Physiopathologie - C. Difficile Flashcards
Type de bactérie
Anaérobe, Bacille gram +.
DACD
Diarrhée associée C. Difficile. La cause la plus importante de diarrhée nosocomiale.
SX (4)
- Diarrhée aqueuse, odeur caractéristique, abondante, présence de sang et/ou mucus, gravité variable. (Transitoire VS colite pseudomembraneuse (fièvre, douleur abdominales diffuse, sang, distension, hypotension)
- Crampes, douleurs abdominales diffuses.
- Fièvre
- Leucocytose
Complications (8)
- Déshydratation, désordre électrolytique, hypoalbuminémie, hypotension, IRA
- Prolongation hospitalisation
- Récurrence ++.
- Réadmission
- Colite pseudomembraneuse
- Colectomie (mégacôlon toxique, perforation colique)
- Admission USI sepsis
- Mort
Transmission (4)
Fécale-Orale.
Main
Contamination de l’environnement
Tube digestif (On peut être porteur sans avoir de SX)
Québec souche
hypervirulente
Pathogénèse (8)
Les toxines induisent la production de TNF-alpha et d’interleukines
- Induction de la réponse inflammatoire
- Augmente la perméabilité vasculaire
- Recrutement de neutrophiles et de monocytes
- Ouverture des jonctions cellulaires des cellules épithéliales
- Apoptose des cellules
- Production d’enzymes hydrolytiques, dégradation des tissus
- Colite, diarrhées, formation de pseudomembranes
• Toxine A
– Activité pro-inflammatoire
– Facilite l’entrée de la toxine B à l’intérieur des cellules épithéliales du
côlon en augmentant la perméabilité vasculaire des jonctions
intercellulaires
Facteur qui protègent
Anticorps toxine A, porteur asx.
Diarrhée
effet secondaire fréquent d’une antibiothérapie.
15% des patients hospitalisé recevant un antibiotique ont une diarrhée.
15-30% de ce 15% est causée par C. Difficile.
Porteur ASX dans la pop?
1%.
Colonisation est un facteur de protection contre DACD. La flore est normalement résistante à la colonisation par C. Difficile.
Acquisition hopital / sem
10% d’acquisition / semaine d’hospitalisation, jusqu’à 50%.
Acquisition principalement nosocomiale (25%)
Récidive
25% (Près de la moitié des cas récidiveront plus d’une fois).
Provenance nosocomiale %
80%
Décès dans les 10 premiers jours %
10
Décès à 30 jours %
15
Incidence variable
Établissement à l’Autre, intérieur d’un même établissement.
Taux + élevé en hiver?
Infection respiratoire plus fréquente, donc consommation d’AB augmentée.
Pédiatrie incidence?
Leur épithélium est encore immature alors ils sont moins touchés que les adultes.
Diagnostic
- PLUS de 3 selles liquides en 24h.
- AB dans les 3 derniers mois
- Hospitalisé au cours du dernier mois
- Contact étroit avec un patient ayant DACD
- ATCD DACD
Quoi on cherche sur culture cellulaire?
On recherche toxine B sur culture cellulaire.
- Outil diagnostique de référence
- Résultat en 1-3J
- Ne pas le faire pendant ou après traitement AB.
- Sensibilité n’est pas de 100%.
Éliminer autre cause
- Laxatifs (Bisacodyl, séné, lactulose, préparation pour chirurgie, endoscopie, radiologie)
- RX (metformin, colchicine, IECA, ISRS, furosémide, thiazide, caféine, chimiothérapie.)
- Reprise du transit après une chirurgie
- Maladies inflammatoires, maladie céliaque
- Nutrition entérale
- Colite ischémique
- Évacuation de fécalome
Facteur de risque
- > 65 ans
- Comorbidités
- Hospitalisation récente
- Grosseur de l’hôpital. Universitaire > Non universitaire.
- Durée de l’hospitalisation (50% si plus de 4 semaines)
- Prise récente d’un antibiotique (3 mois)
a. Large spectre > étroit
b. Durée de l’antibiothérapie.
AB haut risque : Ampicilline, Amoxicilline, Céphalosporines, Clindamycine, Fluoroquinolones.
Risque moyen : Pénicilline, TMP/SMX, Macrolides.
Faible : Aminosides, Tétracycline, Métronidazole, Vancomycine.
- Immunosuppression (chimiothérapie, VIH)
- Chirurgie digestive récente
- IPP
- Tubes naso-gastriques, lavements rectaux, gastrostomies
- Contact avec personne ayant développé la maladie
- ATCD DACD
- Production déficiente d’anticorps (contre la toxine, IgG, IgM)
DACD COMPLIQUÉE FACTEURS DE RISQUE :
- Facteur de risque normal
- Acquisition d’origine nosocomiale
- Fièvre > 38 celcius
- GB > 20 X 10^6 (indicateur de sévérité de l’inflammation a/n côlon
- Créatinine > 200 mmol/L (déshydratation, diminution perfusion rénale
- Hypoalbuminémie (Ab < 25 g/L
- Antibiothérapie poursuivie
- Admission USI, hypotension.
TX (6)
- Hydratation et correction électrolytiques
- Cesser AB en cours lorsque possible (réduire la durée, diminution du taux de guérison)
- Initier le TX rapidement
- NE PAS TRAITER LES PORTEURS ASX.
- Enlever agent qui diminue la motilité intestinale (Lopéramide, Diphénoxylate)
- Ne pas donner d’AB à court terme si possible par la suite (récidive)
TX - PREMIER ÉPISODE
Léger / Modéré
Métronidazole 500 mg PO TID x 10 J.
TX - PREMIER ÉPISODE
Pas de réponse 3-5J ou G/A
Vancomycine 125 mg PO QID X 14 jours.
TX - PREMIER ÉPISODE
Résistance?
Non.
TX - PREMIER ÉPISODE
Long terme? Dose élevé?
Neurotoxicité.
TX - PREMIER ÉPISODE
Grave
Vancomycine 125-500 mg QID X 14 jours.
TX - PREMIER ÉPISODE
Si détérioration ou présence d’autres SX?
Vancomycine 125-500 mg QID par tube nasogastrique + Métronidazole 500 mg IV TID.
TX - PREMIER ÉPISODE
Résistance ?
SARV, ERV.
TX - PREMIER ÉPISODE
Voie IV
MTZ seulement. Vancomycine est une molécule trop grosse.
TX - PREMIER ÉPISODE
Vancomycine dose de charge?
Inutile. 125 mg PO QID est autant efficace.
TX - RÉCIDIVE
% après 1er, 2e, 3e.
20% après 1er
45% après 2e
65% après 3e.
TX - RÉCIDIVE
Première récidive
MTZ si bonne réponse 1er épisode. Vancomycine si échec au MTZ.
TX - RÉCIDIVE
Plusieurs récidives
Traitement de 42 jours avec Vancomycine. 125 mg QID x 7 jours 125 mg BID x 7 jours 125 mg DIE x 7 jours 125 mg q 2J x 7 jours 125 mg q 3J x 7 jours
TX - RÉCIDIVE
Permet quoi
Retour graduel de la flore colique normale. Permet germination des spores les jours off, puis on tape dessus les jours de traitement.
TX - RÉCIDIVE
Autres TX
- Lavement vancomycine (500 mg ou 1000 mg dans une solution saline 100-250 mL, q6h)
- Administration IV immunoglobulines
- Administration de selles par voie IR ou tube nasogastrique
- Nitazoxanide (Pas au Canada)
- Rifaximine (Pas au Canada)
- Fidaxomicine (Macrocyclique, indiqué pour le TX C. Difficile. 200 mg BID X 10J) (Plus efficace pour réduire le nombre de récidive en présence de souche non virulente) (Au Québec on a une souche virulente, donc non significatif) (EI : N/V, diarrhée, douleur abdominale) (Coût : 1584$)
- Résines (Tolevamer, cholestyramine)
- Vaccin (Il n’y en a pas)
Transplantation de selles
Utilisation
Récidive. DACD compliqué.
Transplantation de selles
Efficacité
Très efficace 90%
Transplantation de selles
EI
Résolution après 3h. Diarrhées, crampes, N/V.
Transplantation de selles
Problèmes:
Barrière psychologique, administration difficile, manipulation de grandes quantités de selles, dépistage adéquat.
Probiotiques
Source étudié (2)
Boulardii et Lactobacillus.
Probiotiques
Prévention secondaire
Diarrhées associées aux AB.
Aucune recommandation par rapport au DACD.
Probiotiques
** problème
Cas de bactériémie chez patients immunocompétents.
Prophylaxie
Pour qui?
ATCD infection C. Difficile.
Prophylaxie
Quoi?
Vancomycine 125 mg DIE pendant tout le traitement AB et pour 7J additionnels à la fin du traitement.
Prévention (3)
- Lavage des mains eau + savon
- ALCOOL NE FONCTIONNE PAS.
- Contrôle de l’environnement (gant, blouse manche longue, nettoyage de surface, chambre privées, éequipement dédié)
Usage approprié AB (5)
- Éviter AB pour les infections virales
- Restreindre le spectre
- Limiter l’utilisation des AB fortement associés à DACD (clinda, céphalo 2-3, fluoroquinolone)
- Durée de traitement minimal
- Programme de surveillance de l’antibiothérapie.
