HC.6 - Lymfomen, deel 2

Question 1

Welke mutatie komt absoluut niet voor bij burkitt lymfoom?
Welke mutatie komt wel vaak voor hierbij?

Answer 1

NIET: BCL-2 translocatie
met verhoogde expressie

WEL: c-myc

Question 2

Wat is vaak het bloedbeeld bij lymfomen?

Answer 2

Relatief normaal
Soms wel verhoogd LDH of lymfocyten die meer leukemisch zijn

Question 3

Welke varianten van NHL komen het meest voor?

Answer 3

1. DLBCL 32%
2. folliculair lymfoom 22%
3. Zeldzamer

Question 4

Wat is de presentatie van DLBCL?

Answer 4

• Pijnloze lymfeklier zwelling (vaak in hals)
• klachten door lokalisatie (pijn, pneumonie, compressie venen waardoor trombose)
• soms B-symptomen

Question 5

Wat is de lokatie van DLBCL?

Answer 5

Kan nodaal en extra nodaal

Question 6

Wat is de progressie van DLBCL?

Answer 6

Snelle groei

Question 7

Hoe stellen we de diagnose lymfoom?

Answer 7

• histologie van lymfeklier is vereist
• morfologie EN immunohistochemie

Question 8

Wat zien we voor de morfologie van DLBCL? En voor fenotypering?

Answer 8

Diffuus velden met vooral grote cellen

geen specifieke markers wel zeer complexe chromosomale afwijkingen

Question 9

Wat is een double hit lymfoom?

Answer 9

DLBCL met MYC en BCL2 rearrangment
Is zeer agressief

Question 10

Bij wie komt NHL voor?

Answer 10

Oudere leeftijd
Mediaan: 67

Question 11

Hoe moet er gekeken worden naar een flowcytometrie ?

Answer 11

Er worden twee antigenen gecombineerd

Rechts of boven = positief

Links of onder = negatief

Question 12

Waar kijken we naar met de clonaliteit bij B-cellen?

Answer 12

Kappa of labda restrictie
Verhouding tussen lichte keten kappa of labda
Normaal is 1:1
Als monoclonaal is er 1 oververtegenwoordigd

Question 13

Hoe stellen we clonaliteit van T-cellen vast?

Answer 13

Lastiger want maken geen kappa of labda restricties
Kijken naar T-cel receptor gen herschikking –> als allemaal hetzelfde is klonaal

Question 14

Wanneer doen we stageringsonderzoek?

Answer 14

NA diagnose

Question 15

Wat is het stageringsonderzoek dat we inzetten?

Answer 15

• LO en anamnese
• FDG-PET-CT hals-thorax-abdomen-bekken tm liezen met intraveneus contrast
• beenmerg (aspiraat en biopt) als PET negatief is voor beenmerg lokalisatie, maar wel therapeutische gevolgen heeft
• ander onderzoek op indicatie (maag, ogen, botten, etc)

Question 16

Bij welke lymfomen moet er na de PET nog verder onderzoek gedaan worden?

Answer 16

NIET: HL en DLBCL -> focale afwijken op PET zijn bewijzender dan beenmerg

WEL: DLBCL uit FL-NHL (2e lijn patient auto-set) –> aggressieve component niet altijd op PET

Question 17

Waar moeten we specifiek in het lichaam nog behandelen met chemo en waarom?

Answer 17

Via een lumbaal punctie in het ruggenmerg omdat hier vaak uitzaaiingen zijn dus we doen ook preventief.
Dus bij patienten bij wie wel al uitzaaiingen en bij patienten waarbij nog niet.
Chemo komt vaak hier niet in terecht

Question 18

Wat is de manier van metastasering van NHL?

Answer 18

Hematogeen

Question 19

Beschrijf de vier stadia van lymfomen (HL en NHL)

Answer 19

Ann Arbor stadium:
1. 1 klier of 1 station of 1 extranodale lokalisatie

2. ≥ 2 LK stations aan of van ≥ 2 LK stations en een extralymfatisch orgaan/gebied AAN 1 KANT VAN DIAFRAGMA
3. LK stations aan beide zijden diafragma met een extralymfatisch orgaan en/of milt aan BEIDE ZIJDEN VAN DIAFRAGMA
4. Gedissimineerde aandoening van ≥1 extra lymfatische organen of gebieden vocaal met of zonder LK stations

Question 20

Welke therapie wordt vaak gegeven bij NHL?

Answer 20

R-CHOP = combi chemo en retuximab
- cyclofosfamide
- doxorubicine
- vincristine
Allemaal IV
Met prednison oraal

Question 21

Wat zijn de effecten van R-CHOP qua succes?

Answer 21

• minder recidieven (event free survival)
• overal survival: 13% meer genezen

Question 22

Hoe wordt R-chop gegeven en hoe wordt het verdragen?

Answer 22

Poliklinisch elke 3 weken en wordt goed verdragen

Question 23

Via welke weg metastaseert het HL?

Answer 23

lymfogeen

Question 24

Waarop werkt retuximab?

Answer 24

Anti-CD20 monoclonale antistof (Ig) –> bindt CD20 wat op veel B-cel maligniteiten zit

Question 25

Wat zijn de effecten van retuximab op celniveau?

Answer 25

1. ADCC: antistof dependent celmediated cytotoxiciteit = door binding antistof tumorcel worden andere cellen aangezet tot het aanvallen hiervan
2. CDC = compliment dependent cytolysis: als antistof bindt aan tumorcel wordt de cascade actief en krijg je killing door het complement IS
3. Apoptose: inductie directe celdood
4. ADP = antistof dependent phagocytosis: macrofagen berennen door FC-receptoren andere kant Ig waarna fagocytose
5. Zorgt voor synergetisch effect cytostatica

Question 26

Op basis waarvan kan de prognose van DLBCL bepaald worden?

Answer 26

IPI score: optelsom klinische parameters
- Leeftijd > 60 jaar
- LDH > 1x normal
- Performance state ≥2
- Stadium III of IV
- > 1 extranodale laesie

Question 27

Wanneer heb je een goede prognose en wanneer een slechte volgens de IPI-score?

Answer 27

0-1: goede prognose (OS > 80%)

3/4/5: slechtere prognose (OS: 50%)

Question 28

Wanneer is er sprake van bulky ziekte?

Answer 28

Als de massa > 10 cm

Question 29

Hoe behandelen we stadium I en II zonder risicofactoren en geen bulk? Hoe vaak komt dit voor? Hoe veel mensen worden genezen hierbij?
Zijn hier alternatieven op?

Answer 29

10%

• 1 kuren R-CHOP
• involved node therapie (lokale RT)

Curatief 95%

PET maken voor chemo zodat precies bestralingsvolume bepalen

Als locatie (hart, baarmoeder, ovaria) RT niet toelaat
- 4 R-CHOP + 2 retuximab

Question 30

Hoe behandelen we stadium I en II met risicofactoren en/of bulk? Hoe vaak komt dit voor?
Wat is het verschil in werking tussen de twee opties?

Answer 30

15%
- 6 kuren R-CHOP
OF
- 3 kuren R-CHOP + lokale RT (als 6 niet gewenst)

Zijn allebei even goed –> afwegen patient en lokatie

Question 31

Hoe vaak komt stadium III-IV voor en hoe behandelen we deze? Wat is de genezingskans?

Answer 31

75%
- 6 kuren R-CHOP + 2 RT onafhankelijk van de IPI-score
- 50-65% genezingskans
Indien niet fit:
- R-mini-CHOP of R-CEOP

Question 32

Welk chemo middel is gecontraindiceerd bij cardiale problemen?

Answer 32

Doxorubicine
Kan als complicatie cardiomyopathie krijgen
Dus screenen voor problemen vooral bij ouderen
Etopside geven als problematiek

Question 33

Wat zijn mogelijke complicaties bij R-CHOP?

Answer 33

1. Infusiereactie door retuximab alleen bij 1e infusie
2. Haaruitval door doxorubicine
3. polyneuropathie: halveren dosis of stop want is irreversibel
4. mucositis: morfine en bijvoegen (relatief mild)
5. Anemie door chemo (valt mee): transfusie geven
6. neutropenie en infecties door chemo: G-CSF (>65 jaar) en antibiotica
7. cardiomyopathie door doxorubicine –> vervangen door etopside

Question 34

Hoeveel patienten genezen bij DLBCL?

Answer 34

2/3 geneest na 1e lijnsbehandeling
1/3 recidief of refractair (50% goed op salvage therapie)

Question 35

Wat is salvage therapie?

Answer 35

Een bepaalde therapie die wordt gegeven als de ziekte niet reageert op de eerste behandeling = rescue therapy

Question 36

Wat bedoelen we met refractaire ziekte? Wat zegt dit over de gevoeligheid? En bij recidief?

Answer 36

Refractair = <6 mnd terug en nooit echt in remissie geweest
–> niet chemo gevoelig

Recidief: wel chemo gevoelig

Question 37

Wat is de tweedelijns behandeling bij DLBCL?

Answer 37

Re-inductie chemo met autologe SCT (stemcell rescue)
- 2 kuren R-DHAP/R-GDP/R-ICE (zelfde effect)
- CT-scan: reductie van < 50%
- 3e kuur met Autologe SCT

Question 38

Hoe werkt een autologe SCT?

Answer 38

• chemo kuur (3e)
• G-SCF geven waardoor stamcellen naar bloed
• Uitfilteren stamcellen
• 6 dagen myeloablatieve chemo (hoge dosis) om laatste stuk lymfoom te doden (beenmerg ook eraan)
• 1 dag rust voor uitscheiden chemo
• Stamcelinfusie

Question 39

Hoe veel mensen komen in aanmerking voor autologe-SCT? Hoeveel mensen reageren goed?

Answer 39

50% van de 1/3
Adhv fitheid en leeftijd
50% reageert goed

Question 40

Wat zijn complicaties van een autologe SCT?

Answer 40

1. langdurige aplasie met kans op infecties
2. ernstige mucositis
3. medicatie overgevoeligheid
4. mortaliteit (1%)

Question 41

Welke Patienten doen het erg slecht?

Answer 41

1. Primair refractair: 3 R-CHOP geen partiële respons of 6 R-CHOP geen metabole remissie
   50% na 7 mnd dood
2. 2e lijn chemo zonder respons of een recidief hierna
   mediane overleving 6 mnd
3. Recidief na autologe SCT (≤12 mnd)

Heel weinig nog naar allo-SCT

Question 42

Wat is de nieuwste behandeling?

Answer 42

CAR T-cel
Koppelen anti-CD19 receptor aan T-cel receptor domein –> in virus –> in lymfocyten van patient –> anti-CD19 maken (= lichaamseigen eiwit) –> geïnfecteerde lymfocyten gaan tumor aanvallen

Question 43

Maakt het uit als de B-cellen worden aangevallen door de CAR T-cel?

Answer 43

Kan tijdelijk wel zonder dus is niet erg

Question 44

Wat is het resultaat van de CAR T-cellen?

Answer 44

40% na 2 jaar nog genezen
60% dus niet
Wel enorme verbetering in behandeling van mensen met recidief

Question 45

Wat zijn bijwerkingen van de CAR T-cellen?

Answer 45

1. intersertional ontogenese: kanker maken door rommelen in DNA lymfocyten –> nog niet gebeurd
2. Cytokine release syndroom (10%): T-cel naar antigeen en op dag 6 enorm expanderen –> koorts + expansie cytokines (enorm) –> heel ziek worden tot aan IC
   Duur: 7 dagen (dag 2 tm 9)
3. neurologische schade (30%): trillen, hoofdpijn, coma –> als behandelen wel restloos herstellen
   Van dag 5 tm 18
4. On target of tumor: B-cel aplasia –> Ig van donor ondersteunen –> komt wel weer goed
5. allergische reactie

Meestal na 14 dagen ziekenhuis weer uit