Pé Plano e Coalizão Tarsal - Adulto e Pediátrico Flashcards
Qual a epidemiologia da coalizão tarsal?
Bilateral 50-60% Calcaneonavicular (8-12 anos) Talo-calcânea (12-16 anos) Incidência 1% Doença autossômica dominante penetrância incompleta
Quais os 3 tipos de coalizões e qual a ordem de maior para menor frequência?
Sindesmose (fibrose) > Sincondrose (cartilagem) > Sinostose (osso)
Qual o sinal radiográfico de SOBRECARGA na coalizão tarsal?
Sinal do bico (Talar beaking)
elevação do ligamento talonavicular e do periósteo na cabeça do talus
Qual achado predominante no exame físico do pé plano?
Diminuição da mobilidade da subtalar (limitação eversão/inversão)
- Mais associada à talo-calcânea
Qual malformação congênita costuma apresentar coalizão tarsal assintomática?
Hemimelia fibular
Cite 5 características da Síndrome de Nievergelt-Pearlman.
Hereditária Coalizão tarsal e carpal extensas Deficiência auditiva Displasia do cotovelo (sinostose radioulnar e subluxação da cabeça do rádio) Displasia tíbia e fíbula (fíbula maior)
Cite 4 características da síndrome de Apert (acrocefalosindactilia).
Sinostose massiva dos ossos do tarso
Craniosinostose
Recuo do terço medio facial
Sindactilia de mãos e pés
Cite 3 síndromes/mal-formações que cursam com coalizão tarsal.
Hemimelia fibular
Síndrome de Apert
Síndrome de Nievergelt-Pearlman
Cite 5 características clínicas do pé plano rígido.
Ausência de varização do retropé ao ficar na ponta dos pés
Dor ao realizar atividade física
Entorses de repetição
Espasmos dos fibulares
Jack test negativo
Qual coalizão tarsal causa mais sintomas e causa maior perda de movimento da subtalar?
Talocalcaneana
O que o sinal do bico (talar beaking) representa?
Como se dá a formação do “bico”?
Sobrecarga na articulação talonavicular
Formado pela elevação do ligamento talonavicular e do periósteo
Qual movimento é bloqueado na coalizão?
Durante qual fase da marcha?
Eversão da subtalar
Fase inicial de apoio
Quais localizações principais da sintomatologia das coalizões tarsair?
Seio do tarso - coalizão calcaneonavicular
Medial - coalizão talocalcanea
Quais as principais deformidades encontradas na coalizão tarsal?
Pé plano valgo progressivo
Rotação externa do pé
Como diferenciar, ao exame físico, o pé plano flexível do rígido (coalizão)?
ADM preservada do retropé!
- Mobilidade subtalar
Formação arco plantar
Quais os 3 sinais radiográficos característicos da coalizão tarsal?
Em qual incidência costuma-se encontrá-los?
RX Perfil!
C de Leuffeur (talocalcânea)
- sinal do domo talar ao sustentáculo do tálus
- alargamento ou arredondamento do processo posterior do talus
Nariz de tamanduá (calcaneonavicular)
- alongamento do processo anterior do calcâneo
Bico talar (Talus beaking) - elevação do ligamento talonavicular e do periósteo na cabeça do talus
Quais as melhores incidências radiográficas para identificação da coalizão talocalcânea e calcaneonavicular?
Talocalcânea: axial (Harris e Beath)
Calcaneonavicular: Oblíqua interna
Quais os valores da articulação subtalar média e posterior na radiografia perfil?
Média: 35-45º
Posterior: 45-60º
Qual padrão ouro para diagnóstico de coalizão tarsal?
TC
Nas coalizões/pé plano, quando está indicada a realização de RNM?
Suspeita de lesão tumoral
Coalizões cartilaginosas e fibrosas
Como encontra-se a cintilografia com tecnécio nas coalizões tarsais?
Aumento sinal na região acometida
Quando deve ser realizado o tratamento das coalizões tarsais?
Sintomáticos!
Qual o principal objetivo do tratamento das coalizões tarsais?
Melhora da dor!
Como deve ser feito o tratamento da coalizão tarsal?
Início sempre conservador!
- Órtese, Palmilhas, FST, AINES
Falha?
= Cirurgia
Qual a contra-indicação para ressecção da barra óssea calcaneonavicular?
Sinais de artrose na articulações adjacentes
- Obs: lembrar que bico do talus não é artrose!
Como deve ser feita a ressecção da barra calcaneo-navicular?
Acesso dorsolateral pelo seio do tarso
Interpor a origem do extensor curto dos dedos ou fatpad da nádega (para evitar recidiva)
Qual coalizão possui melhor prognóstico com a ressecção óssea da barra?
Calcaneonavicular.
Quais as três contra-indicações para ressecção da barra óssea talocalcânea?
Comprometimento >50% da subtalar
Artrose adjacente
Valgo > 16-21º
- Pode haver colapso e piorar a deformidade
Como deve ser feita a ressecção da barra talocalcânea?
Acesso medial (margem anterior aquiles até a art. talonavicular) Interpor flexor longo do hálux, enxerto sem gordura, cera óssea.
Quais as 4 indicações para artrodese nas coalizões tarsais?
Falha na ressecção
Artrose
Coalizões extensas (>50% faceta média)
Retropé >15º valgo
Qual o principal motivo de falha nas ressecções da barra óssea?
Ressecção incompleta!
Qual pé plano é mais comum: rígido ou flexível?
Flexível!
Qual o principal causador de dor no pé plano flexível infantil?
Contratura do tríceps sural
Quantos % dos casos de pé plano flexível infantil possuem contratura do tríceps sural?
25%
Quando deve ser tratado o pé plano flexível infantil?
Quando tiver sintomas!
- Início sempre conservador
Em quais articulações existe artrose na realização da artrodese tríplice?
Subtalar
Talonavicular
Calcaneo-cubóide
Quais as opções de tratamento cirúrgico do pé plano flexível nos casos de falha no conservador?
Osteotomias
Artrorise (implante no seio do tarso para bloquear movimento da subtalar - valgo)
Qual a principal complicação da artrorise?
Sinovite
Cite as 5 principais deformidades do pé plano flexível.
- Valgo retropé (N = 10-15º)
- Colapso arco plantar medial
- Abdução do medio/antepé
- Supinação antepé em relação ao retropé
- Rotação externa do pé (ângulo progressão positivo na marcha)
Qual a epidemiologia do pé plano flexível infantil?
Meninos
Obesos
42% crianças entre 3-6 anos (diminui até 10 anos)
Qual a epidemiologia do pé plano flexível no adulto?
Mulheres Lado esquerdo Meia idade (>50 anos) 20-23% adultos DM, AR, Sobrepeso
Quais os 2 principais fatores causadores de pé plano adquirido no adulto?
Insuficiência tendão tibial posterior
Ligamento calcaneonavicular plantar (ligamento mola)
Quais os 4 testes especiais para melhora avaliação do pé plano flexível?
JACK TEST: dorsiflexão passiva do halux com carga
- Formação de arco plantar, varização do retropé e rotação externa da perna
- Avalia mobilidade da subtalar
- Mostra que é deformidade flexível
- Integridade flexor longo do halux
- Sincronização reflexa musculatura intrínseca/extrínseca
PONTA DOS PÉS:
- Varização do retropé
- Avalia mobilidade da subtalar
- Rigidez se ficar valgo
TOO MANY TOES: paciente de costas, dedos aparecendo lateralmente (normal só o 5º)
- Abdução do medio/antepé
- Retropé pronado
SILVERSKIOLD: avalia contratura apenas gastrocnêmio ou associada ao sóleo
- Dorsiflexão tnz com joelho extensão = avalia triceps todo
- Dorsiflexão tnz com joelho flexão = se melhora da dorsiflexão a causa principal é o gastrocnêmio. Se permanece igual a contratura é associada ao sóleo.
Qual o valor normal do arco plantar medial?
14mm
Qual o valor normal da dorsiflexão do tornozelo?
> 10º
Como está o antepé no pé plano flexível?
em relação ao retropé - com e sem carga
SUPINADO em relação ao retropé (pós correção do valgo do retropé)
Pronado (com carga)
Descreva os graus da podoscopia.
Normal: istmo <50% largura antepé
Grau I: Istmo >50% antepé
Grau II: Istmo > 2/3 antepé
Grau III: Istmo > antepé
Descreva os 5 principais ângulos a serem avaliados na radiografia PERFIL do pé plano x cavo e como estarão em cada uma dessas deformidades.
PERFIL:
1) MEARY: eixo longo talus x 1º metatarso
- Normal: 0-10º
- Pé plano: aumentado com ápice plantar
- Pé cavo: aumentado com ápice dorsal
2) PITCH CALCÂNEO: linha solo x pontos inferiores calcâneo
- Normal 20º
- Pé plano: diminuído (<15º)
- Pé cavo: aumentado
3) KITE Perfil: ângulo eixo longo do talus x calcâneo
- Normal: 35-50º
- Pé plano: aumentado (>50º)
- Pé cavo: diminuído
4) TALUS-HORIZONTAL (Ângulo flexão plantar do talus)
- Normal: 25º
- Pé plano: aumentado
5) ÂNGULO TIBIOCALCÂNEO
- Relacionado ao encurtamento do tríceps sural
- Pé plano: aumentado
Cite duas alterações radiográficas no perfil que sugerem contratura do tendão de aquiles.
Desvio talonavicular
Flexão plantar do talus
Cite 6 alterações radiográficas presentes no RX AP do pé plano flexível.
SUBLUXAÇÃO TALONAVICULAR
- Ângulo de cobertura talonavicular
ÂNGULO DE KITE
- Normal: 20-40º
- Pé plano: aumentado
ÂNGULO DE INCONGRUÊNCIA
- Porção articular lateral talus x colo do talus
- Porção articular lateral navicular x colo do talus
- Ângulo aumentado no pé plano
ÂNGULO TALONAVICULAR (Giannestras)
- Normal: 60-80º
- <60º = desvio medial do talus
- Perpendicular base navicular x eixo longo talus (ângulo lateral)
EVERSÃO RETROPÉ + MEDIOPÉ E VALGO
- Ângulo talocalcaneo divergente e lateralização navicular em relação cabeça do talus)
LINHA MAIOR EIXO TALUS (ÂNGULO TALO-1ºMTT)
- Linha segue maior eixo do talus cruzando centro da base do 1º metatarso. (N = 0º)
- Linha medial ao meta = Abdução antepé/Pé plano.
Quando e como deve ser prescrita a palmilha no pé plano flexível?
Sintomáticos
Palmilha com elevação do arco plantar medial e elevação medial do calcâneo (para corrigir o valgo)
Qual a principal função da RNM no pé plano flexível?
O que avaliar em T1 e T2?
Avaliação do tendão tibial posterior.
- Também: navicular acessório
T1: Contorno do tendão (ruptura)
T2: Peritendinite (hiperssinal)
Descreva a classificação de Johnson e Strom para pé plano adquirido do adulto.
Quais parâmetros utilizados?
Parâmetros: Deformidade, Exame físico, RX
Estágio I:
- Sem deformidade, TENOSSINOVITE
- RX normal
- EF: Single Heel Raise positivo. Teste ponta dos pés variza o retropé
Estágio II A:
- Pé plano FLEXÍVEL
- RX colapso
- <30% cabeça talus descoberta
- EF: Single heel raise negativo. Dor seio do tarso. Inversão do pé utilizando o tibial anterior.
Estágio II B:
- Pé plano flexível, ABDUÇÃO exagerada antepé (TOO MANY TOES positivo)
- RX colapso
- > 30% cabeça talus descoberta
- EF: Single heel raise negativo. Dor seio do tarso. Inversão do pé utilizando o tibial anterior.
Estágio III:
- Pé plano RÍGIDO (não variza o retropé no teste ponta dos dedos)
- RX artrose subtalar
- EF: Dor severa no seio do tarso
Estágio IV (Myerson):
- Pé plano rígido. Instabilidade do tornozelo (ligamento deltóide insuficiente)
- RX: Tilt talar (insuficiência deltóide)
- EF: Dor no TORNOZELO
Qual o tratamento para pé plano adquirido do adulto conforme a classificação de Johnson e Strom?
Estágio I:
- Conservador
- Cirúrgico após 3-6 meses (desbridamento, solidarização no flexor longo dos dedos)
Estágio II A e B:
- Conservador (É SEMPRE O INICIAL)
- Osteotomia (alinhamento retropé)
- Reparo ou reconstrução ligamento mola (com fibular longo)
- Transferência flexor longo dos dedos ou flexor longo halux para o navicular (Técnica de COLE)
Estágio III:
- Artrodese (já possui artrose subtalar)
Estágio IV:
- Artrodese tornozelo (se deformidade rígida)
- Artroplastia (se retropé corrigível)
Descreva os 3 principais tipos de osteotomias para tratamento do pé plano, além de suas vantagens e desvantagens.
EVANS: alongamento da coluna lateral
- Osteotomia lateral calcâneo + enxerto lateral
- Melhora alinhamento retropé e antepé pois corrige eixo rotação do talus
- Risco pseudoartrose e artrite articulação adjacente
KOUTSOGIANNIS: deslizamento medial da porção PROXIMAL do calcâneo
- Menos complicações que Evans.
- Corrige apenas deformidade retropé
MALERBA: osteotomia em Z do calcâneo
Quanto tempo deve ser mantida a imobilização no pós operatório das osteotomias de correção do pé plano?
8-12 semanas
Qual sinal clássico mais comumente encontrado na barra tarsal?
Contratura dos fibulares
A coalizão subtalar mais frequente acomete principalmente qual faceta no calcâneo?
Média!
Nas crianças, a maioria da coalizões é sintomática ou assintomática?
Em qual fase?
Sintomática!
Principalmente na fase de ossificação da junção cartilaginosa entre os ossos acometidos.
Na adolescência, a marcha em rotação externa tibial patológica (>18º) está relacionada a qual patologia?
Coalizão tarsal e pé plano rígido (sem coalizão)
O efeito windlass (molinete) da fáscia plantar é responsável pela…
…elevação do arco plantar longitudinal medial
Qual função, inervação e vascularização do tibial posterior?
Função: inversão do pé
Inervação: nervo tibial
Vascularização: a. tibial posterior
Qual a alteração ligamentar mais comum no pé plano adquirido?
Lesão ligamento mola (calcaneonavicular plantar)
Cite 5 fatores agravantes para a insuficiência do tendão tibial posterior.
Tabagismo Etilismo HAS Tipo sanguíneo O Terapia com corticoesteróides
Quais as possíveis alterações tendíneas na insuficiência do tendão tibial posterior?
- Tenossinovite crônica
- Alteração do parénquima tendíneo
- Ruptura (parcial ou total)
- Perda da relação com a inserção (devido navicular acessório)
Qual alteração é esperada na marcha de pacientes com insuficiência do tendão tibial posterior?
Onde o paciente apresenta dor?
Incapacidade de inversão do pé na fase final
Causa estresse pelo arco medial
Dor no arco medial
Descreva a classificação para o navicular acessório.
Tipo 1: pequeno osso sem conexão ao corpo do navicular
Tipo 2: porção óssea relacionada ao corpo do navicular, separada por placa fibrocartilaginosa (sincondrose)
Tipo 3: Prolongamento ósseo da tuberosidade do navicular (ponte óssea entre navicular e o acessório)
Qual a melhor incidência radiográfica para identificação do navicular acessório?
Oblíqua externa
Como é feito o procedimento de Kidner para tratamento do navicular acessório/insuficiência do tibial posterior?
Ressecção do navicular acessório + redirecionamento do tibial posterior para plantar.
