HC.5 - Lymfomen, deel 1 Flashcards
Waarin ontstaan lymfomen?
Lymfeklieren
In kwaadaardige tegenhangers van lymfocyten
Welke twee soorten lymfomen zijn er?
- Hodgkin lymfoom
- non-hodgkin lymfoom
Wat zijn hele typische klachten bij lymfomen?
- nachtzweten
- gewichtsverlies
- lymfeklier zwelling
Hoe vaak komen lymfomen voor?
Relatief zeldzaam
Hoe stellen we de diagnose voor lymfoom?
PA op een vergrote lymfeklier
Liefst volledig verwijderen, maar is niet altijd mogelijk
Wat is er macroscopisch (beetje micro) te zien bij hodgkin lymfoom?
- Geen structuur
a) geen follikels
b) geen kiemcentra - sclerose (verbindweefseling)
- Infiltratie ontstekingscellen
Wat is er microscopisch te zien bij HL?
- Reed Sternberg cells (5% van LK) = pathognomonisch voor HL = bewijzend voor diagnose
- Ontstekingsinfiltraat (95%): plasmacellen, lymfocyten, eosinofielen
- sclerose
Sluit de afwezigheid van reed Sternberg cellen de diagnose HL uit?
Nee
kans is niet groot dat deze cellen meekomen in een biopt want maar 5% van de klier
Hoe ziet een Reed Sternberg cel eruit?
Meerkernige reuscel (allemaal lymfocyten eromheen)
Wat zijn Reed Sternberg cellen?
Monoclonale B-Lymfocyten met meerdere kernen en nucleoli met IgH herschikking
Wat zijn markers die we kunnen zien bij immunohistochemie op RSC?
CD30+
CD15+
CD20(19) - !!!
Laatste B-cel marker maar is dus NEGATIEF
Waarom is CD30 niet selectief?
Het zit ook op T-cel lymfomen en diffuus grootcellige B-cel lymfomen
Wat doen RSC in de lymfeklier?
Creert eigen micro-omgeving (inflammatie)
- Interactie met CD4+ cellen –> IL5 maken –> aansturen eosinofielen
- RSC zelf IL5 maken waardoor aansturing eosinofielen
- Fibroblasten proliferatie waardoor sclerose
- Meerdere inflammatie en anti-inflammatoire cellen aangetrokken door RSC
Lymfocyten kunnen hun werk niet meer goed doen
Wat is de grootste groep maligniteiten binnen de hemato-oncologie?
Non hodgkin lymfomen zijn 40-50%
Wat maakt NHL een ingewikkeld ziektebeeld?
> 60 verschillende klinisch pathologische entiteiten en is dus niet 1 ziektebeeld
Hoe verloopt de B-cel ontwikkeling?
- Ontstaan in beenmerg en heeft dan nog geen specifieke B-cel receptor
- Naïeve B-cel herkent antigeen en migreert naar lymfeklier (secundair lymfatisch weefsel)
- Komen in de lymfeklier en vormen hier een Germinal Centre
Uit welke cellen ontstaat NHL?
B-lymfocyten 85%
T-lymfocyten 15%
Maligne worden in verschillende fase van ontwikkeling
Wat gebeurt er in het kiemcentrum?
Begint in Dark zone van lymfeklier
1. Als B-cel geactiveerd krijg je klonale expansie (delen) en vormt een kiemcentrum
2. B-cellen ondergaan specifieke mutaties (VDJ-herschikking) = Somatische hypermutaties van Ig genen (variabele deel) om de affiniteit te vergroten (voor antigeen dat ze herkennen)
3. Light zone: Ig isotope klasse switch –> B-cellen hebben als naïef Ig-M –> switch naar specifieke Ig
4. B-cel wordt plasmacel of geheugencel
Waaruit ontstaan de meeste B-cel lymfomen?
Kiemcentrum
centroblast of centrocyt
Hoe worden de B-cel lymfomen geclassificeerd?
Naar fysiologische counterpart –> benoemen waar cellen het meest op lijken
Wat zijn de classificaties van de lymfomen?
- Pro/pre-B-cel (erg onrijp) –> acute leukemie (B-cel lymfoblastair lymfoom is ALL nodaal = in lymfeklier)
- Immature of mature B-cellen zitten nog in mantelzone –> Mantelcellymfoom
- Kiemcentrum: folliculair NHL (follikel), Burkitt lymfoom (kiemcentrum), DLBCL (KC en non-KC iets verder)
- HL en DLBCL uit marginale zone
- Plasmacel = multipel myeloom
Welke lymfomen hebben wel gemuteerd Ig genen en welke niet?
WEL gemuteerd: DLBCL, folliculair lymfoom, HL
NIET gemuteerd: mantelcellymfoom
Wat zijn de drie klinische locaties van NHL?
- Nodaal = lymfeklieren
- Extranodaal = organen
- Leukemisch = bloed (rijpheid cellen maakt onderscheid met leukemie)
Noem een voorbeeld van een extra-modaal lymfoom
marginale zone lymfoom
Chronisch antigeen stimulatie door chronische infectie -> extranodaal lymfatisch weefsel -> lymfoom worden
Helicobacter waarbij marginale zone lymfoom in maag (bij behandeling bacterie gaat lymfoom vaak ook weg)
Wat is het gedrag van NHL?
- indolent: chronisch wat weinig klachten geeft
- Agressief: snel (subacuut) –> klachten in enkele weken
- Zeer agressief: zeer acuut en is enorm progressief
(bvb burkit)
Wat zegt het gedrag van NHL op het overlijdens risico van patiënten?
- indolent: gaant niet echt aan doet
- Agressief: als mensen niet behandelen gaan ze wel overlijden
- Zeer agressief: as niet meteen behandelen gaan ze heel snel dood
op welke vijf dingen kunnen we NHL indelen?
- Morfologie (microscopisch zonder kleuring): Grootcellig, kleincellig, diffuus, veldjes
- Fenotype (flowcytometrie immunologie): CD-markers bepaling celtype
- Genotype (moleculair): genherschiking IgH, T-cel receptor, translocaties, mutaties
- Fysiologische tegenhanger: ontwikkelingsstadium B- of T-cel, voorloper, natuur
- Klinische kenmerken: presentatie, beloop
Wat is er morfologiisch te zien bij een kleincellig lymfoom?
Noem een voorbeeld van een groot en een kleincellig lymfoom
Veel kleine identieke cellen
Klein: small lymphocyte lymphoma
Groot: anaplastisch grootcellig lymfoom
Wat is een prognostische marker bij NHL?
Ig coderende genen
Welke mutatie komt vaak voor bij lymfomen?
Vaak IgH translocaties
Welke afwijking hebben veel folliculaire lymfomen?
Welke markers heeft het folliculair lymfoom?
t (14;18)
Op 14 ligt IgH (zware keten) is een promotor –> als gen hierachter dan extra tot expressie
= oncogen vormen
CD20+
CD10+
Ig oppervlak+
Welke afwijking komt van voor bij mantelcel lymfoom? Welke markers heeft dit?
t (11;14)
CD5+
CD20+
Cycline D1+
Ig oppervlak+
Cycline D ligt op chr 11 en IgH op 14 –> cycline D hoger tot expressie
is CD23 NEGATIEF
Welke afwijking komt van voor bij diffuus grootcellig lymfoom? Welke markers heeft dit?
Geen specifieke afwijking –> erg complex en veel soorten
CD20+
Ig oppervlak en CD10 +/-
Welke afwijking komt van voor bij burkit lymfoom? Welke markers heeft dit?
t (8;14)
MYC-gen gekoppeld aan IgH
CD20+
CD10+
Ig oppervlak+
Welke afwijking komt van voor bij MALT lymfoom? Welke markers heeft dit?
t (1;14)
CD20+
Ig oppervlak+
CD23 +/-
Wat zijn de markers van de smal lymfocyt lymfoom?
CD5+
CD20+
CD23+
Ig oppervlak: zwak
Welke markers bevatten alle NHL?
CD20+
Welk lymfoom is als enige positief voor CD23?
Smal lymfocyt lymfoom = CLL
Welk lymfoom is positief voor cycline D?
Mantelcellymfoom
Welke lymfomen zijn positief voor CD5?
Kleinecellig en mantecel lymfoom
Welke cel/cellen zijn de natuurlijke tegenhangers van:
- mantelcel L
- folliculair L
- Burkit L
- DLBCL
- marginale zone L
- hodgkin L
- CLL
- multipel myeloom
- mantelcel L: mature of immature B-cel
- Folliculair: centrocyt/centroblast
- Burkit: centrocyt/centroblast
- DLBCL: centrocyt/centroblast of B-geheugencel
- Marginale zone L: B-geheugencel
- HL: B-geheugencel
- CLL: B-geheugencel
- multipel myeloom: plasmacel
In welke mate zijn de klinische prestatie bepalend?
Noem voorbeelden
Niet heel erg behalve bij
- primair mediastinaal GCBCL
- Primair CZS lymfoom (hersenen, hersenvliezen of liquor)
- primair cutaan lymfoom
Waarom is het handig om de gehele klier te verwijderen?
- Diagnose stellen
- moleculair onderzoek
Wat aan een vergrote lymfeklier is meer aanwijzend voor een maligniteit en wat voor een infectie?
Maligniteit: pijnloos
Infectie: pijnlijk, rood, warm
Noem bij de drie gedrag kenmerken een voorbeeld van een lymfoom
Indolent: folliculair L
Agressief: DLBCL
Zeer agressief: burkitt L
Wat is vaker kenmerkend voor ziektes waarbij vergroting van lymfeklieren?
Vaker bij kinderen/op jonge leeftijd (geen maligniteit)
Wat is vaak te relateren aan de grootte van de lymfeklier?
Groot: vaker slecht
Klein: vaker indolent
Wat is een kiemcentrum marker?
CD10
Is het helpend om een cytologische punctie van een vergrote lymfeklier te nemen?
Nee,
Als negatief sluit het een lymfoom niet uit
Als positief moet lymfeklier alsnog verwijderd worden
Wat is een vaak voorkomende presentatie van NHL?
- pijnloze lymfeklier zwelling (vaak in de hals)
- soms klachten tgv locatie (bvb pneumonie of pijn)
- Algehele klachten (B-symptomen) kan
- als indolent vaak geen klachten
Waar kan NHL voorkomen?
Overal in lichaam in lymfeklieren en organen
Wanneer is men positief voor de B-symptomen? Waar heeft dit invloed op?
Als een van de 3 symptomen aanwezig is
1. Onverklaarbare persisterende koorts > 38 graden
2. Nachtzwetend: echt badend in zweet
3. Gewichtsverlies > 10% over 6 maanden
Invloed op de prognose
Wanneer beginnen we met stageren bij lymfoom?
NA diagnose
Is voor uitbreiding door lichaam
Met welke onderzoeken voeren we stagering uit bij lymfoom?
CT-hals-thorax-abdomen
PET-hals-thorax-abdomen
Beenmerg: 50% NHL infiltratie
Bij welke mensen komt NHL het meest voor?
> 65 jaar +/- 25% NHL
Wat is het stadium vaak bij diagnose?
Omdat langzaam groeit is stadium vaak uitgebreid bij presentatie
Wat zijn de behandelopties bij NHL?
- Wait and see: alleen klachten of symptomen behandelen
- Geen kans op curatief met conservatieve therapie: alleen bij allo-SCT
- anti-CD20 therapie + chemo (poliklinisch) als behandelindicatie
Moeten zien als chronische ziekte
Wanneer geven we een SCT bij NHL?
- bij mensen waarbij behandeling op 2 lijnen heeft gefaald
Bij 50% hebben in 1e lijn een progressie vrije overleving van 10 jaar –> geen SCT geven
Wat is de levensverwachting oha bij NHL?
15-20 jaar
Subgroep: < 24 mnd na afronding behandeling progressie –> vaak slecht op behandeling –> als fit genoeg deze mensen wel SCT geven
1% progressie naar agressief –> slecht
Wat is het microccopische beeld bij Burkitt lymfoom?
Dens beeld met allemaal dezelfde cellen met witte macrofagen = sterrenhemel
Diffuse infiltratie
Hoe is de kans hoger dat het om een Burkitt lymfoom gaat?
Als de kliniek erg snel progressief is
Wat is een obligate marker op alle B-cellen?
CD19a
Hoe vaak komt burkitt lymfoom voor? En bij wie vooral?
is 2% NHL
Bij oudere kinderen of jongvolwassenen
Wat zijn de veroorzakers van Burkitt lymfoom?
- Malaria belt: malaria + EBV –> hals
- HIV
- Immuundeficienties
- sporadisch
Waar is burkitt lymfoom vaak te zien?
Abdomen: distale ileum, coecum, mesentrium
Vaak extranodaal
- ovaria
- nieren
- mammae
- CZS!!!
Wat is kenmerkend voor Burkitt lymfoom?
Vaak bulky: hoog LDH, hoog urinezuur (an nierschade geven)
Verdubbelingstijd vaak < 24h
Wat is belangrijk om te behandelen bij Burkitt lymfoom?
Het CZS omdat de kans heel groot is dat hierheen
Via liquor punctie vaststellen
Maar ook profylactisch behandelen
ALL heeft ook grote kans hierheen gaan
Wat is de behandeling van Burkitt lymfoom?
- intensieve chemo: AL schema of continu
- Volgende kuur direct bij herstel toxiciteit
- CZS profylaxe
- in hematologische IC-centra
Wat is de genezingskans bij burkitt lymfoom?
80%
Noem enkele verschillen tussen folliculair en burkitt lymfoom
Folliculair:
- ouderen
- indolent
- behandeling bij klachten
- milde chemo poliklinisch
- chronische ziekte
- geen genezing
- lange overleving
Burkitt
- jongeren
- zeer agressief
- spoedbehandeling
- zeer intensieve chemo
- acuut
- 80% genezing
