Pharmaco 4 Flashcards
nouveau facteur influençant intensité des effets d’un Rx et ses 3 sous-classes, lié à pédiatrie
Nouveau facteur : ÞLa constitution de chaque individu
● La masse corporelle
● La composition corporelle
● Le niveau de maturité fonctionnelle
le niveau de maturité fonctionnelle fait référence à 5 catégories
des membranes (absorption et distribution)
des organes (biotransformation et élimination)
des systèmes enzymatiques (biotransformation)
des systèmes de transport (abs, dis., biotrans, élim.) des cibles biologiques (réponse thérapeutique)
3 changements chez enfant qui mène à conséquence Rx imprévisible
Croissance rapide
Différenciation cellulaire
Développement tissulaire
évaluations spécifiques insuffisantes: orphelins thérapeutiques
2 contraintes
Contraintes éthiques et difficultés techniques
Þ Difficulté de réaliser des essais cliniques chez l’enfant
- Impossibilité de réaliser des études chez enfants volontaires sains - Limitation du volume de sang pouvant être prélevé
- Difficulté à mesurer certains paramètres cliniques et paracliniques
Contraintes économiques
ÞAbsence de rentabilité commerciale du développement de nouvelles
molécules
Facteurs déterminants du transfert placentaire et des effets d’un Rx sur le foetus:8
1)
Dose administrée
2)
Caractéristiques physicochimiques du Rx
3)
Débit sanguin utéro-placentaire (détermine quantité et vitesse à laquelle Rx
atteint le fœtus)
4)
Pharmacocinétique du Rx chez la mère (ADME, liaisons protéiques et tissulaires,
clairance plasmatique)
5)
Durée d’exposition au Rx
6)
Caractéristiques de distribution dans différents tissus foetaux
7)
Étape de développement de l’embryon et du foetus
8)
Rx utilisés en combinaison (interactions médicamenteuses)
modifications physiologiques et métaboliques dues à la gestation peuvent influencer la pharmacocinétique des Rx pris pendant cette période
3 facteurs modifiés avec raisons de modification
Absorption variable:
- Vidange gastrique ralentie -Transit intestinale prolongé
- augmentation pH gastrique
2-Distribution augmentée:
- Modifications: masse et composition corporelles
- augmentation débit cardiaque et volume sanguin
- ¯ diminution protéines plasmatiques
(Le métabolisme hépatique semble peu modifié)
3-Élimination rénale augmentée:
- augmentation flux sanguin rénal
- augmentation filtration glomérulaire
Passage transplacentaire des médicaments: comment?
Le passage transplacentaire des Rx est fonction de:5
Diffusion passive (simple) => forme prédominante des échanges
-Concentration dans la circulation maternelle
-Propriétés physico-chimiques du Rx
(Liposolubilité, degré d’ionisation, dimension moléculaire)
-Liaison aux protéines plasmatiques
-Propriétés du placenta (surface d’échange, épaisseur, flux sanguin)
-Transporteur placentaire
quel est facteur déterminant du passage d’un Rx au travers de barrière foeto-placentaire?
Liposolubilité et degré d’ionisation:
quelles sont les propriétés de ces différentes dimension moléculaire?
1–Rx de PM< 500 Da
2–Rx de PM de 500-1000
3-Rx de PM > 1000
-Rx de PM< 500 Da Þ traversent aisément la barrière, dépendamment de leur
liposolubilité et degré d’ionisation
-Rx de PM de 500-1000 Þ traversent avec plus de difficulté
-Rx de PM > 1000 Þ pratiquement exclus
liaisons aux prot plasmiques influence:
vitesse transfert et quantité transférée
3 propriétés du placenta
Ces changements permettent: 2
Propriétés du placenta
- augmente du flux utérin
- augmente de la surface d’échange
-¯ diminue de l’épaisseur de la barrière placentaire
Physiologiquement, ces changements:
-facilitent les transferts placentaires
-assurent les besoins nutritionnels et énergétiques croissants
3 types de transporteurs placentaires
- diffusion facilitée pour quelques Rx
- transport actif pour certains Rx
- Endocytose: impliqué ds transfert des immunoglobulines
Le placenta et le foie foetal sont capables ________(biotransformation) certains Rx -> effet ______ pour le foetus
Le placenta et le foie foetal sont capables d’inactiver (biotransformation) certains Rx ® effet protecteur pour le foetus
4 circonstances ds lesquelles femme enceinte utilise Rx
- Prise accidentelle car ignore qu’elle est enceinte
- Prescrit à la femme enceinte pour traiter une maladie
- Prescrit à la femme enceinte pour un traitement à visée foetale
- Toxicomanie
thérapie fœtale: administration Rx à:
3 exemples et leur utilité
Thérapie fœtale Þ administration de Rx à la femme enceinte
avec pour cible le foetus.
1-Corticostéroides Þ maturation des poumons si naissance (dexaméthasone) prématurée est suspectée.
2-Anti-arythmiques Þ traitement des troubles du rythme
(digoxine)
3-Zidovudine
supraventriculaire du foetus.
Þ Réduire la transmission du VIH de la mère
au foetus.
4 effets foeto-toxiques connus:
1-Syndrome de sevrage du nourrisson: Utilisation chronique d’opiacés par la mère
entraîne de la dépendance qui se manifeste après délivrance.
2-Toxicité reliée à l’utilisation d’IECA: Dommage rénal important et irréversible
chez le foetus.
3–Toxicité reliée à l’utilisation d’AINS: par leur effet anti-PGs, peuvent être
responsables d’oligoamnios, d’hypertension artérielle pulmonaire et d’anurie néonatale parfois irréversible.
4-Toxicité différée ou retardée : Effets nuisibles n’apparaissant que plus tard chez
l’enfant.
que signifie tératogène?
pouvant causer malformation à l’embryon
ecq Une seule et unique exposition intra-utérine peut être suffisant pour affecter la structure du foetus ?
Une seule et unique exposition intra-utérine peut être suffisant pour affecter la structure du foetus surtout si en phase de développement rapide.
1ere cause de déficience mentale non génétique en occident?
alcoolisation prénatale
absorption orale chez enfant=
variable et peu prévisible p/r à adulte
pk absorption orale est variable chez enfant?
2 conséquences
Variabilité attribuable aux changements physiologiques et biochimiques se produisant au
niveau du tractus GI après la naissance.
-pH gastrique: Neutralité à la naissance (pH 6-8), de la sécrétion acide en qlq hres et ¯ du pH.
Normalisation vers 2 ans.
Conséquences :
-absorption des acides faibles défavorisée et début d’action retardé -absorption des bases faibles favorisée et début d’action plus rapide
Décrire comment sont:
- pH gastrique
- vitesse vidange gastrique
- motilité intestinale
- immaturité fct biliaire
- immaturité enzymes CYP 1A1 et CYP 3A
et leur conséquence chez enfant
pH gastrique: Neutralité à la naissance (pH 6-8), de la sécrétion acide en qlq hres et ¯ du pH.
Normalisation vers 2 ans.
Conséquences :
-absorption des acides faibles défavorisée et début d’action retardé -absorption des bases faibles favorisée et début d’action plus rapide
-Vitesse de vidange gastrique: très lente les jours suivant la naissance; normalisation vers 6-8 mois.
Conséquence : début d’action retardé des Rx absorbés au niveau intestinal
-Motilité intestinale: lente et irrégulière chez le nouveau-né ® Qté de Rx absorbée est imprévisible
-Immaturité de la fonction biliaire : diminution absorption des Rx liposolubles
-Immaturité des enzymes CYP 1A1 et CYP 3A: diminution métabolisme intestinal (diminution élimination
présystémique intestinale)
particularité de absorption percutanée chez enfant?
3 raisons
1 conséquence
facteurs favorisant cette absorption
plus élevée que chez l’adulte
-Couche cornée + mince, peu kératinisée
-Perfusion et hydratation cutanées plus élevées
-Surface corporelle/ masse corporelle > adulte Conséquence: risque de toxicité systémique
des agents topiques est plus élevé que chez adulte
Facteurs favorisant la pénétration: occlusion (couches, pansement), application dans les plis cutanés et la zone périnéale (peau très fine), haute concentration du produit.
voie absorption rectale chez enfant:
variable selon les Rx
-Contractions pulsatiles rectales accrues et de haute amplitude chez
nourrisson vs adultes Þ augmente risque d’expulsion des formes rectales solides
-augmentation pour Rx avec effet de premier passage (propranolol, morphine)
Þ l’immaturité du métabolisme hépatique.
Þ Uniquement la portion distale du colon évite le 1er passage hépatique
-Voie pour status epilepticus
comment est absorption IM et SC:
varie en fct de
qcq diminue absorption chez nouveau-né?
Irrégulière, imprévisible, douloureuse
-Varie, comme chez l’adulte, en fonction du débit sanguin local
diminue chez nouveau-né:-Masse musculaire et débit sanguin réduits (nouveau-né/adulte)
-Inefficacité des contractions musculaires
absorption pulmonaire chez enfant?
augmentée p/r adulte
-immaturité fonctionnelle et architecturale des poumons.
distribution chez enfant vs adulte et les 6 facteurs responsables
Substantiellement différente p/r à l’adulte Þ influence la [Rx]plasma et a/n des sites d’action.
PARAMÈTRES PATIENTS PÉDIATRIQUES vs ADULTES % eau totale: + % eau extracellulaire:+ % graisses:- % muscle:- Albumine sérique:- Barrière hémato-encéphalique: immaturité
sil y a plus d’eau vs lipides aux total chez nourrissons: plus eau extracel et totale, compartiment adipeux réduit
conséquences: 2
- diminution [Rx hydrosoluble]plasma
- nécessité d’augmenter la dose de charge pour Rx hydrosolubles
chez enfant, si diminution de prot plasmique
- (quel est âge atteinte valeurs adultes de albumine et glycoprot acide?)
- augmentation niveaux plasmiques de substances endogènes avec affinité augmentée pour albumine et acides gras=compétition avec Rx pour sites liaisons:
conséquence?
augmentation de la fraction libre de certains Rx (laquelle est active) risque
d’amplifier la réponse pharmacologique et d’induire des effets indésirables, (ou toxiques dépendamment de la fenêtre thérapeutique du Rx)
facteurs pouvant aussi influencer distribution: 3
conséquence?
- Variabilité du débit sanguin régional et perfusion des organes
- Changements au niveau de l’équilibre acido-basique
- Immaturité et perméabilité des membranes cellulaires
Conséquence: distribution plus élevée au cerveau chez les n-nés et jeunes enfants
p/r aux enfants plus âgés et aux adultes Þ augmentation efficacité ou toxicité de certains Rx
métabolisme (biotransformation) enfant p/r adulte?
conséquence
> Plus lent p/r à l’adulte ® maturation lente (après la naissance)
de plusieurs systèmes enzymatiques.
–Conséquence
¯ diminution vitesse d’élimination des Rx, et augmentation durée d’action.
Cependant, il y a des exceptions. Pour certains Rx la vitesse d’élimination peut être plus rapide chez le patient pédiatrique que chez l’adulte.
De quel type de Rx s’agit-il?
pro médicament
Profil ontogénique distinct pour chaque isoenzyme des phases I et II : systèmes matures vers ?
1 à 10 ans
chez prématuré,
activité de phase I et II est: p/r à adulte
donc : 2 conséquences
activité < adulte
- diminue clairance
- augmente durée action
-risque accumulation ou intoxication si dose pas diminuée
Excrétion rénale p/r adulte:
plus ___ car 3 raisons
âge auquel filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire environ comme adulte
conséquence
Plus lente que chez l’adulte -débit sanguin rénal réduit
- vitesse de filtration glomérulaire réduite
- sécrétion tubulaire réduite (diminutioneurs)
Filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire similaires à adulte environ 6-24 mois après la naissance.
conséquence:
< 1 an:
Þ Rx avec excrétion rénale importante (filtration ou sécrétion) Þ¯diminution
rénale et augmentation n Þ Risque de toxicité augmenté
si élimination plus lente:
Durée d’action plus longue car demeure plus longtemps à doses plus élevées.
-Pic de concentration plus élevé (SC) vs adultes
La posologie pédiatrique doit tenir compte de toutes les différences ______ sinon on expose le patient à des risques d’________par surdosage ou accumulation
Risques ____marqués pour Rx avec fenêtre thérapeutique étroite.
La posologie pédiatrique doit tenir compte de toutes les différences pharmacocinétiques, sinon on expose le patient à des risques d’intoxication par surdosage ou accumulation
Risques plus marqués pour Rx avec fenêtre thérapeutique étroite.
2 méthodes approximation dose (dose)
basée sur poids:Formule de Clark
basée sur SC
Recommandations de Rx durant allaitement?4
Abstention si possible
-Éviter Rx reconnus comme étant nocifs et ceux dont on ignore
le niveau de sécurité, sinon interrompre l’allaitement.
-Prendre Rx ~30-60 min après allaitement et 3-4 hres avant le prochain
-Renoncer à l’allaitement si traitement implique anticancéreux
ou autres agents reconnus pour leur grande toxicité.
2 formes pharmaceutiques pour enfant et description
1-Elixir (solution alcoolisée)
Pas de forme orale solide avant 6 ans
Dissolution et distribution homogène du Rx dans la solution. Aucune agitation n’est requise.
La 1ère et la dernière dose sont égales.
2-Suspension
Les particules médicamenteuses sont en suspension dans une solution, laquelle requiert une agitation adéquate afin d’assurer une distribution homogène du Rx.
La 1ère et la dernière dose peuvent ne pas être équivalentes si brassage inadéquat.
compliance:
affectée car facteurs:
reliés au patient:6
relié au thérapeute:4
RELIÉS AU PATIENT/PARENTS
- Elixir (évaporation)
- Suspension (brassage inadéquat)
- Erreur de mesure (imprécision de l’outil de mesure)
- Pertes lors de l’administration (régurgitation ou déversement accidentel) -Prise de Rx pendant le sommeil (réveiller ou pas réveiller l’enfant)
- Interruption inappropriée du traitement (quand les symptômes diminuent)
RELIÉS AU THÉRAPEUTE
- Instructions incomplètes/imprécises
- Erreurs d’ajustement de la posologie
- Méconnaissance des interactions médicamenteuses -Oubli de vérifier l’observance
correctifs possibles pour améliorer compliance:4
- utilisation d’une cuillère ou seringue graduée
- posologie plus facile, plus adaptée (durée, fréquence)
- fournir instructions précises aux parents (et enfant selon l’âge) sur:
- nécessité ou non de réveiller l’enfant pour administrer Rx -importance de ne pas interrompre un traitement
- nécessité de compenser pour les pertes dues à la régurgitation
4-fournir informations sur effets secondaires et possibilité d’interactions
si Rx peu actif:
vérifier la possibilité de _______avant
d’augmenter la dose (ie mesurer concentration sanguine, décompte des
pilules…)
vérifier la possibilité de non observance avant
d’augmenter la dose (ie mesurer concentration sanguine, décompte des
pilules…)
