Pharmacologie - Ulcère gastrique et duodénaux Flashcards
Antiacides
Anion
Ex(2)
Carbonate de Ca2+, NaHCO3.
Antiacides
Anion
Effet
Puissant.
Antiacides
Anion
Rebond?
Oui.
Antiacides
Cation
Ex
Hydroxyde de Mg / Al.
Antiacides
Cation
Association
50 :50.
Antiacides
Cation
Pouvoir antiacide tampon lié à?
Dose.
Antiacides
Cation
EI mg
Diarrhée.
Antiacides
Cation
EI Al
Constipation.
Antiacides
Cation
Antiflatulent?
Siméthicone.
Antiacides
Cation
RIOPAN (Magaldrate)
antiacide
Alginates
C’est quoi
Le seul contenant acide alginique.
Alginates
Effet
Mousse à pH quasi-neutre formé au contact de l’acide. Va sur le dessus du chyme. Effet protecteur sur muqueuse si RGO. Ce n’est pas en soi un antiacide.
Anti-H2
MA
Inhibition compétitive aux récepteurs H2. Lié à la dose.
Anti-H2
Cimétidine
Délaissé car trop d’EI SNC et anti-androgènes, trop d’intéractions P450.
Anti-H2
Ranitidine
Faible affinité pour P450, non cliniquement significatif.
IPP
Est-ce les plus puissant?
oui
IPP - Particulari
téEffet non soutenu sur 24h
=> Augmentation pH intragastrique > 4 pendant plus de 50% du temps sur 24h. Pourrait nécessiter BID dans certains cas.
IPP - Particularité
Biodisponibilité
=> Augmente à l’état d’équilibre jusqu’à 2.5x, ce qui augmente l’effet (Ésoméprazole)
IPP - Particularité
RX? repond à ces faiblesse
Dexlansoprazole répond à ces faiblesses
=> Effet est le même J1-J5, courbe pH intragastrique. 2 types de granules gastrorésistants. Dissolution à différents pH.
1ère dissolution : intestin proximal (pic 1-2h)
2ème dissolution : région + distale petit intestin (pic 4-5h)
Moment de la prise : Indépendante des repas.
IPP - pH cible
Entre 3.5 à 5.0
IPP - Doses
Efficacité équivalente?
oui
IPP - Doses
Variations interinvidiuelle ?
oui
IPP - Doses
EI?
Semblable
IPP - Doses 20 mg (2)
Oméprazole, Rabéprazole.
IPP - Doses 30 mg (2)
Dexlansoprazole, Lansoprazole.
IPP - Doses 40 mg (2)
Ésoméprazole, Pantoprazole.
IPP - EI
Tolérance
bien
IPP - EI
Rare (5)
Diarrhée, céphalée, nausées, douleur abdominale, constipation.
IPP - EI
Hypersensibilité
Oméprazole, réaction croisée avec les autres IPP.
IPP - long terme (2)
Vitamine B12 : Déficience possible surtout chez personnes âgées, si autres RX qui l’induit (metformine). Faire dosage 1x/an.
Magnésium : Diminution significative du Mg après 3 mois d’IPP.
IPP - Colite microscopique ou collagénique
C’est quoi?
Diarrhée chronique non infectieuse (sans présence de sang.
IPP - Colite microscopique ou collagénique
Cause
Indéterminée, allure auto-immune.
IPP - Colite microscopique ou collagénique
TX
Retrait RX possiblement en cause (IPP, AINS, ISRS)
Antidiarrhéique, CCS (budésonide)
IPP - Risque infection C. Dif
Cause
pH gastrique moins acide (> 3) réduit les capacités stérilisatrices de l’acide gastrique. Croissance bactérienne n’est pas freinée, donc pathogène GI.
IPP - Risque infection C. Dif
Personne à risque
Frêle, âgée, AB récent.
IPP - Risque pneumonie
Augmenté de
34%. Augmente si dose plus élevée.
IPP - Risque pneumonie
Type?
PAC. (Pas les pneumonies nosocomiales)
IPP - Fracture ostéoporotique
Association faible – modérée du risque.
IPP - Démence
Certains disent protecteur, d’autre démence. Passage BHE, diminution B12 et autres nutriments
IPP - Interactions
Si patient prend du Clopidogrel?
Prendre pantoprazole.
IPP - Interactions Inhibiteur 2C19 (3)
Surtout Oméprazole, Lansoprazole, Esoméprazole. Pantoprazole est moins important.
IPP - Interactions Inhibiteur 2C9 (1)
Pantoprazole.
IPP - Interactions
Substrat 2C19
Tous.
IPP - Interactions
Substrat 3A4
Tous.
IPP - Interactions Inducteur 1A2 (2)
Oméprazole, Lansoprazole.
Protecteurs de la muqueuse
Misoprostol
Quoi? Analogue des PG.
Arthrotec : Misoprostol + Diclofénac.
Grossesse : Attention.
EI : Diarrhée.
Protecteurs de la muqueuse
Sels de bismuth
Effet : Adhérence protéine cratère ET recouvrement épithélium (barrière protectrice)
Procinétique
C’est lesquels?
Antagoniste dopamine : Métoclopramide + Dompéridone (Lui n’a pas d’effet SNC. Max 30 mg/J en raison allongement QTc. Surtout en IV.)
Chronologie - Sécrétion acide
Indépendant des repas?
oui
Chronologie - Sécrétion acide
High
Low
High et Low si ulcère
High => 21h à 22h.
Low => 10-12h.
Si ulcère : 12-14h => 20-02h.
Chronologie - Sécrétion acide
Lien avec? (2)
Pathologie + TX.
Chronologie - Mucus / Bicarbonate
High
High : Début de la période de repos.
Chronologie - Prostacycline gastrique
Low
High
Low : Début période d’activité.
High : Fin période d’activité.
Chronologie - ANTI-H2
Moment d’une meilleure dose
Unidose en soirée. C’est autant efficace que BID afin de guérir l’ulcère.
Dyspepsie
Prévalence
33%.
Dyspepsie MNP si (3)
Très occasionnel, peu sévère, sans atteinte qualité de vie.
Dyspepsie
SX (2)
Organique (40%)
Fonctionnelle (60%)
Dyspepsie
Organique (40%) (4)
1- Œsophagite
2- Gastrite sec à AINS.
3- Maladie peptidique ulcéreuse
4- Cancer gastrique, lithiase, lymphôme MALT, etc.
Dyspepsie
Critères Rome III
Au moins 1 SX : Douleur épigastrique, brûlure épigastrique, plénitude postprandiale gênante, satiété précoce.
AVEC : Absence de maladie organique (endoscopie normale)
AVEC : Présent au moins 3 mois consécutifs et depuis plus de 6 mois.
Dyspepsie TX Rome III
IPP x 4 semaines, rechercher présence H. Pylori, réévaluation.
Dyspepsie
Source des SX
Histoire : Récurrence, chronicité, événement qui prédispose.
Éliminer autre cause : Trouble cardiaque, hépatobiliaire, source non digestive.
Dyspepsie
RED FLAG (6)
- > 45 ans
- Vomissement
- Saignement, anémie
- Masse abdominale
- Perte de poids inexpliquée
- Dysphagie.
Dyspepsie RX irritants (6)
AAS, AINS, Fer, Potassium (KCl), Biphosphonates oraux, Amiodarone.
Dyspepsie
RGO
Définition
SX
Définition : Passage dans l’œsophage d’une partie du contenu gastrique acide.
SX : Brûlures d’estomac (pyrosis), régurgitation acide.
Dyspepsie
MNP (10)
- Modification régime alimentaire
- Éviter caféine, chocolat
- Éviter aliments gras ou irritants
- Éviter alcool, boisson gazeuse, jus d’agrume
- Éviter repas copieux
- Favoriser perte de poids
- Ne pas se coucher 2-3h suivant un repas
- Surélever la tête de lit (15-20 cm)
- Éviter le tabac
- Gérer son stress.
Dyspepsie
TX occassionnel
< 3J/sem
> 3J/sem
Si IPP inefficace?
SX présents < 3 jours par semaine : MNP, antiacides, anti-H2 pendant 2-4 semaines.
SX présents > 3 jours par semaine : IPP DIE x 4 semaines.
Si IPP inefficace : Recherche H. Pylori.
RGO
Définition
Maladie acidopeptique dont la prévalence est la plus élevée et un facteur important d’altération de la qualité de vie lié à la santé.
RGO
Causes (4)
- Action du diaphragme crural (barrière anti-reflux)
- Dysfonction du sphincter oesophagien inférieur (relaxation transitoire / hypotonie)
- Problème lié à la clairance oesophagienne de l’acide (gravité, péristaltisme, neutralisation par les bicarbonate)
- Défaut de vidange gastrique (persistance du contenu gastrique et augmentation sécrétion HCl)
RGO
Facteurs de risque (4)
- Augmentation de la pression sur l’estomac (Obésité, grossesse, ceinture serrée)
- Diminution de pression du SOI (tabac, café, thé, graisse, chocolat, alcool, menthe, aminophylline, nitrate, BCC, anticholinergique, barbiturique, diazépam, mépéridine)
- Hypersécrétion acide (Zollinger-Ellison)
- Gastroparésie (diabétique)
RGO Clinique SX (7)
- Pyrosis (sensation brûlement)
- Régurgitation
- Douleur thoracique
- Hypersalivation
- Dysphagie (RGO compliqué)
- Odynophagie (Déglutition douloureuse, RGO compliqué)
- Extra-oesophagien : Laryngite, asthme nocturne, toux chronique, pneumonie d’aspiration récidivantes, hoquet, bris de l’émail des dents.
Tiers des dyspepsie Rome III : RGO est la cause.
RGO
Complications (5)
- Oesophagite érosive
- Structure peptique (inflammation, fibrose jusqu’à sténose complète) (TX : dilatation œsophage)
- Hémorragie (rare)
- Perforation
- Œsophage de Barrett (potentiellement malin)
Rassurant : 70% des cas de RGO, maladie non érosive.
RGO
TX
< 3J/sem
> 3J/sem
Aucun soulagement IPP
Les SX de RGO sont présents < 3 jours/sem = Antiacide, alginate, anti-h2.
Les SX de RGO sont présents > 3 jours/sem = IPP DIE X 4 sem ou jusqu’à disparition.
Si aucun soulagement avec IPP : Orienter vers spécialiste.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Ulcérogène reconnu
usage régulier d’AINS augmente le risque de saignement digestif jusqu’à 6x par rapport aux personnes n’en prenant pas.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Corticostéroide?
N’ont pas autant de potentiel.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AASComplications sévère d’ulcère survient chez?
1-4% des patients sous AINS. Peut aller jusqu’au décès.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Risque AAS faible dose?
2.6X
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
TX
IPP x 4 sem.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Prophylaxie
Anti-H2?
Chez qui?
Quoi?
Anti-H2? NON. Sauf Famotidine haute dose (40 mg BID)
Chez qui? Risque modéré ou élevé.
Quoi? IPP ou misoprostol 200 ug QID en concomitance avec la prise d’AINS jusqu’à la fin du TX avec AINS.
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Facteurs de risque modéré
- > 65 ans et de moins de 75 ans,
- Antécédents d’ulcus non compliqué des voies digestives hautes,
- Présence de comorbidités,
- Prise de médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes per os, inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS)), prise de plus d’un AINS (y compris l’AAS).
Dyspepsie liée à la prise d’AINS ou AAS
Facteur de risque élevé
• Celles qui ont 75 ans ou plus,
• Des antécédents d’ulcus compliqué (hémorragie digestive ou
perforation)
• Warfarine
Ulcère gastroduodénal
Définition
Affection du tube digestif supérieur.
Ulcère gastroduodénal
Caractéristiques
Érosions ou ulcération de la paroi gastrique ou duodénale. Altération des mécanismes de défense normaux de la muqueuse. Hypersécrétion d’acide.
Ulcère gastroduodénal
Incidence
10% H, 4% F.
Ulcère gastroduodénal
SX
Douleur abdominale, brûlure d’estomac, N/V, éructations, ballonnement
Ulcère gastroduodénal
Certains patients sont-ils ASX?
Oui.
Ulcère gastroduodénal
Complications
Hémorragies, perforations, occlusion du tube digestif supérieur. Rare.
Ulcère gastroduodénal
Causes (2)
H. Pylori et AINS/AAS.
Ulcère induit par H Pylori
C’est quoi H Pylori?
Forme spiralée, flagelle, se déplace aisément dans le mucus, protégé. Sécrétion de plusieurs enzymes + toxines dont l’uréase. Infecte les tissus protecteurs de l’estomac.
Ulcère induit par H Pylori
Réservoir principal
humain
Ulcère induit par H Pylori
Caractéristiques
- Infection chronique la plus fréquente dans le monde, tous les âges.
- 50% mondiale est positif.
- Canada, 20-40% positif.
- Davantage positif dans les pays en développement.
- Souvent acquise en âge pédiatrique (< 5 ans).
Ulcère induit par H Pylori
Tropisme strict
Muqueuse gastrique.
Ulcère induit par H Pylori
Associé au
Ca gastrique.
Ulcère induit par H Pylori
Transmission (3)
Fécal-Oral
Oral-Oral
Gastro-Oral
Ulcère induit par H Pylori
Est-il toujours SX?
Non. Asymptômatique la majorité du temps.
Ulcère induit par H Pylori
Rôle important dans
Gastrite, ulcère gastroduodénaux, cancer gastrique, lymphomes gastrique du MALT.
Ulcère induit par H Pylori
Majorité des ulcère duodénaux et gastrique sont associé à?
HP.
Ulcère induit par H Pylori
Risque d’ulcère H.P seul?
x4
Ulcère induit par H Pylori
Risque ulcère AINS seul?
x3
Ulcère induit par H Pylori
Risque ulcère AINS + HP?
15x.
Ulcère induit par H Pylori
Diagnosic invasif
Biopsie lors de la gastroscopie (test uréase). Culture. Histologie.
Ulcère induit par H Pylori
Diagnostic non invasif
Test sanguin (AC spécifique).
Recherche antigènes dans les selles.
Test respiratoire à l’urée 13C. Non radioactif.
Ulcère induit par H Pylori
Cesser AB
au moins 4 semaines avant le test.
Ulcère induit par H Pylori
Cesser IP
au moins 1 semaine avant le test.
Ulcère induit par H Pylori
TX 1ere intention
1ère intention :
Quadruple thérapie x 14 jours.
RX-1 : IPP BID.
+
Choix-1 : Amoxicilline 1g BID + Métronidazole 500 mg T-QID + Clarithromycine 500 mg BID.
Choix-2 : Bismuth X mg QID + Métronidazole 500 mg BID + Tétracycline 500 mg QID (si allergie pénicillines)
Ulcère induit par H Pylori
TX 2e intention
2ème intention :
PBMT,
PAL (IPP, Amoxicilline, Levofloxacine).
Trithérapie (IPP + Clarithro et Amoxi ou Métronidazole) : Réservé aux régions où résistance à la Clarithro est faible ou si efficacité de la trithérapie demeure élevée.
Ulcère induit par H Pylori
Résistance Métronidazole canada
Résistance clarithrymycine canada
Éviter clarithro lorsque résistance =
Résistance métronidazole = 20%.
Résistance Clarithromycine = 8%.
Éviter la clarithromycine lorsque résistance = 20%.
Ulcère non induit par H. Pylori
TX
IPP seul.
Ulcère non induit par H. Pylori
Ulcère gastrique
6-12 semaines.
Ulcère non induit par H. Pylori
Ulcère duodénal
4-8 semaines
Ulcère non induit par H. Pylori
Faux négatif possible?
? Oui.
Ulcère non induit par H. Pylori
Faire test non invasif et si positif?
On éradique.
Ulcère non induit par H. Pylori
Si négatif?
On administre IPP seul.
Ulcère induit par AINS ou AAS
TX (3)
- Interrompre TX si possible.
- Si ne peut pas être interrompu :
a. Changer AINS non sélectif pour un autre AINS non sélectif de famille différente en y associant un IPP.
b. Changer AINS non sélectif pour un inhibiteur COX-2 sélectif en y associant un IPP. - IPP DIE x 8 semaines.
Ulcère induit par AINS ou AAS Complications (2) Que faire? Début du TX? Alternative?
Hémorragie digestive, perforation.
Que faire? IPP DIE x 8 semaines.
Début du traitement : Amorcé en IV. Pantoprazole 8 mg/h.
Alternative possible : Prevacid Fastab haute-dose 120 mg puis 30 mg q3h.
Ulcère induit par AINS ou AAS
Arrêt d’un IPP
Principe directeur
Réduction de l’usage progressivement. S’assurer du confort du patient et du soulagement des SX PRN (antiacide, anti-h2). On veut éviter un syndrome rebond. Prise q2J, puis q3J.
