Bronquiectasias

Question 1

Definição:

Answer 1

As bronquiectasias são dilatações irreversíveis das vias respiratórias que envolvem o pulmão de maneira focal ou difusa.

Question 2

Sinais e sintomas

Answer 2

• Tosse produtiva e persistente
• Dispneia e sibilos
• Dor pleurítica
• Hipoxemia e ICC - hipertensão pulmonar
• Perda de massa magra
• Sinusite e pólipos nasais
• Escarro purulento
• Estertores e sibilos
• Baqueteamento digital

Question 3

Diagnóstico

Answer 3

Diagnóstico é definido pela presença de dilatações brônquicas não reversíveis na TC
TC: bronquiolectasias, pequenos nódulos de baixa densidade e aspecto de árvore em brotamento, Perfusão em mosaico, Dilatações brônquicas

• fibrose cística (lobos superiores), micobactérias não tuberculosas (lobo médio e língula) e aspergilose broncopulmonar alérgica (predomínio central com sinal de dedo em luva)

Investigação etiológica

Question 4

ACOMPANHAMENTO E MONITORIZAÇÃO: Aspectos funcionais

Answer 4

• Espirometria com o uso de broncodilatador
• Distúrbio obstrutivo
• Reduções significativas da CVF podem ser encontradas em doença mais avançada, com maior destruição do parênquima pulmonar. O VEF1 reduzido se correlaciona com a presença de dispneia
• Resultados positivos para o teste de broncoprovocação induzida por metacolina ou histamina.
• DLCO geralmente é normal, podendo estar reduzido em doença avançada e quando há enfisema associado.
• Teste de caminhada de seis minutos e o teste incremental de caminhada com velocidade controlada

Question 5

ACOMPANHAMENTO E MONITORIZAÇÃO - Aspectos microbiológicos

Answer 5

• A identificação de micro-organismos potencialmente patogênicos é um achado comum -> maior inflamação brônquica e deterioração clínica progressiva
• Gravidade
• Perda da arquitetura brônquica e prejuízo dos mecanismos de defesa locais
• É + quando duas ou mais culturas para o mesmo MPP em um período de 12 meses em amostras coletadas com intervalos de pelo menos 3 meses
• Por escarro ou LBA

Question 6

Qualidade de vida

Answer 6

Sintomas de fadiga e astenia, depressão e ansiedade, tosse crônica
P. aeruginosa têm pior qualidade de vida

Question 7

Marcadores e escores

Answer 7

proteína C reativa (PCR) e o número de leucócitos, IL-1, IL-6, e TNF-α aumentada e a 10 diminuída

Question 8

Manejo do paciente estável

Answer 8

• Primoinfecção: P. aeruginosa sensível a quinolona, sugere-se iniciar tratamento com ciprofloxacino. Associação de um beta-lactâmico com ação antipseudomonas e um aminoglicosídeo
• Infecção brônquica crônica:
  * Colistimetato nebulizado, gentamicina, tobramicina (inalatórios)
  * Macrolídeos: 6 a 12 meses. Azitromicina -> P. aeruginosa (1ª escolha vai ser ATB inalatórios). Pacientes com 2 ou mais exacerbações/ano
  * Corticóide inalatório: s/ evidencias para uso rotineiro. + asma ou DPOC
• Cuidado com ATB sistemico rotineiro. Melhor ATB inalado
• Obstrução do fluxo: broncodilatadores. + asma ou DPOC ou antes de usar mucoativos ou ATB, risco de broncoespasmo

Question 9

Manejo do paciente estável

Answer 9

• Fisioterapia respiratória: ciclo ativo da respiração, exercícios de expansão torácica, técnicas de expiração forçada e drenagem autogênica
• Exercício físico/reabilitação pulmonar:
• Agentes osmóticos: solução salina. Risco de broncoespasmo
• Mucolíticos: mucocinéticos - beta agonistas
• Vacinas: anti-influenza, VPPS23, VPPS13
• Oxigenoterapia domiciliar: em PaO2 < 55 mmHg ou SpO2 < 88% em ar ambiente ou PaO2 entre 56-59 mmHg associada a cor pulmonale e/ou hematócrito > 55%
• VMNI: cuidado quando tiver secreção. BiPAP: pressão positiva
• Transplante pulmonar: VEF1 < 30% do previsto, hipoxemia e hipercapnia, VNI, hospitalizações frequentes, hipertensão pulmonar
• Cirurgia: curativo ou paliativo em hemoptise grave ou embolização ruim - lobectomia por toracoscopia ou videotoracoscopia

Question 10

Manejo das exacerbações:

Answer 10

• piora de três ou mais dos sintomas seguintes, por pelo menos 48 h: tosse; volume ou viscosidade do escarro; purulência de escarro; dispneia ou intolerância ao exercício; fadiga; e hemoptise
• São sinais de gravidade da exacerbação: FR ≥ 25 ciclos/min, desconforto respiratório com uso de musculatura acessória, deterioração da saturação de oxigênio, cianose, ≥ 38° C ou outro critério para sepse e hemoptise
• instáveis hemodinamicamente, confusão mental devem ser considerados para tratamento em UTI

Question 11

Tratamento das exacerbações:

Answer 11

• ATB: coleta de amostra de escarro, mas o início do tratamento não deve esperar esse resultado
  
  • entre 14 e 21 dias ou até 10 dias
  • fazer espirometria ou PFE - ver gravidade
  • marcadores inflamatórios - ver gravidade

Question 12

Considerações gerais:

Answer 12

São dilatações irreversíveis das vias respiratórias, com causas congênitas (fibrose
cística, discinesia ciliar) e adquiridas (pós infecciosa, infecções fúngicas, TB).
● Clinicamente, o mais clássico são os períodos de tosse persistente, com piora do
quadro nas exacerbações.
● Tem grande risco de infecção por pseudomonas, independente de internação. Toda
doença que acomete pulmão acarreta quadro maior, devendo ter cobertura para
pseudomonas (ciprofloxacino, ceftazidima, cefepime, piperacilina com tazobactam)
até o diagnóstico. Se VO ou EV depende do quadro e da internação.
● Caso o paciente tenha muitas infecções, pode-se pensar em um uso prolongado dos
macrolídeos.
● Broncodilatadores podem ser utilizados, especialmente em quadros concomitantes
de asma ou dpoc.