Neurologia

Question 1

Doença e manifestação dela causada por lesão do fascículo longitudinal medial

Answer 1

Esclerose múltipla e sinal de Lermitte (oftalmoparesia, nistagmo em abdução e adução fraca)

Question 2

Síndrome da área postrema (soluços e vômitos) + perda visual grave BILAT + alteração esfincteriana

Answer 2

Neuromielite óptica e sintomas

Question 3

Manifestação de doenças alfa-sinucleidopáticas (Parkinson, Atrofia de Múltiplos sistemas, Demência dos corpúsculos de Lewy)

Answer 3

Transtorno comportamental do sono REM

Question 4

Características do Tremor essencial

Answer 4

bilateral, cinético-postural, apenas em membros superiores, pode afetar cabeça e voz

Question 5

Avaliar Cefaleias secundárias – SNOOP6 (mnemônico):

Answer 5

S
(sintomas/doença SISTÊMICA)
-> Febre, sudorese, perda ponderal, imunossupressão

N
(sinais/sintomas NEUROLÓGICOS)
-> Alteração do nível de consciência, diplopia, paralisia de nervos cranianos, paresia, ataxia, crises convulsivas.

O
(início súbito - sudden onset)
Lembrar de cefaleia em trovoadas (thunderclap) - se a dor atingir o seu pico em menos de 1 minuto. Pior dor da vida.

O
(older onset)
-> Início após os 50 anos de idade.

P 6
Mudança de Padrão
Prenhez (Gestação)
Puerpério
Papiledema
Precipitado por Valsalva
Posicional
-> Cefaleia progressiva, que mudou de padrão, ou que muda conforme a posição.

Question 6

NEURALGIA DO TRIGÊMIO e características

Answer 6

São episódios recorrentes de dor súbita, usualmente unilateral, severa, de curta duração, de um ou mais ramos do trigêmeo, geralmente no V2/V3
(ramo maxilar e mandibular), frequentemente descritos como ‘choques’.
● É caracterizada pela ausência de sintomas entre as crises. Outra característica importante é que ela pode ter gatilhos: conversar, lavar o rosto, mastigar, escovar os dentes, beber, barbear, etc

● Tratamento das crises:
○ Carbamazepina 200-2.400 mg/dia
○ Oxcarbazepina: 300 – 1.200 mg/dia
○ Gabapentina: 1.800 – 3.600 mg/dia
○ Lamotrigina 200-400 mg/dia
§ Outras opções: baclofeno, ácido valpróico

Question 7

Cefaleia Tensional - Tratamento

Answer 7

○ Tratamento nas crises:
§ Anti-inflamatórios não esteroidais (Nível A): ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, diclofenaco – sem evidências relevantes de diferenças entre um ou outro.
§ Analgésicos simples (Nível A): paracetamol e dipirona.
§ NÃO FUNCIONAM: Triptanos, toxina botulínica, opioides e relaxantes musculares.
● Nunca prescrever opioides para qualquer que seja a cefaleia.
● Relaxantes musculares para aliviar a ‘tensão’ também não tem evidências

○ Tratamento profilático é feito majoritariamente com antidepressivos:
§ Amitriptilina 30-75mg (Nível A)
§ Venlafaxina 150mg (Nível B) / Mirtazapina (Nível B)

Question 8

Tipos de cefaleia TRIGÊMINO-AUTONÔMCIAS

Answer 8

1. Cefaleias em Salvas
2. Hemicraniana paroxística
3. SUNCT/SUNA

Características:
1. São cefaleias primárias, mas podem ser mimetizadas por outras doenças.
2. Paroxísticas e repetitivas.
3. Unilaterais.
4. Manifestações autonômicas ipsilaterais.

Question 9

Caracteristicas da cefaleia em salvas (Cluster)

Answer 9

É a cefaleia trigêmino-autonômica mais comum (> 90%).
* Apresenta periodicidade (mais comum durante a noite ou ao amanhecer) e sazonalidade (mais frequente no outono e primavera).
* GATILHOS: uso de álcool e nitroglicerina.
Duração de 15 a 180min

● Tratamento de primeira linha para fase aguda:
○ I. Oxigenoterapia com máscara – 12 a 15 litros por minuto, por 20 minutos – nível A de evidência.
○ II. Sumatriptano injetável (6mg).
○ III. Sumatriptano nasal (10mg) – administrado contralateralmente à dor,
objetivando uma melhor absorção.
○ IV. Zolmitriptano nasal (5mg).

● Tratamento de transição, entre as crises para evitar novos episódios:
○ I. Prednisona – 60 a 100mg/dia, nos primeiros cinco dias, com desmame posterior de 10mg a cada dia.
○ II. Bloqueio occipital com lidocaína.
○ III. Naratriptano 2.5mg 12/12h por 7 dias (ciclo curto).

● Tratamento profilático de primeira linha:
○ Verapamil (nível A) – 240 a 320mg/dia, atentar para bradicardia e alterações cardiovasculares.
§ Outras opções: Lítio (Nível B), Topiramato (Nível C), Melatonina (nível C), Valproato de sódio (Nível C).
§ Perspectivas futuras:
● Galcanezumabe
● Prednisona -> em pacientes com curtos períodos de salvas, < 2 meses.

Question 10

Outras cefaleias trigêmino-autonômincas - HEMICRANIA PAROXÍSTICA

Answer 10

Mulheres > Homens
Gatilho: Movimentação cervical, álcool
Duração de : 2min-30min. Freq. de 5-50/dia
Tratamento na crise: ?
Tto profilático: Indometacina 25-300mg/dia

Question 11

OUTRAS CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS - SUNCT/SUNA

Answer 11

HOMENS > MULHERES
Gatilho: Movimentação cervical, álcool
Movimentação cervical, toque cutâneo
Tratamento na crise: Lidocaína
Duração de : segundos! Freq. de 3-200/dia!
Tto profilático: Lamotrigina/Topiramato/Gabapentina

*Lembrar dos “dois Ls” para o tratamento!

Question 12

Migrânea e suas características

Answer 12

● Podemos dividir a enxaqueca didaticamente em quatro grandes fases:
Prodrômica -> Aura -> Cefaleia -> Período ‘’pósdromo’’
○ Sintomas premonitórios (pródromos): bocejos, fadiga, desejo por alimentos doces – iniciam em torno de 48 horas antes da cefaleia.

*§ A enxaqueca hemiplégica familiar é decorrente de mutações no gene CACNA1A

○ A cefaleia propriamente dita pode ser dividida em 2 etapas:
§ Cefaleia precoce: incômoda, congestão nasal e mialgia.
§ Cefaleia avançada: unilateral, pulsátil, náusea, fotofobia, fonofobia e osmofobia.
● A osmofobia não está relacionada aos critérios diagnósticos de enxaqueca, mas é algo bem relatado pelos pacientes.
○ Pósdromo:
§ Fadiga.
§ Alteração cognitiva.
§ Mialgia

Question 13

Cefaleia por uso excessivo de analgésicos, critérios

Answer 13

• Cefaleia por 15 dias ou mais no mês com cefaleia primária pré-existente (geralmente migranea cronica), por 3 meses ou mais.
• ≥ 15 dias: analgésicos comuns e AINES.
• ≥ 10 dias: triptanos, ergotamínicos, barbitúricos, opioides e combinações de analgésicos.
• Predomínio em mulheres (3:1).
• Tratamento: orientar redução dos analgésicos e associar uma profilaxia (por exemplo: topiramato)

Question 14

Critérios do TRATAMENTO PROFILÁTICO da migrânia

Answer 14

● Devemos lembrar que temos o tratamento abortivo e o profilático. Primeiro precisamos identificar quem “merece” ganhar o tratamento profilático:
○ Os pacientes que apresentam 3 ou mais crises de enxaqueca ao mês, por mais de 3 meses.
○ Episódios muito incapacitantes, com prejuízo na vida do paciente.
○ Refratariedade às medicações abortivas (ou com efeitos adversos significativos).

Question 15

Característica dos medicamentos de tto profilático da enxaqueca

Answer 15

1. Propranolol - COntraindicado em quem tem hist. de asma;
2. Amitriptilina - pode engordar, cuidado com obesos e idosos;
3. Flunarizina - pode engordar, causar parkinsonismo secundário e depressão;
4. Topiramato - ajuda a emagrecer. Contraindicado em quem tem história de nefrolitíase e glaucoma;
5. Ácido Valpróico - Pode engordar, teratogênica

Question 16

Definição de EPILEPSIA

Answer 16

○ Epilepsia é uma doença cerebral definida qualquer uma das seguintes condições:
§ Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com intervalo superior a 24 horas;
§ Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de recorrência, igual ou superior ao risco de recorrência geral após 2 crises não provocadas nos próximos 10 anos (que seria de pelo menos 60%);
§ Diagnóstico de uma síndrome epiléptica (exemplo: Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gaustat)

Question 17

Definição de Crise epiléptica

Answer 17

§ Ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal síncrona ou excessiva no cérebro
§ As manifestações incluem: alteração da consciência, eventos motores, sensitivos/sensoriais, autonômicos ou psíquicos, involuntários, percebidos pelo paciente ou observador
§ Divide-se em dois tipos de crises:
● Focais: se originam em apenas uma parte de um hemisfério cerebral
● Generalizadas: envolvem e se distribuem bilateralmente (ambos os hemisférios)

Question 18

Medicamentos para Epilepsia

Answer 18

Carbamazepina: 1ª escolha para crises focais;
Fenitoína/fenobarbital: Boa escolha para crises generalizadas

Levetiracetam: Crises generalizadas (lembrar de mioclonias) e focais. Ótimo para mulheres (seguro na gestação). Pode piorar quadros psiquiátricos prévios.

Question 19

Definição de ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME)

Answer 19

É a condição resultante da falência dos mecanismos responsáveis pelo término da crise ou dos mecanismos que a iniciaram, que a tornam anormalmente prolongada. (Tempo 1);

○ Podem ocorrer consequências em longo prazo caso persista de forma prolongada, incluindo dano ou morte neuronal (Tempo 2);

○ Em termos práticos (tônico-clônico generalizada):
§ 5 ou mais minutos contínuos de crise OU 2 ou mais crises sem recobrar completamente a consciência

Question 20

Tratamento da crise convulsiva

Answer 20

1° PASSO: Estabilização clínica (avaliar via aérea, respiração, circulação….)

2º PASSO: DIAZEPAM 10mg EV (repetir até 2x) OU MIDAZOLAM 10mg IM, se falta de acesso venoso periférico. Opções: EV, intranasal.

3º PASSO: Fenitoína EV

4º PASSO: FENOBARBITAL 20MG/KG EV
Suporte ventilatório frequentemente necessário 1ª escolha na abstinência alcoólica*

5º PASSO (EME REFRATÁRIO): MIDAZOLAM EV - 1ª ESCOLHA Ataque 0.2 mg/kg (infusão em 2 min), Manutenção 0.05-2mg/kg/h. Se não melhorar → Propofol e Tiopental.

Question 21

Estado de mal não epiléptico (EMNC) / Estado de mal não convulsivo

Answer 21

○ É uma condição em que o paciente pode cursar com nistagmo, desvio do olhar conjugado, clonias e, principalmente, flutuação do nível de consciência – os sintomas são bastante sutis, que às vezes é despercebidoaté mesmo por especialistas.

○ O EEG vai apresentar padrão epiléptico com duração maior que 30 minutos ou múltiplas crises ocupando mais de 50% do registro.

○ Importante sempre investigar a causa.

○ O tratamento é igual ao de EME, sempre tomando cuidado com o excesso de benzodiazepínicos e anestésicos, pois precisamos avaliar a melhora do nível de consciência desses pacientes.

○ O ideal é a realização de EEG contínuo

Question 22

Ao exame neurológico, o sinal que sugeriria lesão de 2° neurônio motor anterior é:

Answer 22

Fasciculação

Vamos revisar com a questão sobre topografia no exame neurológico e seus achados semiológicos:

• Músculo - Não há acometimento sensitivo, pode haver diferentes tipos de padrões de fraqueza. Ex: fraqueza proximal > distal.
• Lesão primeiro neurônio: aumento do tônus e dos reflexos profundos, atrofia por desuso, fraqueza
• Lesão segundo neurônio: redução do tônus e dos reflexos profundos, atrofia muscular marcada, fasciculações, fraqueza
• Raiz nervosa: dor/hipoestesia correspondente a dermatomo, dor irradiada, redução de reflexos, fraqueza
• Plexo nervoso: dor/hipoestesia correspondente há dermátomos próximos (plexo braquial, plexo lombossacral)
• Gânglio da raiz dorsal: assimétrica, acometimento sensibilidade profunda, pode haver ataxia sensitiva associada
• Nervo periférico: comprimento dependente, pode acometer motor e sensitivo, pode haver padrão bota e luva.
• Placa motora - Principal características é a fatigabilidade da fraqueza, piora dos sintomas após exercício e/ou no final do dia

Question 23

Tríade de Cushing

Answer 23

Bradicardia + depressão resp + hipertensão

Question 24

Características da Doença de Creutzfeldt-Jacob

Answer 24

1. As doenças priônicas são doenças neurodegenerativas que têm longos períodos de incubação e progridem inexoravelmente para a morte assim que os sintomas clínicos aparecem.
2. Rápido declínio neuropsiquiátrico associado a mioclonias. A mioclonia, especialmente provocada pelo susto, está presente em mais de 90% dos pacientes em algum momento da doença, mas pode estar ausente na apresentação.
3. O sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em DWI, FLAIR e T2 envolvendo o córtex cerebral e a cabeça caudado do corpo estriado e o putâmen é o padrão mais comum na RM.