ulnaire en coup de vent
  • Déformation en col de cygne : de l’index et du majeur
  • déformation en boutonnière, en maillet, en marteau”
  • Pouce en Z : arthrite MCP
  • Pouce adductus: arthrite trapézo-métacarpienne (non spécifique de la PR).
24
Q

Décrire l’atteinte des poignets?

A
  • Arthrite radio ulnaire distale : luxation de la styloïde ulnaire en “touche de piano”
  • Arthrite radio carpienne
  • Arthrite médio carpienne : risque de carpite fusionnante
25
Décrire l'atteinte des pieds ?
- Avant pied: triangulaire dans le plan horizontal: hallux valgus, quintus varus. Rond dans le plan vertical avec orteils en griffe. On a une hyperkératose, des corps des durillons, avec souvent une BURSITE + des ULCERATIONS cutanées, et un aspect de pied plat.
26
Décrire l'atteinte des épaules, coudes, genoux, cocofémorale?
Epaules: arhtrite scapulohumérale + bursite sous acromio deltoïdienne : pincements, érosions, lésions des tendons de la coiffe. Coudes: déficit d'extension, valgus physiologique exagéré, flessum réversible puis fixé. Genoux: genu valgum, flessum de genou. Epanchement liquidien articulaire avec kyste du creux poplité. Coxo fémoral : coxite rhumatoïde
27
Quelle est l'atteinte au niveau cervical ? Quels sont les risques? Comment dépister ?
L'atteinte cervicale se voit plus dans les PR des hommes, séropositives, érosives, nodulaires. L'atteinte cervicale est : - arthrite occipito-altoïdienne, une arthrite atloïdo-axoïdienne et un pannus synovial. Avec des érosions odontoïdes, Il peut y avoir une rupture du ligament traverses de l'atlas = SUBLUXATION ATLOIDO-AXOIDIENNE ANTERIEURE. Il peut y avoir aussi une COMPRESSION MEDULLAIRE cervicale haute qui se traduit par : une limitation de mobilité du rachis dans la rotation, des manifestations neuro-sensitives et motrices des membres sup et inf. Pour dépister ce diastasis atloïdo-axoïdien : - RADIO : Rachis cervical F+P, C1-C2 bouche ouverte, dynamiques en flexion-extension de profil (déconseillé si signes neuro). - SCANNER: analyse les lésions osseuses et le retentissement canalaire - IRM : quantifie le pannus synovial: guide le neurochirurgien.
28
y-a t'il des signes généraux dans une PR à la phase d'état ?
OUI : fébricule, amaigrissement pendant les poussée. Asthénie. Troubles du sommeil dû aux douleurs articulaire et retentissement psy.
29
Qu'est-ce que sont les nodules rhumatoïdes ?
Sont présents chez 10-20% des patients. Apparaissent après quelques années d'évolution. Ce sont des nodules sous -cutanés, ferme indolores, mobiles ou fixés. De la région olécranienne parfois avec une bursite rétro-olécrânienne, sur la crête ulnaire, la face palmaire des doigts. Il existe de possibles localisations viscérales : pleuro-pulmonaires ++ Leur évolution est indépendante de la PR. D'un point de vue histo : ce sont des lésions hypodermiques profondes, de nécrose fibrinoide collagène éosinophile avec infiltrats histiocyaires...
30
Décrire l'atteinte cardio-vasculaire ?
Péricardites souvent asymptomatiques. Myocardites Troubles du rythme de conduction Endocardites La PR est surtout associée à un surrisque de mortalité cardio-vasculaire ++ - tabac - athérosclérose accélérée - effet de la CTC générale.
31
Décrire l'atteinte pulmonaire, quelle est la plus fréquente?
La PID est la plus fréquente. [pneumo]: Aspect de FPI (réticulations sous pleurales et bases, rayon de miel, bronchectasies par traction). Pleurésie rhumatoïde. Bronchiolite, bronchectasies. Nodules rhumatoïdes pulmonaires difficiles à différencier des nodules tumoraux, ils fixent au TEP.
32
Qu'est-ce que le syndrome de Caplan Collinet ? (atteinte pleuro-pulm)
Ca correspond à une PR + une pneumoconiose = qui est du à l'exposition aux poussières de silice.
33
Quels organes touche la vascularite rhumatoïde ? Quelles est la taille des vaisseaux touchés ?
La vascularite rhumatoïde touche: - cutané (purpura vasc, livédo, ulcères, infarc unguéal) - neuro périphérique (mono, multinévrite) - oculaire (épi-sclérite, ulcération cornée) - cardiaques (péricardite, myocardite, SCA) - digestif (ischémie mésentérique) - pulmonaire (hémorragie alvéolaire) - rein (glomérulonéphrite) - neuro centraux. HISTO: petits et moyens vaisseaux. Infiltrats de paroi vasculaire avec cellules mononuclées ou PNN, lésions d'angéite nécrosante, sans micro-anévrismes.
34
Quelle est l'atteinte oculaire ?
Scléromalacie perforante (sévère , rare, femmes, avec FR+) Sclérite, épisclérite Xérophtalmie du à un Gougerot secondaire chez 10-30% des patients atteints de PR.
35
Quelle est l'atteinte hémato ? décrire le syndrome de Felty
- ADP superficielles, mobiles de petite taille. - Sd de Felty : PR ancienne nodulaire avec FR+, une splénomégalie, une neutropénie. - Leucémie à grands lymphocytes granuleux.
36
Quelle est l'atteinte rénale ?
Surtout iatrogène++ (AINS) | Amylose AA : à rechercher si protéinurie ou syndrome néphrotique.
37
V ou F : il y a moins de cancer colo-rectaux et moins de cancer du sein chez les patients atteints de PR ?
VRAI: - moins de CCR : grâce aux AINS? - moins de sein: dépistage ++
38
Quels sont les risques tumoraux associés à la PR ?
- Lymphomes - Cancer bronchopulmonaires (tabac) - Dysplasie du cancer du col utérin (TNF alpha)
39
Quel est le traitement de fond (csDMARD) de la PR en première intention ? Quand est-ce qu'on l'introduit? Quel est sont effet ?
LE METHOTREXATE , introduit quand le diagnostic de PR est posé, et que l'évolution est de plus de 6 semaines. Le MTX réduit la mortalité, et la progression des lésions structurales
40
Dose de MTX per os ?
Per os : début 10-15mg/semaine, on augmente de 5mg toutes les 2-4 semaines. Pour atteindre la dose optimale : 0,3mg/kg/semaine (=15-25mg/semaine). Cette dose doit être atteinte en 4-8 semaines.
41
Que faut il rajouter comme traitement avec le MTX?
DES FOLATES : 5mg/semaines à prendre dans les 2 jours suivant la dose de MTX.
42
Quelles sont les contre-indication du MTX ?
- Grossesse , allaitement - Insuffisance hépatique sévère - Insuffisance rénale sévère (<20ml/min) - Cytopénies - Infection graves (VIH , TUTU) - Alcoolisme - Hypersensible - Vaccins vivants - Ulcérations buccales ou UGD évolués.
43
Quel est le bilan préthérapeutique du MTX?
- NFS + P - Bilan hépatique - Fonction rénale - RP - VHB VHC si cliniquement justifier.
44
Quelles sont les alternatives au MTX (csDMARD) ?
- Léflunomide | - Sulfasalazine
45
Si les csDMARD ne marchent pas qu'est-ce qu'on peut utiliser ?
bDMARD : Anti TNF (attention risque de tutu++) ou Anti JAK (attention risque de réactivation VZV)
46
Au bout de combien de temps on évalue un traitement de fond, quels sont les objectifs?
- Amélioration clinique en 3 mois - Atteinte de l'objectif thérapeutique en 6 mois. Si pas atteint, on switch.
47
Quelle place pour l'utilisation des AINS et des glucocorticoïdes ?
AINS : en ttt symptomatique (attention aux CI et précautions) Glucocorticoïdes: généraux ou locaux. - possible CTC faible dose < 6 mois : petite dose 10mg per os - IV ou IM Méthylprednisolone 80-120mg ou héxacétonide de triamiclone. - infiltrations intra-articulaires de CTC. Si récidive de synovite 3 fois on peut faire une synovio-orhtèse isotopique.

Rhumatologie (11 decks)

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