PD.7 - Multipel Myeloom

Question 1

Bij wie komt multipel myeloom voor?

Answer 1

Vooral bij ouderen
Mannen > vrouwen

Question 2

Hoevaak komt multipel myeloom voor?

Answer 2

1% alle maligniteiten
10% hematologische maligniteiten

Question 3

Waaruit bestaan antistoffen?

Answer 3

Zware keten (IgG, IgA, IgM)
Lichte keten: kappa of lambda

Question 4

Wat is de functie van de lichte en zware keten?

Answer 4

Bevat een variabel domein om verschillende stoffen te kunnen herkennen

Question 5

Wat is het verschil min plasmacellen tussen de normale situatie en bi MM?

Answer 5

Normaal: polyclonaal dus verschillende die verschillende Ig maken

MM: monoclonaal met productie van hetzelfde Ig = M-protein

Question 6

Wat zijn de criteria voor MM?

Answer 6

CRAB criteria: klonale beenmerg plasmacel populatie ≥ 10% en ≥ 1 myeloma depending events (MDE)

C = hypercalciemie
R = nierfunctiestoornissen (obv kreatinine)
A = anemie <6,2
B = botlaesies (≥) op beeldvorming

Question 7

Wat zijn de criteria voor symptomatisch MM?

Answer 7

IMWG criteria
1. involved : uninvolved serum vrije lichte keten ratio ≥ 100
2. plasmacel populatie van ≥ 60% (histologisch beenmerg biopt)
3. >1 focale laesie op MRI (elke ≥ 5 mm)

Question 8

Wat zijn vijf kenmerkende orgaanschades bij MM?

Answer 8

1. Botlaesies (lyrisch) doordat antistoffen osteoclasten activeren en osteoblasten remmen

2.Nierfunctiestoornissen/proteinurie door
- vastlopen lichte ketens in tubuli
- hypercalciemie
- NSAID gebruik
- contrast middel

3. anemie: <6,2 onderdrukking hematopoiese
4. hypercalciemie: door botafbraak en nierstoornissen
   - sufheid
   - verwardheid
   - obstipatie
   - dorst en plassen
5. Verhoogd risico op infecties: overige functionele Ig minder geproduceerd

Question 9

Wat is bij een vermoeden obv de kliniek het vervolg onderzoek dat ingezet moet worden om de diagnose MM te stellen?

Answer 9

Bloedonderzoek
- BSE
- nierfunctie
- calcium
- totaal eiwit (albumine)
- bloedbeeld

Eiwitspectrum, serum vrijel lichte ketens

Urine vrije lichte ketens (Bence Jones)

Beenmerg

Beeldvorming
- CT
- MRI (botlaesies)
- FDG-PET

Question 10

Wat zijn prognostische markers voor MM?

Answer 10

• B2M, albumine
• LDH
• Beenmerg FISH

Question 11

Wat doen we voor beenmerg onderzoek?

Answer 11

1. morfologie; plasmacel heeft excentrische kern met veel cytoplasma
2. % plasmacellen
3. Flowcytometrie: welke cellen en welke antigenen –> monoclonaliteit aantonen
4. FISH: translocaties of hyperdiploide chromosomen

Question 12

Wele markers zitten op plasmacellen?

Answer 12

CD138
CD38
CD56

Negatief:
CD19
CD20

Question 13

Welke translocaties komen voor bij MM?

Answer 13

t (14;14)
t (14;16)
d (-17p)
hyperdiploide chromosomen

Question 14

Wat is een score systeem voor MM voor de ziektelast

Answer 14

ISS = internationaal stageringssysteem
Voor de ziektelast

beta-2-microglobuline en albumine in bloed

beta-2-microglobuline: lager is beter

Question 15

Op basis waarvan wordt de prognose bepaald bij MM?

Answer 15

1. ISS
   b2M en albumine
2. ziektekarakteristieken: cytogenetisch profiel en eenprofiel door FISH
3. patient gerelateerde factoren: leeftijd en comorbiditeit
4. LDH

Question 16

Waarop is de high risk MM het meest gebaseerd?

Answer 16

Op cytogenetica
- t (4;14)
- t (14;16)
- del17p

Question 17

Welke klinische factoren kunnen ook wijzen op een agressief beloop?

Answer 17

1. primair refractaire ziekte
2. slechts korte onderbreking tussen 2 behandellijnen mogelijk
3. early relaps na transplantatie (< 12 mnd)
4. MRD+

Question 18

Wanneer gaan we MM behandelen?

Answer 18

Als symptomatisch

Question 19

Wat is de definitie van symptomatisch MM?

Answer 19

1. monoklonale plasmacellen in beenmerg
2. M-proteine in bloed en/of urine
3. orgaanschade door MM
   - hyperCa
   - botlaesies (≥ 1 op mri)
   - nierschade
   - anemie
   - ratio lichte ketens serum > 100
   - % plasmacellen in beenmerg ≥ 60%

Question 20

Wat is het doel van de behandeling?

Answer 20

Terugdringen maligne cellen en zo diep mogelijke respons

Question 21

Wat is de behandeling van MM?
Voor wie is deze behandeling?

Answer 21

1. inductie therapie (4x dara-VTD)
2. 1 of 2 hoge dosis melfalan/auto-SCT
   1 bij normaal risico
   2 bij hoog risico (ook 2x autologe SCT)
3. consolidatie
   ALS partiële respons na auto-SCT
   2 Dara-VTD
4. maintainance: Lenalidomide

Nieuwe MM < 65-70 jaar (die hoge dosis en auto-SCT aankunnen)

Question 22

Wat is de behandeling voor mensen > 65-70 jaar?

Answer 22

Hoogst mogelijke respons maar rekening houden met fragiliteit

DARA-Len/Dex

Question 23

Wanneer spreken we van een recidief?

Answer 23

Na CR
- opnieuw M-protein
- nieuwe lytische bosafwijkingen of plasmacelcytomen of toename van bestaande laesies
- hyperCa

Question 24

Wanneer spreken we van progressie?

Answer 24

Niet in CR
> 25% toename

Question 25

Wanneer behandelen we recidief/progressie?

Answer 25

Klinisch relevant (CRAB criteria)

Op 2 meetmomenten
* Verdubbeling van het M-protein in 2 maanden
* Toename involved VLK met 200 mg/l
* Toename M-protein van 10 g/l
* Toename van de BJ 500 mg per 24 uur

Question 26

Wat valt allemaal onder supportive care?

Answer 26

1. infectie profylaxe
2. trombose profylaxe
3. bosversterkers
4. dialyse bij nierfalen
5. vaccinaties
6. ernstige rugpijn met inzakking wervel
   a. lokale RT (voorkeur)
   b. spondylodese
7. maagbeschermer, pijnstiller, magnsium

Question 27

Welke vaccinaties moet iemand met MM nemen?

Answer 27

1. influenza voor patient en huisgenoten
2. pneumococcen en heamophilus influanza

Question 28

Wat zijn klachten van polyneuropathie?

Answer 28

sensorisch
- doof, tinteling, pijn
- verstoring coördinatie en evenwicht
- neuropatische pijn

spieren
- krampen
- zwakte
- trillingen

autonoom:
- lage BD
- bradycardie
- obstipatie
- seksuele disfunctie

Question 29

Wat zijn kenmerken van polyneuropathie?

Answer 29

• handen en voeten eerst aangedaan
• handschoen/sokvormige verspreiding
• symmetrisch

Question 30

Wat zijn de drie ontwikkelingsstadia van MM?

Answer 30

1. monoclonal gammopathy of unknown significance = MGUS
   < 10% plasmacellen in beenmerg
   M-protein < 30 g/L
   geen MDE
2. shouldering myeloma:
   - plasmacellen in beenmerg > 10% en <60% OF
   - M protein > 30 g/L
   - geen MDE
3. multipel myeloom
   - M-protein
   - MDE

Question 31

Wat zijn vier mogelijke responsen op behandelen?

Answer 31

1. Strigente complete respons: complete respons in afwezigheid van klonale plasmacellen in het beenmerg en een normaal kappa:labda ratio
2. Complete respons: afwezigheid M-proteine
   EN < 5% klonale plasmacellen in beenmerg
3. Hele goede partiele respons (VGPR): > 90% afname M-proteine
4. Partiële respons: > 50% afname van M-proteine (<90%)

Question 32

Welke drie klassen medicatie zijn er?

Answer 32

1. proteosoom remmers (mib)
2. immuunmodulerende middelen (-ide)
3. Monoclonale antistoffen (-mab)

Question 33

Wat zijn bijwerkingen van behandeling van MM?

Answer 33

1. nog diepere cytopenie
2. maag darm klachten: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie
3. huidreacties
4. vermoeidheid en malaise
5. polyneuropathie: veel

Question 34

Wat is te zien in het beenmerg bij MM?

Answer 34

a) binucleair, pleomorf en neiging tot aan elkaar plakken
b) Flaming cell: roze, paarse rand van cytoplasma is typisch voor een IgA producerende plasmacel

Question 35

wat is te zien op een flowcytometrie bij MM?

Answer 35

Normaal: albumine geeft hoge piek en meest naar rechts zijn de antistoffen die heuveltje (laag) vormen

MM: het antistof heuveltjes is heel hoog geworden door de clonale overproductie = paraproteinemie

Question 36

Wat is te zeggen over de diepte van de respons op de prognose?

Answer 36

Hoe dieper de respons hoe langer de DFS