Physiopathologie de l'intestin grêle Flashcards
Quelles sont les parties de l’intestin grêle?
- Duodénum
- Jéjunum
- Iléon
Quel est le mécanisme d’absorption dans l’intestin grêle?
Jonctions intercellulaires:
- Lâches: jéjunum
- Moyennement lâches: iléon
- Serrées: colon
À quoi est couplé l’absorption d’eau?
sodium
Quelle est la capacité d’absorption de l’intestin grêle?
- 9L par jour transitent dans l’intestin grêle:
o 7L de sécrétions gastro-intestinales
o 2L par la diète - Réabsorption de 7L par le grêle
- Colon assure la réabsorption additionnelle: 200g (200ml) de selles à la fin
Comment les bicarbonates sont-ils absorbés dans le jéjunum?
HCL (gastrique) + NaHCO3 (pancréatique) H2O + NaCl + CO2
Comment les bicarbonates sont-ils absorbés dans l’iléon?
En échange avec le Cl-
Où sont absorbés la majorité des nutriments?
Majorité des nutriments absorbés en proximale au niveau du grêle
Que se passe-t-il dans le duodénum?
- Arrivée du chyme
- Mélangé avec les sucs pancréatiques et les sels biliaires
- Enzymes pancréatiques et de la bordure en brosse ainsi que les sels biliaires permettent la digestion des macronutriments (glucides, protéines, lipides)
- Péristaltisme assure la progression du chyme
Comment se passe la digestion des glucides?
- Polysaccharides —- amylase salivaire —-> Oligosaccharides
- Oligosaccharides —– amylase pancréatique —–> Disaccharides
- Disaccharides ——- enzymes de la borduure en brosse (dissacharidases) ——-> Monosaccharides
- Mais ce n’est pas tous les polysaccharides qui vont être digéré par l’amylase salivaire, yen a qui vont se retrouver dans l’estomac: Polysaccharides –> amylase –> oligosaccharides –> dextrinase –> disaccharides –> monosaccharides
- Glucose et galactose: absorbé par transport actif couplés au Na+
Comment se passe la digestion des protéines?
- Protéines —– pepsine gastrique—–> oligopeptides —— endo et exopeptidases pancréatiques —-> dipeptides, tripeptides et aa (enzymes bordure en brosse)
- Peptidases pancréatiques sécrété par pancréas ne sont pas actives activés par enzymes
o Procarboxypeptidase —-trypsine —-> carboxypeptidase
o Chymotrypsinogen —-trypsine—–> chymotrypsine
o Trypsinogène —- enterokinase (bordure en brosse) —-> trypsine
Comment se passe la digestion des lipides?
- Émulsification des lipides par les sels biliaires d’où formation de micelles
- Dégradation des TG par la lipase, phospholipase et estérase pancréatiques en AG et monoglycérides
- Entrée des AG et monoglycérides dans les entérocytes
- Conversion en TG et formation de chylomicrons avec le cholestérol et les apoprotéines
- Absorption des chylomicrons par le système lymphatique puis vasculaire
Qu’est-ce que la diarrhée?
- Fréquence (>3 selles die)
- Consistance (molle ou liquide)
- Volume (> 200 g die) ; peut être de consistance normale
Qu’est-ce que la diarrhée chronique?
> ou = 4 semaines
- Diagnostic différentiel très vaste
Qu’est-ce que la diarrhée aigue?
- Agents infectieux (bactériens ou viraux)
- Médicaments
- Clostridium difficile (bactéries qui croissent de façon déséquilibrée comparativement aux autres bactéries (souvent chez les patients ayant eu des antibiotiques)
Comment peut-on différencier la diarrhée chronique de la diarrhée aigue?
Pour la diarrhée chronique
- Hx et examens cliniques et paracliniques orientent le + svt vers le dx, incluant les cultures de selles
- Examens endoscopiques (OGD, coloscopie) peuvent être nécessaires
Quels sont les types de diarrhée chronique?
- Osmotique
- Sécrétoire
- Inflammatoire (causé par maladie inflammatoire)
- Motrice (augmentation de la contraction)
Qu’est-ce qu’une diarrhée osmotique?
- Diurne
* Arrêt avec le jeun
Par quoi est causée la diarrhée osmotique?
Présence de composés hyperosmolaires dans l’intestin qui sont non absorbés - Laxatifs - Malabsorption de glucides • Intolérance au lactose • Malabsorption au fructose • Pullulation bactérienne • Maladie coeliaque - Sorbitol - Rx: Magnésium
Qu’est-ce qu’une diarrhée sécrétoire?
- Diurne et nocturne
- Persiste avec le jeun
- Diarrhée à haut volume (plus de 1L)
- Déshydratation souvent associée avec hypokaliémie
Par quoi est causée la diarrhée sécrétoire?
Sécrétion d’eau et d’électrolytes par l’intestin
- Toxines bactériennes (choléra)
- Malabsorption des sels biliaires (pullulation bactérienne)
- Colite microscopique
- Tumeurs neuroendocrines:
• VIPome, gastrinome, phéochromocytome, tumeur médullaire de la thyroide, carcinoide,…
Par quoi est causée la diarrhée inflammatoire?
- Crohn
- Colite ulcéreuse
- Radiothérapie
- Colite pseudomembraneuse
- Infection virale (cmv, herpes)
- Parasites
Par quoi est causée la diarrhée motrice?
- Syndrome de l’intestin irritable (SII)
- Post-vagotomie, gastrectomie
- Neuropathie diabétique
Qu’est-ce que la maladie coeliaque?
- = intolérance au gluten (à différencier de la sensibilité au gluten)
- Maladie autoimmune
- Précipitée par l’ingestion de gluten
- Dx tout âge
Qu’est-ce que le gluten?
composé protéique entier du blé
Qu’est-ce que la gliadine?
- fraction soluble à l’alcool du gluten
- entraine une réaction inflammatoire
Où retrouve-t-on le gluten?
Seigle, avoine, blé, orge (SABO!)
Où se font ressentir les symptômes de la maladie coeliaque?
Principalement dans le grêle proximal: progression histologique peut se poursuivre jusqu’au jéjunum et iléon
Comment se passe la progression histologique lors de la maladie coeliaque?
- Infiltration de cellules lymphoplasmocytaires
- Hyperplasie des cryptes (l’espace entre les villosités se creusent
- Atrophie villositaire partielle (applatissement)
- Atrophie villositaire totale (applatissement)
Quels sont les facteurs génétiques impliqués dans la maladie coeliaque??
- Porteurs de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (gène qui codent pour des marqueurs sur les cellules)
- Leur présence n’est pas une condition sinequanone au développement de la maladie ; mais si les 2 sont absents, ceci exclue la maladie
- Bref, il faut que un ou l’autre soit présent pour diagnostiquer une maladie coeliaque
- Mais ce n’est pas parce qu’on a un des deux gènes qu’on est automatiquement porteur de la maladie
- 30-40% + dans la population générale
Quels sont les facteurs environnementaux impliqués dans la maladie coeliaque?
- Gastroentérite à rotavirus
- Age et mode d’Introduction du gluten: pas d’impact sur risque de la maladie
- Introduction tardive??? (plus de 6 mois) peut-être!
Quelle est l’épidémiologie de la maladie coeliaque?
- 1% de la population
- Descendance Européenne
Est-ce que tout le monde qui a la maladie coeliaque a des symptômes?
Majorité: non diagnostiqué
- Une partie a des symptômes
- Phase silencieuse: peu avoir de l’inflammation lors de la biopsie
- Phase latente: normal à la biopsie, ne développeront peut-être jamais
• Peuvent être latent toute leur vie, mais rendu à 60 ans vont développer une complication entrainant un cancer du petit intestin (très rare), mais à la base c’était la maladie coeliaque
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie coeliaque chez les nourrissons et jeunes enfants?
- Diarrhées
- Distension abdominale
- Retard staturo-pondéral
- Vo, irritabilité, anorexie, constipation possibles
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie coeliaque chez les enfants d’âge scolaire et adolescent?
- Petite taille
- Anémie
- Sx neurologiques
- Courbe de croissance: on peut voir un bris dans la courbe lors déclenchement de la maladie
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie coeliaque chez les adultes?
- Asymptômatique
- Anémie ferriprive (car diminution surface d’absorption)
- Ostéoporose (problème d’absorption du calcium)
- Diarrhée chez moins de 50%
- Autres présentations possibles:
• Douleur abdominale
• Ballonnement
• Sx neurologiques
• Constipation
• Perte de poids
• Élévation des enzymes hépatiques
Qu’est-ce qui donne un indice sur la présence possible d’une maladie coeliaque?
- Sii
- Ballonnement
- Fatigue chronique
- Constipation
- Maladies autoimmunes associées: Maladie de la thyroïde
Comment se fait le diagnostic de la maladie coeliaque?
Tests sérologiques:
- Ac anti-gliadines
- Ac anti-endomysium
- Ac anti-transglutaminases (TTg)
À quel moment fait-on des tests sérologiques pour la maladie coeliaque?
- Ballonnement inexpliqué
- Douleur abdominale chronique inexpliquée
- Déficience en folates ou en fer inexpliqués
- Parents de 1er degré atteints
- Maladies autoimmune associée
Quand est-ce qu’on dose les Ac anti-gliadine pour le diagnostic de la maladie coeliaque?
Sensibilité faible ; pas recommandés
Quand est-ce qu’on dose les Ac anti-endomysium pour le diagnostic de la maladie coeliaque?
Très spécifiques, surtout utilisé lors d’une impasse diagnostic (coûte très cher)
Quand est-ce qu’on dose les Ac anti-transglutaminases pour le diagnostic de la maladie coeliaque?
- Très sensibles et spécifiques
- Moins dispendieux que les précédents
- Chez les plus de 2 ans (TTg svt négatif chez les moins de 2 ans)
- Généralement des IdG
Quelles sont les particularités lors des tests sérologiques pour la maladie coeliaque?
- Dosage des Ac proportionnel au degré d’atrophie
- Déficience en IgA = 1/40 coeliaque
- Possibilité de faux négatifs si déficience
- Dosage IgG anti-transglutaminases
- Ac anti-gliadine déaminé (nouveau test)
- Comme une certaine proportion de la population est déficiente en IgA, donc si négatif au IgA, on va faire IgG anti-transglutaminase ou Ac anti-gliadine déaminé
♣ Donc si TTG négatif + IgA négatif: IgG anti-transglutaminase ou Ac anti-gliadine déaminé
♣ Si TTG positif + IgA positif: possibilité de maladie coeliaque, à vérifier à la biopsie
• Il se peut qu’il soit dans la phase latente, qu’il soit un faux positif, il faut continuer de le suivre même s’il n’y a rien à la biopsie
• Ne pas commencer la diète sans gluten avec la biopsie, car peut fausser les résultats
♣ Si TTG négatif + IgA positif: pas de problème
Qu’est-ce que la biopsie du duodénum?
- Dx standard
- Fait partie de l’évaluation de toute personne présentant
♣ Anémie ferriprive
♣ Ac anti-transglutaminases +
♣ Perte de poids inexpliquée
Quel est le traitement de la maladie coeliaque?
- Diète sans gluten
- À ne pas instaurer avec la bs duodénale
- Plusieurs mois ad années pour normalisation:
♣ Atrophie villositaire (pas normaliser avant un an)
♣ Ac
Quelles sont les déficiences possibles causé par la maladie coeliaque qui nécessite une attention particulière?
- Acide folique
- Fer
- Calcium
- Vitamine D et autres vitamines liposolubles
- Dépistage de l’OP (haute prévalence)
Est-ce que tout le monde réagi bien au traitement de la maladie coeliaque?
- 7-30% des patients
- Ac persistants
- Sx persistants
- À faire
♣ Revérifier le dx
♣ Vérifier la fidélité à la diète
♣ Si bon dx et suivi strict, éliminer complications
Quelles sont les complications de la maladie coeliaque?
- Certains n’ont pas beaucoup de symptômes et ne veulent pas suivre une diète sans gluten: il le faut afin d’éviter les complications.
- Cancer du grêle: adénocarcinome
- EATL: enteropathy associated T cell lymphoma
♣ Récidive des sx avec un suivi strict de la diète
♣ Douleur abd, perte de poids, diarrhée, anorexie - Maladie réfractaire
Que fait-on en cas de récidive ou apparition de symptômes de la maladie coeliaque?
Nécessite investigation supplémentaire
Qu’est-ce que la sensibilité au gluten?
- Symptômes suite à l’ingestion du gluten
- Absence d’anticorps
- Absence d’anomalie histologique
- Association avec le gluten ou autres éléments retrouvés dans le blé?
♣ Inhibiteurs d’amylase et tryptase
♣ Fructans
Qu’est-ce que la maladie réfractaire?
♣ Sx persistents + atrophie malgré diète stricte
♣ 2 types:
• I: lymphocytes normaux
• II: + associé avec une jéjunoiléite ulcérative ; risque élevé de lymphome
