ictericia febril Flashcards
patogenesese da leptospirose e quando suspeitar
doença zoonótico bacteriana transmitida por ROEDORES, CACHORRO, GADO, CAVALO, CABRA, OVELHA , PORCOS por meio da urina de animais infectados quando homem entra em contato com agua e solo contaminados com bacteria por tempo prolongado que penetra pela pele, conjuntiva e mucosas. Ocorre mais comumente nos períodos chuvosos e enchentes pois aumenta o risco de exposição a agua com as espiroquetas. Formas graves envolvem comprometimento do TCP inibindo Cotransporter Na-K.
Os animais infectados podem eliminar a Leptospira durante toda sua vida.
♦️ INCUBACAO 5-30 DIAS
fatores risco
⏺️ Fazendeiros
⏺️ Trabalhadores em áreas de esgoto
⏺️ Abatedouros
⏺️ Caçadores
⏺️ esportistas aquáticos de canoagem
⏺️ Comerciantes de animais de estimação
⏺️ Áreas de baixas condições saneamento
⏺️ Andar descalço em áreas de risco com agua
❗️ gato NÁO !
clinica da leptospirose na fase precoce
Em 75-100% dos casos autolimitada em 3-7dias :
▪️ Cefaleia FORTE e fotofobia
▪️ Febre AGUDA SUBITA
▪️ Mialgia dorso, costa, panturrilha
+/-
▪️ Sufusão conjuntival (55%) !
▪️ Tosse seca (35%)
▪️ Náusea, vômitos, diarreia (50%)
▪️ Rash tronco e pre tibial com duração < 1 sem
▪️ hepatoesplenomegalia (< 20%), faringite (7-40%) paciente pode ter sinal de Murphy positivo devido à colangite aguda
laboratorio
🔹↑ BD (costuma > 20) e elevacao de enzimas caniculares
🔹 Leucocitose leve com neutrofilia (diferente da dengue )
🔹 Plaquetopenia (38%)
🔹 ↑ CPK
🔹 ↑ transaminases 3-5x e < 200, sendo TGO > TGP
🔹 EAS com hematuria, cilindros, piuria, proteinuria
fase tardia ou imune da leptospirose que confere gravidade
Doença de Weil (fase icteroide-hemorrágica/tardia ou imune) ocorre em 10-15% dos casos apos 7 dias
ICTERICIA + IRA + HEMORRAGIAS
🔸 Ictericia alaranjada
+
🔸 Hemorragias/epistaxe
🔸 Hemorragia pulmonar com SDRA ( dispneia e taquipneia) - letalidade
+
🔸 IRA nao oligurica hipoK
ALEM DE…..
🔸 miocardite/ arritmias
🔸 Rabdomiolise
🔸 hipotensão e RNC com convulsão
LABORATORIO
🔸 Leucocitose > 12.000
🔸 Cr ↑, HipoK e HipoNa
🔸 infiltrado pulmonar com aparência vidro fosco
diagnostico de leptospirose
🔸 Microaglutinação (> 1: 800) ou Elisa IgM ( ambos apos a 1 semana)
Preconiza-se a coleta de amostras pareadas, com intervalo de 7 dias entre elas, por isso exames negativos na primeira semana nao afastam. É considerado reagente o teste de microaglutinação >1:800 ou aumento de 4x na titulação da segunda amostra em relação à primeira
Diferencial
- Hepatites virais
- Colangite (ictericia surge antes da febre)
- Dengue
- Malaria
- Influenza (pelo comprometimento respiratorio)
- Hantavirus
- NEFROTOXOCIDADE a anfotericina ou aminoglicosideo
tratamento da leptospirose
LEVES
🟦 suporte
🟦 Doxiciclina 100mg 12/12h 5-7d ou Amoxicilina 500mg 8/8h 5-7d ou Azitromicina VO
GRAVES
🟦 internação hospitalar
🟦 correção de eletrolitos e hidratação cautelosa
🟦 avaliação de dialise
🟦 avaliação de VM
🟦 Penicilina G cristalina 1,5 milhões EV 6/6h 7 dias ou Ceftriaxone 1g EV 1x/dia 7dias. ou Ampicilina 1g EV 6/6h ou cefotaxima EV 1g 6/6h
❗️ evitar AINES e corticoides
sinais de alerta para leptospirose que paciente deve buscar emergencia e internar hospitalar
sintomas da fase de weil
◾️ ictericia
◾️ dispneia, tosse
◾️ hipotensão e RNC
◾️ hemorragias (incluindo hemoptise)
◾️ vomitos frequentes
Clincia e laboratorio de Leishmaniose visceral
sintomas acontecem ao longo de meses
◾️ febre
◾️ astenia
◾️ perda de peso
◾️ esplenomegalia +/- hepato
◾️ pancitopenia
* neutrofilia se infeccao bacteriana associada
* sangramentos secundarios a plaquetopenia
◾️ edema e hipoalbuminemia
◾️ ictericia (casos mais prolongados)
tratamento da leishmaniose visceral
IMUNOCOMPETENTES
◾️Anfotericina B lipossomal (menos toxica)
◾️Anfotericina B desoxicolato
◾️Antimonial pentavalente
IMUNOCOMPROMETIDOS
◾️Anfotericina apenas
profilaxia Leishmaniose para pacientes HIV CD4 < 350
Anfotericina B lipossomal
hantavirose
pode causar SARA grave (alta letalidade) de etiologia viral transmitida por aerossóis de fezes ou urina de roedores provenientes de zona rural ou ocupacao de risco
▪️febre, mialgia, nausea, diarreia
▪️piora subita com tosse seca, dispneia, hipoxemia, taquipneia, choque e edema pulmonar com infiltrado bilateral pulmonar e discreto derrame pleural
LABORATORIO
- plaquetopenia e hemoconcentracao
- leucocitose com linfocitose
- linfocitose com atípica > 10%
- ausência de granulações tóxicas
DIAGNOSTICO
▪️sorologia elisa
IgM pra hantavírus
TRATAMENTO
▪️ Suporte clínico e hidracao cautelosa
quimioprofilaxia para leptospirose
◾️Doxiciclina 200mg 1x por semana
exposição prolongada em areas de risco
principal causa de mortalidade da leptospirose
hemorragia pulmonar
distinção da leptospirose para dengue
SEMELHANCAS
- febre, cefaleia, mialgia
- plaquetopenia
- elevacao de transaminases
- hepatOesplenomegalia
DISTINCOES
- Leucocitose x leucopenia/linfocitose
- CPK elevada
- mialgia panturrilha
- IRA com hipoK
- febre pode dura mais de 7d
- sufusão conjuntural
causa de malaria e agentes
picada do mosquito Anopheles fêmea com esporozoítos do plasmódio sp pela saliva em areas nativas de habito noturnos. Período de incubação varia de 8-30dias
➖ Vivax (+ comum; hipnozoito)
➖ Falciparum (+ grave)
➖ malariae (menos comum)
Plasmodium vivax: 13 a 17 dias;
Plasmodium falciparum: 8 a 12 dias;
Plasmodium malariae: 18 a 30 dias.
fatores de risco malaria grave
- primoinfeccao
- < 5 anos e idosos
- imunodeprimidos e gestante
- P falciparum
clinica de malaria
A primo-infecção tende a ser mais grave do que as infecções subsequentes.
▪️Febre alta
* em geral febre a cada 48-72h, sendo 48h para vivax e falciparum e 72h para maláriae que coincide com rompimento das hemácias ;
▪️ calafrios
▪️ Sudorese
+
▪️ Cefaleia, mal estar, mialgia
Hepatoesplenomegalia, ictericia, nauseas, dor abdominal
+
▪️ epidemiologia de area de risco (região Norte + Maranhão e Mato Grosso) nos últimos 8-30dias a data anterior ao inicio sintomas
Após o período inicial dos sintomas, o paciente pode passar por uma fase de remissão, com diminuição da temperatura, e em seguida, se o paciente não for tratado, chegar ao período toxêmico, que geralmente ocorrem após a segunda semana de doença.
LABORATORIO
➖ discreta elevacao transaminases
➖ ANEMIA hemolítica intravascular com BI e DHL levando a hemoglobinúria, aumento de vasodilatadores como NO, resposta inflamatória sistêmica , CIVD
➖ACIDOSE METABOLICA com lactatoaumtnado
➖ HIPOGLICEMIA
complicações da malaria que indicam internacao e tratamento EV
+ comum no Falciparum
➖ ictericia pela hemolise e ruptura baco e anemia grave
➖ encefalopatia cerebral : RNC, Convulsao, cefaleia intensa
➖ disfunção renal com oligúria ou elevacao pronunciada de Cr
➖ SDRA com edema pulmonar nao cardiogenico em RX , dispneia
➖ Prostração
➖ Febre > 41
➖ Hipotensão arterial ou choque;
➖ Hemorragias;
➖ Hipoglicemia; que pode levar convulsao e coma
diagnostico de malaria
🔸Pesquisa do plasmodio por Microscopia de gota espessa de
sangue a partir da visualizado direta do protozoário nas hemácias (ouro)
🔸Teste rapido para regioes nao endemicas (identicfica falciparum e nao diferencia os outros )
TRATAMENTO MALARIA
(Assunto mais cobrado)
▪️Hidratação cautelosa
▪️ BZD se convulsao
▪️ avaliar hipoglicemia
▪️transfusão se necessario
▪️ EVITAR HEPARINA E CORTICOIDE
VIVAX
🔵 Cloroquina 3d + Primaquina 7d/Tafenoquina DU
❗️NAO USAR. Tafenoquina se def G6pd < 70%/< 6 ; Gestante e lactente; < 16 anos )
❗️ NAO USAR PRIMAQUINA em Gestantes, puérperas (até um mês de lactação) e crianças < 6 meses
❗️ na gestantes, apenas cloroquina durante toda a gestacaoa e primaquina apos parto
MALARIAE
🔵 Cloroquina 3 dias
FALCIPARUM ou RECAIDA EM 6MESES
🔵 Artesunato + Mefloquina por 3 dias + primaquina dose única
🔵 Artemeter + Lumefantrina por 3 dias + Primaquina dose única.
GRAVES (tto imediATO)
🔵 ARTESUMATO EV
❗️ SUSPENDER PRIMAQUINA SE HEMOLISE OU COLURIA APOS USO
SAO CAUSAS DE ICTERICIA FEBRIL
◾️LEPTOSPIROSE
◾️ FEBRE AMARELA
◾️ MALARIA
◾️ FEBRE AMARELA
◾️ HANTAVIROSE
◾️ HEPATITE VIRAL
◾️ COLANGITE
notificar malaria
◾️ Casos suspeitos ou confirmados na região amazônica :
NOTIFICAR EM ATÉ 7 DIAS.
◾️ Casos suspeitos ou confirmados na região extra-amazônica : NOTIFICAR EM ATÉ 24 HORAS.
As recaídas de malária vivax se devem à reativação dos ______ e as medicacoes para prevenir situações como essa é necessário o uso de ______ caso contrário, até 70% das pessoas podem apresentar recaídas.
hipnozoitos( ficam latentes no fígado)
primaquina ou tafenoquina
epidemiologia febre amarela
arbovirose transmitida por Haemagogos na mata silvestre (ciclo urbano incomun desde 1940)
endemica da regiao amazonica
dezembro a maio
PI 2-4 dias podendo estender ate 15d
clinica de febre amarela
▪️febre de inicio subito
(pode ter evolução bifásica) : Após este quadro inicial, há remissão da febre e melhora dos sintomas, o que pode durar algumas horas ou, no máximo, 2 dias. Em casos graves, surgem a seguir icterícia, fenômenos hemorrágicos e choque
▪️ mialgia, nausea
▪️ cefaleia
▪️ sinal de Faget (bradicardia)
solicitar para todos: transaminases, creatinina, RNI e hemograma
LABORATORIO
- TGO > TGP
* niveis elevados ≥ 500 e mais grave podendo atingir valores > 2000
- leucopenia
- plaquetopenia
- Bilirrubina Direta
- PCR baixa
- Cr < 1,3
♦️nas formas moderadas:
dor abdomina, diarreia, vomitos, TGO ≥ 500 e Cr ≥ 1,3
♦️ formas graves: pelo menos um sinal de alarme
clinica de Febre Amarela grave
Pode vir precedido de um periodo de melhora de horas a 2 dias com ressurgimento dos sintomas e aparecimento de sinais de gravidade e evoluir para óbito em 7-14dias:
▪️ hemorragia, hipotensão e choque pela disfuncao inflamatória
▪️ insuficiencia hepatica
(PRINCIPAL COMPLICACAO) podendo ter encefalopatia e disturbio coagulacao , ictericia
▪️ insuficiencia renal e oliguria
lesao tubular, proteinuria
▪️ CONFUSAO mental, convulsao
▪️ cardiaco
arritmia cardíaca, miocardite, bradicardia e hipoperfusao com choque cardiogênico
PLAQUETOPENIA < 50.000
CR > 2
TGO > 2000
INR > 1,5
internacao :
ECg, hemograma, Rx, eletrólitos, Cr, INR, glicemia, gasometria, TGO, TGP, GGT, BT, amilase, lipase, ECO TT
caso suspeito febre amarela
exposicao area de risco últimos 15dias + quadro febril agudo + hemorragia/ictericia
SEMPRE NOTFICAR
diagnostico de febre amarela
▪️ RT-pcR sangue ate 10dias
▪️ IgM e IgG apos 7dias
tratamento febre amarela
CASOS LEVES
▪️ evitar AAS e aINEs
▪️ evitar uso excessivo de paracetamol (< 3g/dia)
▪️suporte
- 60mL/kg/dia VO ou 30mL/Kg/d EV
▪️reavaliar funcao renal e hemograma a cada 24h apos termino da febre completar 48h com reavaliacao medica diária nos 2 dias pos resolciuao febre
alta se asintomatico, sem alteracoes laboratoriais e sem febre há mais de 48h
CASOS MODERADOS GRAVES
▪️ internacao hospitalar ou UTI
▪️ hidratação EV
▪️ cabeceira elevada e monitorar sinais de HIC
▪️ instituir precocemente tratamento para encefalopatia hepatica (manitol ou lactulose ou clister para. >3 evacuações diárias ) e de crise convulsiva (levetiracetam ou fenitoína)
▪️ evitar paracetamol
▪️ laboratorio 12/12h
▪️ reavalicoes 4/4h
▪️ hemodiálise se necessario
▪️IBP 40mg EV 12/12h
▪️ monitorar hipoglicemia
▪️ monitorar diurese
▪️ transamin 10mg/Kg EV 8/8hse plaquetas < 90.000 ou coagulopatia
❗️ictericia nao é parametro de melhora pois pode persistir por 14-21dias
alta : sem febre há 7 dias e com melhora clinica e lbaoraotiral há 72h
vacina febre amarela
▪️ aos 9 meses e reforço aos 4 anos
▪️> 4 anos: dose unica
EFICAR APOS 10DIaS
contraindicado:
- imunossuprimidos (EXCETO HIV CD4 > 350)
- mulheres amamentando crianças < 6 meses
- alergia a ovo
- criancas < 6 meses
- doador de sangue nas próximas 4 semanas
seguimento ambulatorial apos alta de febre amarela
acompanhamento mensal nos primeiros 90 dias apos alta no mínimo com avaliacao ambulatorial em 7-21dias
VER FLUXOGRAMA 5 do MS
▪️ acompanhar coagulograma, transminasesb e canaliculares, bilirrubinas, Cr, hemograma
▪️ investigar outras condições se transminases e bilirrubinas permitirem por mais de 90 dias
epidemiologia febre maculosa
causada por bacteria Ricketsia gram negativa apos picada do carrapato estrela (reservatório: cavalo, capivara) mais comum sul e sudeste
PI: 2-14 dias
clinica febre maculosa
escara enegrecida de inoculação
VASCULITE !!!
PI: 2-14 dias
▪️febre, cefaleia forte, mialgia, nausea, vomitos , dor abdominal
▪️exantema maculopapular (80-90%) SEM PRURIDO porem que so aparece entre 3-5 dias apos inicio dos sintomas, see inicia perifericamente em punhos e tornozelos e evolui para tronco
▪️ petequias e purpuras
LABORATORIO INESPECIFICO
- leucopenia ou leucocitose
- transaminases levemente elevadas
- plaquetopenia ou normal
- HipoNA
GRAVES
▪️ICTERICIA
▪️ HEPATOESPLENOMEGALIA
▪️ INSUFICIENCIA RENAL
▪️ CHOQUE
▪️ SARA
▪️SANGRAEMTNOS
▪️ necrose periferica
▪️ miocardite
diagnostico da febre maculosa
IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA ema mostra parada no inicio do quadro e com 14-21dias mostrando ≥ 4x aumento do titulo
tratamento da febre maculosa
Doxiciclina 100mg 12/12h por 7 dias ou Cloranfenicol
(iniciar logo com a suspeita)
❗️NAO HA INDICACAO DE PROFILAXIA COMO NA LEPTOSPIROSE
caso suspeito de maculosa
▪️ febre + cefaleia + mialgia
▪️ picada de carrapato ou viagem para area de risco/animal silvestre ou exantema característico 2-6dias. ou sangramento
investigacao inicial de sd icterícia febril
FEBRE, CEFALEIA, MIALGIA
▪️ 1- dosar bilirrubinas
- indireta : hemolise = malaria ?
- direta : avaliar transaminases
a) 100-300:
- leptospirose: HipoK,CPK, leucocitose
- febre maculosa?
b) > 1000:
- febre amarela ? (sendo TGO> TGP)
- hepatites virais ?
alteracao cutanea da doenca de lyme
Eritema crônico migratório surge como uma pequena mácula no local da picada por carrapato e expande-se centrifugamente atingindo habitualmente dimensões > 5 centímetros. A borda é hiperemiada e o centro é pálido ou violáceo (forma
de alvo)
