Angiografia Flashcards
Gold standard na avaliação da anatomia e fisiologia do coração e da sua vasculatura
Cateterismo cardíaco e angiografia coronária
Em que instâncias é que o cateterismo cardíaco não é obrigatório antes de cirurgia cardíaca?
Alguns doentes JOVENS (<50A?) com cardiopatia congénita ou valvulopatia que:
- Estão bem definidas com exames de imagem não invasivos
- Não têm sintomas ou factores de risco que sugiram doença coronária
Riscos associados a cateterismo eletivo são relativamente (baixos/altos)?
Baixos:
- EAM 0.05%
- AVC 0.07%
- Morte 0.08-0.14%
- Hemorragia local de acesso (2%): é a complicação + comum e se for major confere pior px a curto e longo prazo
- Taquiarritmias e bradiarritmias
- IRA
- Complicações vasculares
Mnemo: “EAM (ordem crescente)”
Cateterismo cardíaco eletivo: risco de EAM
0.05%
Relembrar:
- AVC = 0.07%
- Morte = 0.08%
- Hemorragia local de acesso = 2% (complicação + comum)
Mnemo: “EAM (ordem crescente)”
Cateterismo cardíaco eletivo: risco de AVC
0.07%
Relembrar:
- EAM = 0.05%
- Morte = 0.08%
- Hemorragia local de acesso = 2% (complicação + comum)
Cateterismo cardíaco eletivo: risco de morte
0.08%
Relembrar:
- EAM = 0.05%
- AVC = 0.07%
- Hemorragia local de acesso = 2% (complicação + comum)
Qual a complicação + comum de um cateterismo cardíaco? Qual a sua influência no prognóstico?
- Hemorragia significativa no local de acesso (0.08%)
- Confere pior px a curto e longo prazo
Existem CI para o cateterismo cardíaco quando este é efetuado em antecipação a uma intervenção lifesaving?
Não
Angiografia: alergia ao contraste e LRA induzida pelo contraste pode ocorrer em pessoas saudáveis?
Sim
Angiografia: que % vai ter reacções alérgicas ao contraste?
<5%
Angiografia: que % vai ter reacções anafilactóides (não mediadas por IgE) GRAVES ao contraste?
0,2% (choque + EAP + paragem cardio-respiratoria)
Angiografia: num doente com AP de alergia significativa ao contraste devemos…
- Pré-medicar: CCT + anti-histaminicos
- Contraste não iónico e com baixa osmolaridade
Angiografia: como é definida LRA induzida por contraste?
Subida da Cr sérica >0.5mg/dL ou 25% acima do valor basal em 48-72h
Relembrar (Nefro):
- LRA: subida Cr sérica >0.3mg/dL em 48H; ou aumento da Cr >50% do valor basal em 1 semana; ou redução do DU para <0.5mL/kg/H por >6H
- Na nefropatia por contraste a Cr sobe em 48H, pico aos 5 dias e normaliza em 1 semana.
Que % dos pacientes submetidos a angiografia vai ter LRA induzida pelo contraste? E se forem de alto risco?
7% e 30%
Relembrar: alto risco (“IDADI”):
- Idade avançada
- DM
- Anemia
- DRC
- IC
Angiografia: 30% dos pacientes de alto risco vão desenvolver LRA induzida pelo contraste. Quais são os pacientes de alto risco?
Mnemo: “Os pacientes de alto risco são os que têm mais IDADI”
Idade avançada DM Anemia DRC IC
Angiografia: que % dos pacientes que desenvolvem LRA induzida pelo contraste vão precisar de diálise
<1%
Angiografia: LRA induzida pelo contraste aumenta quantas vezes a mortalidade hospitalar?
5x
Relembrar: doentes com alto risco de nefropatia por contraste:
- Idade
- DM
- Anemia
- DRC
- IC
N-acetilcisteína está recomendada para reduzir o risco de LRA induzida pelo contraste antes de uma angiografia?
Não, pois não reduz o risco de forma consistente
Pré-tratamento com N-acetilcisteina é utilizado para reduzir o risco de LRA induzida pelo contraste?
Não
Todos os doentes antes de angiografia devem receber soro fisiológico a 0.9% por (?)horas antes do cateterismo e mantido por (?) após o procedimento para reduzir o risco de LRA induzida pelo contraste
12h
24h
Diabéticos a tomar Metformina devem interromper quanto tempo antes de cateterismo cardíaco?
48h (risco de acidose láctica)
Bicarbonato de Na, uso de contrastes iso-osmóticos ou de baixa osmolaridade e <100mL de contraste por procedimento são métodos comprovados para reduzir risco de LRA induzida pelo contraste?
Sim
Relembrar:
- Bicarbonato de sódio deve ser dado 1h antes e 6h após o procedimento
- N-acetilcisteina já não é recomendada pois não reduz o risco
- Todos os doentes devem receber expansão do volume intravascular com NaCl 0.9% 12H e mantido por 24H após cateterismo
Doentes que vão fazer cateterismo cardíaco devem tomar 325mg AAS antes se…
Suspeita de DAC
Relembrar: se elevada probabilidade de PCI devem fazer um anti-plaquetário como o Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor
Relembrar:
- Prasugrel está CI se AIT ou AVC prévio
- Prasugrel só é dado a doentes submetidos a PCI
- Prasugrel e Clopidogrel são pró-fármacos e inibidores IRREVERSIVEIS (vs. Ticagrelor) do P2Y12
Doentes a tomar Varfarina devem interromper quanto tempo antes de cateterismo cardíaco? INR alvo?
2-3 dias; INR <1.7
Relembrar:
- Se suspeita DAC: AAS 325mg
- Se forte probabilidade de PCI: Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor
É necessário ATB profilático antes de cateterismo cardíaco?
Não. É um procedimento estéril.
Cateterismo: vaso preferido para acesso às câmaras esquerdas e alternativas
Preferido: a. femoral
Outros: a. radial (menos hemorragia) ou a. braquial
Cateterismo: vaso preferido para acesso às câmaras direitas e alternativas
Preferido: veia femoral
Outros: jugular interna, veia antecubital
Cateterismo da a. radial para acesso às câmaras esquerdas têm maior ou menor taxa de hemorragia do que através da a. femoral?
Menor
Relembrar: teste de Allen está recomendado
Cateterismo cardiaco direito é considerado uma etapa rotineira do cateterismo cardiaco diagnostico?
Não, já não é.
Quando é que devemos considerar cateterismo cardiaco direito?
- Dispneia inexplicável
- Valvulopatia
- Doença pericardica
- Disfunção ventricular (dt/esq)
- DCC
- Suspeita de shunt intracardiaco (localizado quando há uma diferença de 5-7% na SatO2 entre câmaras cardíacas adjacentes)
PCWP = PEAP indica…
Pressão na AE (pressão em cunha no leito capilar pulmonar)
Como é feito normalmente o acesso às câmaras esquerdas no cateterismo?
a. femoral / a. radial / a. braquial -> aorta ascendente -> válvula aórtica -> VE
Relembrar: se prótese valvular aórtica em disco basculante não se deve passar o cateter através da prótese (CI). Deve-se fazer o acesso através da AD -> fossa oval (transeptal) -> AE
Num cateterismo cardiaco esquerdo prolongado deve-se fazer profilaxia de trombose com…
Heparina (se TIH -> Bivalirudina ou Argatroban, inibidores diretors da trombina)
Na ausência de doença valvular, durante a (sístole/diástole) as aurículos e os ventrículos são considerados uma câmara única
Diástole (válvulas AV estão abertas)
Na ausência de doença válvular, na (sístole/diastole) os ventrículos e os tratos de saída são tidos como câmara única
Sístole (válvula pulmonar e válvula aórtica estão abertas)
Na estenose aórtica, é um gradiente de pressão (sistolico/diastolico) entre o VE e a aorta
Sistólico (porque se não houvesse valvulopatia os ventrículos e os tratos de saída eram tidos como câmara única na sístole)
Na estenose mitral, ha um gradiente (diastolico/sistolico) entre a AE (PCWP) e o VE
Diástolico (se não houvesse valvulopatia as aurículas e ventrículos eram como um câmara única)
Sinal de Brockenbrough-Braunwald
Sinal PRESENTE na MCHO: após uma extrassístole ventricular observa-se (1) aumento do gradiente de pressão entre VE e aorta (2) diminuição da pressão de pulso aórtica
(a hipertrofia assimétrica do septo cria um gradiente de pressão intraventricular dinâmico durante a sístole, que se agrava pós-extrassístole)
Sinal de Brockenbrough-Braunwald é observado em que patologia?
MCHO (ausente na estenose aórtica)
(pós-extrassístole ventricular)
- Aumento do gradiente de pressão entre VE e aorta
- Diminuição da pressão de pulso aórtica
Sinal de Brockenbrough-Braunwald está presente na estenose aórtica?
Não
Relembrar:
(pós-extrassístole ventricular)
- Aumento do gradiente de pressão entre VE e aorta
- Diminuição da pressão de pulso aórtica
Hemodinâmica no tamponamento cardíaco
- Aumento da pressão na AD
- Deflexão y reduzida ou ausente (a AD não consegue esvaziar na diástole)
- Equalização das pressões em todas as câmaras cardíacas na diástole
Hemodinâmica na pericardite constritiva:
- Aumento pressão na AD (= tamponamento)
- Deflexão y proeminente (vs. tamponamento)
- Sinal da raiz quadrada na onda ventricular (enchimento rápido do VD durante a diástole precoce, com interrupção abrupta)
- Aumento pressão VD e a. pulmonar
- Pressão DIVERGENTE nos ventrículos com a inspiração (++ PsistolicaVD e – PsistolicaVE) = fenómeno mais específico para o dx
Relembrar: na MCR o septo “é de pedra” logo a pressão é convergente nos ventrículos com a inspiração (++ PdiastolicaVD e ++ PdiastolicaVE)
Nas doenças do Pericárdio as Pressões ventriculares (convergem/divergem) com a inspiração e equalizam-se na telediástole
Divergem
Métodos para medir o DC durante cateterismo
- Método de Fick (O2): mais fiável se insuficiência tricúspide ou estados de baixo débito
(DC= consumo O2/diferença O2 arterio-venosa) - Método de termodiluição
Fórmula para cálculo da resistência vascular SISTÉMICA
(pressão média aorta - pressão média AD)/DC x 80
Fórmula para cálculo da resistência vascular PULMONAR
(pressão média na a. pulmonar - PCWP*)/DC x 80
- PCWP = pressão AE
Fórmulas para cálculo das áreas valvulares
- Fórmula de Gorlin
- Fórmula de Hakki (válvula aórtica)
Mnemo: “Ó Gorlin, vem Hakki que eu preciso de medir a tua válvula!”
Fórmula de Gorlin
Cálculo da área valvular:
Volume de fluxo que atravessa válvula/ Gradiente de pressão entre as câmaras separadas pela válvula
Relembrar: se o DC for baixo (ex: estenose aórtica) pode SOBREstimar a gravidade da estenose -> dar Dobutamina e recalcular
Qual o problema de se utilizar a fórmula de Gorlin em estados de baixo DC e como podemos corrigir?
Pode sobrestimar a gravidade da estenose, pelo que devemos dar Dobutamina e recalcular.
Fórmula de Hakki
Cálculo da área da v. aórtica
DC / raíz quadrada do gradiente de pressão
Cateterismo: um shunt é localizado ao detectar uma diferença de (?) na SatO2 entre câmaras adjacentes
5-7%
Cálculo da magnitude de um shunt cardíaco
fluxo sanguíneo pulmonar (Qp) / fluxo sanguíneo sistémico (Qs)
Relembrar
- Shunt: diferença SatO2 de 5-7% entre câmaras adjacentes
- Qp/Qs >1.5 = shunt significativo (ponderar intervenção cirúrgica para corrigir)
- Na DCC, queremos corrigir shunts significativos E-D (s/ HTP significativa)
CIA: Qp/Qs > (?) é considerado significativo e indicação para considerar correção cirúrgica
1.5
Relembrar:
CIV: Qp/Qs >2 (cateterismo) e Qp/Qs>1.5 (DCC)
CIV com Qp/Qs > (?) + evidência de sobrecarga de volume do VE é uma forte indicação para correção cirúrgica
2 (cap. DCC = 1.5)
Ventriculografia: qual a projeção mais utilizada e o permite observar?
- Obliqua anterior direita: parede livre do VE, função da mitral
Relembrar:
- Proj. obliqua anterior esquerda -> defeitos do septo IV
Ventriculografia: prolapso/insuficiência mitral 1+ e 4+
1+: refluxo minimo de contraste para a AE
4+: há mais contraste na AE > VE e há refluxo de contraste para as vv. pulmonares em 3 batimentos
Relembrar: aortografia também permite avaliar qualitativamente a regurgitação aórtica, que é classifica da mesma forma
Angiografia coronária costuma ser realizada quando fazemos um cateterismo?
Sim, quase SEMPRE
Relembrar: cateterismo do coração direito já não é feito por rotina
Anatomia normal das coronárias é relativamente estável ou muito variável?
Muito variável
Quantos óstios coronários existem?
2 (um para a coronária direita e outro para o tronco comum)
Relembrar:
Tronco comum = descendente anterior esquerda + circunflexa esquerda
3 coronárias principais
- Descendente anterior esquerda
- Circunflexa esquerda
= Tronco comum (1 ostio) - Coronária direita (1 ostio)
Ramos obtusos marginais têm origem em que coronária?
A. circunflexa
Relembrar:
a. Descendente anterior -> ramos Diagonais
Ramos diagonais têm origem em que coronária?
Descendente anterior esquerda
Relembrar:
- a. circunflexa -> ramos obtusos marginais
Circulação coronária: definição de artéria dominante
Dá origem a:
- a. nó AV
- a. descedente posterior
- vasos laterais posteriores
Relembrar:
- 85%: dominância direita: a. coronária dta
- 10%: co-dominância
- 5%: dominância esquerda: a. circunflexa esquerda
Dominância direita: %
85% (a. coronária direita -> a. nó AV, a. descendente posterior, vasos laterais posteriores)
Co-dominância (circulação coronária): %
10%
Relembrar:
- 85%: dominancia direita: coronaria dta
- 5%: dominancia esquerda: circunflexa esqda
Dominancia esquerda (coronarias): %
5%
Relembrar:
- 85%: dominancia dta (coronaria dta)
- 10%: co-dominancia
Anomalias das coronárias surgem em que % dos pacientes
1-2%
Relembrar:
- Mais comum: óstios independentes para a descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda
- Ramo intermediário com origem no tronco comum é uma variante do normal
Anomalia mais comum das coronárias
Óstios independentes para a descendente anterior esquerda e para a circunflexa esquerda
Relembrar:
- 1-2% dos pacientes tem anomalias das coronárias
Estenose significativa na angiografia coronária
50%
Relembrar:
- Uma estenose de 50% de uma coronária causa limitação ao fluxo em situações de aumento das necessidades miocárdicas; 80% causa em repouso
Angiografia quantitativa proporciona uma avaliação mais precisa da % de estenose e reduz a tendência para (sobrestimar/subestimar) visualmente a gravidade da estenose
Sobrestimar
usar TIMI frame count e TIMI perfusion grade
TIMI flow grade
Qualitativo:
= tempo necessário para que o contraste opacifique totalmente a coronária
Grau 0: oclusão total
Grau 1: alguma penetração de contraste
Grau 2: perfusão de toda a artéria, mas fluxo lento
Grau 3: perfusão completa com fluxo normal (objetivo da reperfusão)
TIMI 2/1 = estenose significativa
Ponte miocárdica
- Segmento de uma coronária penetra o miocárdio, sendo comprimido durante a sístole (parece uma estenose) mas volta ao normal durante a diástole
- Descendente anterior esquerda (+++)
Qual a coronária que mais frequentemente se associa a ponte miocárdica?
Descendente anterior esquerda
Ecografia intravascular: indicações
- Estenoses intermédias (40-70%)
- Achados indeterminados
- Achados anatomicos incogruentes com os sintomas
Mnemo: eco INtravascular -> in (x3)
Reserva de fluxo fracional é mais precisa que as técnicas de imagem a prever outcomes clínicos a longo prazo?
Sim
Relembrar:
= pressão distal à estenose/ pressão proximal à estenose (após vasodilatação com adenosina)
Se <0.80 = estenose hemodinamicamente significativa -> intervenção benéfica
Reserva de fluxo fracional < (?) indica uma obstrução hemodinamicamente significativa com benefício de intervenção
< 0.8
Relembrar:
= pressão distal à estenose/ pressão proximal à estenose (após vasodilatação máxima com adenosina)
Após um cateterismo com abordagem femoral, os dispositivos para encerramento da arteriotomia têm menores complicações no local de acesso vs. compressão manual?
Não
MAS…
- Reduzem período do repouso no leito (6h -> 2h)
Um doente submetido a angiografia que recebe >5Gy deve fazer follow-up de 1mês para avaliar..
Lesões cutâneas (se >2Gy pesquisar eritema)
