HC.6 - Lymfomen, deel 2 Flashcards
Welke mutatie komt absoluut niet voor bij burkitt lymfoom?
Welke mutatie komt wel vaak voor hierbij?
NIET: BCL-2 translocatie
met verhoogde expressie
WEL: c-myc
Wat is vaak het bloedbeeld bij lymfomen?
Relatief normaal
Soms wel verhoogd LDH of lymfocyten die meer leukemisch zijn
Welke varianten van NHL komen het meest voor?
- DLBCL 32%
- folliculair lymfoom 22%
- Zeldzamer
Wat is de presentatie van DLBCL?
- Pijnloze lymfeklier zwelling (vaak in hals)
- klachten door lokalisatie (pijn, pneumonie, compressie venen waardoor trombose)
- soms B-symptomen
Wat is de lokatie van DLBCL?
Kan nodaal en extra nodaal
Wat is de progressie van DLBCL?
Snelle groei
Hoe stellen we de diagnose lymfoom?
- histologie van lymfeklier is vereist
- morfologie EN immunohistochemie
Wat zien we voor de morfologie van DLBCL? En voor fenotypering?
Diffuus velden met vooral grote cellen
geen specifieke markers wel zeer complexe chromosomale afwijkingen
Wat is een double hit lymfoom?
DLBCL met MYC en BCL2 rearrangment
Is zeer agressief
Bij wie komt NHL voor?
Oudere leeftijd
Mediaan: 67
Hoe moet er gekeken worden naar een flowcytometrie ?
Er worden twee antigenen gecombineerd
Rechts of boven = positief
Links of onder = negatief
Waar kijken we naar met de clonaliteit bij B-cellen?
Kappa of labda restrictie
Verhouding tussen lichte keten kappa of labda
Normaal is 1:1
Als monoclonaal is er 1 oververtegenwoordigd
Hoe stellen we clonaliteit van T-cellen vast?
Lastiger want maken geen kappa of labda restricties
Kijken naar T-cel receptor gen herschikking –> als allemaal hetzelfde is klonaal
Wanneer doen we stageringsonderzoek?
NA diagnose
Wat is het stageringsonderzoek dat we inzetten?
- LO en anamnese
- FDG-PET-CT hals-thorax-abdomen-bekken tm liezen met intraveneus contrast
- beenmerg (aspiraat en biopt) als PET negatief is voor beenmerg lokalisatie, maar wel therapeutische gevolgen heeft
- ander onderzoek op indicatie (maag, ogen, botten, etc)
Bij welke lymfomen moet er na de PET nog verder onderzoek gedaan worden?
NIET: HL en DLBCL -> focale afwijken op PET zijn bewijzender dan beenmerg
WEL: DLBCL uit FL-NHL (2e lijn patient auto-set) –> aggressieve component niet altijd op PET
Waar moeten we specifiek in het lichaam nog behandelen met chemo en waarom?
Via een lumbaal punctie in het ruggenmerg omdat hier vaak uitzaaiingen zijn dus we doen ook preventief.
Dus bij patienten bij wie wel al uitzaaiingen en bij patienten waarbij nog niet.
Chemo komt vaak hier niet in terecht
Wat is de manier van metastasering van NHL?
Hematogeen
Beschrijf de vier stadia van lymfomen (HL en NHL)
Ann Arbor stadium:
1. 1 klier of 1 station of 1 extranodale lokalisatie
- ≥ 2 LK stations aan of van ≥ 2 LK stations en een extralymfatisch orgaan/gebied AAN 1 KANT VAN DIAFRAGMA
- LK stations aan beide zijden diafragma met een extralymfatisch orgaan en/of milt aan BEIDE ZIJDEN VAN DIAFRAGMA
- Gedissimineerde aandoening van ≥1 extra lymfatische organen of gebieden vocaal met of zonder LK stations
Welke therapie wordt vaak gegeven bij NHL?
R-CHOP = combi chemo en retuximab
- cyclofosfamide
- doxorubicine
- vincristine
Allemaal IV
Met prednison oraal
Wat zijn de effecten van R-CHOP qua succes?
- minder recidieven (event free survival)
- overal survival: 13% meer genezen
Hoe wordt R-chop gegeven en hoe wordt het verdragen?
Poliklinisch elke 3 weken en wordt goed verdragen
Via welke weg metastaseert het HL?
lymfogeen
Waarop werkt retuximab?
Anti-CD20 monoclonale antistof (Ig) –> bindt CD20 wat op veel B-cel maligniteiten zit
Wat zijn de effecten van retuximab op celniveau?
- ADCC: antistof dependent celmediated cytotoxiciteit = door binding antistof tumorcel worden andere cellen aangezet tot het aanvallen hiervan
- CDC = compliment dependent cytolysis: als antistof bindt aan tumorcel wordt de cascade actief en krijg je killing door het complement IS
- Apoptose: inductie directe celdood
- ADP = antistof dependent phagocytosis: macrofagen berennen door FC-receptoren andere kant Ig waarna fagocytose
- Zorgt voor synergetisch effect cytostatica
Op basis waarvan kan de prognose van DLBCL bepaald worden?
IPI score: optelsom klinische parameters
- Leeftijd > 60 jaar
- LDH > 1x normal
- Performance state ≥2
- Stadium III of IV
- > 1 extranodale laesie
Wanneer heb je een goede prognose en wanneer een slechte volgens de IPI-score?
0-1: goede prognose (OS > 80%)
3/4/5: slechtere prognose (OS: 50%)
Wanneer is er sprake van bulky ziekte?
Als de massa > 10 cm
Hoe behandelen we stadium I en II zonder risicofactoren en geen bulk? Hoe vaak komt dit voor? Hoe veel mensen worden genezen hierbij?
Zijn hier alternatieven op?
10%
- 1 kuren R-CHOP
- involved node therapie (lokale RT)
Curatief 95%
PET maken voor chemo zodat precies bestralingsvolume bepalen
Als locatie (hart, baarmoeder, ovaria) RT niet toelaat
- 4 R-CHOP + 2 retuximab
Hoe behandelen we stadium I en II met risicofactoren en/of bulk? Hoe vaak komt dit voor?
Wat is het verschil in werking tussen de twee opties?
15%
- 6 kuren R-CHOP
OF
- 3 kuren R-CHOP + lokale RT (als 6 niet gewenst)
Zijn allebei even goed –> afwegen patient en lokatie
Hoe vaak komt stadium III-IV voor en hoe behandelen we deze? Wat is de genezingskans?
75%
- 6 kuren R-CHOP + 2 RT onafhankelijk van de IPI-score
- 50-65% genezingskans
Indien niet fit:
- R-mini-CHOP of R-CEOP
Welk chemo middel is gecontraindiceerd bij cardiale problemen?
Doxorubicine
Kan als complicatie cardiomyopathie krijgen
Dus screenen voor problemen vooral bij ouderen
Etopside geven als problematiek
Wat zijn mogelijke complicaties bij R-CHOP?
- Infusiereactie door retuximab alleen bij 1e infusie
- Haaruitval door doxorubicine
- polyneuropathie: halveren dosis of stop want is irreversibel
- mucositis: morfine en bijvoegen (relatief mild)
- Anemie door chemo (valt mee): transfusie geven
- neutropenie en infecties door chemo: G-CSF (>65 jaar) en antibiotica
- cardiomyopathie door doxorubicine –> vervangen door etopside
Hoeveel patienten genezen bij DLBCL?
2/3 geneest na 1e lijnsbehandeling
1/3 recidief of refractair (50% goed op salvage therapie)
Wat is salvage therapie?
Een bepaalde therapie die wordt gegeven als de ziekte niet reageert op de eerste behandeling = rescue therapy
Wat bedoelen we met refractaire ziekte? Wat zegt dit over de gevoeligheid? En bij recidief?
Refractair = <6 mnd terug en nooit echt in remissie geweest
–> niet chemo gevoelig
Recidief: wel chemo gevoelig
Wat is de tweedelijns behandeling bij DLBCL?
Re-inductie chemo met autologe SCT (stemcell rescue)
- 2 kuren R-DHAP/R-GDP/R-ICE (zelfde effect)
- CT-scan: reductie van < 50%
- 3e kuur met Autologe SCT
Hoe werkt een autologe SCT?
- chemo kuur (3e)
- G-SCF geven waardoor stamcellen naar bloed
- Uitfilteren stamcellen
- 6 dagen myeloablatieve chemo (hoge dosis) om laatste stuk lymfoom te doden (beenmerg ook eraan)
- 1 dag rust voor uitscheiden chemo
- Stamcelinfusie
Hoe veel mensen komen in aanmerking voor autologe-SCT? Hoeveel mensen reageren goed?
50% van de 1/3
Adhv fitheid en leeftijd
50% reageert goed
Wat zijn complicaties van een autologe SCT?
- langdurige aplasie met kans op infecties
- ernstige mucositis
- medicatie overgevoeligheid
- mortaliteit (1%)
Welke Patienten doen het erg slecht?
- Primair refractair: 3 R-CHOP geen partiële respons of 6 R-CHOP geen metabole remissie
50% na 7 mnd dood - 2e lijn chemo zonder respons of een recidief hierna
mediane overleving 6 mnd - Recidief na autologe SCT (≤12 mnd)
Heel weinig nog naar allo-SCT
Wat is de nieuwste behandeling?
CAR T-cel
Koppelen anti-CD19 receptor aan T-cel receptor domein –> in virus –> in lymfocyten van patient –> anti-CD19 maken (= lichaamseigen eiwit) –> geïnfecteerde lymfocyten gaan tumor aanvallen
Maakt het uit als de B-cellen worden aangevallen door de CAR T-cel?
Kan tijdelijk wel zonder dus is niet erg
Wat is het resultaat van de CAR T-cellen?
40% na 2 jaar nog genezen
60% dus niet
Wel enorme verbetering in behandeling van mensen met recidief
Wat zijn bijwerkingen van de CAR T-cellen?
- intersertional ontogenese: kanker maken door rommelen in DNA lymfocyten –> nog niet gebeurd
- Cytokine release syndroom (10%): T-cel naar antigeen en op dag 6 enorm expanderen –> koorts + expansie cytokines (enorm) –> heel ziek worden tot aan IC
Duur: 7 dagen (dag 2 tm 9) - neurologische schade (30%): trillen, hoofdpijn, coma –> als behandelen wel restloos herstellen
Van dag 5 tm 18 - On target of tumor: B-cel aplasia –> Ig van donor ondersteunen –> komt wel weer goed
- allergische reactie
Meestal na 14 dagen ziekenhuis weer uit
