Bradiarritmias Flashcards
Quais os pacemakers subsidiários quando o Nó Sinusal não funciona?
- Nó AV
- Sistema de condução especializado
- Miocárdio
(têm uma frequência de despolarização menor -> risco de hipoperfusão)
As células do Nó Sinoauricular apresentam uma fase 4 mais (rápida/lenta)
Rápida, motivo pelo qual formam o pacemaker dominante no coração normal
Porque é que as células do Nó SA são o pacemaker dominante?
Porque apresentam fase 4 mais rápida
Bradicardia resulta de falha na…
- Geração do impulso no Nó SA (automaticidade diminuída)
- Condução do impulso (bloqueio de saída)
= causas + comuns de bradicardia patológica
Causas + comuns de bradicardia patológica
- Disfunção NSA
- Bloqueio na condução AV
Única terapêutica eficaz para bradicardia sintomática (na ausência de etiologias extrínsecas reversíveis)
Pacemaker permanente
(?) é responsável por 30% dos pacemakers implantados na Europa
Disfunção NSA
Localização do NSA
- AD
- Epicárdio (vs. Nó AV)
NSA tem irrigação única ou dupla
Única = a. do NSA (55% - origem na coronária direita, resto - origem na circunflexa esquerda)
O Nó SA tem irrigação única. A a. do NSA tem origem na (?) em 55% dos casos
Coronária direita (resto - circunflexa esquerda)
Estrutura do NSA é homogénea ou heterogénea?
Heterogénea
Doença do NSA pode ser por causas extrínsecas ou intrínsecas. Quais as causas + comuns de disfunção extrínseca?
- Influências sistema nervoso autonómico
- Fármacos
Causas intrínsecas de doença do NSA, o que acontece?
Substituição do tecido original por fibrose (degenerativas).
Causas extrínsecas de doença do NSA
- Autonómicas: hipersensibilidade do seio carotídeo, estimulação vasovagal
- Fármacos: BB, BCC, antiarritmicos (I e III), Ivabradina, Lítio, Digoxina…
- Hipotiroidismo
- Hipoxemia
- Hipotermia
- Apneia do sono
- Aspiração endo traqueal (manobra vagal)
- Pressão intracraniana ++
Mnemo: os 3 HIPOpotamos que ressonavam muito e por isso fizemos uma aspiração endotraqueal, mas a coisa correu mal e deu aumento da pressão intracraniana
Causas intrínsecas de doença do NSA
- Síndrome do NSA doente (SNSD)
- Inflamatórias
- DAC (incluindo EAM, ++ inferior)
- Amiloidose senil
- Cardiopatia congénita
- Iatrogénico
- Traumatismo torácico
- Familiares: SNSD2 AD, SNSD1 AR
- Doenças neuromusculares: síndrome Kearns-Sayre, Distrofia miotónica, ataxia Friedreich
Doença do NSA pode manifestar-se apenas por alterações no ECG?
Sim: bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio de saída, alternância TSV (++FA)-bradicardia
Os doentes com disfunção do NSA podem ser sintomas relacionados com a bradicardia e com a taquicardia?
Sim
Bradicardia: hipotensão, síncope e pré-síncope, fadiga, fraqueza
Taquicardia: palpitações, angina, IC, síncope após término
V ou F: em muitos casos, os sintomas associados à disfunção do NSA são consequência de uma doença CV concomitante
V
Objectivo da utilização do pacemaker na doença NSA
Melhorar sintomas (não afeta sobrevida, porque a doença do NSA não afecta a mortalidade global)
Mortalidade da doença do NSA (na ausência de outras comorbilidades)
Mortalidade não é alterada
Relembrar (doenças que não afectam sobrevida): ESV sem cardiopatia estrutural, trombocitose essencial, intolerância lactose, bacteriúria assx, hemofilia leve-moderada, PTI se plq >30.000, anemia perniciosa em mulheres, hemocromatose hereditária se tx antes de desenvolver cirrose
Que % dos doentes com doença NSA vão desenvolver taquicardia supraventricular (++ FA, FLA)
50%
Que doentes com doença NSA que desenvolvem taquicardia supraventricular devem ser anticoagulados?
Risco +++:
- Idade >65A
- Hx AVC
- Valvulopatia
- Disfx VE
- Dilatação auricular
Alguns doentes sintomáticos com doença NSA (melhoram/pioram) com o desenvolvimento de FA
Melhoram, pelo aumento da FC média.
Relembrar:
- 50% dos doentes desenvolvem taquicardia supraventricular (FA ou FLA)
Risco de tromboembolismo é semelhante na variante taqui-bradi da SNSD e FA?
Sim
% dos doentes com doença NSA apresentam distúrbio da condução AV concomitante
Até 25% (mas apenas uma minoria necessita de terapêutica específica para o bloqueio AV de alto grau)
Até 25% dos doentes com doença NSA têm distúrbio da condução AV concomitante e (maioria/minoria) vai precisar de terapêutica específica para BAV alto grau
Minoria
Relembrar
- 50% doença NSA -> desenvolvem taquiarritmia supraventricular (++ FA ou FLA)
- Doença NSA não altera sobrevida (na ausência de comorbilidades)
Doença NSA: bradicardia sinusal
Ritmo sinusal com FC < 60bpm
Relembrar:
- Muito comum e normalmente benigna (jovens saudáveis com bom condicionamento físico)
Doença NSA: quando é que uma bradicardia sinusal é considerada anormal?
Ritmo sinusal + FC <40bpm em vigília* e na ausência de condicionamento físico**
- a dormir a FC diminui
- com bom condicionamento físico a FC diminui
Uma bradicardia sinusal é considerada anormal quando o ritmo é sinusal, mas a FC é (?) bpm, em vigilia e na ausência de condicionamento fisico
<40bpm
O que é uma pausa ou paragem sinusal?
Falha na geração do impulso. ECG: pausa sem onda P
Relembrar:
- Atletas (vigilia): pausas até 3s são comuns
- Idosos assintomáticos: pausas >3s
Idosos podem ter pausas sinusais >3s e ser assintomáticos?
Sim
Relembrar:
- Pausas até 3s são comuns em atletas no estado vigil
Pausas sinusais até 3s são comuns em (?) no estado vigil
Atletas
Pacemakers permanentes - código de 5 letras
1ª letra: câmara a ser estimulada 2ª letra: câmara a ser lida 3ª: resposta a evento detectado 4ª: programação ou resposta à frequência 5ª: função anti-taquicardia
Relembrar:
modos de programação mais comuns são VVIR e DDDR
Modos de programação + comuns de pacemaker permanente
DDDR
VVIR
Mnemo: um gago a dizer que “o DDDR está a VVIR com o pacemaker!”
Complicações do pacemaker permanente relacionadas com a sua implantação e funcionamento elétrico são comuns ou raras?
Raras
Abordagem para implantação de pacemaker permanente em adultos
Maioria: transvenosa via subclávia-VCS
Síndrome de Twiddler
- Raro
- Deslocamento do pacemaker dentro da bolsa SC com enovelamento dos cabos e disfunção do aparelho
Relembrar:
- Complicações dos pacemakers são raras
Síndrome de Pacemaker
- Limitação crónica dos pacemakers
- Alteração na sincronia A-V
- Trata-se com reprogramação do pacemaker para restaurar a sincronia
Como tratamos uma assíncronia mecânica do VE por pacing do VD?
Reprogamação do pacemaker ou pacing biventricular
Principal intervenção terapêutica nos doentes com disfunção do NSA..
Pacemaker permanente (indicado para aliviar sintomatologia da bradicardia)
Indicações para implantação de pacemaker na disfunção do NSA: classe I
Resumidamente:
- Sintomas
- FA com bradicardia e pausas >5s
- Disfunção NSA com bradicardia ou pausa sinusal sintomáticas
- Disfunção NSA sintomática devido a terapêutica que não pode ser descontinuada/substituida
- Incompetência cronotrópica sintomática
- FA com bradicardia e pausas >5s
Relembrar:
- Idosos assx podem ter pausas sinusais >3s
- Doença NSA: 50% desenvolve taquicardia supraventricular (++ FA, FLA) que em alguns doentes melhora os sintomas pelo aumento da FC média
Doença NSA: síndrome taquicardia-bradicardia
Alternância entre bradicardia sinusal (FC <60bpm) e taquicardia auricular (FA +++ ou FLA)
Incompetência cronotrópica
- Forma de doença do NSA
- Incapacidade de aumentar FC em resposta ao exercício físico ou outro stress
Relembrar:
- É uma indicação para pacemaker permanente no caso de causar sintomas
Disfunção NSA assintomática com FC <40bpm é indicação para pacemaker?
Não
Disfunção NSA sintomática devido a fármacos não-essenciais: indicação para pacemaker?
Não (simplesmente substituir os fármacos por outros).
Relembrar:
- Disfunção NSA sintomática devido a terapêutica essencial de longa-duração que não pode ser substituida -> pacemaker
Disfx NSA na qual os sintomas sugestivos de bradicardia não se associam a FC baixas: indicação para pacemaker?
Não
Disfunção NSA: pacemaker de dupla câmara mostrou benefício na mortalidade comparativamente ao de câmara única?
Não
MAS…
Relembrar:
- Devido à BAIXA mas finita incidência de distúrbio da condução AV, os doentes com disfx NSA geralmente são tratados com pacemaker bicameral (A+V)
Os doentes com disfunção NSA com indicação para pacemaker geralmente são tratados com pacemaker uni ou bicameral?
Bicameral (devido à baixa mas finita incidência de distúrbio da condução AV - 25%)
Relembrar:
- Dupla câmara vs. câmara única: mortalidade =
Na DNSA, o pacing (unicameral/bicameral) é comprovadamente melhor que o (?), excepto em termos da diminuição da mortalidade
Bicameral
Relembrar:
- Ambos têm mortalidade =
- Bicameral: menor incidência FA, tromboembolismo, evita snd pacemaker, melhor QOL
Hipersensibilidade do seio carotídeo c/sincope ou pré-sincope recorrentes tem indicação para pacemaker permanente?
Sim, se houver um componente cardioinibitório significativo.
- Pacemaker unicameral ventricular com estimulação intermitente
Na hipersensibilidade do seio carotídeo sintomática com componente cardioinibitório significativo, qual o tipo de pacemaker que normalmente pomos?
Unicameral ventricular
Relembrar:
- Na DNSA o pacing bicameral é geralmente usado, devido à baixa (25%) mas finita incidência de distúrbio condução AV.
TRNS anormal + TCSA anormal + FCintrinseca baixa = indicador Sn e Sp de…
Doença intrínseca do NSA
TRNS: tempo de recuperação do NSA
TCSA: tempo de condução NSA
TRNS e TCSA anormais + FC intrínseca (alta/baixa) = indicador Sn e Sp de doença intrinseca NSA
Baixa
O papel da terapêutica farmacológica crónica no tratamento da disfunção NSA é (importante/limitado)
Limitado
Relembrar: podemos usar Digitálicos, Teofilina, Atropina iv
Tratamento bradicardia sinusal
Das 2 uma:
- Não requer tratamento
- Suporte temporário para a FC (ex: EAM inferior ou posterior)
Bradicardia sinusal pode ocorrer em enfartes de que parede(s)?
Inferior ou posterior
Relembrar:
- 50% dos EAM inferiores iam causar hiperatividade parassimpática (comum!)
- Bradicardia sinusal nestes casos é transitória
BAV adquirido e persistente é comum em adultos saudáveis?
Não. É muito mais comum se isquemia miocárdica, doença infiltrativa, envelhecimento e fibrose.
BAV podem ocorrer em adultos jovens saudáveis?
Sim, sendo até comuns. 10% dos adultos jovens têm um tónus vagal +++
Que % dos adultos jovens tem um tónus vagal aumentado?
10% = BAV transitórios são comuns (mas persistentes são RAROS!)
Única terapeutica confiavel para BAV sintomático
Pacemaker permanente (= doença NSA)
Relembrar:
- DNSA: 20% dos pacemakers na Europa
- BAV: 80% dos pacemakers na Europa
Onde se localiza o Nó AV?
- Subendocárdio
- Região posterior e inferior da AD no vertice do triângulo de Koch
O feixe penetrante AV resulta da convergência dos feixes aurículo-nodais transicionais e atravessa o…
Corpo fibroso central (muito próximo das válvulas aórtica, tricúspide e mitral; vulnerável a lesões no caso de valvulopatias e da sua correção cirúrgica)
Porque é que o feixe penetrante AV está especialmente vulnerável a lesões?
Porque passa próximo das válvulas “ATM”: aórtica, tricúspide e mitral. Ptt, se houver uma valvulopatia ou correção cirurgica, pode ser danificado.
(?) é a continuação do feixe AV penetrante após emergir do anel fibrose central, junto ao septo ventricular
Feixe de His
Feixe His divide-se em…
Ramo dto: atravessa VD
Ramo esqdo: corre na camada subendocárdica do septo ventricular esqdo
Rede Purkinje é a ramificação dos ramos dto e esqdo do feixe de His que se distribui pelo (?) do VD e VE
Endocárdio
Irrigação do feixe penetrante AV
- artéria do NAV
- 1ª perfurante da descendente anterior esquerda
Irrigação dos ramos do feixe His
- perfurantes septais da descendente anterior esqda
- ramos da descendente posterior
Inervação SNA do NAV vs. Feixe His e sistema de condução distal
- NAV: intensamente inervado
- Feixe His e sistema condução distal: minimamente inervados pelo SNA
Onde ocorre a condução + rápida do coração?
Feixe de His e os seus ramos
NAV: zona de transição + NAV compacto. Zona de transição tem uma condução decremental, o que significa?
Há um atraso da condução com frequências de estimulação progressivamente mais rápidas
Relembrar:
- Zona de transição tem um fenótipo elétrico intermédio entre o dos miócitos auriculares e o das células do NAV compacto
Características estruturais e fisiológicas do NAV compacto
- Potencial membrana em repouso despolarizado (-60mV)
- Potenciais acção baixa amplitude
- Fase 0 lenta (mediada por Ca)
- Fase 4 de despolarização diastólica
- Resistência de alta intensidade
- Insensibilidade relativa ao K+
- Conexão elétrica entre cels ténues (poucas gap-junctions e aumento volume extracelular)
Feixe de His e seus ramos: potenciais de ação
- Automaticidade modesta (fase 4)
- Fase 0 muito rápida (vs. NSA, NAV)
- Fase 2 (platô) prolongada
Relembrar: condução + rápida do coração
Feixe His e seus ramos: gap junctions são escassas ou abundantes?
Abundantes (vs. NAV)
Relembrar:
- Condução + rápida do coração
- Fraca ligação ao miocárdio ventricular
Classificação da doença de condução AV relativamente a etiologia
- Causas funcionais (“extrínsecas”): reversíveis
2. Causas estruturais (“intrinsecas”): irreversíveis, devido à fibrose.
Classificação da doença do NAV relativamente à gravidade
1º grau
2º grau
3º grau / total
Causas funcionais (extrínsecas) de doença NAV podem ser divididas em…
- Autonómicas
- Metabólicas/Endócrinas
- Fármacos
Causas autonómicas de doença NAV
- Hipersensibilidade do seio carotídeo
- Síncope vasovagal
Relembrar:
- São também causas de DNSA
- Tónus vagal pode estar aumentado durante o sono e em atletas, podendo causar TODOS os graus de BAV
Tónus vagal aumentado durante o sono e em altas pode causar BAV de qualquer grau?
Sim
Causas metabólicas / endócrinas de doença NAV
- HiperK , HiperMg
- Hipotiroidismo*
- Insuficiência suprarrenal (“hiposuprarrenal”)
Mnemo: 2Hiper2Hipo
HiperK+ e hiperMg são causas de disfunção do NSA ou do NAV?
NAV
Relembrar:
- Outras causas metabólicas/endócrinas: hipotiroidismo, insuf. suprarrenal
Fármacos que causam doença funcional do NAV
- Digitálicos
- Anti-arritmicos classes II e III
- BB
- BCC
- Li
- Adenosina
Relembrar: todos estes também causam DNSA
Causas estruturais infecciosas de doença NAV
- Endocardite
- Doença de Lyme
- Doença de Chagas
- Sífilis
- TB
- Difteria
- Toxoplasmose
Que % dos casos de doença de Lyme atingem o coração? Desses, que % desenvolve BAV reversível?
50%; 10% desenvolve BAV que é geralmente reversível mas que pode precisar de pacemaker temporário
BAV associado à Doença de Lyme é geralmente reversível ou irreversível?
Reversivel, mas pode precisar de pacemaker temporario.
Causas estruturais inflamatorias de doença NAV
- LES
- AR
- DMTC
- Esclerodermia
Causas estruturais infiltrativas de doença NAV
- Sarcoidose
- Hemocromatose
- Amiloidose (primária e secundária)
Relembrar:
- MCP raramente ocorre na amiloidose secundária
Neoplasias são causas comuns de doença NAV?
Não, são causas raras
Relembrar: linfoma, mesotelioma, melanoma
Cirurgia reparação CIV e CIA são causas (muito raras/comuns) de doença de condução AV
Muito raras
Relembrar: neoplasias, radiação e ablação por cateter também são causas raras
Doenças degenerativas do NAV que causam distúrbio da condução
- Doença de Lev
- Doença de Lenègre
Mnemo: (um algarvio a contar) que um nègre (doença Lenègre) não sabia conduzir (distúrbio da condução) e por isso lhe disse: Lev aqui este carro!
(?) é uma das causas degenerativas mais comuns de BAV e tem inicio na 4ª década de vida
Fibrose progressiva idiopática do sistema de condução
Relembrar:
- Doenças degenerativas que também causa doença NAV: doença de Lev, doença de Lenègre
Que distúrbio da condução pode ocorrer em crianças com coração estruturalmente normal, nascidas de mães com LES?
Doença de condução AV (NAV)
Em que % dos EAM ocorre BAV transitório?
25% (++ BAV 1º grau ou 2º grau, embora 3º tb possível)
Quais os graus de BAV mais commumente causados por EAM?
2º grau e 3º grau
EAM pode causar BAV transitórios ou permanentes?
Transitórios E permanentes
Relembrar:
- 25% dos BAV causam BAV transitório
BAV: EAM inferior x anterior - qual tem melhor px?
EAM inferior tem melhor px porque o bloqueio é ao nível do NAV, com ritmo de escape estável e QRS estreito, apesar de causar BAV de 2º grau ou +
BAV secundário a EAM anterior tem pior px e está associado a bloqueio em localização?
Complexo NAV distal, feixe His e seus ramos (vs. EAM inferior: NAV, melhor px)
QRS no BAV secundário a EAM inferior vs. EAM anterior?
EAM inferior: estreito (melhor px)
EAM anterior: largo (pior px, mortalidade ++)
BAV 1º grau
Atraso na condução AV, ++ NAV (mas também pode ocorrer nas aurículas, feixe His, sistema Purkinje)
Num BAV o PR é ?
> 200ms (há um atraso na condução mas o impulso chega aos ventrículos)
Podemos localizar o BAV 1º grau com base na largura do QRS: como?
QRS estreito: atraso no NAV (raramente feixe de His)
QRS largo: atraso no sistema de condução distal
