Pneumonia e Sd gripal Flashcards
quais observações sobre indivíduos assintomáticos contaminados com COVID
Costumam representar 33% dos casos
(media de idade em torno 27 anos)
- Embora essa seja porcentagem de indivíduos com testes positivos sem sintomas, costuma acontecer que a maioria destes tende a apresentar sintomas de 3-7 dias após realização do teste pois foram testados ainda na fase pre-sintomática. No entanto esses paciente podem facilmente transmitir antes mesmo dos primeiros sintomas
Quais manifestações dos indivíduos sintomáticos com COVID (exceto crianças e gestantes) nao complicados
nao existem sintomas específicos, porem mais comuns:
- Tosse
- mialgia
- cefaleia
- Dispneia após 7dias do inicio dos sintomas pode sugerir fortemente COVID entre os sintomáticos e partir desse dia pode evoluir para maior gravidade especialmente a partir do 9-10ºdia com surgimento de complicacoes
outros sintomas:
- febre
- dor de garganta, rinorreia e obstricao nasal
- diarreia
- exantema urticariforme
- anosmia e ageusia
* maioria duram 4 semanas.
Fatores associados a pior prognostico e maior mortalidade na infecção por COVID
O risco de mortalidade e complicações tende a ser baixo no geral, podendo chegar a 5-15% dos casos (15% hospitalização e destes 5% UTI), numero e probabilidade maior do que os casos de influenza. O risco diminui com vacinação
- Obesidade, DM, IC, HAS
- DRC
- Câncer, HIV, Falciforme
- Doença cerebrovascular
- Pneumopatia
- Não vacinados
- Idade (em geral ≥ 65anos)
- D-dimero elevado e Linfopenia < 1500 estão mais associados a pior desfecho. Outros : trombocitopenia, troponina > 2x, ferritina elevada, elevação de transaminases, PCR > 100, DHL > 245
principais complicações da COVID
- SDRA
- Miocardite, IC, arritmias
- TVP, TEP/ DAOP/ SCA/ Isq mesenterica
- SGB
- Pneumonia secundaria
- perfil L (vidro fosco periferico TC): responde O2 pois ha perda da vasoconstriccao hipóxia
- perfil H ( consolidação maior e baixa complacência pulmonar): precisa de IOT e PEEP mais alta
- Disfunção renal
Essas complicacões ocorrem especialmente naqueles que evoluem para quadros de Mode-graves especialmente após o 7º dia de doença, mais comumente no 10ºdia
padrão radiológico de covid no Rx tórax
- Consolidações periféricas bilaterais e redução da transparência pulmonar nessas periferias e regiões inferiores
- Opacidades em vidro fosco (densidade menor que a consolidação. habitual) permite visualizar broncograma aéreo
testes diagnósticos COVID
1) RT- PCR por swab (ouro)
* Preferir do 3º-5ºdia de sintomas (max 7ºd)
* Difícil existir falso positivo, maior chance de existir falso negativo
* se PCR + após sorologia positiva, considerar como partículas virais não replicativas
2) Teste rapido
* Pouca E e S. Beneficio locais c/ pouca disponibilidade
a) Antígeno por swab
* se positivo, confirma. Se negativo nao descarta.
b) Sorologia IgM e IgG
* Após 7d, IgM e somente 10-14d, IgG . Antes disso nao tem utilidade clinica, sendo falso negativo
* IgM- IgG+: infecção previa
* IgM+ IgG+: infecção recente < 3 semanas
* IgM+ IgG-: infecção recente e repetir com 7d para confirmar infecção quando soroconversão
* IgM- IgG-: não descarta doença, avaliar período de coleta
3) Painel viral
* serve para avaliar vírus como influenza, covid, parainfluenza e outros respiratórios junto de bactérias atípicas
* a presença de um virus no painel não exclui coinfecção viral embora coinfecção seja rara
Exames laboratoriais que auxiliam na tomada de decisões de pacientes com quadro borderline
Sao interessantes a partir do 7ºdia ou se piora dos sintomas com risco de complciacaoe
- D-dimero ↑
- Ferritina ↑
- Troponina ↑
- Lactato ↑
- Linfocitos ↓
A PRESENCA DE ALTERACOES LABORATORIAIS ISOLADAS NAO INDICA ANTICOAGULACAO DOSE PLENA
tratamento casos de COVID/sd gripal
Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral apresenta benefícios, mesmo se iniciado até 5 dias do início dos sintomas.
◾A: sem fatores de risco, sem sinais de alarme,
- sintomáticos + teste covid + orientações alarme
◾B: com fatores risco ou sinais alarme
- sintomáticos + teste covid + oseltamivir 75mg 12/12h por 5 d +/- exame de imagem + orientações alarme
◾C: SRAG
- internar + teste covid/influenza + oseltamivir + exames complementares +/- ATB
TRATAMENTO 75mg 12/12h por 5dias
tratamento para hospitalizados COVID
◾ Corticoide
- Evitar nos primeiros 7dias e evitar em pacientes que não necessitam de suporte de O2 e nao internados pois aumenta a replicação viral e piora prognostico (Recovery - New England)
⇨ Dexametasona 6mg 1x/dia EV por 10dias para pacientes internados com necessidade O2
⇨ Dexametasona 20mg 1x por 5dias … 10mg 1x por 5dias para pacientes com VM/ SDRA
- Hidrocortisona 150mg EV 1x/dia 5dias
* Beneficio em paciente com necessidade de oxigênio e com necessidade de VMI pois altera mortalidade
◾ Oxigênio (reavaliação a cada 1h)
- meta SpO2 ≥ 93%
- CN (até 5L/min)
- Mascara c/reserv não reinalante até 15L/min
- CNAF 40-60L/min
- VNI (PEEP 5 com Psuporte 10)
◾ Heparina profilática
* evitar se plaquetas < 30.000
⇨ HBPM:
até 80Kg: 40mg SC 1x
80-120Kg: 60mg SC 1x
> 120Kg: 40mg SC. 12/12h
nao usar se ClCr < 30
⇨ HNF: 5000 UI SC 12/12h (incluindo Clcr < 30)
⇨ Dose plena Heparina (1mg/kg SC 12/12h- maximo 100mg por dose 12/12h nos ≥ 100Kg); 1mg/Kg 1x/dia se disfuncao renal. Se ≥ 75 anos, 0,75mg/kg 12/12h ou 1x conforme TFG
se evento tromboembolico documentado por exame ou clinica + anticoagulante por 3-6meses na alta
* NAO RECOMENDADA DOSE PLENA NA PRESENCA DE APENAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
◾ ATB (cef 3º + macrolideo ou tazocin/cefepime*)
* se DRC ou idosos de casas de repouso
- infecção bacteriana associada, suspeitar quando
⇨ retorno da febre e piora leucocitose
⇨ piora do quadro resp e secreção
⇨ nova consolidação ao exame imagem
* (PRINCIPLE) azitromicina mesmo na fase precoce não altera desfecho, so aumenta resistência
◾ Se d-dimero > 500
- avaliar Doppler de mmii e angio-TC
◾se broncoespasmo
* descartar congestão pulmonar
* preferir propofol ou quetamina se intubar
- NBZ b2 curta + longa + formoterol + budesonida
- alta com corticoide e B2
◾ IOT
- quando dispneia e sinais de desconforto com saturação incapaz de manter acima de 90% apesar das medidas de suporte de O2
- Pré-oxigenar e posicionar paciente
* pode usar droga vasoativa antes da IOT em acesso periferico em doentes hipotensão
* se sinais de IC VD, considere inotrópico
- Quetamina
- BNM
- passagem tubo e escolha do modo ventilatorio
◾ posição prona
Quando indicar reavaliação e sinais de piora clinica
⇨ RETORNO da febre
⇨ Piora dos sintomas após 7d
tempo de isolamento para pacientes com COVID
⇨ em geral apos 10d de inicio de sintomas em imunocompetentes com casos leves-moderados nao transmitem mais
⇨ pacientes após 5 dias do inicio dos sintomas com melhora há pelo menos 24h devem realizar RT-PCR para sair do isolamento + medidas adicionais
⇨pacientes apos 7 dias de sintomas com melhora há 24h nao precisa mais realizar teste para sair do isolamento + medidas adicionais
⇨ pacientes oligossintomaticos apos 7 dias do inicio do sintomas, realizar RT-PCR no 8º dia se tiver melhora do sintoma e orientar medidas até 10d
⇨ 10 dias do inicio e sem sintomas ha 24h, sair do isolamento sem necessidade de exame
- medidas adicionais (até 10ºdia)
- uso mascaras em publico até 10ºdia
- evitar viajar até 10ºdia
- evitar locais que nao obrigue uso de mascara
- evitar contato com pessoas de grupos de risco
como abordar caso suspeito de COVID
◾Definir casos SUSPEITO de sindrome gripal
◾Questionar inicio dos sintomas e data para realizar exames para estratificação no período critico D7-D10 e realização de testes diagnósticos e exames complementares (Ur, Cr, hemograma, DHL, D-dimero, PCR, VHS)
◾Questionar fatores de risco/grupos de risco que indicariam uso de oseltamivir diante de sindrome gripal e que possuem risco de evolução para gravidade
◾Avaliar sinais de alarme para internação
⇨ Dispneia, esforço respiratorio, Fr > 25
⇨ Saturação < 95%
⇨ Hipotensão postural/confusão mental
⇨ Incapacidade de uso VO
⇨ Desidratação e oliguria (< 400mL em 24h)
⇨ > 50% com padrão de vidro fosco
⇨ Retorno da febre após 48h febril ou por > 3dias
⇨ Cr > 2 ou descompensação de doença de base
⇨ SRAG (considerar teste de influenza)
◾ Orientar sinais de alarme
- idem acima
◾ orientar reavaliar 24-48h
definição de sindrome gripal
Febre ≥ 37,8 de inicio subito
+
sintomas VAS (dor garganta, tosse, rinorreia)
+
sintomas sistêmicos (cefaleia, mialgia, artralgia)
⇨ covid
⇨ Infecção por influenza (gripe)
⇨ Faringite viral
⇨ Dengue (epidemiologia e sorologia)
⇨ Pneumonia (tem consolidação focal )
grupos de risco na síndrome gripal que se beneficiam de uso de oseltamivir
Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral apresenta benefícios, se iniciado até 5 dias do início dos sintomas. O tratamento por 5 dias reduz a duração dos sinais e dos sintomas da influenza sem complicações em 24 a 36 horas, desde que o tratamento seja iniciado nos primeiros dias da doença
◾️TRATAMENTO
- SRAG
- casos confirmados influenza
- sd gripal + fator de risco
🔘 Oseltamivir 75mg 12/12h por 5 dias (TFG >60)
🔘Oseltamivir 30mg 12/12h por 5dias (TFg 30-60)
🔘 Oseltamivir 30mg 1x/dia por 5 dias ( TFG 10-30)
🔘 Dialise 30mg apos sessão
🔘Cça > 1ano
(≤ 15 Kg) 30 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(15-23Kg) 45 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(23-40Kg) 60 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(> 40 Kg) 75 mg, vo, 12/12h, 5 dias
◾️PROFILAXIA
- assintomáticos com casos suspeito ou confirmado sd gripal nas ultimas 48h com fatores de risco
🔘 Oseltamivir 75mg 1x/dia por 7 dias (com alimento)
-fatores de risco:
⇨ < 5 anos
⇨ ≥ 60 anos
⇨ gestantes
⇨ Puérperas (ate 2 sem)
⇨ Indigenas
⇨ Obesidade
⇨ Doenças crônicas incluindo asma (exceto HAS)
⇨ Imunocomprometidos/imunossupressor
⇨ < 21 anos em uso de AAS
agentes etiológicos e formas de adquirir Pneumonia comunidade. quando pesquisar o agente ?
⇨ Microaspiração
⇨ Hematogenica
agentes:
- Pneumococo
- Micoplasma pneumoniae - atipico
- C pneumoniae -atipico
- Virus
- Haemophilus
- Legionella - atipico
- Moraxella e Klebsiella
- S.aureus e pseudomonas
⇨ atípicos costumam causar quadro que por vezes parece sindrome gripal
⇨CASOS GRAVES OU REFRATARIOS
pedir hemocultura, cultura escarro ou aspirado nasotraqueal, antígeno urinario para pneumococo e legionella, PCR para influenza
achados da PAC por legionella
⇨ elevacao de transaminases
⇨ HipoNa
⇨ sinal de Faget
⇨ sintomas TGI
pacientes que tem risco de pneumonia por S.aureus e pseudomonas
⇨ Hospitalar
⇨ Fibrose Cistica e bronquiectasias
⇨ usuarios de drogas IV
⇨ RN e neonatos
⇨ pos influenza
pseudomonas
⇨ hospitalar
⇨ Fibrose Cistica e bronquiectasias
⇨ neutropenicos
⇨ usuários de corticoides
quando pensar em PAC e bronquite aguda
⇨ ambas tem tosse, mas na PAC tem infiltrado radiológico enquanto na bronquite ta normal. Na bronquite ha inflamacao da VAI por vírus enquanto na PAC tem infecção do parênquima seja virus ou bactérias
SEMPRE TESTAR PARA COVID para descartar
Quadro clinico de PAC
Tipica
◾ Febre, calafrios
◾ Dispneia (Fr > 20)
◾ Tosse aguda produtiva
◾ Dor pleuritica
+
◾ Estertores, roncos
◾ FTV aumentado
+
◾ Consolidação ao Rx em lobos medio/ inferiores
** nenhum sinal ou sintoma de maneira isolada ou em conjunto tem valor Preditivo positivo suficiente para suportar diagnóstico na ausência de exame de imagem
Atipica
◾parece sindrome gripal
◾ RX intersticial
confusao mental em idosos
diagnostico de PAC e sobre a RX
CLINICA + RX/ USG torax
- avaliar SOFA, PSI/CURB
- Rx util para avaliar complicacoes embora não indique atrasar inicio da terapia. Pedir quando se tem tosse aguda com algum….
⇨ Idoso com alteração quadro mental
⇨ SSVV alterados
⇨ Achados do exame fisico de consolidação - antígeno urinario para legionela (VPP) e pneumococo, analise aspirado traqueal, sorologia HIV, hemocultura, procalcitonina (apenas para avaliar suspensão RX)
Repetir RX
⇨ piora ou nao melhora com uso de ATB em 3d
⇨ em pacientes fumantes e com > 50 anos com suspeita de PAC, deve ser repetido com 2 meses para descartar CA
como definir local de tratamento da PAC
CURB-65 + condições socioeconômicas/uso VO
≥ 2 considerar internar
≥ 3 internar
≥ 4-5 UTI
◾Confusão mental
◾Ureia > 50
◾Fr ≥ 30irpm
◾Baixa PAS < 90 PAD < 60
◾≥ 65 anos
OU
CRB-65
*0 ambulatorial
* 1 ou 2 considerar internar
* ≥ 3 internar para tratamento
OU
PSI/PORT
◾PSI I ou II ambulatorial
◾PSI III iniciar ambulatorial e reavaliar com 24h ou considerar internar
◾ PSI IV ou V internar UTI
tratamento de PAC
◾Ambulatorial 7dias
⇨ paciente hígido:
Cef 3/Penicilina/carbap/monobact ou Macrolideo*
*claritromicina 7d e azitromicina 5dias
⇨ Comorbidades ou idosos ou ATB recente < 30d
-B-lactâmico + macrolideo
-Quinolona respiratoria (Moxi ou Levo)
◾ Hospitalar 7-10dias
- B-lactâmico + macrolideo
* cef 3º ou ampi-sulb
- Quinolona respiratoria (Moxi ou Levo)
◾UTI 10-14d
- B-lactâmico + macrolideo/quinolona
⇨ avaliar melhora com ATB apos 48-72h junto com RX se sinais de piora
⇨ Alta se: Fr ≤ 24, Fc ≤ 100, PAS ≥ 90, SpO2 ≥ 92, uso de VO, sem febre há masi de 24-48h, estado mental normal
bronquite aguda, clinica e manejo
quadro de inflamação das VAI de etiologia viral que cursa com tosse que pode durar até 3 semanas
TRATAMENTO
⇨ evitar ATB
⇨ orientar que pode durar até 3 semanas
⇨ Antitussigeno: Guaifesina ou Dextrometorfano*
- evitar se uso de ISRS
pneumonia broncoaspirativa
- Agentes anaerobios/polimicrobiana
- Fator de risco: dentes em mal estado, alcoolismo, disfagia, RNC, idosos
- Localização mais comum: Lobo D
- pode formar abscesso
Clinica
- quadro arrastado de sintomas de PAC
- expectoração com odor
- presença de fatores de risco e localizacao habitual
⇨ATB:
Clindamicina ou Amoxi-clavulanato
* 3 semanas se presença de abscesso
⇨Cirurgia :
sem melhora 7dias ou se tamanho > 6-8cm
Diferencial de bronquite
-Pertussis ( linfocitose, sem febre, tosse pós tosse em paroxismos, <3sem)
- COVID
- descarga pós nasal
- Pneumonia
- refluxo
- Ieca
- IC
- TEP
- CA pulmão
- pertussis
- asma
pneumonia broncoaspirativa
- Agentes anaerobios
- fator de risco: dentes em mal estado, alcoolismo, disfagia, RNC
complicaçoes de Pneumonia e quando suspeitar
⇨ Derrrame pleural
⇨ Abscesso pulmonar
⇨ Atelectasia
⇨Pneumotorax
⇨ Pneumatocele
⇨ sepse
- Não melhora com curso empírico de ATB
- Quadros graves com necessidade de internação
- Ao exame de imagem inicial
- RX realizado apos 3dias em paciente que nao melhorou com ATB
- piora da clinica apos alguns dias de tratamento bem sucedido
abscesso pulmonar , características e conduta
- S.aureus e pneumoco
- Catarro amarronzado de odor ruim
- Piora clinica de PAC
⭕️ cavitação de paredes espessas com nivel hidroaéreo e de tamanho > 2cm
♦️ DIFERENCIAL :
-TB, neoplasia, granuloma nao infeccioso, infarto pulmonar e embolo séptico de endocardite.
Para isso, Tc de torax se faz util
🟠 ATB:
▪️Amp-Sulbactam EV ou Imipenem/Meropenem EV ou Linezolida EV ou Clindamicina EV ou Amoxi-clavulanato VO por 4-6 semanas em media ate a regressão da imagem
🚨 esperado: diminuição da febre 3-4dias e defervescências em 7-10d
* se febre persistir > 7-10d, considerar cirurgia e TC ou broncoscopia para diferencial
⇨ se houver necessidade, antitussigeno para evitar risco de rompimento do abscesso
🚨 enquanto se trata empiricamente, considerar coletar culturas BAAR, Tc de Tórax ou broncospia com LBA + culturas
🟠 Cirurgia :
- sem melhora após 7dias de ATB
- se tamanho > 6-8cm
exame de escarro apropriado para cultura de PAC
< 10 cels epiteliais
> 25PMN
quando TC é importante na PAC
- DIANTE de provável abscesso
- avaliar derrame lobulado
- falha terapeutica
resfriado comum
inflamaçao da mucosa nasal, dos seios paranasais e orofaringe que dura aproximadamente 7dias e que pode acontecer no minimo 6x/ano. Ocorre por rinovirus/coronavirus/influenza/VSR
- CORIZA
- Hialina porem pode ser amarelo-esverdeado a partir do 3º dia de doença
- OBSTRUCAO NASAL
- ESPIRROS/RONCO
- Ausencia de sintomas sistêmicos e febre na maioria das vezes
indicações para Paxlovid
300mg de nirmatrelvir (2 comprimidos de 150 mg) + 100 mg de ritonavir VO 2x/dia durante 5 dias.
Paciente nao grave sem uso de O2
+
teste covid reagente ate 5ºdia
+
pacientes imunossuprimidos* com ≥ 18a
ou pacientes ≥ 65anos
- criterios
-transplantados, corticoide ≥ 20mg por ≥ 14d, oncologicos em tratamento QT/RT nos últimos 6 meses, DRC com TFG > 30, HIV com CD4 < 200 ou abandonado o tratamento, uso de imunobiológicos
