Cardiologia Flashcards
Definição de ritmo sinusal
○ É aquele em que a onda P é positiva em D1 e AVF (eixo normal – 0 a +90)
○ Toda onda P conduz a um QRS
○ Todas as ondas P têm a mesma morfologia (a despolarização do átrio tem sempre a mesma origem)
Dx de bradiarritmia sinusal no ECG
Onda P positiva em D1 e aVF
Intervalo PR e morfologia da onda P igual D1 e aVF
BAV 1º grau
○ Onda P sinusal
○ Intervalo PR longo (PR>200ms – 5 quadradinhos)
○ Bradiarritmia benigna
BAV 2º grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach)
○ Onda P que não conduz QRS
○ ECG bradicárdico: onda P que não conduz = olhar intervalo PR antes e depois da onda P bloqueada.
○ Aumento progressivo do intervalo PR culminando em uma onda P bloqueada.
BAV 2º grau Mobitz II
○ Ondas P bloqueadas
○ Bradiarritmia “mais maligna”
○ Intervalos PR iguais até uma P bloquear. É um bloqueio mais baixo, com
risco de morte súbita aumentado.
○ Não tem o fenômeno de Wenckebach
BAV avançado
○ Está entre o BAV 2º grau Mobitz II e o BAVT
○ No ECG
§ Bradicardia
§ Onda P não conduz (muitas)
§ No ECG acima há duas ondas P para um QRS (BAV 2 para 1)
● Há o 2 para 1; 3 para 1; 4 para 1.
BAV 3º grau – BAVT
○ Bradicardia com dissociação atrioventricular
○ As ondas P têm intervalos regulares, porém não conduzem
○ Os R-R também tem intervalos regulares
*Atentar para a relação entre onda P e QRS -> olhar o batimento antes e após o bloqueio
TRATAMENTO de Bradarritmias
Verificar se há algum dos 5 Ds da instabilidade:
Desmaio, dispneia, dor torácica, diminuição da PA, diminuição do nível de consciência.
○ De acordo com o protocolo do ACLS para o paciente instável é possível fazer uma tentativa de dar atropina 1mg até 3x enquanto é preparado o tratamento mais imediato, como marcapasso transcutâneo OU adrenalina EV BIC OU Dopamina EV BIC.
○ Se o paciente estiver estável deve-se deixar o paciente monitorizado, avaliar os exames de função orgânica e considerar um marcapasso transvenoso ou definitivo (acionar o especialista).
Definição de síncope
A síncope é definida como a perda transitória da consciência por hipofluxo cerebral, com perda de tônus muscular, com recuperação espontânea, rápida e completa.
Características da Síncope reflexa (neuromediada) = vasovagal
○ É a causa mais comum de síncope
○ Fatores desencadeantes são sugestivos:
§ Ortostase prolongada, ambientes quentes, dor, desconforto sensorial, punção venosa, refeição, estresse emocional.
○ Pródromos sugestivos:
§ Calor/calafrio, palidez, náusea e vômito, dor abdominal, sudorese
§ Redução da pré-carga (em pé por muito tempo) -> redução do débito cardíaco e pressão arterial -> ativação dos barorreceptores -> aumento de catecolaminas para aumentar o DC e manter a PA (taquicardia, sudorese, palidez cutânea por vasoconstrição – aumento do tônus
simpático).
§ Com o aumento do tônus simpático o ventrículo passa a bater vigorosamente e vazio -> estímulo aos mecanorreceptores (ou fibras C) no átrio, ventrículo e artéria pulmonar, que vão para o núcleo dorsal
do vago ocorrendo a retirada do tônus simpático e aumento do tônus parassimpático (vasodilatação e bradicardia = hipotensão e síncope).
Avaliação de um paciente com história de síncope
● Escuta atenta do paciente para entender os mecanismos que levaram a
condição.
● Anamnese + Exame físico + ECG, respondem a maioria das causas de
síncope.
● História
○ Sistemática e detalhada (confirmar que houve síncope)
○ Cardiopatia ou HF de cardiopatia, síncope, morte súbita.
○ Medicações (hipotensores, diuréticos, antiarrítmicos)
○ Posição do corpo no momento do evento e fator precipitante.
○ Testemunhas para descrever o episódio
● Exame físico:
○ 1 – Identificar doença estrutural cardíaca através da avaliação de congestão e sopros. Para isso é necessário observação de turgência
jugular, crepitação, se há edema de MI, uma boa execução da ausculta – observando se ele tem qualquer sopro
○ 2 – Identificar sinais de doenças neurológicas que podem sugerir disautonomia.
§ Que eleva a chance de ter uma hipotensão ortostática.
§ Por exemplo: Doença de Parkinson, Diabetes avançado com neuropatia periférica.
○ 3 – PA e FC deitado e em pé. Com 1, 2 e 3 minutos.
§ Conseguindo avaliar a hipotensão ortostática e o SPOT (síndrome postural ortostática taquicardizante) – que é basicamente a vasovagal
sem hipotensão.
● Eletrocardiograma (tem que ser visto com muito detalhe e cuidado)
○ Intervalo QT
§ Se síndrome do QT longo o paciente pode ter feito uma Torsades de Points (taquiarritmia polimórfica)
○ Intervalo PR
§ Se curto com onda delta (pré-excitação), sugerindo uma síndrome de Wolff-Parkinson-White e ter feito uma arritmia que pode ser grave, desencadeando a síncope
○ Bloqueio de ramo direito com supra ST em V1
§ Padrão da síndrome de Brugada.
○ Inversão de onda T de V1-V3
§ Recordando a displasia arritmogênica de VD
○ Outros:
§ Infartos (áreas inativas no eletro), bloqueios atrioventriculares, sobrecarga ventricular, podendo indicar insuficiência cardíaca, valvopatias.
* Um ECG totalmente normal em um paciente jovem, denota baixa probabilidade de causa cardíaca da síncope.
● Outros exames que podem auxiliar:
○ Holter/Looper – monitorização por 24 horas/1 semana
§ Exames de baixo rendimento diagnóstico.
§ Se a frequência da síncope for muito alta, por exemplo, semanalmente, pode ser tentado um Looper.
Ecocardiograma
§ Realizado apenas se suspeita de alteração estrutural.
○ Teste ergométrico
§ Se a pessoa apresenta síncope no esforço, para flagrar uma possível arritmia.
○ Tilt teste
§ Confirmando síncope vasovagal
§ Ocorre estímulo através de decúbito enquanto a pessoa é monitorizada.
○ Estudo eletrofisiológico
§ Se suspeita de arritmias ocultas.
● Se há alto risco de causa cardiogênica = internação hospitalar para monitorização.
Tratamento de síncope
● Síncopes de causa cardiogênica é necessário tratar a causa cardiogênica encontrada.
● Vasovagal/Ortostática
○ São diferentes, mas os mecanismos são parecidos.
○ Orientar o paciente a se manter bem hidratado, às vezes até aumentar um pouco do sal da dieta.
○ Reavaliar as medicações, se está fazendo uso de diuréticos.
○ Orientações comportamentais (manobras para orientar o paciente): Handgrip, Armtensing, Leg-crossing
Roteiro incial para analisar uma possível taquiarritmia
Definir se há taquicardia
Analisar se o QRS é estreito ou largo
Analisar se o RR é regular/irregular
Tipos de FA e como calcular a FC
Cálculo de frequência cardíaca na fibrilação atrial:
○ N° de intervalo RR (na derivação D2 longa) x 6.
● Classificação – FA crônica:
○ Paroxística: duração < 7 dias; em geral, demonstra reversão espontânea;
○ Persistente: duração > 7 dias;
○ Permanente: médico e paciente definiram que não vão tentar reverter o ritmo.
● Manter apenas controle da frequência e anticoagulação.
Quando anticoagular na FA
escore CHA 2DS2-VASc:
○ Anticoagular sempre se: escore ≥ 2, em homens; ou escore ≥ 3, em mulheres;
○ Considerar a anticoagulação se: escore ≥ 1, em homens; escore ≥ 2, em mulheres.
Escore HAS-BLED: É um escore útil para avaliar o risco de sangramento do paciente, em uso de anticoagulação. *Não quer dizer que se ele for alto eu vou deixar de anticoagular, principalmente em CHAD alto.
Quando anticoagular na FA independente do CHADVAC?
Estenose mitral moderada ou importante;
Prótese valvar mecânica (somente warfarina);
Cardiomiopatia hipertrófica;
Hipertireoidismo descompensado.
FA: Controle de ritmo ou frequência?
No geral, a diferença de mortalidade não foi demonstrada. Em alguns grupos específicos, há diferenças. A tendência é tentar reverter o ritmo para sinusal, pelo menos, uma vez.
Controle da frequência cardíaca na FA
● Deve-se manter a frequência cardíaca < 110 bpm;
● Medicações:
○ Betabloqueadores - principais
○ Bloqueadores do canal de cálcio não-diidropiridínicos – não usar em pacientes com fração de ejeção (FE) reduzida;
1. Verapamil;
2. Diltiazem.
○ Digoxina (pode ser associada ao BBQ);
○ Amiodarona (pode ser associada ao BBQ) – preferir em pacientes com remodelamento cardíaco
avançado.
FA no PS em paciente instável
Verificar se há algum dos 5 Ds da instabilidade:
Desmaio, dispneia, dor torácica, diminuição da PA, diminuição do nível de consciência.
○ Conduta – paciente instável:
● Assegurar que a instabilidade decorre da fibrilação atrial;
○ FC, em geral, ≥ 150 bpm;
1. Pacientes com comorbidades cardiovasculares podem instabilizar com frequências mais baixas.
○ Paciente sem sinais de sepse, hipovolemia grave e hemorragia.
● Abordar com:
○ Cardioversão elétrica sincronizada, independentemente do tempo de início do quadro -> 120-200 J.
FA no PS em paciente estável
○ Conduta – paciente estável:
● Abordar com: controle de frequência a planejar anticoagulação;
○ Sem comorbidades, HAS, ICFEp: Betabloqueador, diltiazem, verapamil;
○ IC com FE < 50%: amiodarona, digitálico (deslanosídeo);
○ Asma ou DPOC, com broncoespasmo: diltiazem/verapamil, digitálico.
● Posteriormente ao controle da frequência: proceder com CHA 2DS2-VASc + anticoagulação;
● Caso a FA aguda seja de início < 48h: considerar a cardioversão para reverter o ritmo;
○ Após, manter o uso do antiarrítmico.
● Caso a FA tenha início > 48h;
○ Considerar solicitar ECO TE, para avaliar a presença de trombo. Ou anticoagulação por 3 semanas para CVE;
○ Após a CVE, proceder com anticoagulação por 4 semanas, mesmo se CHA 2DS2-VASc = 0. Depois, na 5a semana, verificar o CHAD, discutir com o paciente se vai anticogular.
Características importantes do FLUTTER ATRIAL
● É um ritmo muito associado à fibrilação atrial;
○ O manejo da anticoagulação é igual!
● Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial (FA):
○ É uma taquicardia com QRS estreito;
○ Atividade atrial regular - FC ~300 bpm, com ausência de linha isoelétrica;
○ Demonstra ondas F serrilhadas – são mais bem observadas em V1, D2, D3, avF;
○ A frequência ventricular depende da razão de condução do nó atrioventricular.
Se paciente com taquicardia e instável: cardioversão elétrica!
Tipos de TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO E RR REGULAR
● Tipos:
○ Taquicardia por reentrada nodal – TRN (causada por uma extra-sístole supra-ventricular): onda P negativa (ao contrário do ritmo sinusal) e retrógrada (após o QRS, comintervalo R-P’ < de 70ms);
○ Taquicardia por reentrada átrio-ventricular – TAV (pessoa que nasce com via acessória): onda P negativa e retrógrada (um pouco mais longe do QRS - falso infra de ST, com intervalo R-P’ > de 70ms)
○ Taquicardia atrial (TA)
● Em geral:
○ Paciente jovem;
○ Coração estruturalmente normal;
○ Início súbito de palpitações regulares.
Tratamento da TAQUICARDIA DE QRS ESTREITO E RR REGULAR
○ Paciente instável:
○ QRS estreito e RR regular: 50-100 J;
○ QRS estreito e RR irregular: 120-200 J;
○ QRS largo e RR regular: 100 J;
○ QRS largo, polimórficas e RR irregular: desligar o sincronizador e desfibrilar;
1. Torsades de Pointes: Sulfato de magnésio, 2 g e desfibrilar.
○ Paciente estável:
● 1° passo: Manobras vagais;
○ Manobra de Valsalva modificada;
○ Massagem do seio carotídeo.
● 2° passo: Adenosina 6 mg -> a adenosina hiperpolariza a célula.
● 3° passo: Adenosina 12 mg;
● 4° passo: antiarrítmico (exemplo: amiodarona).
TAQUICARDIA – QRS LARGO
● Torsades de Pointes:
○ Apresenta complexo QRS largo e de característica polimórfica;
○ Relacionada ao intervalo QT aumentado
● Taquicardias com QRS largo e monomórfico:
○ Tipos:
Taquicardia ventricular (> 70%) ou taquicardia supraventricular com aberrância de condução (BRD, BRE, via acessória).
