Le grêle court Flashcards
Qu’est-ce qu’un grêle court?
Moins de 200 cm de grêle
Majorité des nutriments absorbés: 1ers 150 cm
Quels sont les 3 types d’insuffisance intestinale?
- I: entérostomie jéjunale
- II: anastomose jéjuno-colique
- III: anastomose jéjuno-iléale
Principales causes chez l’adulte
Quels sont les principales causes de grêle court chez l’adulte?
- Multiples résections intestinales (crohn)
- Ischémie mésentérique
- Volvulus (intestin qui se twist par lui-même sur lui-même)
Quand a-t-on besoin de nutrition parentérale?
- 100 cm grêle (jéjunum) OU
- 60 cm jéjunum avec colon entier OU
- 30 cm iléon avec colon en entier
Sous quel condition le patient a-t-il besoin de perfusions hydroélectrolytiques?
- 100 et 150 cm grêle (jéjunostomie)
- 60 et 100 cm jéjunum avec colon en entier
- 30 et 50 cm iléon avec colon en entier
De quoi dépend les besoins en nutrition parentérale?
- Iléon
- Valvule iléocaecale
- Colon en continuité
Quel est l’impact de l’iléon sur la nutrition parentérale?
- Responsable de l’absorption de la majorité des sécrétions GI
- Mécanisme d’absorption de H2O différent de celui du jéjunum, sans transport actif couplé au glucose
- Sels biliaires, B12
- Perte du frein ilécolique permettant le ralentissement de la vidange gastrique (peptide YY, GLP1 et neurotensine)
- Adaptation intestinal: à long terme, l’iléon s’adapte (changement histologique) afin de palier au manquer d’estin. Le jéjunum n’a pas cette capacité.
Quel est l’impact de la valvule iléocale sur la nutrition parentérale?
- Théoriquement
♣ Ralentit le transit intestinal
♣ Diminue la pullulation bactérienne en prévenant le reflux - Non prouvé cliniquement
Quel est l’impact du colon en continuité sur la nutrition parentérale?
- Réabsorption H2O
- Chez les patients hyperphagiques: augmentation de la surface d’absorption par (capacité d’adaptation)
♣ Hyperplasie des cryptes
♣ Augmentation du nombre des colonocytes cryptiques - Uprégulation du transporteur peptidique PepT1 dans le colon?: augmentation du transport intraluminal de di et tri-peptides
- Fermentation des glucides complexes en acides gras à chaines courtes
- Mécanismes hormonales pour ralentir le transit
De quoi dépendent les besoins en nutrition parentérale à long terme?
- Dépendent de: o Anatomie intestinale résiduelle o Taux de citrullinémie o Durée de dépendance à la NPAD - Si sous NPAD à 2 ans et citrullinémie < ou = 20 umol/L: 90% des gens vont avoir nutrition parentéral toute leur vie
Qu’est-ce que la citrullinémie?
- Acide aminé synthétisé par la muqueuse intestinale: marqueur fonctionnel des entérocytes
- Proportionnelle à la longueur du grêle résiduel post-duodénal et du degré d’absorption
- Faussement élevée en insuffisance rénale
Qu’est-ce que l’adaptation intestinale?
- Survient dans les: o Type II (jéjunocolique) o Type III (jéjunoiléale) - Suite à la stimulation endoluminale - Ad 2 ans en moyenne (5 ans)
Quels sont les phénomènes possibles lors du grêle court?
- Hyperphagie compensatrice (2/3 patients): 1,5 X MB
- Augmentaiton des villosités avec hyperplasie des cryptes (iléon)
- Hyperplasie cryptique (grêle et colon)
- Facteurs neurohormonaux: gastrine, grehline, peptide YY, GLP1 et 2
o Alimentation orale
o État nutritionnel puisque l’IGF 1 (médiateur de l’adaptation) sensible au statut nutritionnel - Adaptation individuelle
Quels sont les mécanismes de malabsorption dans le grêle court?
- Diminution de la surface d’absorption
- Hypersécrétion d’acide induite par l’hypergastrinémie: Résection de l’iléon: perte du frein iléal (neuropeptide YY)
- Transit intestinal accéléré
- Déplétion en sels biliaires
- Pullulation bactérienne dans les segments dilatés
Quels sont les risques de débalancement avec le grêle court?
- Premier élément perdu: Magnésium
- Susceptible d’entrainer une déplétion intracellulaire en k (25%)
- En réponse à l’hypoMg: Hypoparathyroïdie secondaire entrainant une hypocalcémie
- Mg sérique: reflet +/- fiable des réserves
- Mesure urinaire de 24h
Comment peut-on ralentir le transit après la nutrition parentérale?
- Imodium
- Sirop de codeine
- Anti-H2 ou IPP
o Diminuer les sécrétions gastriques - Octréotide si stomie à haut débit
♣ Diminue les sécrétions pancréatico-biliaires
♣ Diminution de l’incorporation des protéines dans la muqueuse
♣ Diminution du taux de croissance villositaire
♣ À utiliser si adaptation non prévue
Quelle diète doit-on privilégié lors d’une jéjunostomie?
- Restriction des liquides hypotoniques (induisent une perte de NaCl)
- Restriction des liquides hypertoniques (sorbitol et glucose) qui induisent une perte d’eau et de sodium
- 750 à 1500 ml die selon la longueur du grêle
- Favoriser apport de NaCl 90-120 mmol/L
o Couplé au glucose - Séparer les liquids des solides
Quelle diète doit-on privilégiée quand il reste du colon?
- Diète riche en glucides complexes
- Diète pauvre en sucres raffinés, jus de fruits (sorbitol, fructose)
- Diète sans lactose?
- Diète pauvre en oxalates avec supplémentation en calcium (2g)
Qu’est-ce que la diète riche en glucides complexes?
- 69% vs 49% absorption P/R diète riche en lipides
- Fibres solubles: effet de ralentissement du transit
- Stimulent la croissance épithéliale
- Stimulent la prolifération cellulaire colique
- Métabolisée en AGCC par les bactéries coliques: réabsorption H2O et électrolytes
- Ad 1000 kcal absorbés
Qu’est-ce que la diète pauvre en sucre raffinés?
- Effet hyperosmolaire
- Fermentation des sucres malabsorbés par les bactéries coliques
- Acidose métabolique de type D-lactique (rare)
- Encéphalopathie, céphalées, ataxie et dysathrie
- Typiquement dosage lactates N (L)
- Éliminer une déficience en thiamine
- Résolution spontanée, glagyl ou néomycine, cancomycine et arrêt des sucres raffinés
Qu’est-ce que la diète sans lactose?
- Lactose: hydrolysé lentement et absorbé a/n jéjunum distal et iléon
- Taux de lactase élevé en proximal
- Pas d’effet sur le débit des selles
- Lactase en co inutile
- Possible effet d’induction d’acidose lactique si colon en continuité?
Quels sont les avantages d’ajouter une nutrition entérale?
- Stimule la sécrétion biliaire et le péristaltisme
- Prévient la pullulation bactérienne
- Bénéfique contre la cholestase induite par la NP
- Formulation élémentaire idéale
- Infusion via le bout distal de la stomie (polymérique)
- Perfusion nocturne d’OMS
- Favoriser l’apport po: adaptation intestinale
Peut-on favoriser l’adaptation intestinale pharmacologiquement?
GLP2
- Synthétisé et sécrété par les cellules L-entéroendocrines (iléon et colon)
- Récepteurs du GLP-2: en concentration maximale au niveau du jejunum
- Teduglutide: (revistive) analogue du GLP2
♣ Augmente l’absorption des nutriments
♣ Diminue le nb de perfusions hebdomadaires de NP (de 25%)
♣ Diminue le débit des selles
♣ Effet sur l’adaptation intestinale: hyperplasie villositaire et cryptiques
♣ Diminue la vidange et les sécrétions gastriques
Quelles sont les options chirurgicales?
- Rétablissement de la continuité
- Anse reverse
- Interposition colique (peu de cas)
- Techniques d’élongation
- Transplantation intestinale
Peut-on faire une greffe d’un donneur vivant?
- Moins de complications infectieuses et de rejets
- 200 cm d’iléon terminal prélevés à 20 cm de la valvule iléocaecale
Quelles sont les principales complicaitons de la NPAD?
- Infection de cathéter
- Thrombose, Embolie gazeuse
- Ostéoporose
- Complications hépatiques (cholestase)
Comment éviter les risques de complication hépatique (de cholestase)?
- Éviter l’excès de protéines, glucides, lipides et/ou calories
- 1 g/kg lipides (évite 80% des cholestases induites par NP)
- Intralipides: (soya)
o Riches en omega 6
o Phytostérols
o Contenu limité en alpha tocophérol
Quel est le traitement de la cholestase?
- Reviser le contenu et la qualité de la nutrition parentérale
- Encourager l’apport po
- NP cyclique (diminution de l’hyperinsulinisme et de la stéatose)
- Éliminer une infection
- Favoriser les formulations de lipides les moins toxiques: Omega 3 (omegaven) (risque de déficience en AGE); SMOF (soya, MCT, olive, poisson)
- Retirer Mn, Cu (risque d’accumulation)
- Urso 20 à 20 mg/kg
Quand utilise-t-on la transplantation intestinale?
- Échec à la parentérale
• Insuffisance hépatique
• Thrombose de 2 ou plus veines centrales (diminution de l’accès veineux)
• Septicémie récidivante
• Épisode récidivante de déshydratation - Risque élevé de mortalité associée à la mx
- Insuffisance intestinale avec morbidité élevée
