Pneumologia Flashcards
Confirmação funcional para Dx de DPOC
Espirometria com obstrução ao fluxo aéreo persistente. VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70.
Classificação da gravidade de Obstrução ao fluxo aéreo em DPOC
Em pacientes portadores de DPOC – Espirometria VEF1/CVF < 0,7
GOLD 1 LEVE VEF1 ≥ 80% (predito)
GOLD 2 MODERADO 50% ≤ VEF1 < 80% (predito)
GOLD 3 GRAVE 30% ≤ VEF1 < 50% (predito)
GOLD 4 MUITO GRAVE VEF1 < 30% (predito)
FERRAMENTA “ABE” DO GOLD 2023
para DPOC
- ≥ 2 exacerbações ou ≥ 1 com hospitalização: E
- 0 ou 1 exacerbação sem hospitalização: A (mMRC 0-1 e CAT < 10) B (mMRC ≥ 2 e CAT ≥ 10)
Tratamento de DPOC pelo Gold 2023
A: SABA ou SAMA ouLABA ou LAMA;
B: LABA e LAMA
E: LABA+LAMA. *LABA+LAMA+ICS se EOS ≥ 300 (eosinófilos em sangue periférico)
Tratamento de DPOC pelo Gold 2022 (antigo)
A: SABA (ou algum outro broncodilatador);
B: LABA ou LAMA;
C: LAMA;
D:LAMA ou LABA+LAMA ou LABA + ICS (retirar corticoide se ocorrer pneumonia, pois aumenta chances)
Critérios de controle da asma
Levar em consideração as últimas 4 semanas:
○ Sintomas de asma > 2x por semana?
○ Uso de SABA > 2 vezes por semana?
○ Despertar noturno por sintomas da asma?
○ Limitação das atividades por causa da asma?
BEM CONTROLADA: Zero itens
PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2 itens
NÃO CONTROLADA: 3-4 itens
Tratamento da asma se formoterol+ICS disponível
O tratamento tem-se dividido em tratamento preferencial e o tratamento
alternativo. Usar só o broncodilatador não é opção nunca!
ICS+Formoterol disponível:
- STEP 1-2: ICS+Formoterol em dose BAIXA de RESGATE;
- STEP 3: ICS+Formoterol em dose BAIXA de MANUTENÇÃO). Fazendo resgates
com formoterol + ICS nas crises;
- STEP 4: (quando o paciente já tem alteração de função pulmonar) formoterol + ICS em dose MODERADA de manutenção + resgates
se necessários;
- STEP 5: formoterol + ICS em dose ALTA para MANUTENÇÃO + resgate. Pode-se considerar LAMA, corticoide oral nos casos de exacerbação ou dificuldade de controle e Imunobiológicos.
Tratamento da asma se formoterol+ICS INDISPONÍVEL
- STEP 1: o paciente vai usar um ICS de resgate + SABA de resgate. (O SABA de resgate está presente em todas as etapas).
- STEP 2: , o paciente é um pouco mais sintomático, apresentando
sintomas >2x por mês, sendo a dose de MANUTENÇÃO recomendada uma
BAIXA dose de ICS + SABA de resgate. - STEP 3: por exemplo, um paciente com despertar noturno, porém
não tem alteração da função pulmonar, estará utilizando LABA + ICS
em dose baixa de manutenção + SABA de resgate; - STEP 4: (quando o paciente já tem alteração de função pulmonar), o
paciente deve usar de MANUTENÇÃO LABA + ICS em dose MODERADA +
SABA de resgate. - STEP 5: casos mais graves e refratários, o paciente deve usar uma
dose ALTA de LABA + ICS de manutenção + SABA de resgate, podendo considerar LAMA, corticoide oral e biológicos.
Critérios de distúrbio ventilatório OBSTRUTIVO na espirometria
VEF1/CVF reduzida (< 90% do previsto), menor que o LIN ou menor que 0,7;
VEF1 reduzida e CVF normal.
Critérios de distúrbio ventilatório RESTRITIVO na espirometria
VEF1/CVF NORMAL;
CVF e VEF1 reduzidos (proporcionalmente);
A diferença entre o D.V. Inespecífico, são 2 critérios importantes:
● + CVF ≤ 50% (redução expressiva da CVF) ou
● + CVF 51-65% com alta probabilidade clínica.
○ Exemplo: paciente que tem uma espirometria igual o quadro abaixo
§ VEF1/CVF pré-BD = 0,75
§ Com uma redução proporcional do previsto VEF1 e do CVF. A partir desses dados já pode-se pensar em DVR.
§ Mas, se o paciente tem o CVF um pouco maior, com uma tomografia com padrão fibrosante, ou padrão de pneumonia intersticial usual, ou padrão de pneumonia intersticial inespecífica, ou se o paciente é obeso, ou se o paciente tem uma deformidade de caixa torácica.
§ Já consegue pensar que tem uma DVR verdadeiro.
Critérios de distúrbio ventilatório MISTO na espirometria
§ Lembrar: relação VEF1/CVF reduzido com CVF reduzida, é Importante que siga alguns passos para determinar qual tipo de distúrbio.
● Realizar %CVF - % VEF1: pois assim sabe qual a provável etiologia
○ > 25 pp: provável hiperinsuflação associada, em que há uma grande diferença de ar aprisionado no pulmão, um aumento considerável do volume residual.
○ 13 – 25 pp: mecanismo de restrição incerto, podendo chamar de distúrbio misto.
○ < 12 pp: provável restrição verdadeira associada.
Conduta resumida em nódulo pulmonar solitário
• < 6mm: não precisa de seguimento se paciente não tiver fatores de risco para malignidade. Se fator de risco presente, pode-se considerar repetir TC em 12 meses;
• ≤ 8mm: baixa probabilidade de malignidade, dificil de realizar biopsia. Conduta = seguimento com TC periódica a cada 6-12 meses. Se estável por ≥ 24 meses = nódulo benigno, parar seguimento;
• >8mm: maior probabilidade de malignidade, avaliar outros fatores de risco. Conduta em geral = PET-CT/ biopsia.
Como definir se um distúrbio respiratório é reversível ou não?
Observando a resposta no teste após o uso do broncodilatador. A resposta é positiva se houver um acréscimo de 200ml ao VF1 ou aumento > 12% do previsto (para crianças não usamos o valor absoluto! Apenas o > 12%).
Pilares do tratamento atual de SDRA
● Ventilação mecânica protetora:
○ Volume corrente (Vt) < 6ml/Kg
§ Podendo chegar até 4ml/kg
● Pressão de platô < 30 cmH2O
● Driving pressure (Pplat – PEEP) < 15 cmH20
○ Pressão de distensão alveolar
● PEEP conforme FiO2 (PEEP table)
● FR preferencialmente entre 30-35 (atentar para auto PEEP)
○ A fim de manter a ventilação dita ‘’protetora’’, pode-se tolerar hipercapnia
e acidose discretas (paCO2 até 80mmHg e pH até 7,2 – chamada de hipercapnia permissiva)
● Balanço hídrico zerado ou negativo (a fim de evitar sobrecarga volêmica)
● Bloqueio neuromuscular é feito se:
○ Relação PaO2/FiO2 <150;
○ Impossibilidade de ventilação mecânica protetora;
○ Assincronias ventilatória frequentes
¯ Obs: Prona se paO2/FiO2 < 150 – lembrar que a prona deve ser feita por pelo menos 16h.
○ A posição prona em SDRA severa diminuiu a mortalidade em 28 e 90 dias. LEMBRAR DO VALOR DE 150!!!
Conduta - Hipoxemia refratária da SDRA
○ Corticoide:
§ Utilizar em SDRA por COVID-19 (Recovery trial);
§ Discutível em outras etiologias;
○ Ventilação oscilatória de alta frequência:
§ Foi relatado aumento de mortalidade (OSCAR e OSCILLATE trial);
○ Óxido nítrico inalatório:
§ Melhora a oxigenação;
§ No entanto não tem mudança de mortalidade;
○ Manobra de recrutamento:
§ Melhora oxigenação;
§ No entanto pode levar ao aumento da incidência de barotrauma (ART trial);
○ ECMO: medida de resgate
