Pneumonia adquirida na comunidade

Question 1

Definição de pneumonia adquirida na comunidade:

Answer 1

Inflamação do parênquima pulmonar, geralmente devido a origem infecciosa, sem internação recente ou com internação há menos de 48 horas

Question 2

Quais os tipos de pneumonias?

Answer 2

PAC e HCAP (associada a serviço de saúde): paciente adquiriu estando internado há menos de 48 horas
HAP (adquirida no hospital) e PAV (associada a ventilação pulmonar): paciente adquiriu estando há mais de 48 horas internado

Question 3

Sinais e sintomas:

Answer 3

Febre (atenção a idosos e imunossuprimidos)
Tosse
Escarro produtivo
Dispneia
Estertores crepitantes (AUSCULTA)
Submacicez (percussão) 
Leucocitose

Question 4

Diagnóstico radiológico:

Answer 4

Diagnóstico é por clínica + RX + exame físico
É a primeira opção de exame de imagem (usado na dúvida, fator de risco para neoplasia, evolução insatisfatória ou sempre que tiver disponível mesmo sem necessidade)
RX póstero anterior e perfil

Question 5

Quando solicitar US e TC?

Answer 5

USG - 2ª opção porém não é muito usado
TC - importante para avaliar complicações
RX - 1ª opção
Clínica + exame físico + RX

Question 6

Importância do diagnóstico etiológico:

Answer 6

Indicado para casos graves ou não responsivos

Levar em consideração: idade, comorbidade, gravidade e tratamento prévio

Question 7

Quais os tipos de exames para diagnóstico etiológico?

Answer 7

Escarro: cultura, melhor antes do ATB, bacterioscopia, meio para legionella
Hemocultura: pneumocócica
Ag urinário legionella: ELISA (mais grave mais +)
Ag urinário pneumocócico: ELISA
PCR
Filmarray respiratory panel: PCR para vários agentes (vírus e bactérias)
Quanto mais células epiteliais mais contagioso
Paciente sem comorbidades e internado - pesquisa de HIV

Question 8

Valores de procalcitonina:

Answer 8

É um marcador de infecção aguda assim como o PCR
Auxilia no diagnóstico de virus x bactéria (vírus < 0,05)
Quanto mais alto mais chance de ser bacteriano e grave
Não se baseia apenas nesses valores para usar ATB

Question 9

Escores de gravidade:

Answer 9

CURB-65
CRB-65
PSI
qSOFA

Question 10

CURB-65 e CRB-65

Answer 10

Avalia: confusão mental, ureia (>50), FR (>30), PA (<90x60) e idade (>65) - 1 ponto por item
CURB 0-1: ambulatorial (0 no CRB)
CURB 2-considerar internação (1-2 no CRB)
CURB > ou = 3: hospitalar como grave/UTI 4-5 (3-4 no CRB)

Question 11

qSOFA:

Answer 11

Glashow < 15
FR >22
PAS < 100
CRB alterado - risco de sepse

Question 12

PSI

Answer 12

Pouco usado
Independente do SCORE é importante analisar: comorbidade, viabilidade de medicação oral, fatores psicossociais, características socioeconômicas – usar o bom senso e avaliar o paciente individualmente
Idade, sexo, asilo?, neoplasia, doença hepática, icc, dcv, dr, estado mental, pas, fr, temperatura, fc, ph, ureia, sódio, glicose, hematócrito, PO2, derrame pleural

Question 13

ATS/IDSA - enfermaria ou UTI?

Answer 13

1 ou mais critérios maiores ou mais que 3 menores
Maiores: choque séptico, ventilação mecânica
Menores: FR >30, confusão mental, infiltrados multilobares, PAS <90, ureia >50, Pa02 <250

Question 14

Como proceder com ATB?

Answer 14

Principal causa é viral (rinovírus e influenza)
Bactérias (S. pneumonie e atípicas - Mycoplasma, Clamydia)

Conhecer fatores epidemiológicos, fatores de risco, uso de ATB nos últimos 3 meses
Presença de doenças associadas
Fatores epidemiológicos

Question 15

Antibioticoterapia ambulatorial:

Answer 15

S/ comorbidades e s/ uso recente:
- Amoxicilina - 7 dias
- Amoxicilina + ácido claculânico - 7 dias
- Macrolídeos: Azitromicina - 3 a 5 dias (alta resistência - associar)
- claritromicina: 7 dias (alta resistência - associar)
C/ risco ou gravidade:
-B-lactâmico + macrolídeo: 5-7 dias (OURO)
- Moni/levo/gemi floxacino: 5-7 dias

Question 16

Ação dos antibióticos:

Answer 16

B-lactâmico (amoxicilina/penicilina): S. pneumonie
Macrolídeos (azitromicina e claritromicina): atípicas
Fluorquinolonas só em casos específicos - riscos

É receoso usar macrolídeos isoladamente

Question 17

ATB para pacientes de enfermaria:

Answer 17

BETA-LACTÂMICO + MACROLÍDEOS OU FLUORQUINOLONAS

b-lactamico (cefalosporinas ou ampicilina) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina): 7-10 dias
b-lactamico (cefalosporinas ou amoxicilina) + ácido clavulânico (beta-lactamico): 7-10 dias
Levo/moxi/gemifloxacina: 5-7 dias

Question 18

ATB para pacientes de UTI:

Answer 18

Cefalosporinas ou ampicilina/sulbactan + macrolídeo (azi ou clari): 7-14 dias
Cefalosporinas + quinolona: 7-14 dias

• ai fazer diagnostico etiológico, mas é necessário iniciar tto empírico com esses medicamentos
• mais ou menos por 7 dias

Question 19

Quando fazer ATB para atípicos:

Answer 19

fatores de risco
reavalia em 48-72 h para ver melhora
- Pneumococo resistente a penicilina: b-lactamico, macrolídeos, quinolona
- Staphylococcus aureus: clindamicina, linezolida, vancomicina
- S. aureus: lenozolida ou vancomicina
- Pseudomonas: fluorquinolonas

Question 20

ATB: pneumonia aspirativa

Answer 20

aspira conteúdo gástrico ou bucal
parte das hospitalizações estão associadas a aspiração
B-lactamico + cobertura para anaeróbios

Question 21

Como tratar pneumonia viral?

Answer 21

trata sintomas + Alzeltamivir p/ influenza

Question 22

S. Aureus resistente a a meticilina e P. aeruginosa:

Answer 22

Riscos: pacientes com alterações no pulmão - aeruginosas
Pneumonia pós influenza - risco
Pesquisa desses agentes - gravidade
Clindamicina ou linezolida (seguro) ou vancomicina (seguro): de 7 a 21 dias

Question 23

Corticoterapia:

Answer 23

Já se mostrou benéfica porém faltam estudos

Question 24

Prevenção as PAC:

Answer 24

Vacinação: 
Pneumo 13 (conjugada): aids, oncológicos, transplantados de órgãos ou células tronco - 1 dose de cada da 13 so os de celulas tronco que toma 3 da. 2 doses da 23
Pneumo 23 (polissacarídica)
indicações: idosos, doentes, alcoolotras, tabagistas, asmaticos

Influenza:

Question 25

Seguimento dos pacientes:

Answer 25

espera -se melhora:

• taquicardia e hipotensão em 2 dias
• febre, taquipnéia, hipóxia em 3 dias
• tosse em 14 dias - quando isolada não tem valor
• fadiga em 14 dias
• rx de 30 dias a 12 semanas - não usa para saber se o paciente melhorou, só pra ver se está piorando

Question 26

Resumo de PAC:

Answer 26

Avaliação clínica + exame radiológico sempre que possível
Investigação etiológica: pacientes internados por gravidade
CURB-65/CRB (PSI) + bom senso
Antibioticoterapia: guideline local
Restrições de uso de quinolonas (tendinopatias, aneurisma, confusão mental, hipo/hiperglicemia)
Prevenção: influenza + pneumocócica, medidas de controle de prevenção, tabagismo
Yet to come: bundle de PAC, estratégias pra reduzir risco CV, terapias adjuvantes, diagnóstico e terapia

Question 27

Quando associar macrolídeo ao b-lactamico?

Answer 27

Uso recente de ATBA (3 meses?)

Imunossupressão

Question 28

Considerações gerais

Answer 28

• Amoxicilina isolada é so VO. EV só amoxicilina + clavulanato
• Deve-se evitar usar macrolídeo isolado
• PAC leve: 1ª opção beta lactâmico (só não suar se tiver alergias) -> se não
puder usa quinolona
• Macrolídeos: contra bactérias atípicas
• Levo, moxi, geni ->fluorquinolonas respiratórias
• Claritromicina – Streptococcus pneumoniae e atípicos