pharmaco 1 Flashcards
qcq médicament
Toute substance possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales,
-Tout produit pouvant être administré à l’homme ou à l’animal afin d’établir un diagnostic ou restaurer, corriger ou modifier des fonctions physiologiques.
médicaments connus depuis___
2 premiers
la plus haute antiquité
alcool
pavot
qcq traitait
écorce de cinchona et colchique d’automne?
malaria
(écorce riche en quinine)
goutte
différence fondamentale entre plante et animal?
motilité: nourriture, protéger prédateur, perpétuer espèce
qcq pharmacologie?
Science et étude des interactions entre médicaments et organismes vivants.
Science intégrative car intègre techniques et connaissances de plusieurs autres disciplines connexes (biochimie, chimie, physiologie, biologie cellulaire et moléculaire …)
qcq la pharmacie
Science de la préparation, composition et distribution des médicaments destinés à un usage thérapeutique.
qcq la pharmacodynamie
Branche de la pharmacologie qui traite du mode d’action et des effets des médicaments.
qcq la pharmacocinétique
Branche de la pharmacologie qui traite du devenir du médicament dans l’organisme après son application.
Cela inclut : étude de l’absorption, distribution, métabolisme et élimination du médicament (ADME).
qcq toxicologie
Étude des effets nuisibles ou toxiques des substances chimiques sur les organismes vivants, et des mécanismes et conditions qui favorisent ces effets.
Pharmacothérapie
Utilisation thérapeutique des médicaments
Classification des médicaments: basée sur 2 choses
a) Basée sur la loi: Médicaments en vente libre: ceux vendus sans ordonnance et utilisés sans supervision médicale Médicaments d’ordonnance: ceux prescrits et utilisés sous surveillance médicale b) Basée sur : → des similitudes chimiques → des similitudes pharmacodynamiques → les systèmes ou organes ciblés
Zoopharmacognosie
Zoopharmacognosie:domaine de la pharmacologie qui réfère aux connaissances animalesen matière de médication et à la capacité de certains animaux nonhumains de s’auto-soigner au moyen de plantes (principalement) qu’ils ont appris à sélectionner et à utiliser dans le but de traiter ou prévenir une maladie).
différence entre nom chimique, générique et commercial
chimique:Décrit la constitution chimique et indique l’arrangement des atomes ou groupes d’atomes.
Souvent très long et peu utile
générique: dénomination commune internationale,copies de médicaments originaux ne bénéficiant plus d’une exclusivité commerciale (levée du brevet d’invention). un seul nom générique
commercial:Nom breveté ou protégé qui a été sélectionné par la compagnie pharmaceutique. Court, facile à retenir et plus euphonique que le nom générique. Nom le plus souvent utilisé.
Il commence par une majuscule et est accompagné des symboles ® pour « enregistré », TM pour « trademark » ou MD pour « marque déposée ».
3 phases pharmaceutiques des médicaments
•
Un médicament ne produit son effet que s’il se trouve en concentration suffisante à proximité de son site d’action
•
Les étapes que doit franchir un médicament entre son administration et la production de ses effets sont regroupées en trois phases:
-Phase biopharmaceutique -Phase pharmacocinétique -Phase pharmacodynamique
Décrire les phases biopharmaceutique, pharmacocinétique et pharmacodynamique
• Phase biopharmaceutique – Le médicament devient disponible pour l’organisme. (Désintégration, désagrégation et libération du PA et dissolution) • Phase pharmacocinétique – Évolution in vivo du médicament. (Absorption, distribution, métabolisme et élimination) • Phase pharmacodynamique – Liaison du médicament avec son récepteur et production des effets
3 actions de la phases biopharmaceutique
qcq influence la vitesse de mise à disposition du principe actif?
– Désintégration, Désagrégation et Dissolution
La forme pharmaceutique ou galénique (i.e. PA + excipients) influence la vitesse de mise à disposition du principe actif (PA)
4 formes de médicaments jouant sur la biopharmaceutique
•
Formes liquides à libération rapide (solution, sirop, émulsion, suspension)
•
Formes solides à libération rapide (poudre, capsule molle, gélule, granulé, comprimé effervescent,…)
•
Formes à libération prolongée (forme solide avec enrobage particulier, forme injectable à libération prolongée: forme intra-musculaire, intra- articulaire, implant Þ réservoir médicamenteux)
•
Formes solides à libération retardée ou action différée (comprimé à enrobage gastro-résistant, pro-drogue)
qcq absorption
quels sont 2 mécanismes de transport et leur 2 sous classe
-passage de site administration à circulation sanguine: passage transmembranaire (biotransport)
●Mécanisme passif:
- Diffusion
- Filtration. ●Mécanisme actif:
- Transport actif
- Pinocytose, phagocytose
vitesse de diffusion influencée par:4
=La concentration du médicament
Le gradient de concentration est la force responsable du mouvement du médicament au travers la membrane
=La température
La vitesse de diffusion augmente lorsque la température est élevée
=La dimension des molécules
Les petites molécules diffusent plus rapidement
=La surface membranaire
La vitesse de diffusion augmente lorsque la surface augmente
=La liposolubilité
-L’intérieur hydrophobe de la membrane constitue une barrière à la diffusion
diffusion possible si : 2 conditions
1- liposoluble
Diffusion simple
2- assez petite pour emprunter les canaux transmembranaires
Diffusion facilitée par canaux protéiques
quelle est influence de la charge électrique ou degré d’ionisation d’une molécule?
Une molécule neutre traverse plus facilement la membrane cellulaire qu’une molécule chargée
quelle est influence du pH?
✔La plupart des Rx sont des acides ou des bases faibles, et peuvent donc en solution exister sous 2 formes: ionisée ou non-ionisée. La proportion de chacune de ces formes est influencée par le pH de la solution
acides faibles s’ionisent en donnant un proton
bases: forment ions en acceptant un proton
si milieu acide, médicament est acide réaction favorisée pour forme non-ionisée:médicament mieux absorbé ds estomac
si milieu acide, médicament basique, réaction forme ionisée est favorisée donc moins bien absorbé ds estomac
pH affecte degré d’ionisation donc vitesse diffusion
diffusion facilitée par transporteurs transmembranaires: fonctionnement et caractéristiques (6)
diffusion facilitée.
-Permet le passage de molécules non liposolubles ou chargées, et dont la taille ne permet pas d’emprunter les canaux protéiques. Le passage transmembranaire s’effectue toujours selon un gradient de concentration
ex: glucose, ions, a.a.
-Exige la participation d’un transporteur (protéine) membranaire
-Le gradient de concentration est la force responsable du mouvement -Ne requière aucune énergie
-Bonne vitesse de diffusion malgré une faible liposolubilité ou un fort
degré d’ionisation
-Liaison saturable, réversible, peut être sélective, spécifique et être
l’objet d’une compétition. Ne modifie ni la molécule transportée, ni le transporteur.
-Vitesse de diffusion dépend de l’affinité du Rx pour31le transporteur et est limitée par disponibilité des sites de liaisons
transport actif: permet de___
6 caractéristiques
Permet à la cellule de transporter des substances en absence ou contre un gradient de concentration
Caractéristiques :
-Participation d’un transporteur membranaire.
-Le transport s’effectue en absence ou contre un gradient de concentration.
-Requiert un apport d’énergie
-La vitesse de transport dépend de l’affinité du Rx pour le transporteur et est limitée par la disponibilité des sites de liaisons
-Mode de transport sélectif, spécifique, saturable et compétitif
-Bonne vitesse de diffusion malgré faible liposolubilité ou fort degré d’ionisation
2 caractéristiques de la pinocytose et de l’endocytose:
Caractéristiques
- Ces 2 processus requiert de l’énergie
- Peu de Rx sont transportés par pinocytose et phagocytose
pino: mini goutelettes liquide extrcel vers intracel
endo: grosse et solide molécule
Filtration:
principe?
Facteur limitant?
Dépend de?
rôle important où?
Passage de liquide et petites molécules au travers une membrane poreuse.
- La dimension moléculaire des particules filtrées est un important facteur limitant.
- Processus physique qui dépend d’un gradient de pression. La vitesse de filtration est proportionnelle au gradient de pression.
- Joue un rôle important au niveau des capillaires (rein)
3 principaux sites absorption
Le canal alimentaire, les poumons et la peau
2 catégories de voies d’administration et leur sous classes
1-Voies sans effraction
a)Voies entérales: comprennent les voies associées au tube digestif
- voie orale (per os)
-voie sublinguale
- voie rectale
b)Voie pulmonaire (inhalation)
c)Voie cutanée/percutanée
d)Autres voies d’application locale (nasale, oculaire, auriculaire, vaginale…)
2-Voies avec effraction
a)Voies parentérales: qui n’impliquent pas le tractus GI
-voie intraveineuse -voie sous-cutanée -voie intramusculaire
b)Voies locales (intra-articulaire, intra-cardiaque, intra-rachidienne, péridurale,
intrathécale, intrapleurale, Intra-péritonéale…)
comment choisir voie?
- Selon l’objectif thérapeutique
- Selon le médicament (forme galénique, caractéristiques physicochimiques, pharmacologiques…)
- Selon le patient
- Selon la molécule active
voie orale
2 barrières
variation absorption selon:
5 avantages
7 inconvénients
- 2 barrières: épithélium de la muqueuse GI + endothélium des capillaires
- l’absorption varie tout au long du tube digestif selon les caractéristiques physico-chimiques du Rx, et l’endroit où il se trouve dans le tube digestif.
avantages:
–Pratique, économique et la plus utilisée (mise en oeuvre simple)
–Peut être utilisée en thérapie ambulatoire
–Plus sécuritaire (vomissement ou lavage gastrique possible)
–Disponibilité de médicaments à libération contrôlée
–Pics de concentration du médicament moins élevés (¯ des effets secondaires)
inconvénients:–Latence d’action
–Absorption incomplète et/ou erratique (forme pharmaceutique, présence de
nourriture, interaction médicamenteuse…)
–Nécessite le bon fonctionnement du tube digestif (troubles digestifs) –Instabilité du médicament (enzymes digestives, acidité gastrique, flore
microbienne intestinale) Þ exige une quantité élevée de Rx –Intolérance
–Coopération du patient
–Effet de premier passage hépatique Þ exige une quantité élevée de Rx
qcq le premier passage hépatique
–Les molécules absorbées au niveau du tube digestif effectuent un passage hépatique avant d’être distribuées dans l’ensemble de l’organisme. Au foie, les molécules sont en partie métabolisées par enzymes hépatiques, ce qui diminuent leur disponibilité pour agir à leur site d’action.
2 sites absorption de la voie orale
4 caractéristiques
chaque
La cavité buccale
–La bouche est recouverte d’un épithélium multicouche.
–Fonction: sécréter salive pour amollir la nourriture et débuter la digestion. –Absorption possible: épithélium mince, grande vascularisation et pH neutre à légèrement acide
–MAIS l’absorption des médicaments y est faible ou nulle. La bouche et surtout l’oesophage sont seulement des lieux de passages.
2-–Grande surface d’absorption et importante vascularisation.
–Fonction: réservoir d’entreposage pour la nourriture et assister la digestion (sécrétion de HCl (pH 2) et enzymes digestives (pepsine)) Þ accélère la digestion initiale des protéines alimentaires.
–L’eau, les petites molécules liposolubles (alcool) et les acides faibles (non-ionisés
en milieu acide) peuvent être absorbés par diffusion passive. L’ du pH gastrique
peut par contre faciliter l’absorption de bases faibles.
–Le temps de séjour d’une substance dans l’estomac est une variable déterminante de son absorption gastrique. La vitesse de vidange gastrique est influencée par le volume, la viscosité et les constituants de son contenu, l’activité physique, la position du corps, le Rx présent et autres facteurs.
Absorption est retardée par: 3 choses
- Aliments chauds
- Aliments riches sucre, graisse ou protide
- Alimentation visqueuse
diminuent vitesse diffusion donc absorption
3 raisons menant à diminution de l’absorption
Formation d’un complexe médicament-nourriture
- Compétition au niveau des transporteurs
- Destruction du médicament à l’estomac (vitesse de diffusion diminuée donc plus temps ds estomac: dégradé par enzymes)
1 cause de augmentation de l’absorption
Repas =Sécrétion de la bile
=Solubilisation de médicaments liposolubles
=Augmentation de l’absorption
petit intestion:
rôle principal
3 caractéristiques
–
Rôle principal =l’absorption.
1- Très grande surface épithéliale (replis, microvillosités, villosités)
2- Transit lent du chyme alimentaire. 3- pH près de la neutralité pH passe de 4 à 7 entre début et fin de intestin grêle – Facilite l’absorption des bases faibles
4 caractéristiques du côlon
–
Pas de microvillosité, seulement des plissures.
–
pH entre 6 et 7,5
–Cellules épithéliales: Sécrétion de mucus.
–Absorption possible pour certains Rx
administration sublinguale:
- 2 barrières
- 2 caractéristiques faisant d’elle une absorption rapide
- pk utilisation limitée
- avantage
- contrainte
–2 barrières: épithélium de la muqueuse buccale et endothélium des capillaires
–-La muqueuse sublinguale est très fine et très vascularisée ÞAbsorption très rapide
pour certains Rx Þ rapidité d’action
–Utilisation limitée Þ ne délivre que de petites quantités à la fois, le Rx doit se
dissoudre rapidement et agir à faible dose.
-Avantage: évite l’effet de premier passage entérique et hépatique . Le Rx passe directement dans la circulation générale (pas d’élimination présystémique) et est distribué dans l’ensemble de l’organisme avant d’effectuer un passage au foie.
–
Contrainte: inconfortable (volume, saveur, vitesse de désintégration et dissolution,
demande une bonne coopération du patient)
Administration intra-rectale:
2 barrières
4 situations pour l’utiliser
avantage
contrainte
- 2 barrières: épithélium de la muqueuse et endothélium des capillaires des muqueuses
- Peut être utilisée dans diverses situations: patient inconscient ou ne pouvant prendre le Rx par la bouche, Rx à saveur désagréable, Rx sensible aux enzymes gastriques.
- Avantage: la portion terminale du rectum permet au Rx d’éviter partiellement l’effet de 1er passage hépatique; évite aussi la destruction gastrique et l’effet de 1er passage entérique;
- Contrainte: Absorption souvent incomplète, variable et peu prévisible, muqueuse fragile et irritable, volume, temps de rétention…
voie pulmonaire:
- efficace ou non?
- pour action locale ou systémique?
Facteurs favorisant l’absorption: 4
– Voie d’absorption très efficace – Voie utilisée pour une action locale (bronches, poumons ex: salbutamol ou ventolin®) ou systémique (anesthésiques volatils) Facteurs favorisant l’absorption : –Barrière extrêmement mince entre alvéoles et capillaires (0.5-1.0 µm) –Nombre élevé d'alvéoles (300 à 400 millions). –Surface totale: ~200 m2 Érythrocyte –Très grande vascularisation
4 types de produits volatils absorbés dans circulation sanguine
(Par voie pulmonaire)
●Anesthésiques généraux
● O2, CO2, NO,
●Solvants organiques
●Psychotropes pouvant être fumés (ex. : tabac, cannabis, héroïne, cocaïne base)
(par voie pulmonaire) absorption de fines particules inhalées sous forme aérosol:
- mode transport
- lieu absorption?
- site de déposition des particules?
● Diffusion passive. La solubilité des particules est un facteur important.
● L’absorption survient tout au long du tractus respiratoire. Plus rapide aux alvéoles pulmonaires Þgrande surface d’absorption et débit sanguin élevé
● Site de déposition des particules dans l’arbre bronchique est fonction de leur taille.
4 contraintes de la voie pulmonaire
- Solubilité, dimension des particules, stérilité.
- Demande une bonne technique d’inhalation (pompes et turbuhalers)
- Réactions locales ou allergiques possibles.
- Les molécules actives à visée locale risquent d’atteindre la circulation systémique
Voie cutanée/percutanée
Cutanée: action de type _____
percutanée (transdermique): applique _____
principe actif doit _________
- Absorption systémique:_____ et ____ ((3 couches de cellules à traverser: couche cornée, épithélium et endothélium des capillaires du derme)
- passage par _____
- quantité ____ de Rx requise, il faut qu’il soit ______
cutanée: sur la peau, action locale, superficielle (crème, onguent)
percutanée: applique localement sur la peau, principe actif doit traverser la peau pour une diffusion générale (timbres cutanés)
absorption systémique très lente et partielle
- diffusion passive
- quantité élevée et liposoluble
Voie intranasale:
- traitement local des et de ?
- visée systémique ou locale?
- où absorber?
- effets rapides ou lents?
- Utilisée pour psychotropes ou non?
Points contre:3
Avantages: 2
–
utilisée pour traitement local des rhinites ou de la polypose nasale
–
alternative pour Rx à visée systémique (cette voie évite aussi le 1er passage hépatique)
–
absorption au niveau des muqueuses nasales en vue d’une action locale ou systémique
–
Bonne absorption et effets relativement rapides.
–
Différents Rx utilisant cette voie existent sur le marché pour traiter diverses conditions
–
Psychotropes qui peuvent être prisés
•
Cocaïne, phencyclidine (PCP), héroïne, les amphétamines et la nicotine.
–Par contre :
●Difficile de limiter le passage dans la circulation d’un Rx en vue d’une action locale (décongestionnants et hypertension artérielle).
●Irritation des muqueuses nasales fréquentes
●Autres problèmes : infection, sinusite chronique, rhinorrhée, ulcération et/ou
perforation de la cloison des fosses nasales. –Avantages
●Permet une action locale du médicament dans les cas de maladies pulmonaires. ●Absorption très rapide et efficace dans le cas des substances pouvant être fumées
ou Rx formés de petites particules.
Voies parentérales (avec effraction):
injections:
-utiles lorsque:3
inconvénients:
5
– Utiles lorsque : • Une réponse rapide est requise • La substance n’est pas absorbée efficacement par d’autres voies • Le patient est incapable d’avaler – Inconvénients : • Nécessite l’aide de personnel qualifié • Nécessite un matériel stérile • Risque de surdosage plus important que pour la voie orale • Douleur lors de l’injection • Risque d’infection et de complications diverses
Voie intra-artérielle:
4 infos
–
Rarement utilisée
–
Administration de vasodilatateurs en urgence cardiovasculaire.
–
Injection de produits de contraste pour la visualisation des vaisseaux cérébraux.
–
Aussi utilisée dans la chimiothérapie régionale des cancers
voie intraveineuse: 7 caractéristiques
contre: 5
–
Voie la plus directe et début d’action rapide (voie d’urgence)
–
Distribution instantanée (pas de phase d’absorption)
–
Permet une mesure et un contrôle précis de la quantité administrée
–
La biodisponibilité du PA est maximale (100%)
–
Possibilité d’injecter des volumes importants de liquide.
–
Évite acidité gastrique et enzymes gastro-intestinaux.
–
Moins sensible aux substances irritantes.
-Par contre :
✓Plus grand danger d’effets secondaires.
✓Nécessite personnel qualifié et matériel stérile
✓Plus grand risque de réactions indésirables, allergiques, ou d’embolie. ✓Plus difficile de traiter une intoxication (irréversible)
✓Risque important d’infections (VIH, hépatite, etc.)
Voie sous-cutanée
- Injection dans l’hypoderme (injection hypodermique)
- _____barrière(s)à franchir (_______)
- Absorption plus _____ que voie orale, mais plus ______ que i.v. ou i.m.
- Vitesse d’absorption varie selon: _____ et ______
- Pas recommandé avec ______
- Plus grand danger ______
- Voie habituelle d’administration des ______, des _____, ainsi que de la _____,
des _____, des ______ et des _________
- Injection dans l’hypoderme (injection hypodermique)
- 1 seule barrière à franchir (l’endothélium des capillaires)
- Absorption plus rapide que voie orale, mais plus lente que i.v. ou i.m.
- Vitesse d’absorption varie selon: surface d’absorption et débit sanguin local
- Pas recommandé avec substances irritantes
- Plus grand danger d’infection
- Voie habituelle d’administration des insulines, des héparines, ainsi que de la morphine,
des barbituriques, des anxiolytiques et des antinauséeux
voie intramusculaire:
–
Injection directe dans _______
–
_____barrière (s)à franchir = ________.
–
Absorption plus _____ que voies orale et sous-cutanée. Fortement _____ par l’exercice
–
Permet d’injecter de _______ que l’administration sous-cutanée.
–
______ sensible aux substances irritantes que l’administration sous-cutanée.
–
Permet l’administration de solutions ______ qui procurent des effets durant des semaines (antipsychotiques dépôts).
–
Contraintes : _____, ______, _____
– Injection directe dans le muscle – 1 seule barrière à franchir Þ endothélium des capillaires. –
Absorption plus rapide que voies orale et sous-cutanée. Fortement augmenté par l’exercice
–
Permet d’injecter de plus grands volumes que l’administration sous-cutanée.
–
Moins sensible aux substances irritantes que l’administration sous-cutanée.
–
Permet l’administration de solutions huileuses qui procurent des effets durant des semaines (antipsychotiques dépôts).
–
Contraintes : volume, douleur, stérilité
voie intrarachidienne (intrathécale ou spinale):
- où injecter?
- utilisée pour?5
Injection dans le LCR ( au niveau lombaire). Voie utilisée pour des anesthésies du
bassin et des membres inférieurs, pour le traitement des douleurs chroniques, spasticité et cancers.
Voie épidurale ou péridurale:
- où injecter?
- utilisée pour?
Injection dans l’espace péridurale. Souvent utilisée pour injecter des anesthésiques lors
de l’accouchement.
voies locales avec effraction:
1-Voie intra-articulaire: Où injecter? utilisée pour?
2-voie intra-cardiaque: Où injecter? utilisée pour?
3-voie intra-péritonéale: Où injecter? utilisée pour?
4-voie intra-pleurale?
Où injecter? utilisée pour?
•
Voie intra-articulaire
Injection au niveau d’une articulation (épaule, genou,…) Þ infiltration. Administration d’anti-inflammatoires, corticoïdes, anesthésiques…
Voie intra-cardiaque
Injection dans le muscle cardiaque. Utilisée en cas d’urgence pour l’injection d’adrénaline.
Voie intra-péritonéale
Utilisée pour la dialyse péritonéale. L’injection se fait entre la paroi abdominale et la séreuse.
Voie intra-pleurale
•
•
•
L’administration se fait dans l’espace pleural droit ou gauche (i.e. entre plèvre pariétale et plèvre viscérale).
Quels sont les 3 sortes de facteurs influençant l’absorption?
- Facteurs liés à l’individu
- Facteurs liés au médicament:
- Facteurs liés à la flore intestinale
7 facteurs liés à l’individu
-pH digestif
-Vidange gastrique et motilité intestinale
-L’alimentation (estomac vide ou plein, type d’aliment = pas, augmenter, diminuer retarder) -Prise associée de Rx (ex.: morphine)
-L’âge du sujet (pH et fonctions hépatiques varient en fonction de l’âge) -Maladies gastro-intestinales (temps de vidange gastrique, péristaltisme intestinal, pH
gastrique, sécrétion des enzymes digestives)
-Facteurs génétiques
3 facteurs liés au médicament
- Forme pharmaceutique
- Voie d’administration
- Propriétés physico-chimiques (Stabilité, liposolubilité, taille, degré d’ionisation)
1 facteur lié à la flore intestinale
Les bactéries présentent dans l’intestin peuvent métaboliser un certain nombre de Rx et ainsi modifier la biodisponibilité
Quelle quantité de médicament arrivera à son site d’action?
1-Biodisponibilité du PA contenu dans la forme pharmaceutique administrée
2-Quantité de PA qui parvient à son site d’action et vitesse avec laquelle il y accède
3-mesure difficile à obtenir
4-Fraction de la dose administrée qui atteint sous forme intacte la circulation systémique
5-
a)dose
b)voie
c)processus élimination pré-systémiques: -lumière intestinale (-sucs gastriques -acidité
-flore bactérienne)
-entérocytes
-foie
qcq la biodisponibilité?(F)
La biodisponibilité (F) est une mesure du degré/vitesse d’absorption d’un médicament.
Þ fraction de la dose administrée de Rx qui atteint la circulation systémique sous forme inchangée et la vitesse à laquelle cela se produit
Þ estimée en mesurant la concentration plasmatique du Rx à différents temps
qcq la biodisponibilité absolue?
se mesure en comparant l’ASC d’un PA administré par voie i.v. avec celle obtenue pour une même dose de ce même PA administré par une autre voie (p.o., i.m., s.c.). La forme de référence dans ce cas est le PA administré i.v. (biodisponibilité i.v. = 100%).
La valeur de chacune des ASC est en effet proportionnelle à la quantité de PA présente dans la circulation générale
qcq la biodisponibilité relative?
permet de comparer entre elles 2 formes pharmaceutiques différentes d’un même PA administrées à une même dose et par une même voie (autre que i.v.)
