Pneumonia e Sd gripal Flashcards
quais observações sobre indivíduos assintomáticos contaminados com COVID
Costumam representar 33% dos casos
(media de idade em torno 27 anos)
- Embora essa seja porcentagem de indivíduos com testes positivos sem sintomas, costuma acontecer que a maioria destes tende a apresentar sintomas de 3-7 dias após realização do teste pois foram testados ainda na fase pre-sintomática. No entanto esses paciente podem facilmente transmitir antes mesmo dos primeiros sintomas
Quais manifestações dos indivíduos sintomáticos com COVID (exceto crianças e gestantes) nao complicados
nao existem sintomas específicos, porem mais comuns:
- Tosse
- mialgia
- cefaleia
- Dispneia após 7dias do inicio dos sintomas pode sugerir fortemente COVID entre os sintomáticos e partir desse dia pode evoluir para maior gravidade especialmente a partir do 9-10ºdia com surgimento de complicacoes
outros sintomas:
- febre
- dor de garganta, rinorreia e obstricao nasal
- diarreia
- exantema urticariforme
- anosmia e ageusia
* maioria duram 4 semanas.
Fatores associados a pior prognostico e maior mortalidade na infecção por COVID
O risco de mortalidade e complicações tende a ser baixo no geral, podendo chegar a 5-15% dos casos (15% hospitalização e destes 5% UTI), numero e probabilidade maior do que os casos de influenza. O risco diminui com vacinação
- Obesidade, DM, IC, HAS
- DRC
- Câncer, HIV, Falciforme
- Doença cerebrovascular
- Pneumopatia
- Não vacinados
- Idade (em geral ≥ 65anos)
- D-dimero elevado e Linfopenia < 1500 estão mais associados a pior desfecho. Outros : trombocitopenia, troponina > 2x, ferritina elevada, elevação de transaminases, PCR > 100, DHL > 245
principais complicações da COVID
- SDRA
- Miocardite, IC, arritmias
- TVP, TEP/ DAOP/ SCA/ Isq mesenterica
- SGB
- Pneumonia secundaria
- perfil L (vidro fosco periferico TC): responde O2 pois ha perda da vasoconstriccao hipóxia
- perfil H ( consolidação maior e baixa complacência pulmonar): precisa de IOT e PEEP mais alta
- Disfunção renal
Essas complicacões ocorrem especialmente naqueles que evoluem para quadros de Mode-graves especialmente após o 7º dia de doença, mais comumente no 10ºdia
padrão radiológico de covid no Rx tórax
- Consolidações periféricas bilaterais e redução da transparência pulmonar nessas periferias e regiões inferiores
- Opacidades em vidro fosco (densidade menor que a consolidação. habitual) permite visualizar broncograma aéreo
testes diagnósticos COVID
1) RT- PCR por swab (ouro)
* Preferir do 3º-5ºdia de sintomas (max 7ºd)
* Difícil existir falso positivo, maior chance de existir falso negativo
* se PCR + após sorologia positiva, considerar como partículas virais não replicativas
2) Teste rapido
* Pouca E e S. Beneficio locais c/ pouca disponibilidade
a) Antígeno por swab
* se positivo, confirma. Se negativo nao descarta.
b) Sorologia IgM e IgG
* Após 7d, IgM e somente 10-14d, IgG . Antes disso nao tem utilidade clinica, sendo falso negativo
* IgM- IgG+: infecção previa
* IgM+ IgG+: infecção recente < 3 semanas
* IgM+ IgG-: infecção recente e repetir com 7d para confirmar infecção quando soroconversão
* IgM- IgG-: não descarta doença, avaliar período de coleta
3) Painel viral
* serve para avaliar vírus como influenza, covid, parainfluenza e outros respiratórios junto de bactérias atípicas
* a presença de um virus no painel não exclui coinfecção viral embora coinfecção seja rara
Exames laboratoriais que auxiliam na tomada de decisões de pacientes com quadro borderline
Sao interessantes a partir do 7ºdia ou se piora dos sintomas com risco de complciacaoe
- D-dimero ↑
- Ferritina ↑
- Troponina ↑
- Lactato ↑
- Linfocitos ↓
A PRESENCA DE ALTERACOES LABORATORIAIS ISOLADAS NAO INDICA ANTICOAGULACAO DOSE PLENA
tratamento casos de COVID/sd gripal
Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral apresenta benefícios, mesmo se iniciado até 5 dias do início dos sintomas.
◾A: sem fatores de risco, sem sinais de alarme,
- sintomáticos + teste covid + orientações alarme
◾B: com fatores risco ou sinais alarme
- sintomáticos + teste covid + oseltamivir 75mg 12/12h por 5 d +/- exame de imagem + orientações alarme
◾C: SRAG
- internar + teste covid/influenza + oseltamivir + exames complementares +/- ATB
TRATAMENTO 75mg 12/12h por 5dias
tratamento para hospitalizados COVID
◾ Corticoide
- Evitar nos primeiros 7dias e evitar em pacientes que não necessitam de suporte de O2 e nao internados pois aumenta a replicação viral e piora prognostico (Recovery - New England)
⇨ Dexametasona 6mg 1x/dia EV por 10dias para pacientes internados com necessidade O2
⇨ Dexametasona 20mg 1x por 5dias … 10mg 1x por 5dias para pacientes com VM/ SDRA
- Hidrocortisona 150mg EV 1x/dia 5dias
* Beneficio em paciente com necessidade de oxigênio e com necessidade de VMI pois altera mortalidade
◾ Oxigênio (reavaliação a cada 1h)
- meta SpO2 ≥ 93%
- CN (até 5L/min)
- Mascara c/reserv não reinalante até 15L/min
- CNAF 40-60L/min
- VNI (PEEP 5 com Psuporte 10)
◾ Heparina profilática
* evitar se plaquetas < 30.000
⇨ HBPM:
até 80Kg: 40mg SC 1x
80-120Kg: 60mg SC 1x
> 120Kg: 40mg SC. 12/12h
nao usar se ClCr < 30
⇨ HNF: 5000 UI SC 12/12h (incluindo Clcr < 30)
⇨ Dose plena Heparina (1mg/kg SC 12/12h- maximo 100mg por dose 12/12h nos ≥ 100Kg); 1mg/Kg 1x/dia se disfuncao renal. Se ≥ 75 anos, 0,75mg/kg 12/12h ou 1x conforme TFG
se evento tromboembolico documentado por exame ou clinica + anticoagulante por 3-6meses na alta
* NAO RECOMENDADA DOSE PLENA NA PRESENCA DE APENAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
◾ ATB (cef 3º + macrolideo ou tazocin/cefepime*)
* se DRC ou idosos de casas de repouso
- infecção bacteriana associada, suspeitar quando
⇨ retorno da febre e piora leucocitose
⇨ piora do quadro resp e secreção
⇨ nova consolidação ao exame imagem
* (PRINCIPLE) azitromicina mesmo na fase precoce não altera desfecho, so aumenta resistência
◾ Se d-dimero > 500
- avaliar Doppler de mmii e angio-TC
◾se broncoespasmo
* descartar congestão pulmonar
* preferir propofol ou quetamina se intubar
- NBZ b2 curta + longa + formoterol + budesonida
- alta com corticoide e B2
◾ IOT
- quando dispneia e sinais de desconforto com saturação incapaz de manter acima de 90% apesar das medidas de suporte de O2
- Pré-oxigenar e posicionar paciente
* pode usar droga vasoativa antes da IOT em acesso periferico em doentes hipotensão
* se sinais de IC VD, considere inotrópico
- Quetamina
- BNM
- passagem tubo e escolha do modo ventilatorio
◾ posição prona
Quando indicar reavaliação e sinais de piora clinica
⇨ RETORNO da febre
⇨ Piora dos sintomas após 7d
tempo de isolamento para pacientes com COVID
⇨ em geral apos 10d de inicio de sintomas em imunocompetentes com casos leves-moderados nao transmitem mais
⇨ pacientes após 5 dias do inicio dos sintomas com melhora há pelo menos 24h devem realizar RT-PCR para sair do isolamento + medidas adicionais
⇨pacientes apos 7 dias de sintomas com melhora há 24h nao precisa mais realizar teste para sair do isolamento + medidas adicionais
⇨ pacientes oligossintomaticos apos 7 dias do inicio do sintomas, realizar RT-PCR no 8º dia se tiver melhora do sintoma e orientar medidas até 10d
⇨ 10 dias do inicio e sem sintomas ha 24h, sair do isolamento sem necessidade de exame
- medidas adicionais (até 10ºdia)
- uso mascaras em publico até 10ºdia
- evitar viajar até 10ºdia
- evitar locais que nao obrigue uso de mascara
- evitar contato com pessoas de grupos de risco
como abordar caso suspeito de COVID
◾Definir casos SUSPEITO de sindrome gripal
◾Questionar inicio dos sintomas e data para realizar exames para estratificação no período critico D7-D10 e realização de testes diagnósticos e exames complementares (Ur, Cr, hemograma, DHL, D-dimero, PCR, VHS)
◾Questionar fatores de risco/grupos de risco que indicariam uso de oseltamivir diante de sindrome gripal e que possuem risco de evolução para gravidade
◾Avaliar sinais de alarme para internação
⇨ Dispneia, esforço respiratorio, Fr > 25
⇨ Saturação < 95%
⇨ Hipotensão postural/confusão mental
⇨ Incapacidade de uso VO
⇨ Desidratação e oliguria (< 400mL em 24h)
⇨ > 50% com padrão de vidro fosco
⇨ Retorno da febre após 48h febril ou por > 3dias
⇨ Cr > 2 ou descompensação de doença de base
⇨ SRAG (considerar teste de influenza)
◾ Orientar sinais de alarme
- idem acima
◾ orientar reavaliar 24-48h
definição de sindrome gripal
Febre ≥ 37,8 de inicio subito
+
sintomas VAS (dor garganta, tosse, rinorreia)
+
sintomas sistêmicos (cefaleia, mialgia, artralgia)
⇨ covid
⇨ Infecção por influenza (gripe)
⇨ Faringite viral
⇨ Dengue (epidemiologia e sorologia)
⇨ Pneumonia (tem consolidação focal )
grupos de risco na síndrome gripal que se beneficiam de uso de oseltamivir
Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral apresenta benefícios, se iniciado até 5 dias do início dos sintomas. O tratamento por 5 dias reduz a duração dos sinais e dos sintomas da influenza sem complicações em 24 a 36 horas, desde que o tratamento seja iniciado nos primeiros dias da doença
◾️TRATAMENTO
- SRAG
- casos confirmados influenza
- sd gripal + fator de risco
🔘 Oseltamivir 75mg 12/12h por 5 dias (TFG >60)
🔘Oseltamivir 30mg 12/12h por 5dias (TFg 30-60)
🔘 Oseltamivir 30mg 1x/dia por 5 dias ( TFG 10-30)
🔘 Dialise 30mg apos sessão
🔘Cça > 1ano
(≤ 15 Kg) 30 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(15-23Kg) 45 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(23-40Kg) 60 mg, vo, 12/12h, 5 dias
(> 40 Kg) 75 mg, vo, 12/12h, 5 dias
◾️PROFILAXIA
- assintomáticos com casos suspeito ou confirmado sd gripal nas ultimas 48h com fatores de risco
🔘 Oseltamivir 75mg 1x/dia por 7 dias (com alimento)
-fatores de risco:
⇨ < 5 anos
⇨ ≥ 60 anos
⇨ gestantes
⇨ Puérperas (ate 2 sem)
⇨ Indigenas
⇨ Obesidade
⇨ Doenças crônicas incluindo asma (exceto HAS)
⇨ Imunocomprometidos/imunossupressor
⇨ < 21 anos em uso de AAS
agentes etiológicos e formas de adquirir Pneumonia comunidade. quando pesquisar o agente ?
⇨ Microaspiração
⇨ Hematogenica
agentes:
- Pneumococo
- Micoplasma pneumoniae - atipico
- C pneumoniae -atipico
- Virus
- Haemophilus
- Legionella - atipico
- Moraxella e Klebsiella
- S.aureus e pseudomonas
⇨ atípicos costumam causar quadro que por vezes parece sindrome gripal
⇨CASOS GRAVES OU REFRATARIOS
pedir hemocultura, cultura escarro ou aspirado nasotraqueal, antígeno urinario para pneumococo e legionella, PCR para influenza
