Pericárdio Flashcards
Ausência total de pericárdio (produz/não produz) doença clínica evidente
Não produz
Processo patologico mais frequente do pericárdio
Pericardite aguda (<6 semanas)
Classificação etiológica da pericardite
- Infecciosa
- Não infecciosa
- Relacionada com hipersensibilidade ou autoimunidade
Pericardite: dor torácica nas pericardites de evolução lenta como p.e…
- Constritiva
- Neoplasia
- Pós-irradiação
- TB
- Urémica
Mnemo: “estou com o coração apertadinho desde que descobri que tenho cancro. Tive que fazer RT e a minha TB reativou, de tal forma que me afectou os rins e fiquei urémica”
Pericardite neoplásica costuma causar do torácica?
Não
Relembrar: (outras causas de pericardite não dolorosa) pós-irradiação, urémica, TB, constritiva
Pericardite aguda pode causar uma dor torácica contínua e constritiva que irradia para os braços?
Sim, assemelhando-se a EAM. Mais frequentemente causa dor pleurítica devido à inflamação da pleura.
Dor da pericardite aguda
Dor pleurítica (agrava com inspiração e tosse) devido a inflamação da pleura associada. Alivia quando o doente se inclina para a frente na posição de sentado (relaxamos o pericárdio) e agrava na posição supina (esticamos o pericárdio).
Fator de alívio da dor da pericardite aguda
Posição sentada com inclinação anterior
Relembrar: é também nesta posição que o atrito pericárdico (presente em 85% em algum momento) vai ser melhor ouvido
Fator de agravamento da dor da pericardite
Supinação (pericárdio está esticado)
Pericardite aguda pode causar aumento dos MNM?
Sim, dificultando ainda mais o ddx com EAM (a dor também pode ser similar). MAS… na pericardite aguda, as elevações dos MNM são modestas quando comparadas com as extensivas elevações ST no ECG.
Pericardite, tal como EAM, pode causar aumento dos MNM: como diferenciar?
Na pericardite as elevações dos MNM são modestas para as extensivas elevações ST (i.e. com as elevações de ST que têm no ECG esperaríamos MNM muito mais aumentados).
Na pericardite aguda, o atrito pericárdico é audível em 85% dos casos em toda a duração da doença?
Não, é audível nalgum momento (transitório).
Em que % dos doentes com pericardite aguda o atrito pericárdico vai ser ouvido em algum momento?
85%
Características do atrito pericárdico
- Até 3 componentes/ciclo: sístole ventricular, enchimento diastolico precoce e contracção auricular.
- Alta frequência: áspero ou em raspagem.
- Mais comum: final da expiração, doente inclinado para a frente em posição vertical
- Audível em 85% dos casos nalgum momento da doença
- Quase 100% Sp para pericardite aguda
Porque é que os doentes com pericardite aguda podem ter aumento dos MNM?
Porque o pericárdio inflamado pode causar epimiocardite -> necrose.
Alterações no ECG numa pericardite aguda têm em quantos estadios?
4
ECG na pericardite: estadio 1
- Elevações difusas do ST, com concavidades superiores, em 2 ou 3 derivações dos membros e V2-V6
- Depressões recíprocas SÓ em aVR (às vezes em V1)
- Depressão PR (polaridade oposta a ST)
- QRS sem alterações
QRS encontra-se alterado na pericardite aguda?
Não (vs. EAM - ondas Q e diminuição amplitude das ondas R)
Na pericardite aguda, o ECG mostra depressões reciprocas em que derivações?
Só em aVR (às vezes V1)
vs. EAM que tem depressoes reciprocas mais proeminentes
Na pericardite aguda, a depressão PR tem polaridade igual ou oposta a ST?
Oposta
Pericardite aguda: estadio 2 das alterações ECG
Segmento ST normaliza (após vários dias)
vs. EAM ST normaliza em HORAS
Pericardite aguda vs EAM: tempo até normalização do segmento ST
Pericardite: dias
EAM: horas
Pericardite aguda: estadio 3 no ECG
Inversão ondas T (depois do segmento ST se tornar isoeletrico)
Relembrar: no EAM há inversão das ondas T horas ANTES do segmento ST se tornar isoeletrico.
No estadio 4 das alterações no ECG na pericardite há normalização do ECG - isto ocorre quanto tempo após o inicio?
Semanas a meses (no EAM o segmento ST normaliza em horas)
Eletrical alternans pode ser observado na…
Efusão pericárdica (secundária a pericardite) ou Tamponamento
Extra-HPIM: o coração está a “flutuar” no liquido e por isso ora está mais perto, ora está mais longe dos eletrodos (QRS/onda P/onda T de diferentes amplitudes beat-to-beat)
RXT efusão pericárdica mostram aumento da silhueta cardíaca: DDx com..
- Cardiomegalia (IC)
- Díficil distinguir no exame físico, mas sons cardíacos + abafados na efusão pericárdica
Uma efusão pericárdica que ocorre num curto espaço de tempo pode causar…
Tamponamento cardíaco
O que acontece ao atrito pericárdico e ao impulso apical quando há um derrame pericárdico?
Podem desaparecer
Relembrar:
- 85% dos doentes com pericardite vão ter atrito pericárdio nalgum momento
- Melhor ouvido no fim da expiração, com o doente em posição vertical e inclinado para a frente (= posição de alivio)
Sinal de Ewart
- Pode estar presente no derrame pericárdico
- Macicez + aumento frémito + egofonia sob o ângulo da omoplata esquerda
- Deve-se à base do pulmão esquerdo comprimida pela efusão
Silhueta cardíaca em garrafa de água
Efusão pericárdica
Como é feito o diagnóstico de pericardite aguda?
- Ecografia (técnica mais usada)
- TAC/RMN: confirmam fluído; detectam espessamento pericárdio, efusões loculadas, massas pericárdicas
Qual a técnica de imagem mais usada no dx de pericardite aguda?
Ecografia:
- Sensível e específica
- Identifica fluido pericárdico
- Identifica tamponamento
Relembrar: TAC/RMN melhores para efusões loculadas, massas pericárdicas e espessamento pericárdico
A ecografia é sensível e específica para pericardite aguda?
Sim
Relembrar: é a técnica + usada, mas a TC/RMN são melhores a identificar espessamento pericárdico, massas ou efusões loculadas
Pericardite aguda tem tratamento específico
Não (????)
Tratamento da pericardite aguda
Repouso no leito + Aspirina (com proteção gástrica) -> AINEs (responde: dar durante 2 semanas e depois fazer desmame ao longo de várias semanas) -> Colchicina (4-8 semanas)
- Doentes que não responde a terapêutica com anti-inflamatórios podem fazer Glicorticoides
- Vai-se progredindo de um para o outro quase o anterior seja ineficaz.
Colchina reduz a recidiva de pericardite aguda?
Sim
Relembrar: glicocorticoides aumentam o risco de recidiva (dar dose máxima durante 2-4 dias e depois fazer desmame)
CI para Colchicina
Disfunção renal ou hepática
Relembrar: usada no tratamento da pericardite aguda quando AINEs falham, reduz o risco de recidiva. Causa diarreia e efeitos adversos GI.
Glicocorticoides na pericardite aguda (aumentam/diminuem) o risco de recorrência
Aumentam (dose máxima 2-4d -> desmame)
Anticoagulantes na pericardite aguda
Devem ser evitados pelo risco de hemorragia para a cavidade pericárdica e tamponamento.
Cave! EAM é um DDx importante pois nesse caso anticoagulantes são usados.
Em que patologia é que tem que ser feito desmame de AINEs?
Pericardite aguda (AINEs tomados durante 2 semanas na dose terapêutica e depois desmame ao longo de várias semanas)
Indicação para remoção pericárdica na pericardite aguda
Recidivas frequentes e debilitantos durante >2A, não preveníveis com Colchicina e AINEs, nem controladas com CCT.
Eficaz.
V ou F: remoção pericárdica é eficaz em doentes que mantêm recidivas frequentes durante >2A e que não são controlada com tratamento médico (AINEs, colchicina, CCT)
V
Qual a quantidade de fluido necessária para causar tamponamento?
Depende da rapidez da acumulação:
- Rápido: 200mL
- Lento: >2L
Causas + comuns de tamponamento pericárdico
- Pericardite idiopática (porque são as mais comuns)
- Pericardite secundária a neoplasia
Relembrar: pericardite neoplásica é indolor
Tamponamento pericárdico pode resultar de hemorragia pericárdica: causas
- Disseção aórtica com leakage
- Tratamento de pericardite aguda com anticoagulantes
- Cirurgia cardíaca
- Trauma
Tríade de Beck
Tamponamento cardíaco
1. Hipotensão (diminuição do enchimento ventricular -> diminuição DC)
2. Sons cardíacos diminuidos ou ausentes
3. Distensão jugular venosa
(PVJ: ondas x proeminentes, descida y ausente)
PVJ no tamponamento cardíaco
- Descida x proeminente
- Descida y ausente
ECG tamponamento cardíaco
- QRS amplitude reduzida
- Eletrical alternans da onda P, QRS ou onda T
Num tamponamento lento as manifestações clínicas são semelhantes as da IC?
Sim (dispneia, ortopneia, congestão hepatica)
Pulso paradoxal
PAS diminui >10mmHg com a inspiração
Pulso paradoxal é um achado patognomónico de tamponamento cardíaco?
Não
Relembrar:
Causas de pulso paradoxal
- Tamponamento cardíaco
- Embolia pulmonar maciça
- Choque hemorrágico
- Pericardite constritiva (1/3)
- Enfarte VD (ocasionalmente)
- DPOC (aguda e crónica) grave
(+ PTX hipertensivo)
Em que % dos casos a pericardite constritiva da tamponamento?
33% (1/3)
Tamponamento de baixa pressão
Pressão intrapericárdica sobe para +5 a +10 mmHg
Quais os dois achados de um tamponamento classico que nao sao vistos no tamponamento de baixa pressao?
- PA não é afetada (no tamponamento há hipotensão)
- Não há pulso paradoxal
Dx de tamponamento cardíaco
Ecografia
Tratamento do tamponamento cardíaco (pericardiocentese) é lifesaving?
Sim, por isso é de extrema importância que num doente com suspeita de tamponamento se faça uma ecografia rapidamente.
Ecografia tamponamento: velocidade de fluxo valvular tricuspide e pulmonar com a inspiração
+++
= pericardite constritiva
Ecografia tamponamento: velocidade de fluxo valvular mitral, aórtico veia pulmonar com a inspiração
-
= pericardite constritiva
Tamponamento na Eco: colapso da parede livre do VD e AD na…
Diástole tardia
Tratamento de tamponamento cardiaco
- Pericardiocentese: subxifoide (+++), paraesternal ou apical; guiada por eco
- Pode-se administrar solução salina IV mas não deve atrasar a pericardiocentese (para dar volume e encher o coração visto que o doente está hipotenso)
Em que casos está recomendada drenagem cirúrgica de um tamponamento em vez da pericardiocentese?
- Tamponamento recorrente
- Queremos obter tecido para diagnóstico
- Efusão loculada
Toracotomia subxifoide limitada
Tamponamento cardíaco: tipos de fluído e qual o mais comum
- Exsudado (+++)
- Transudado: IC
- Sanguinolento: TB, neoplasia, insuficiência renal/diálise, pós-lesão cardíaca, pós-EAM, febre reumática aguda
- comum nos EUA
- comum paises desenvolvimento
Relembrar: as causas + comuns de tamponamento são pericardite idiopática e pericardite secundária a neo
Tamponamento cardíaco após EAM tem fluido…
Sanguinolento
Na pericardite aguda vírica/idiopático é comum as serologias e isolamento vírico virem (positivos/negativos)
Negativos (frequentemente não conseguimos estabelecer a causa vírica -> “pericardite aguda idiopática”
Efusão pericárdica é uma manifestação cardíaca (comum/incomum) do HIV
Comum
Relembrar: é secundária a infecções (++ TB) ou a neoplasia (++ linfoma), não devido ao HIV em si.
Efusão pericárdica no HIV é devido ao efeito do vírus em si ou é secundário a outros processos que podem acontecer no HIV?
Secundário a :
- Infeção (++ TB)
- Neoplasia (++ linfoma)
Na maioria parte das pericardites agudas víricas a causa vírica (pode/não pode) ser estabelecida
Não pode (serologias e isolamento vírico negativos) = pericardite aguda idiopática
Pericardite aguda vírica/idiopática ocorre em TODAS as idades mas mais frequentemente…
Jovens adultos
V ou F: pericardite aguda vírica/idiopática costuma associar-se a pneumonite e efusão pleural
V
Qual a relação temporal entre a febre e a dor precodial na pericardite aguda vírica/idiopática?
- Febre e dor precordial ocorrem quase ao mesmo tempo (vs. EAM em que dor torácica precede a febre)
- Ocorrem 10-12 dias após (presumível) infeção viral
Quanto tempo após a infeção vírica surge a pericardite aguda vírica/idiopatica?
10-12 dias
Relembrar: a febre surge ao mesmo tempo que a dor
Tamponamento e pericardite constritiva são comuns na pericardite aguda vírica/idiopatica?
Não. Raros. Comum é haver acumulação de algum fluido pericardico.
Relembrar: - Complicação + frequente de pericardite idiopática é a pericardite recorrente (1/4)
- Uma das causas mais comuns de tamponamento é a pericardite idiopática, mas o tamponamento na pericardite idiopática é raro.
Que proporção dos doentes com pericardite aguda vírica/idiopática vão ter recidiva?
1/4 (um nº mais pequeno vai ter multiplas recidivas)
Pericardite pós-lesão cardíaca pode ocorre após…
- Pericardiectomia (cirurgia cardíaca)
- Trauma cardíaco (penetrante ou fechado)
- Perfuração cardíaca com cateter
- Raramente, após EAM (síndrome Dressler) -> surge + cedo que os restantes (1-3d)
Relembrar: pericardite aguda (dor) surge 1-4 semanas após a lesão, mas mais cedo se pós-EAM: 1-3dias
Pericardite é comum após EAM (síndrome de Dressler)?
Não, é raro.
Relembrar: a pericardite aguda pós-EAM surge + cedo (1-3dias) do que nas restantes causas de pericardite pós-lesão miocárdica (1-4semanas)
Pericardite pós-lesão cardíaca pode surgir após meses?
Sim, mas geralmente:
1-3dias: pós-EAM
1-4semanas: resto
Relembrar: dura 1-2 semanas
Recidivas de pericardite pós-lesão cardíaca são comuns? Quando podem acontecer?
Sim. Podem acontecer até 2 anos ou mais após a lesão cardíaca.
Pericardite pós-lesão cardíaca causa pleurite e pneumonite?
Sim
Relembrar: pericardite aguda vírica/idiopática também se associa a pneumonite
Síndrome de Dressler surge quanto tempo após EAM?
1-3 dias
Relembrar: é uma causa rara de pericardite pós-lesão cardíaca
Característica comum a todas as pericardites pós-lesão cardíaca
Sangue na cavidade pericárdica (efusão sero-sanguinolenta que raramente causa tamponamento)
A efusão sero-sanguinolento da pericardite pós-lesão cardíaca costuma causar tamponamento?
Raramente
Fisiopatologia da pericardite pós-lesão cardíaca
Lesão cardíaca (miocárdio e/ou pericárdio) -> reacção de hipersensibilidade a antigénio -> pericardite
Há algum teste específico para pericardite aguda idiopatica?
Não, é um dx de exclusao
DTCs que podem causar pericardite aguda + importantes?
LES
Lúpus induzido por fármacos (hidralazina, procainamida)
Relembrar: Hidralazina está CI na disseção aortica
Pericardite aguda piogénica (purulenta) tem bom ou mau px?
Mau px
Relembrar: requer drenagem do liquido pericárdico + ATB intensivo
Tratamento pericardite aguda piogénica
Drenagem + Antibioterapia intensiva
Relembrar: tem mau px
Causas de pericardite aguda piogénica
- Rotura esofágo
- Cirurgia cardiotorácica
- Extensão de infeções dos pulmões ou pleura
- Abcesso em anel na endocardite
Pericardite aguda ocorre em que proporção dos doentes com uremia crónica?
1/3 = pericardite urémica (ureia aumentada causa aumento da permeabilidade das membranas)
Pericardite aguda pode ocorrer em doentes a fazer diálise, que têm níveis (alterados/normais) de Cr e Ureia?
Sim (“pericardite associada à diálise”). Não sabemos explicar porque acontece. A pericardite urémica (associada à IR) é devido à Ureia +++.
Relembrar:
- Pericardite urémica é indolor (ou doi ligeiramente)
- Pericardite urémica/HD causa efusão sanguinolenta
Pericardite da IR (urémica/HD) normalmente é fibrinosa ou causa efusão serosanguinolenta?
Efusão sanguinolenta
Relembrar: (outras causas) TB, neoplasia, febre reumática aguda, EAM, lesão cardíaca
Tratamento da pericardite associada à IR
Intensificação diálise + AINEs
Relembrar: normalmente AINEs são evitados em insuficientes renais porque causam vasoconstrição da arteríola aferente
Neoplasias que mais commumente causam pericardite aguda
- Linfoma
- Leucemia
- Mama
- Melanoma
- Pulmão
Irradiação mediastinica pode causar pericardite aguda e pericardite constritiva crónica?
Sim
V ou F: efusões pericardicas cronicas sao por vezes encontradas em doentes sem hx de pericardite aguda
V
TB é uma causa comum de efusão pericárdica crónica?
Sim
Causas de efusão pericárdica crónica
- Mixedema
- TB
- Neoplasias
- Insuficiência renal
- Infeções piogénicas ou micóticas
- Leakage lento de disseção aórtica (é uma causa de tamponamento hemorrágico se acontecer rápido)
- Radioterapia
- Quilopericárdio
- LES, AR
Efusão pericárdica crónica por Mixedema responde à reposição da hormona tiroideia?
SIm
Efusão pericárdica crónica por Mixedema causa tamponamento?
Não (raramente ou nunca)
Efusão pericárdica crónica por Mixedema pode ser massiva?
Sim (silhueta cardíaca marcadamente aumentada), mas nunca ou raramente causa tamponamento.
Relembrar: corrige com hormona tiroideia
Causas + comuns de liquido pericardico sanguinolento numa efusão crónica
- TB
- Neoplasia
- IR
- Leakage lento de disseção aórtica
Mnemo: TB + IR + Neoplasia estão em basicamente todas as listas do cap. do pericárdio
A causa de pericardite constritiva é muitas vezes indeterminada?
Sim (pericardite aguda vírica/idiopática assintomática pode ter sido o evento desencadeante)
Pericardite constritiva tem elevada prevalência nos paises em desenvolvimento, sendo que uma alta percentagem se deve a…
TB (calcificação pericárdica + comum)
Existe um impedimento ao enchimento ventricular durante toda a diástole na pericardite constritiva?
Não, na diástole precoce não existe impedimento. Há uma redução abrupta do enchimento quando o limite elástico é atingido (vs. tamponamento: enchimento diminuida durante toda a diástole)
Casos avançados de pericardite constritiva: fibrose pode-se estender ao…
Miocárdio (cicatrização e atrofia)
Pericardite constritiva: volumes ventriculares telediástolico e volume de ejecção
-
= tamponamento
Pericardite constritiva: pressões telediastólicas ventriculares, pressões médias auriculares, das veias pulmonares e sistémicas
Aumentadas para níveis SIMILARES (<5 mmHg de diferença)
PVJ na pericardite constritiva
- Descida x acentuada
- Descida y proeminente (vs. tamponamento em que está ausente) -> reflete enchimento ventricular precoce rápido, mas que é interrompido quando o limite elástico do pericárdio é atingido, havendo subida rápida na pressão auricular na diástole precoce
Pericardite constritiva: veias jugulares distendidas?
Sim
Sinal da raíz quadrada durante a diástole (pulsos de pressão ventriculares)
Pericardite constritiva
As alterações hemodinâmicas da Pericardite constritiva são patognomónicas?
Não, também presentes na MCR
Que proporção dos casos de Pericardite constritiva vão ter sinal de Kussmaul?
1/3
Na Pericardite constritiva as veias cervicais estão distendidas e podem assim permanecer após tx diurético intensivo?
Sim
Aumento do perímetro abdominal e desconforto abdominal são comuns na pericardite constritiva?
SIm
Dispneia de esforço e ortopneia podem acontecer na Pericardite constritiva?
Sim, ortopneia não é muito severa.
Sinal de Broadbent
- Pericardite constritiva
- Choque da ponta reduzido que pode retrair na sistole
V ou F: Na pericardite constritiva, um terceiro som cardíaco precoce (pericardial knock) é frequentemente audível
V (audível no ápice 0.12s após encerramento da válvula aórtica)
Insuficiência aguda do VE com EAP é (muito comum/muito incomum) na pericardite constritiva
Muito incomum
Ascite é comum na pericardite constritiva?
Sim, mais pronunciada que edema
Relembrar:
- Possível confundir com cirrose hepática
- Inspeccionar veias cervicais (se distensão -> coração)
Na Pericardite constritiva o que é mais pronunciado: ascite ou edema?
Ascite
Pericardite constritiva: ECG
QRS baixa voltagem + aplanamento ou inversão das ondas T
FA (1/3)
Que proporção dos doentes com Pericardite constritiva vai ter FA?
1/3
Relembrar:
1/3 tem pulso paradoxal
Pericardite constritiva: calcificação pericárdica ocorre mais frequentemente com qual etiologia?
TB
Relembrar:
- Pode haver constrição s/ calcificação e calcificação s/ constrição
Pericardite constritiva: Eco consegue excluir o diagnóstico de pericardite constritiva?
Não (não é muito boa a avaliar espessamento do pericárdio) -> RMN/TC são mais precisos no estabelecimento ou exclusao da presença de espessamento pericardico
Pericardite constritiva: função sistólica
N
Pericardite constritiva: Eco Doppler
Inspiração
- Aumento fluxo: VCI, AD
- Diminuição fluxo: veias pulmonares, válvula mitral
- Desvio esqdo do septo
Único tx definitivo da Pericardite constritiva
Resseção pericárdica (asap)
Relembrar:
- Mortalidade 10% (++ doença severa)
- Benefícios progressivos ao longo de meses
Mortalidade da resseção pericárdica na pericardite constritiva
10% (++ doença grave) -> fazer asap
Doentes com pericardite constritiva e >50A que vão fazer resseção pericárdica devem ser também submetidos a…
Coronariografia
Pericardite constritiva: restrição de sal e diuréticos no pré-op?
Sim
Relembrar:
- Resseção pericárdica é o único tx definitivo
- Mortalidade 10%
Pericardite subaguda efusiva-constritiva
Derrame pericárdico tenso + constrição cardíaca
Pericardite subaguda efusiva-constritiva: pulso paradoxal?
Sim
Relembrar: 1/3 dos doentes com pericadite constritiva
Pericardite subaguda efusiva-constritiva: PVJ
- Descida x proeminente
- Sem descida y proeminente
(após pericardiocentese)
- PVC diminui mas não para o normal
Cistos pericárdicos causam sintomas?
Habitualmente não
Relembrar: ++ ângulo cardiofrénico dto
Localização + frequente dos cistos pericárdicos
ângulo cardiofrénico dto
Tumores do pericárdio
- Secundários a neoplasias que originam no mediastino ou que o invadem (+++)
- Tumor primário + comum: mesotelioma
Tumor primário + comum no pericárdio
Mesotelioma
Na pericardite subaguda efusiva-constritiva submetida a pericardiocentese, o padrão passa de tamponamento -> constrição. Como varia o PVC?
Diminui mas não para o normal.
