Patologia Raquimedular

Question 1

1. Una debilidad para la dorsiflexión y eversión del pie y extensión del dedo gordo, conservando la fuerza para la inversión de dicho pie, asociada con una disminución de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y dorso del pie, ¿con qué estructura nerviosa la relacionaría?:
2. Nervio peroneal.
3. Nervio tibial posterior.
4. Nervio femoral lateral cutáneo.
5. Nervio crural.
6. Raíz S1.

Answer 1

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Dentro de la patología raquimedular, la exploración y la clínica de las distintas raíces braquiales y crurales es un tema que debes dominar. Fíjate en las tablas que vienen en el manual.
Nos están describiendo un caso en la que la raíz afectada es L5, que cursa con un déficit motor en la dorsiflexión del pie y extensión del dedo gordo, y un déficit sensitivo a nivel de la cara anterolateral de la pierna y dorso del pie hasta el primer dedo. No te confundas con la afectación de S1, que produce debilidad de la flexión plantar (caminar de puntillas) y se altera el reflejo aquíleo.
La lesión del nervio peroneal tiene la misma clínica que la raíz L5.

Question 2

2. Cuál es la causa más frecuente de tumores primarios intramedulares?
3. Astrocitomas.
4. Glioblastomas.
5. Meningiomas.
6. Hemangioblastomas.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, sobre un tema no demasiado preguntado.
Los astrocitomas son los tumores intramedulares más frecuentes. Lo más habitual es que sean de bajo grado (pilocíticos), de localización cervical. Producen un síndrome siringomiélico (disociación termoalgésica de la sensibilidad). La duda podría surgir con el ependimoma, pero recuerda que este tumor es el más frecuente en el cono medular y filum terminale, no en toda la médula espinal.

Question 3

3. Una paciente de 50 años presenta cervicobraquialgias derechas desde hace 2 meses. El dolor se localiza principalmente en región extensora de miembro superior derecho. Además, se detecta en la exploración una clara hipoestesia en tercer dedo y porción radial de cuarto dedo de mano derecha, así como disminución del reflejo tricipital homolateral. Consecuentemente a la escasa o nula mejoría con tratamiento conservador, y en vista de los resultados de la RM cervical, usted decidirá que la actitud terapéutica más adecuada para la patología que, con gran probabilidad, le está causando este cuadro consiste en:
4. Operación tipo Robinson a nivel del espacio cervical C5-C6.
5. Intervención tipo Cloward a nivel C6-C7.
6. Laminectomía descompresiva C5-C7.
7. Foraminotomía C7-D1 para liberación de raíz
   C8 derecha.

Answer 3

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La exploración neurológica deja muy claro que la raíz comprimida es C7: hiporreflexia tricipital y alteraciones de la sensibilidad del tercer dedo (si fuesen del quinto dedo, sería C8). Como sabes, en el espacio comprendido entre las vértebras C6 y C7, sale la raíz C7, por lo que será en este espacio donde debemos intervenir (respuesta 2 correcta). Por supuesto, no tienes por qué saber en qué consiste exactamente la técnica de Cloward. Basta que sepas que su objetivo es liberar esta raíz, descomprimiendo la zona afecta.
No es correcta la respuesta 3, puesto que no hay razones para intervenir un espacio tan grande (C5- C7) ni para hacer una laminectomía. Basta limitarse a la región afecta, C6- C7.

Question 4

Varón de 46 años, con antecedentes de dolor lum- bar de repetición, que cedía al tratamiento con AINEs y calor seco local, que refiere desde hace varios meses dolor lumbar bajo, con contractu- ra de la musculatura paravertebral, irradiado por ambos miembros inferiores por la cara pos- terior, desde la región glútea hasta la planta del pie en la pierna derecha, y hasta la pantorrilla en la pierna izquierda. El dolor aumenta con la hiperextensión del tronco. Asimismo, refiere una sensación de “hormigueo” en ambas piernas, si- guiendo una distribución similar a la del dolor. Además, nos cuenta que cuando camina 50 me- tros, tiene que detenerse por falta de fuerza en las piernas. En la exploración, además de una positividad marcada para los signos de Lasègue y Bragard a 10o de elevación, los pulsos en am- bos miembros inferiores están presentes. Usted lo diagnosticará de:
1. Hernia discal L5-S1.
2. Insuficiencia venosa de miembros inferiores.
3. Síndrome de cola de caballo.
4. Arteriosclerosis de miembros inferiores.
5. Estenosis del canal lumbar.

Answer 4

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Un caso típico de raquiestenosis, o es- tenosis del canal lumbar. En el Examen MIR, es relativa- mente frecuente que traten de confundirte con una insufi- ciencia vascular periférica (claudicación de origen vascular). Recuerda que, en ambos casos, el paciente sentirá dolor en miembros inferiores que le obligan a detenerse, pero es fácil distinguirlas si tienes en cuenta:
- Claudicación de origen vascular: el paciente mejora de sus dolores con sólo detenerse, es decir, no necesita sentarse. Suele quedarse mirando los escaparates de las tiendas, hasta que el dolor se le pasa, de ahí el nombre popular de “síndro- me de los escaparates”.
- Claudicación de origen neurológico. el paciente necesita sentarse y flexionar el tronco, lo que aumenta el diámetro del canal lumbar, mejorando gracias a esto.
En adelante, para distinguir estas dos entidades, fíjate en si el paciente necesita o no sentarse (aparte de los posibles fac- tores de riesgo cardiovasculares que suelen contarte cuando es una arteriosclerosis).

Question 5

5. Mujer de 68 años de edad, diabética, hipertensa, dislipémica y obesa, que consulta por dolor en miembros inferiores y dificultad progresiva para la marcha desde hace 1 año. El dolor comienza en la región glútea bilateral e irradia por cara posterior de ambos miembros inferiores. Aparece cuando lleva caminando unos 500 metros, mejorando a los pocos minutos de haberse parado a descansar y sentarse flexionando el tronco hacia delante. ¿Cuál de las siguientes opciones es INCORRECTA?
6. En la fisiopatología de este cuadro clínico se produce un compromiso vascular de las raíces de la cola de caballo.
7. La RM lumbar probablemente mostrará un canal vertebral estrecho con morfología triangular.
8. Hay que establecer el diagnóstico diferencial
   con la claudicación de origen vascular.
9. El tratamiento quirúrgico de elección consiste en la realización de una laminectomía cervical.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La paciente presenta un cuadro típico de claudicación neurógena con dolor lumbar irradiado a miembros inferiores siguiendo el territorio de las raíces lumbares bajas, que aparece al caminar. La disminución del diámetro del canal, habitualmente de causa degenerativa (adquiere una morfología triangular, respuesta 2 correcta) provoca que las arterias radiculares estén comprimidas, lo que origina un compromiso vascular de las raíces (respuesta 1 correcta). De esta forma cuando las necesidades metabólicas de las mismas son escasas (reposo, sedestación) no tienen dolor, apareciendo cuando las exigencias son mayores y terminan por claudicar (bipedestación, caminar). La mejoría del dolor aparece a los pocos minutos de sentarse y flexionar el tronco hacia delante (este movimiento abre el canal vertebral). El principal diagnóstico diferencial se establece con la claudicación vascular, sobre todo en esta paciente que tiene muchos factores de riesgo cardiovascular (respuesta 3 correcta). En caso de origen vascular el dolor suele aparecer en un grupo muscular de irrigación común, aparece con el ejercicio, el alivio suele ser inmediato con el reposo y no depende de la postura. La cirugía de la estenosis de canal lumbar consiste en la realización de una laminectomía lumbar y no cervical (respuesta 4 incorrecta).

Question 6

5. Paciente de 61 años, intervenido de cirugía de aorta abdominal hace 3 días. El paciente está anticoagulado por ser portador de una válvula mitral. Presenta, desde hace 4h, dolor en miembro inferior izquierdo e impotencia funcional. El paciente refiere dolor irradiado a cara anterolateral del muslo y bajo la rodilla en cara medial de la pierna. En la exploración se objetiva pérdida de fuerza en psoas izquierdo, aductores izquierdos y cuádriceps izquierdo. El reflejo rotuliano izquierdo está abolido. El reflejo cutáneo plantar es flexor de forma bilateral. Presenta hipoestesia algésica en cara anterior y lateral de muslo. No se observan síntomas de disfunción esfinteriana. En la analítica destaca un INR de 2,3 y anemización respecto a la previa de 2 puntos. De entre las siguientes opciones, señale la que le parece más probable:
6. Radiculopatía L2 secundaria a hematoma epidural.
7. Radiculopatía L4 secundaria a hematoma epidural.
8. Plexopatía lumbar izquierda secundaria a hematoma retroperitoneal.
9. Afectación de la cola de caballo por hematoma epidural.

Answer 6

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Es una pregunta a caballo entre la semiología y la patología raquídea, de media, y que se resuelve con un correcto diagnostico topográfico. Muestra una monoparesia con signos de segunda motoneurona, acompañada de dolor irradiado a dicho miembro. Muestra afectación que sobrepasa el territorio de un único nervio o raíz: psoas (nervio femoral, raíz L2- L3), cuádriceps (nervio femoral, raíz L4), aductores (nervio obturador, raíz L3), abolición del rotuliano (raíz L4) y territorio sensitivo L2- L4. La afectación de las raíces L2 a L4 sitúa con mayor probabilidad la lesión en el plexo lumbar. Dicha estructura se puede ver comprometida en hematomas retroperitoneales

Question 7

7. Paciente de 52 años que acude porque, desde hace 15 días, nota un dolor lumbar que irradia por la cara posterolateral de muslo y pierna hasta el dorso y el primer dedo del pie. El dolor es fundamentalmente por la pierna, aumenta con la bipedestación, la carga de peso, la flexión del tronco y las maniobras de Valsalva,mejorando con el reposo y el decúbito. En la exploración física se aprecia positividad para las maniobras de Lasegue y Bragard y negatividad para la maniobra de Mingazzini. Los reflejos no presentan alteraciones y el balance motor y sensitivo es normal. Señale cuál es la raíz nerviosa que puede estar afectada con mayor probabilidad:
8. L4.
9. L5.
10. L3.
11. L2.

Answer 7

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El paciente presenta el típico caso de lumbociatalgia no complicada con los signos y síntomas más frecuentes de esta patología, tal y como se describen en el caso. A la hora de determinar la raíz que está afectada tendremos que fijarnos en el dermatoma por el cual viaja el dolor, en este caso L5, ya que alcanza el dorso y el primer dedo del pie.