Enfermedades Vasculares Flashcards
- Un paciente de 67 años presenta de forma brusca, hace 5 horas, pérdida de fuerza en extremidades izquierdas. Entre sus antecedentes, destaca hipertensión arterial con mal control. Cuando llega a urgencias, se objetiva parálisis facial derecha con afectación del orbicular del ojo derecho, hemiparesia fláccida izquierda de 2/5, así como respuesta cutáneo plantar extensora izquierda. En el examen de la motilidad ocular se encuentra restricción de mirada hacia la derecha con el ojo derecho, momento en el que el paciente refiere diplopía horizontal. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal a 75 lpm y el TC craneal sólo pone de manifiesto enfermedad crónica de pequeño vaso. Respecto a la lesión que presenta el paciente, es cierto:
- El cuadro se corresponde con una lesión hemorrágica mesencefálica izquierda.
- La normalidad del TC hace poco probable la presencia de un cuadro isquémico cerebral, por lo que pensaría en compresión por un aneurisma fusiforme de la arteria basilar.
- La causa más probable del cuadro es un infarto en la región ventromedial pontina derecha.
- Situaría la lesión a nivel del bulbo lateral derecho por probable obstrucción de la arteria vertebral derecha.
- Se trata de un síndrome mesencefálico dorsal por afectación de la porción más distal de la arteria basilar.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente presenta de forma brusca un síndrome cruzado con afectación del VI y VII par derechos y de la vía piramidal antes de la decusación de las pirámides. El VI y VII par derechos localizan la altura y el lado de la lesión en el puente derecho. La presencia de afectación de la vía piramidal sugiere que la lesión afecta a la porción ventromedial. Es frecuente que en las primeras horas de un infarto cerebral el TC sea normal, en especial en fosa posterior donde el artefacto óseo dificulta la identificación de lesiones.
- Con respecto a las complicaciones de la hemorragia subaracnoidea, es correcto que:
- La hipernatremia es la complicación médica más frecuente.
- Si la causa es un aneurisma intracraneal, el riesgo de resangrado es menor al 5 %.
- El riesgo de hidrocefalia aumenta hasta el 7o día.
- El vasoespasmo es la principal causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido
una hemorragia subaracnoidea. - Una vez establecido el vasoespasmo, el
primer tratamiento a realizar es la angioplastia transluminal percutánea.
Rta 4
COMENTARIO: Efectivamente, el vasoespasmo es la principal causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea. Se suele desarrollar en horas o días y, aunque se aprecia angiográficamente en el 70 % de los pacientes, sólo es sintomático en el 36 % de los mismos. La complicación médica más frecuente es la hiponatremia, no la hipernatremia. El riesgo de resangrado es del 20 % en las primeras dos semanas, un tercio en el primer mes y el 50 % dentro de los seis primeros meses, si el aneurisma no es abordado quirúrgicamente. El riesgo de hidrocefalia aguda es máximo en las primeras 24 horas.
EL tratamiento de primera elección en el vasoespasmo es la “Triple H” (hemodilución-hipervolemia-hipertensión).
- Un paciente de 50 años, que ha sufrido una hemorragia subaracnoidea y que presenta una clínica de cefalea moderada-severa, con importante rigidez de nuca, sin focalidad neurológica y con buen nivel de conciencia, será incluido en uno de los siguientes grados clínicos de Hunt y Hess:
- I.
- II.
- III.
- IV.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta difícil sobre un tema que ha sido muchas veces preguntado en el MIR como es la hemorragia subaracnoidea. Esta escala nunca ha sido preguntada en el MIR y lo único que debes saber es que a mayor grado, peor es el pronóstico del paciente. La escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clínico del paciente con su pronóstico. Los pacientes de grado II son los que presentan cefalea moderada o severa y rigidez de nuca. No presentan déficits neurológicos salvo parálisis de pares craneales (respuesta 2 correcta).
GradoI. Asintomático, consciente, o a lo sumo un leve dolor de cabeza o una leve rigidez de nuca.
Grado II. Consciente. Dolor y rigidez moderadas o severas, pero sin déficit neurológicos (salvo paresia de los pares craneales, que sí sería posible en este nivel).
Grado III. Somnolencia, confusión mental. Leve focalidad neurológica.
Grado IV. Estupor. Hemiparesia moderada- severa. Grado V. Coma. Rigidez de descerebración.
- Un paciente adicto a drogas por vía parenteral presenta un cuadro de cefalea holocraneal de ini- cio súbito. Los exámenes complementarios demos- traron la presencia de una hemorragia subarac- noidea y 3 imágenes angiográficas compatibles con aneurismas localizados a nivel distal en la unión corticosubcortical. Señale cuál de las enfermeda- des subyacentes propuestas debe sospecharse en primer lugar en este contexto:
- Endocarditis infecciosa.
- Coartación de aorta.
- Dislipemia.
- Valvulopatía reumática. 5. Arteritis de Takayasu.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada so- bre un tema importante en el MIR, como es la hemorragia subaracnoidea. Si tenemos en cuenta los antecedentes per- sonales de este paciente (ADVP) y el cuadro clínico que presenta (hemorragia subaracnoidea), podemos pensar que probablemente el origen de ésta es la rotura de un aneu- risma micótico, producido por embolismos sépticos desde una endocarditis bacteriana (respuesta 1 correcta). Algunas enfermedades sistémicas, como la coartación de aorta (y poliquistosis renal, síndrome de Marfan, síndrome de Ehler- Danlos…) se han asociado con un incremento en la inciden- cia de aneurismas intracraneales (respuesta 2 incorrecta). La dislipemia y la valvulopatía reumática no tienen por qué aumentar el riesgo de aparición de una hemorragia subarac- noidea (respuestas 3 y 4 incorrecta) La arteritis de Takaya- sues un proceso inflamatorio crónico que afecta a la aorta y a sus principales ramas, produciendo fundamentalmente síntomas isquémicos, que suele afectar a mujeres orientales por debajo de los 40 años (respuesta 5 incorrecta).
- Una mujer de 46 años presenta de forma brusca cefalea y sensación de náuseas. Acude a urgencias, donde relata que es una cefalea de gran intensi- dad, como nunca había notado previamente. Per- siste sensación de náuseas, pero no refiere pérdida de fuerza, alteraciones sensitivas, trastornos del lenguaje ni del equilibrio. En la exploración física, encuentra usted rigidez de nuca sin otros signos neurológicos. Solicita con urgencia un TAC cra- neal, que el radiólogo le informa como normal. Ante esta situación, ¿cuál de las siguientes actitu- des considera INCORRECTA?:
- Realizaría una punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea.
- Dejaría a la paciente en observación, con dieta absoluta, sueroterapia, analgesia, medidas antie- méticas, y laxantes.
- Solicitaría una RM craneal y cervical para des- cartar malformación arteriovenosa en parénquima cerebral o en médula espinal.
- Solicitaría una arteriografía cerebral completa en busca de un posible aneurisma que se haya roto.
- Comenzaría tratamiento con nimodipino para pre- venir vasoespasmo cerebral.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La hemorragia subaracnoidea es un cua- dro grave que implica un diagnóstico rápido, incluso ante síntomas de sospecha. Por ello, ante una cefalea brusca, de elevada intensidad, se recomienda realizar una punción lumbar, aún cuando el TAC craneal sea normal. En caso de diagnóstico de esta patología el tratamiento consiste en dieta absoluta, sueroterapia, analgesia intensa, uso de antieméti- cos y laxantes para minimizar maniobras de Valsalva que aumentan la presión intracraneal y pueden provocar resan- grado. Así mismo se empleará nimodipino para prevenir va- soespasmo. La prueba diagnóstica obligatoria a realizar es una arteriografía cerebral para la búsqueda de un aneurisma roto.
- Un paciente de 76 años se presenta en la urgencia refiriendo problemas con la lectura. Relata que no es capaz de comprender lo que lee, y que tiene problemas para ver toda la parte derecha de la página. En la exploración, destaca una hemianopsia homónima derecha. El paciente comprende órdenes complejas, nomina y repite. Cuando se insta al paciente a leer un fragmento, es incapaz de hacerlo; sin embargo, puede escribir sin problemas. El ECG muestra una fibrilación auricular no conocida. Se realiza un TC de cráneo, que muestra hipodensidad en:
- Región frontal mesial izquierda.
- Lóbulo occipital izquierdo.
- Circunvolución supramarginal izquierda.
- Lóbulo parietal izquierdo.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La pregunta hace referencia al síndrome de alexia sin agrafia, que constituye un síndrome de desconexión por afectación de la región posterior del cuerpo calloso. Típicamente se observa en infartos de la cerebral posterior izquierda, por lo que la hipodensidad en el TC se observará en región occipital izquierda. Gran parte de los infartos en este territorio obedecen a etiología cardioembólica.
- La oclusión de la arteria cerebral media se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:
- Hemiparesia contralateral.
- Hemianopsia homónima contralateral.
- Hemihipoestesia contralateral.
- Afasia de Wernicke, si se afecta el hemisferio
derecho.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta de dificultad baja. La oclusión de la arteria cerebral media es el síndrome vascular cerebral más frecuente. Cursa con hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial, hemianopsia homónima contralateral (recuerda las radiaciones ópticas en su camino hacia el lóbulo occipital pasan por los lóbulos temporales y parietales), hemianopsia homónima contralateral, desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión, afasia de Broca, Wernicke, o global (dependiendo de la localización y extensión de la lesión, cuando se afecta el hemisferio dominante).
Recuerda el concepto de dominancia cerebral: el hemisferio dominante será aquel en que se localicen las funciones del lenguaje, que en los diestros será en el 99% de los casos el hemisferio izquierdo (opción 4 falsa). En la oclusión de la cerebral media también podemos encontrar asomatognosia (heminegligencia corporal), anosognosia y desorientación espacial, en lesiones del hemisferio no dominantes.
- El tratamiento fibrinolítico con R-TPA por vía i.v. está indicado en los pacientes con ictus isquémico agudo. ¿Cuál es el tiempo de inicio de tratamiento que ha demostrado ser eficaz?
- Durante la primera semana.
- Durante las primeras 24 horas.
- Durante las primeras 12 horas.
- Durante las primeras 3 horas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Este concepto no se había preguntado con anterioridad en el MIR, pero debes recordarlo en lo sucesivo, ya que el uso de trombolíticos sí que había aparecido en otra asignatura, Cardiología, en el contexto del tratamiento del infarto agudo de miocardio.
La fibrinolisis con r- tPA está indicada en pacientes que han sufrido un ictus isquémico, siempre y cuando hayan transcurrido menos de tres horas desde el inicio de los síntomas. De acuerdo con las últimas revisiones, el período es ampliable a cuatro horas y media, pero las respuestas de esta pregunta no ofrecen duda. También se emplea en pacientes menores de 80 años, en pacientes con una puntuación en la escala NIHSS (escala internacional de gravedad clínica del ictus) menor de 25 puntos y siempre que no existan criterios de exclusión para su aplicación (por ejemplo: presencia de hemorragia en la TC craneal, sospecha de hemorragia subaracnoidea, etc.). Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4.
- DE LAS AFIRMACIONES QUE SE CITAN REFERENTES AL SÍNDROME DE DISARTRIA-MANO TORPE, TODAS SON CIERTAS MENOS UNA. SEÑÁLELA:
- ES UN TIPO DE INFARTO LACUNAR.
- LA LESIÓN SE LOCALIZA EN PROTUBERANCIA ANTERIOR.
- CURSA CON PARESIA FACIAL CONTRALATERAL.
- ES CARACTERÍSTICA LA DISARTRIA JUNTO A TORPEZA O PARESIA DE LA MANO CONTRALATERAL.
- EL DÉFICIT SENSITIVO AFECTA AL MISMO TERRITORIO QUE EL DÉFICIT MOTOR.
Rta 5
Pregunta de dificultad media pero que no puedes fallar ya que es pregunta de desglose debido a que ha caído recientemente en el mir. El síndrome de disartria mano torpe es una forma de infarto lacunar que cursa con paresia facial contralateral, disartria y torpeza y paresia de la mano contralateral. Recuerda que aunque puede producirse por una lesión en la base de la protuberancia (región anterior), la causa mas frecuente suele ser un infarto lacunar en el brazo anterior o la rodilla de la cápsula interna. La opción falsa es la 5 porque este síndrome no cursa con afectación sensitiva.
- AL EXPLORAR A UN PACIENTE, USTED DETECTA UN DÉFICIT SENSITIVO HEMICORPORAL IZQUIERDO, INCLUIDA LA CARA. LA LOCALIZACIÓN MÁS PROBABLE DE LA LESIÓN SERÍA:
- NERVIO PERIFÉRICO.
- CENTROMEDULAR.
- TÁLAMO.
- CORTEZA FRONTAL.
- CORTEZA PARIETAL.
Rta 3
Se trata de una pregunta básica de semiología neurológica, que no debe fallarse.
El tálamo es uno de los ganglios basales. Está implicado en el control del movimiento y en la recepción de información sensitiva, con proyecciones a distintas localizaciones en la corteza. Su reducido tamaño hace que pequeñas lesiones den lugar a defectos extensos en el hemicuerpo contralateral (respuesta 3 correcta).
El córtex parietal también incluye información sensitiva del hemicuerpo, incluyendo la cara… Pero se precisaría una lesión extensa y selectiva de todo el lóbulo para producir hemihipoestesia completa. Por ello, ante un paciente como el de la pregunta, siempre debemos pensar en el tálamo contralateral como primera opción, ya que es mucho más probable.
- Un paciente de 75 años es traído al servicio de Urgencias por presentar, de forma brusca, hemiparesia derecha de predominio braquial. En la exploración, muestra hemianopsia homónima derecha y disfasia fluente con nula comprensión. El diagnóstico de sospecha es:
- ACVA en territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.
- ACVA en territorio de la arteria cerebral media derecha.
- ACVA en territorio de la arteria cerebral media izquierda.
- ACVA en territorio de la arteria cerebral posterior derecha.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta muy importante que no debes permitirte fallar.
El cuadro descrito corresponde a un ACV, probablemente isquémico (aunque esto lo determinará el TAC). El territorio comprometido es la cerebral media izquierda, que debemos pensar por la hemiparesia de predominio braquial derecho. Por otro lado, la hemianopsia homónima derecha también nos ayuda al diagnóstico, así como la disfasia, que también se relaciona con lesiones hemisféricas izquierdas.
- El “brazo posterior de la cápsula interna” contiene fibras de proyección de naturaleza motora y fibras de conexión, o radiaciones talámicas, de naturaleza sensitiva. ¿Qué fibras de las citadas a continuación se localizan en este “brazo posterior”?
- Fibras córtico-putaminales.
- Fibras de las radiaciones talámicas anteriores.
- Fibras córtico espinales.
- Fibras córtico nucleares
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta muy compleja sobre anatomía del sistema nervioso central. No te preocupes si la has fallado.
La cápsula interna se divide en varias porciones, conocidas como brazo anterior, rodilla, brazo posterior, porción retrolenticular y porción sublenticular. Por el brazo posterior de la cápsula interna, desciende la vía piramidal, por lo que la respuesta correcta es la 3, fibras córtico- espinales. Por este motivo, cuando un accidente cerebrovascular afecta a esta región, puede manifestarse como una hemiparesia motora.
- Mujer de 80 años, hipertensa, que acude por cuadro de tres horas de evolución de hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial, desviación oculocefálica a la derecha, con conservación de los reflejos “en ojos de muñeca”, y hemianopsia izquierda por amenaza. Suponiendo que la causa de su clínica sea un accidente cerebrovascular isquémico, ¿dónde se localizará la lesión con mayor probabilidad?
- Arteria cerebral anterior derecha.
- Arteria cerebral media derecha.
- Arteria cerebral posterior derecha.
- Arteria cerebelosa posteroinferior derecha.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un caso típico de lesión de la arteria cerebral media derecha con:
•Hemiparesia de predominio faciobraquial por afectación del área rolándica lateral
• Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión por afectación del centro de la mirada conjugada •Hemianopsia contralateral por afectación de las radiaciones ópticas
- La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, como consecuencia de la ruptura de un aneurisma cerebral, puede provocar muchas complicaciones sistémicas, además de las neurológicas. Señale la afirmación INCORRECTA:
- La hiponatremia suele ser secundaria a una secreción excesiva del péptido natriurético y aparece con muy poca frecuencia.
- La hipertensión arterial se puede controlar con beta bloqueantes.
- El edema pulmonar neurogénico suele presentar en la Rx de tórax un infiltrado alveolar difuso bilateral.
- La miocardiopatía de Tako-tsubo se presenta con la aparición de forma repentina de una insuficiencia cardiaca congestiva, o dolor torácico, asociada a alteraciones en el ECG.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta difícil respecto a las complicaciones sistémicas de la HSA. Tras el sangrado en el espacio subaracnoideo se produce una intensa descarga de catecolaminas y otras sustancias que son las responsables de la aparición de dichas complicaciones. La hiponatremia es la más frecuente de todas ellas y es secundario a un síndrome pierde sal por secreción excesiva del péptido natriúretico. Las descarga simpática puede provocar arritmias (la taquicardia sinusal es la más frecuente), isquemia subendocárdica e incluso áreas de necrosis focal, con el consiguiente deterioro de la función cardiaca y edema pulmonar. El tratamiento de estas complicaciones está basado en el uso de nitratos y antagonistas del calcio. La hipertensión arterial también se debe a esta descarga y puede tratarse con beta bloqueantes, de forma que además evitamos la aparición de arritmias. Debido a una disfunción de los centros vasomotores puede producirse un deterioro de la permeabilidad capilar pulmonar originando un edema pulmonar de origen neurogénico que respeta la función cardiaca. La presentación clínica puede ir desde un cuadro fulminante a un cuadro subclínico descubierto como hallazgo de imagen. Lo más característico es el desarrollo de síntomas de fallo respiratorio en minutos a horas después de una lesión neurológica, pudiendo haber fiebre debido a la respuesta inflamatoria. El compromiso generalmente es bilateral y la rx y la TC de tórax muestran un infiltrado alveolar difuso bilateral. Un tipo especial de alteraciones cardiacas es la miocardiopatía de Tako- tsubo, también conocida como disfunción apical transitoria o miocardiopatía por estrés. Es un tipo de miocardiopatía no isquémica en la que hay un repentino debilitamiento temporal del miocardio. El cuadro clínico es el de insuficiencia cardiaca repentina con alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia anterior, la angiografía coronaria es normal y habitualmente se recupera pasados unos meses.
- La hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de un aneurisma cerebral es una de las patologías con mayor morbimortalidad. Señale cuál de las siguientes afirmaciones respecto a esta enfermedad es correcta:
- Tiene una incidencia aproximada de 1.000 casos/1.000.000 habitantes.
- Afecta predominantemente a hombres entre 40 y 65 años.
- La principal localización de los aneurismas saculares es la arteria comunicante anterior.
- Los aneurismas fusiformes casi nunca se
rompen y se localizan fundamentalmente en las ramas distales de la arteria cerebral media.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
- La hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a rotura de un aneurisma de la circulación cerebral es una de las enfermedades con mayor morbimortalidad (casi el 50% fallecerán en el transcurso de la enfermedad).
- Tiene una incidencia aproximada de 100 casos / 100000 habitantes, afectando sobre todo a mujeres (entre 40 y 65 años). Por debajo de esta edad es más frecuente que afecte a varones.
- Entre los factores de riesgo para la ruptura del mismo destacan el tamaño de la aneurisma (mayor riesgo cuanto mayor sea el tamaño), la existencia de aneurisma múltiples, la localización (mayor riesgo en los de a.comunicante anterior, a.basilar y a.comunicante posterior), los aneurismas sintomáticos (por compresión, quedando excluida la sintomatología derivada del sangrado), la edad del paciente (mayor riesgo a mayor edad), el tabaco, la hipertensión (no concluyente).
- Los aneurismas saculares representan el 80% de los aneurismas y tienen mayor tendencia al sangrado, situándose con mayor frecuencia en la arteria comunicante anterior.
- Los aneurismas fusiformes presentan menor tendencia al sangrado, dando síntomas por fenómenos de compresión de estructuras adyacentes. Estos aneurismas son más comunes en la circulación posterior, sobre todo la arteria basilar.
