Patologia Qx I Flashcards
La medicina empezó a ejercerse como tal en
las primeras universidades, éstas fueron fundadas alrededor de los monasterios y ofertaban las carreras de Medicina, Abogacía y Teología
en siglo XV - Edad Media
Que regula el organisma?
el ciclo circadiano
Que es el ciclo circadiano?
Circadian rhythms are physical, mental and behavioral changes that follow a roughly 24-hour cycle, responding primarily to light and darkness in an organism’s environment. They are found in most living things, including animals, plants and many tiny microbes. The study of circadian rhythms is called chronobiology.
5 hechos que permitieron el avance de la cirugía como tal
Anatomia Anestesia Asepsia y Antisepsia Residencias de Cirugia Tecnologia
Padre de la anatomia
Andres Vesalio
1514-1564
obra del padre de la anatomia
La fabrica del cuerpo humano (de humani corporis fabrica)
Que se usaba en la antiguedad como anestesia
alcohol u opio
El primer anestésico que se usó como regla fue el
éter en 1846 por un médico llamado William Morton, para la extirpación de un quiste sebáceo del brazo. El éter es un anestésico líquido que se vuelve gas al contacto con el aire. Un personaje famoso que se operó usando el éter como anestesia fue la Reina Isabel I de Inglaterra, por eso se le dice “éter a la reina”, que era una mascarilla: cogían el éter en un frasco, empezaban a echar gotica a gotica hasta que este se desconectaba.
OJO*** En clase el dijo Reina Victoria!!!
Los que permitieron el desarrollo de la asepsia y la antisepsia fueron
Joseph Lister y Louis Pasteur
Asepsia
Es el proceso de eliminación de microorganismos que producen enfermedades. La asepsia quirúrgica es la esterilización completa y la ausencia total de bacterias en el Px y en el área Qx donde se trabajará.
ANTISEPSIA
Técnica de prevención que evita la transmisión de microorganismos aplicando campo quirúrgicos estériles al médico y al paciente. Son agentes que se aplican a tejidos vivos para prevenir infecciones ocasionadas por microbios.
de Partes de una historia clinica
2: datos generales y el examen fisico
que es una historia clinica
es un documento médico legal que recopila los datos del paciente y lo que presenta con el fin de llegar a un Dx y aplicar un Tx.
Componentes de datos generales del paciente
Nombre Edad Sexo Etnia Estado Civil Ocupacion Lugar de Nacimiento Lugar de Residencia Nivel de Escolaridad (INgreso) Religion
Como se pone el nombre del px en la historia clinica
Al hacer las historias clínicas no se puede poner el nombre del paciente (en caso de estudiantes), se ponen sus iniciales. Pero en una historia clínica formal, ya como médicos, tienen que poner el nombre completo de ese paciente.
*** did he mention this difference?
Edad pediatrica
0-14yr
Adolescencia
14-18
aldutez
18 –> on
Tipos de etnias
existen 3: blanca, negra, asiatica
No se dice raza porque solo hay 1 raza, la humana
Terminologia del Estado Civil
Soltero, casado o unión libre. La unión libre tiene diferentes nombres según el sitio, como amancebado, juntado, ampliado. Pero se pone unión libre en la historias Clx.
Saturnismo
una enfermedad ocupacional
intoxicación por plomo
en Haina
“Candela del Diablo
por la industria de la refinería
(lead poisoning)
adonde existe intoxicación por organofosforados
en los campos agrícolas.
que encontramos en la region de salinas de barahona
hermafroditismo
Max # de sintomas para motivo de consulta
5
Se le pregunta ¿por qué usted viene? ¿qué se siente? Generalmente el paciente primero dice el síntoma por lo que fue a consulta.
Historia de la enfermedad actual
Ahí se presentan las características de los signos y síntomas, en no más de 2 párrafos con 6 líneas (para cirugía).
Ej: Paciente femenina de 20 años de edad viene por dolor abdominal de 48 horas de evolución que inició en región epigástrica y que ahora se ha localizado en fosa ilíaca derecha. Presentó vómitos de contenido alimentario. Presentó fiebre no termometrada. Paciente dice que tomó analgésicos, no sabe cuál y no ha mejorado el cuadro, motivos por los cuales acude a consulta.
Componentes de los datos generales
datos generales del paciente motivo de consulta historia de la enfermedad actual antecedentes personales patologicos antecedentes heredofamiliares antecedentes ginecologicos (si es mujer) antecedentes alergicos antecedentes transfusionales antecedentes traumaticos antecedentes quirurgicos (incluidos los legrados) antecedentes anestesicos Habitos toxicos
Con que trabajo louis pasteur
VINO
Ej de enfermedades de la ninez
Parotiditis, varicela, sarampión, dengue, sapito (moniliasis oral en niños con poca higiene)
ej. de enfermedades de la adolescencia
amigdalitis, neumonia
ej: enfermedades de la aldutez
Padecimiento actual, diabetes, HTA
antecedentes heredofamiliares
a. Padres: Determinar si están vivos, si tienen alguna enfermedad, y si ésta está tratada. Si no tiene ninguna patología se dice “Padre vivo aparentemente sano”
b. Hermanos: De padre y madre, investigas antecedentes patológicos
c. Hijos
Antecedentes ginecologicos
a. Menarquia (Men)
b. Telarquia (Tel)
c. Pubarquia (Pu)
d. FUM (fecha última menstruación)
e. VSA (vida sexual activa, edad inicio)
f. Número de cónyuges
g. GPAC (gesta, parto vaginal, aborto, cesárea) (P+A+C=G; Ej: G5P2A2C1). En el único caso que G≠P+A+C es en el caso de mellizos, trillizos, etc., que se pone cuenta como una gesta.
80% de las mujeres dominicanas tienen su primera relación
a los 12 años.
Antecedentes alérgicos:
Se escribe en letra roja y grande. Fuera del récord hay que poner un letrero en Z0 que diga a lo que el paciente es alérgico, con su firma y la fecha.
a. Ej: en pacientes alérgico a los mariscos, la alergia es por el yodo, por lo que no se puede hacer medios de contracte en base a yodo.
Habitos
Cigarrillo, drogas, alcohol, café, té
despues de datos generales/antes del examen fisico
revision por sistema
Es para los clínicos, no obstante es recomendable hacerla.
necropsia o autopsia
NECROPSIA
Joseph Lister
Joseph Lister is the surgeon who introduced new principles of cleanliness which transformed surgical practice in the late 1800s
until Lister introduced sterile surgery, a patient could undergo a procedure successfully only to die from a postoperative infection known as ‘ward fever’.
He read Pasteur’s work on micro-organisms and decided to experiment with using one of Pasteur’s proposed techniques, that of exposing the wound to chemicals. He chose dressings soaked with carbolic acid (phenol) to cover the wound and the rate of infection was vastly reduced. Lister then experimented with hand-washing, sterilising instruments and spraying carbolic in the theatre while operating, in order to limit infection. His lowered infection rate was very good and Listerian principles were adopted throughout many countries by a number of surgeons. Lister is now known as the ‘father of antiseptic surgery’
Louis Pasteur
born December 27, 1822, Dole, France—died September 28, 1895, Saint-Cloud), French chemist and microbiologist who was one of the most important founders of medical microbiology.
Born on December 27, 1822, in Dole, France, Louis Pasteur discovered that microbes were responsible for souring alcohol and came up with the process of pasteurization, where bacteria is destroyed by heating beverages and then allowing them to cool. His work in germ theory also led him and his team to create vaccinations for anthrax and rabies.
laparoscopia
Exploración o examen de la cavidad abdominal mediante la introducción de un laparoscopio a través de una pequeña incisión.
3 carreras de edad media
medicina, abogacia, teologia
que mas preguntar despues de lugar de residencia
quien mas vive con px y cuantos # de habitaciones
Tambien no olvidar fecha y hora
Contenido del vomito
alimentario
….
***
mejoro con algo?
ejemplos de enfermedades occupacionales
Occupational lung diseases include asbestosis among asbestos miners and those who work with friable asbestos insulation, as well as black lung (coalworker’s pneumoconiosis) among coal miners, silicosis among miners and quarrying and tunnel operators and byssinosis among workers in parts of the cotton textile industry.
Occupational asthma has a vast number of occupations at risk.
Occupational skin diseases and conditions are generally caused by chemicals and having wet hands for long periods while at work. Eczema is by far the most common, but urticaria, sunburn and skin cancer are also of concern.[1]
High-risk occupations include:(Hairdressing Catering Healthcare Printing Metal machining Motor vehicle repair Construction)
Overuse syndrome among persons who perform repetitive or forceful movements in constrictive postures
Carpal tunnel syndrome among persons who work in the poultry industry and information technology
Computer vision syndrome among persons using information technology for hours
Lead poisoning affecting workers in many industries that processed or employed lead or lead compounds
Donald Hunter in his classic history of occupational diseases discusses many example of occupational diseases.[2] They include:
Phossy jaw among the London matchgirls
Radiation sickness among some persons who had been working in the nuclear industry
Radium jaw among the Radium Girls
Squamous cell carcinoma of the skin of the scrotum among chimney sweeps (see Chimney sweeps’ carcinoma)
Examen Fisico
- Estado de conciencia: Si está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.
- Hidratación
- Temperatura
- Signos Vitales
(Tensión arterial (TA)
,Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR)) - Examen físico completo
a. Cabeza: Trazar una línea imaginaria desde el ángulo externo del ojo para saber si la oreja tiene baja implantación.
i.
b. Ojos
c. Oídos
d. Nariz
e. Boca
f. Cuello
g. Tórax
h. Abdomen
i. Genitales externos
j. Extremidades
A que se asocia las orejas de baja implantación?
Trisomía 21 o síndrome de Down.
Al evaluar el paciente se debe
se debe frotar la campana del estetoscopio, ya que va a estar fría y puede molestar al paciente.
en evaluacion del px lo primer que se debe hacer es
inspeccionarlo, notar alguna deformidad, cicatrices, forma.
despues de inspeccion
• Se ausculta y se describe si hay peristalsis positiva o ausente, peristalsis de lucha.
o Una peristalsis de lucha sugiere
oclusion intestinal
o Un silencio abodminal sugiere un
íleo adinámico o que ya el intestino se cansó de luchar en una fase tardía de una oclusión.
despues de auscultar
• Luego viene la palpación, que se empieza en el lado contrario al lugar del dolor y se va en sentido contrario a las manecillas del reloj.
signos característicos de apendicitis aguda:
Signo de rebote positivo, aliento del paciente (olor intestinal en halitosis).
despues de palpacion
Luego se hace una evaluación ginecológica, con el tacto vaginal y el tacto rectal.
como se hace el tacto vaginal
• Para el tacto vaginal se coloca a la paciente en la posición ginecológica, se separan los labios, se introduce primero un dedo y luego otro. Se dejan ahí 5 segundos para ver si la vagina está normotérmica o hipertérmica. Si está caliente, hay un proceso infeccioso. Se palpa el cuello, como está, y manualmente se palpa los dos anexos. Se saca el guante y se huelen las secreciones.
o El dolor a movilización de fondo de saco derecho
signo de apendicitis cuando el apéndice descansa en la pelvis. Si hay dolor al tacto hay que hacer diferencial de EPI.
como se hace el tacto rectal
El examinador se pone otro guante y con lubricante le dice al paciente que se ponga de lado, en posición fetal. Se abre los pliegues de los glúteos, se mira el ano para ver si hay alguna hemorroide o fisura. Coloca su dedo y cinco segundos luego suavemente lo entra. Se tiene que ver el tono del esfínter. Si el esfínter tiene un buen tono, cuando entre el dedo se va a contraer. Si es un hombre tiene que palpar la línea media buscando los lóbulos de la próstata, si está aumentada o no, y la consistencia que tiene. Cuando saca su dedo tiene que ver si tenía heces o no, el color, la consistencia.
luego de los tactos
evalua las extremidadaes
- Se evalúan los pulsos radial, femoral, poplíteo y pedio.
- Cuando los pulsos son normales se ponen 3 cruces en un paréntesis (+++).
- Si no se oyen bien se ponen dos cruces (++). Si están ausentes se pone 0.
:
Es la parte más importante de la historia clínica
impression diagnostica
de diagnosis maximo
2
luego de impression diagnostica
estudios especiales
da un 80-85% del diagnóstico
la historia clinica
El restante 15-20% lo confirman las pruebas de laboratorio y los estudios especializados.
Las pruebas de laboratorio o analíticas son las siguientes:
hemograma glicemia azoados enzimas hepaticas tipificacion y pruebas de coagulacion examen de orina perfil lipidico
• NO se indican pruebas virales sin el consentimiento del Px
En el caso de que sospeche una apendicitis, se le indica al Px:
• Radiografía de tórax PA (posteroanterior) de pie:
- Radiografía de abdomen simple de pie:
- Sonografía abdominal
- EKG y chequeo cradiovascular
que valores nos da la hemograma
WBCs, RBCs, Hematocrito, Hemoglobina, Plaquetas
para descartar una apendicitis se debe determinar si hay una
leucocitosis con una hemograma
Los glóbulos blancos normales van de
5000-9,000 por mm3. Por encima de 10,000 es una leucocitosis que indican que están elevados
indicacion de una inflamacion aguda
Un 85% de neutrófilos polimorfonucleares y 15% de linfocitos
Si hay más neutrófilos (inmaduros) el hemograma está
desviado a la izquierda
Son células inmaduras porque al ser un proceso agudo la médula ósea debe hacer células rápidamente para combatir la inflamación, por lo tanto son inmaduras
indicacion de una inflamacion cronica
85% de linfocitos
Si hay más linfocitos (maduros) el hemograma está
desciado a la derecha
Valores normales de RBCs
Mujeres: 3.5 ± 5 millones/mm³
Hombres: 3.5 ± 5 millones/mm³
Valores normales de Hematocrito
Mujeres: 35 ± 5 %
Hombres: 42 ± 5 %
Valores normales de hemoglobina
Mujeres: 12 ± 2 g\dL
Hombres: 14 ± 2 g\dL
Valores normales de plaquetas
Valores normales: 150,000-350,000 mm3
glicemia normal
o Valores normales: 70-100 mg\dl
indicativos de la funcion renal
azoados: Urea y creatinina
valores normales de urea
10-50mg/dl
valores normales de creatinina
Mujeres: 0,7-1,1 mg/dl
Hombres: 0,8-1,3 mg/dl
Enzimas hepáticas
Las transaminasas o aminotransferasas actualmente son enzimas que indican la función hepática= TGO (AST) y TGP (ALT)
• Tipificación y pruebas de coagulación:
Determina el grupo sanguíneo. Mediantes las pruebas TP (tiempo parcial de protrombina) y TTP (tiempo parcial de trombloplastina) se determina la coagulación del Px.
• Perfil Lipídico
Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos: se hacen sólo si el Px es obeso o hipertenso
• Radiografía de tórax PA (posteroanterior) de pie:
o Permite para evaluar la función pulmonar y cardíaca del paciente.
o Ojo= si se hace radiografía AP (anteroposterior) acotado se puede ver la disposición de las vértebras y de las costillas.
o Se realiza cuando se sospecha perforación de vísceras huecas del abdomen. En estos casos hay presencia de aire libre en la cavidad subdiafragmática (el aire sube y se pone debajo de los hemidiafragmas) y eso se llama neumoperitóneo.
los dos signos de apendicitis aguda en • Radiografía de abdomen simple de pie:
Borramiento de la silueta del músculo psoas derecho
Se presenta una concavidad de la columna vertebral, porque el paciente se torsiona por el dolor.
A veces se puede ver el fecalito.
sonografia abdominal
No es específica pero ya los libros exigen que se realice
• EKG y chequeo cradiovascular
Todo paciente que pase de 25 años de edad se le debe realizar una evaluación cardiovascular, previa a la cirugía según la AHA. No obstante, es recomendable que a todos los pacientes, no importa la edad, se le debe hacer una evaluación cardiovascular, sino no se opera.
Luego que determine que tiene una apendicitis lo que tengo que hacer es lograr el
consentimiento informado de la cirugía. Se le explica al paciente la patología que tiene y las opciones de tratamiento. Luego de lograr el consentimiento, el paciente se opera.
LLAMADAS DE ORDEN PRE-QUIRÚRGICA:
- Ingresar para cirugía
- No comer ni beber nada en las últimas 8 horas
no comer (dieta cero) - 8h
(se jarta de aire, vomita!)
ATB (cefalosporina de 2da generacion, nitamicina (aminoglucosido), metronidazole -
- Verificar analíticas y chequeo cardiovascular, primera prueba es la sanguinea
- Canalizar con solución salina de Lactato Ringer 1000 cc c\8 h en 35 gotas\min. Se utiliza ya que esta solución es la más aproximada al plasma sanguíneo.
higiene general
- Indicar bloqueador H2: Lansoprazol 30 mg EV/ 24h. Esto es debido a que los Px al estar nerviosos, su estómago secreta ácidos y puede provocar una úlcera por estrés.
- Indicar dosis de antibiótico: .
- Evaluación pre-anestésica
- Anestesiar al Px: Anestesia general + Midazolam (Dormicun®) que produce anestesia y amnesia anterógrada. (1st)
llevar a sala de pre anestesia - checks everything
take to area de cirugia –> ordenes trans-qx
ÓRDENES EN SALA DE CIRUGÍA- ÓRDENES TRANS-QUIRÚRGICAS:
subir a cama quirugico, connect up
- Re-chequear la anestesia (con laser
- Llevar al Px a sala de cirugía. OJO: La sala de cirugía no es lo mismo que el Quirófano. Un quirófano es la sala donde los médicos ven desde arriba como otros operan.
- Re-chequear signos vitales y anestesia ( estas pertenecen a las pre quirúrgicas)
- Asepsia y antisepsia
- Poner sonda urinaria. (after cleanse) La diuresis mide el nivel de hidratación del Px aproximado:
a. El parámetro más fidedigno para medir la hidratación del Px es la PVC (presión venosa central). Se mide con un catéter de vía central y sus valores normales son de 8-12 cm de H2O.
MUSICA
- Hacer conteo de gasas y compresas. Debe ser la misma cantidad al final con la que se inició. De lo contrario esos apósitos están dentro del Px. (5 compresa , 20 gasa)
- Se debe verificar el nivel de la anestesia: se pellizca al Px por encima de donde se opera. (pinch their side)
- Medir la cantidad de sangre que se pierde por medio de las compresas empapadas.
color cantidad sabor de Peepee
- Reconteo de gasas después de la operación.
- Movilización del Px y chequear signos vitales, porque la anestesia raquídea produce vasodilatación venosa periférica e hipotensión ortostática y produce un tercer espacio.
Cerrar - reconteo
Oredenes Post qx
1PLANA EN CAMA
(o Las asas intestinales expuestas a la luz (aunque sea por cirugía laparoscópica) hacen un íleo adinámico que persiste por 24 horas. Si se le da comida en esas 24 horas el alimento no pasa y el Px va a vomitar. )
ni hablar (se llenan de aire)
o Si la operación fue realizada bajo bloqueo subaracnoideo o raquioanestesia el Px debe estar en posición plana hacia atrás. Esto es debido a que 2 o 3 gotas de LCR que se pierdan por medio de la punción anestésica, el cerebro es capaz de captarlo. Para recuperarlas debe pasar 42-78 horas. Esto provoca que al moverse el Px tenga una cefalea post-punción anestésica, y al acostarse se le quita la cefalea. El recambio del LCR es lento y por eso cefalea.
o Si la operación fue realizada bajo anestesia general el Px debe estar en posición semisentado con tórax levantado: porque semisentado se puede expandir más fácil los pulmones y produce mayor ventilación.
chequeo de signos vitales
4 Vigilar área Qx. (hematoma)
- chequiar mecanica ventiladora (paro)
6 Medir diuresis horaria por turno
7 Indicar soluciones intravenosas: 3000cc de Lactato de ringer en dosis de 1000cc EV c\8 h a 45 gotas por minuto.
8 Indicar protectores de mucosa H2: Lanzoprazol 30 mg EV c\8 h. (–>glosa - 1050)(radintidina 1ampollaa c/8h now! - 30 pesos)
- Poner antihemético: Clo-Prim® (metoclopramida) o Metronidazol: 1 ampolla EV c\12 h. (vs. nausea)
- Cuando la analgesia se pierde el dolor comienza desde la parte más distal hacia arriba, y si el Px fijó dolor no se le quitará fácilmente (ketorolaco, Nubain)
- Antibiótico: cefalosporina de 2da generación = ceftriaxona 50 mg EV c\8 h
- Orden tácita que no se escribe: el doctor pasa un familiar a la sala, le entrega el Px y le dice que está bien.
o En operaciones por apendicitis no se debe comer por las siguientes
24 h
cefalea post-puncion anestesica se produce por
• La cefalea se produce por vasodilatación y se mejora con hidratación y drogas con cafeínas que produzcan vasoconstricción. La cefalea puede no ceder con hidratación si el Px aún está liqueando el LCR porque se utilizó una aguja de gran calibre de 23 mm. En estos casos al Px se le pone un parche hemático: se coge sangre de la vena y en la misma posición de la anestesia se introduce por fuera de la médula espinal para que haga un parche y bloquee la salida del LCR.
- Cuando la analgesia se pierde el dolor comienza desde la …. y o Cual esquema de analgésicos se pone en estos casos?
la parte más distal hacia arriba, y si el Px fijó dolor no se le quitará fácilmente.
Ketorolaco (Supradol®) de 30 mg EV c\8 horas. Este medicamento en dosis altas produce sangrados y está demostrado que en 80 mg lo produce.
Se combina con Nubain® (Nalbufina): 1 ampolla IM previa toma de tensión arterial por medico de planta y si el Px tiene mucho dolor (nunca intravenoso!!). Este medicamento produce un paro respiratorio si la enfermera lo pasa rápido. Si la TA está normal se puede poner, si está bajita no se pone porque el Px hace un shock hipovolémico.
producen complicaciones en cirugías de apendicitis.
Gérmenes gram-negativos: E. coli, Proteus y Bacteroides fragilis son las bacterias que
- Orden tácita que no se escribe
el doctor pasa un familiar a la sala, le entrega el Px y le dice que está bien.
V1/2
…
intubacion selectiva
….
px politraumatizado
Es aquel paciente con múltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida en lo inmediato.
Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo médico a su cuidado debe de
- Vías aéreas permeables, libres de oclusión.
- Ventilación adecuada, ya sea de manera espontánea o asistida. (orotraqueal)
- Circulación. (cateter central). a) Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o donde se sospechen que estén internos. b) También abarca el mantenimiento de los líquidos. 1. No necesariamente hay que tener una vía central.
- Lo que se hace es canalizar 2 vías de grueso calibre preferiblemente. 3. No se puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal.
- La subclavia no se prefiere porque si el Px tiene trauma torácico será difícil la canalización, aunque ya eso es lo que se hace.
- Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle.
- En los niños se usa la vía intraósea. *OJO: intraósea sin nada, porque si le puso K+ a la solución hay problemas porque el potasio necrosa el miembro.
2 mecanismos que producen px politraumatisados
- Abiertos o penetrantes. Los traumas abiertos son provocados por objetos punzo-penetrantes y heridas de armas de fuego.
- Cerrados o contusos.
traumas abiertos (armas blancas –> fuego ) o cerrados
• La sonda nasotraqueal se prefiere cuando
el paciente está consciente, tiene respiración espontánea y no presenta un trauma que afecte la cara.
• En caso de que se sospeche un trauma de columna cervical, que no se pueda movilizar mucho ese paciente, entonces se prefiere una
traqueotomia
a) Se supone que si es ventilación asistida
se le ha colocado una cánula o una sonda.
b) La ventilación adecuada se determina por la
oximetría, que es la medición del porcentaje de saturación del oxígeno periférico.
• Si a nivel periférico está bien, eso significa que a nivel central está mucho mejor.
• Las condiciones que impiden que haya buena ventilación son:
a. Neumotórax
b. Hemotórax
c. Colocación inadecuada de la sonda traqueal.
what is the thorax
the part of the body of a mammal between the neck and the abdomen, including the cavity enclosed by the ribs, breastbone, and dorsal vertebrae, and containing the chief organs of circulation and respiration; the chest.
b. La complicación más frecuente cuando se coloca una vía central es
neumotórax, o que se introduzca el catéter inadvertidamente en la arteria:
i. Esta última complicación se nota cuando se introduce el catéter y que va a soltar el émbolo por la presión, recuerden que la subclavia es una arteria de grueso calibre. El tipo de solución que le ponemos al paciente es el lactato de Ringer, que es un cristaloide, de bajo peso molecular. Se le pone ésta solución porque es lo que más se asemeja al plasma.
sindromes de trauma cerrado
2: neumotorax o hemotorax o una combinacion
A nivel del tórax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son neumotórax o hemotórax, o una combinación de ambas (hemoneumotórax).
syndrome
A syndrome is a set of medical signs and symptoms that are correlated with each other and, often, with a specific disease.
neumotorax
Es la presencia de aire LIBRE en el espacio pleural secundario a una lesión de la pleura visceral. Existen dos pleuras: una parietal que forra la caja torácica por dentro, y una visceral que se adosa al parénquima pulmonar.
Se sobreentiende que al paciente se le indica analíticas, todo lo que le quiera buscar
hemograma, urea, creatinina, glicemia, etc.
sintomatologia de neumotorax
• Dolor torácico: dolor en segmento afectado
•
Dificultad respiratoria: manifestada por aleteo nasal, retracción de los músculos intercostales, ósea la utilización de los músculos accesorios de la respiración
.
• Hipomovilidad del área afectada, porque cuando se mueve le duele.
Examen fisico @ neumotorax
Inspección: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetría o no. Lo característico, sobre todo cuando el neumotórax es provocado por una herida abierta, es el enfisema subcutáneo, que puede ser pequeño o pude llegar hasta la cara. (hay trauma?, hipomobilizacion de hemitorax afectado, disnea looking at musc. accesor, nose
Palpación: Se encuentra el frémito táctil aumentado del lado que tiene el neumotórax porque el aire transporta los sonidos más rápido que los líquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y del lado del neumotórax vibra más. (fractura o emphysema subcutanea (here crackle)(air transporta bien sonido)
Auscultación: Aquí se denota crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el aire atrapado o por crepitancia de arcos costales rotos. Se encuentra una disminución o ausencia del murmullo vesicular en ese lado. Puede ser un solo segmento o en el hemotórax completo.
Percusión: Se encuentra hiperresonancia en lado afectado
Estudios dx de neumotorax
Ya con todos estos datos y la historia clínica, se tiene el diagnóstico de lo que tiene el paciente. Pero si el paciente está hemodinámicamente estable, el estudio que se le indica es la radiografía de tórax PA, donde se ve la línea de la pleura visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radiolúcido).
tx de neumotorax
El paciente con un neumotórax post traumático siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un tubo de pecho o toracotomía cerrada con inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Se pone bajo anestesia local. Se debe realizar en la misma camilla.
Se puede colocar el tubo de pecho en los siguientes espacios intercostales:
4to con línea axilar anterior
5to con línea axilar media
6to con línea axilar posterior
- La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal.
- Mientras se baja en los espacios intercostales, se tira hacia atrás porque la presencia de los hemidiafragmas, que se insertan en esa posición.
- Se pone el tubo de pecho y se coloca en el 6to espacio intercostal con linea axilar anterior y se le dice al paciente que coja aire y aguante, pero si él lo bota lo que va a pasar es que la cavidad abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal.
Complicaciones de tubos de pecho
o Complicación: Hay muchos tubos de pecho del lado derecho mal colocados que vienen con hemotórax por un lado y es el hígado que le han pasado de lado a lado. Del lado izquierdo un piotórax, que no es más que heces fecales que están saliendo porque se enganchó el colon transverso.
cateter..
Complicación: Hay muchos tubos que comienzan aquí y penetran hasta el otro lado, porque eso se va suave. Eso da una apuñalada certera, esa punta es cortante y donde entra, si no se tiene control, va a atravesarlo todo.
diferentes cateteres del tubo de pecho
es niño se usa uno pequeñito.
o Si es un adulto fuerte se usa el más grueso.
o Hay una cánula para los catéteres de acero. Se puede poner directamente con esa cánula o se saca la cánulProcedimiento colocación toracotomía: a y se pone con una pinza. Es preferible ponerlo con la pinza.
Procedimiento colocación toracotomía:
Previa asepsia y antisepsia
Anestesia local con Xilocaína
Si se va a hacer la incisión en el 4to intercostal, se va al 5to arco costal colocándose por el borde superior de la costilla inferior.
Se llega a la costilla, se diseca, con la misma pinza se entra a la pleura y se coloca el tubo de pecho, se fija al sello de agua y se ve el burbujeo continuo.
o
Desde que se está en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver que burbujea.
El pulmón se va expandiendo y van saliendo burbujas.
Luego de eso se sella y sólo cuando el paciente tose se va a ver que oscila el nivel del tubo.
El tubo de pecho se deja por 24-36 horas.
Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga.
Se cierra el tubo. Cuando se cierra el tubo se está haciendo que las dos presiones sean iguales.
o Si se ha corregido el neumotórax, el pulmón se mantiene expandido.
Se hace una radiografía de tórax control PA. Esta se usa para evaluar la función pulmonar.
o No se puede hacer la incisión por el borde …..porque por ahí pasa el paquete vásculo-nervioso y se puede lesionar.
inferior
Procedimiento complicación toracotomía:
En casos donde el paciente a las 36 horas cuando habla o tose aún sigue burbujeando:
Eso sugiere que hay una vía aérea importante que es la que está lesionada, o un bronquio secundario o un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua.
Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera.
Casi siempre eso se ve cuando hay traumas abiertos.
o Entró el puñal, lesionó la pleura parietal y la visceral, pero el puñal siguió y lesionó un bronquio secundario, lo seccionó. Por más succión que se le ponga, ese bronquio no va a cicatrizar.
En ese caso se realiza una toracotomía abierta:
which pleura should be injured to cause neumotorax
visceral
hemotorax
Es la sangre LIBRE en la cavidad pleural.
examen fisico hemotorax
En el examen físico se diferencia la percusión, que va a ser mate por el líquido. El diagnóstico se hace igual: radiografía de tórax PA, claro está si el paciente no está en condiciones críticas y soporta que se le haga una radiografía de pie. En la radiografía el líquido se va a ver blanco (radiopaco). Aquí se pierden los ángulos costofrénico y costodiafragmático.
tx de hemotorax
El tratamiento es igual que el neumotórax, un tubo de pecho o toracotomía cerrada o mínima con inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Va a salir sangre.
Hay ciertas indicaciones para decidir hacer una toracotomía abierta en hemotorax:
- Si cuando se coloca el tubo de pecho salen 1000cc o más. Eso quiere decir que hay un sangrado importante de algún vaso de gran calibre.
- Si cuando se coloca el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente entra en shock. Indica que el Px tiene que ir de urgencia al quirófano.
- Si durante las 3 primeras horas el Px sangre 200cc o más por hora.
a. Si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora tiene 1300cc, NO se debe esperar dos horas más porque en 1 hora drenó 600 cc, es una emergencia Qx e indicación inmediata de toracotomía abierta.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Es la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio.
Para que se produzca un taponamiento cardiaco debe haber lesión ya sea del músculo cardiaco que el pericardio envuelve o uno de los grandes vasos que se originan en el corazón y que los envuelve el pericardio. Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de sangre o líquido a ese espacio. Existe la pericarditis constrictiva que produce ICC, pero en esta el líquido se acumula de forma crónica y el paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rápida el paciente no lo tolera.
Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo abierto del hemitórax que lesione el pericardio.
pericardio
El pericardio está formado por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se caracteriza porque produce y absorbe líquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos hojas porque el líquido se produce tan rápido y se absorbe tan rápido que no se nota.
Existe una sintomatología clásica en los Px con taponamiento cardíaco, que es la
triada de Beck:
- Ingurgitación yugular venosa (de las venas del cuello)
- Ausencia de los ruidos cardíacos
- Ausencia de los signos vitales, porque el corazón pierde su capacidad de bombear la sangre
tx de taponamiento cardiaco
El tratamiento es que rápidamente se le hace una pericardiocentesis. También sirve de diagnóstico
• Se pone un tubo de pecho por 72 horas por la sangre que cae del pericardio al tórax.
TRAUMAS POR DESACELERACIÓN
Con los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por desaceleración. Por ejemplo, cuando una persona va en un vehículo a una velocidad y frena de golpe o choca contra algo. También cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por desaceleración porque la persona va en contra de la aceleración El cinturón también tiene sus desventajas, porque te para en seco, pero los órganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la pared torácica anterior.
En caso de traumatismos cerrados por desaceleración, se lesiona:
La estructura de las vías aéreas que con mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio izquierdo porque con relación al eje del cuerpo ese va más horizontal.
La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va paralela al bronquio izquierdo.
La estructura arterial que más se lesiona es la porción horizontal del callado aórtico, donde nace la arteria subclavia izquierda.
tx de trauma por desaceleracion
Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotomía abierta rápida y tratar de resolver el problema que se provocó, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta en todas partes del mundo.
Tanto los traumatismos abiertos (penetrantes) como los cerrados (contusos) van a producir dos tipos de síndromes: (abdomen)
• Hemorrágico: Cuando se lesiona una víscera maciza:
o Hígado
o Bazo
o Páncreas
o Riñones
• Peritoneal: Cuando se lesiona una víscera hueca: (air)
o Asas intestinales
o Vejiga urinaria
Los órganos más lesionados en traumatismos cerrados son los órganos macizos, en orden de frecuencia se lesionan de la siguiente manera:
- Bazo
- Hígado
- Riñones
- Páncrea
El órgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de traumatismos cerrados de abdomen es el
bazo. El bazo se localiza en el hipocondrio izquierdo.
trauma cerrado
el mas comun
80% car accident (rina)
20% accidente - fall
Los órganos que están en relación con el bazo son:
• El estómago: por los vasos cortos (ramas de la arteria esplénica) que van desde la curvatura mayor al bazo
• La cola del páncreas (hasta ilio esplenico): los vasos que nutren al bazo viajan junto con la cola del páncreas:
o Arteria esplénica, rama del tronco celíaco que viene de la arteria hepática común
o Vena esplénica que se une a la vena Gástrica izquierda o vena coronaria estomáquica izquierda y a la vena gástrica derecha junto a las venas mesentéricas superior e inferior, formando así la vena porta. La Vena Porta va al hígado y aporta un 75%
- El ángulo esplénico del colon: a través del ligamento espleno-renal.
- Los últimos arcos costales izquierdos, que están por delante del bazo. Por eso, cuando hay fractura de estos arcos costales, casi siempre se traduce en lesión del bazo.
rinon izquerdo
Los traumatismos del bazo se clasifican en:
Grado 1: Abarca la cápsula del bazo. Es un hematoma subcapsular.
Grado 2: Abarca la cápsula y el parénquima, casi siempre lejos del hilio (donde entran los vasos que lo nutren).
Grado 3: Abarca el hilio, ya sea
lesionando la vena o la arteria esplénica.
Grado 4: Estallido total
La importancia del bazo
La importancia del bazo como órgano es que es parte significativa del sistema inmunológico por la síntesis de las inmunoglobulinas sobretodo las IgG, la eliminación de los eritrocitos mayores de 90-120 días, sirve como reservorio de plaquetas. Si se extrae rápidamente el bazo, el 75% de las plaquetas circulantes se encuentran ahí en ese momento.
@ lesion toracica izq y fractura de ultimas 3 arcos costales Izq
sospecha lesion esplenica
Los signos de lesión esplénica, de un traumatismo cerrado son:
- Cambios hemodinámicos manifestados por hipovolemia o signos de hipotensión: taquicardia, palidez
- Dolor en hipocondrio o hemiabdomen izquierdo
- Signo de Kerr: Dolor irradiado hacia el hombro izquierdo. Este signo permite determinar el Dx.
- Signo de Cullen, se ve en pacientes de tez blanca
hipomobilidad, dolor, fractura,
hematoma - signo de balanz
Diagnostico de trauma esplenico
sonografia abdominal
Si el paciente llega hemodinámicamente estable, el estudio que se le haría para confirmar el diagnóstico sería una radiografía simple de abdomen.
El estudio más específico para determinar una lesión esplénica es la sonografía abdominal, que va a dar el diagnóstico de si es un hematoma, si hay estallido, y describe que tipo de lesión es. Luego se hace una tomografía axial computarizada abdominal.
La punción lavado peritoneal diagnóstico consiste en
en administrar anestesia local al paciente, se diseca encima de la cicatriz umbilical, se llegs al peritoneo, se abre el peritoneo, la sangre o cualquier secreción indica que hay una lesión y se para el procedimiento. Pero si no sale nada, entonces se introduce un catéter largo, 500cc de solución salina estéril y al cabo de cierto tiempo se aspira esa solución, y al líquido se manda a que le hagan citoquímica. Se considera positiva esta prueba
• Si hay evidencia de sangre
• Si el reporte dice que hay más de 100,000 células rojas por mm3
• Si hay más de 100 células blancas por mm3
• Si hay presencia de amilasa o bilirrubina, porque normalmente eso no debe estar libre en la cavidad abdominal. Si aparece en el líquido, es que se está filtrando por algún sitio.
tratamiento de trauma esplenico
Una vez confirmado el Dx, se le hace al paciente una laparotomía exploratoria y su esplenectomía. (doesnt matter grado)
lesiones mas frecuentes pos qx esplenectomia
La lesión más frecuente que puede provocarlo en un paciente es de la cola del páncreas, porque descansa en el hilio esplénico. Si no se tiene cuidado, cuando se puede dejar el conducto pancreático suelto. La segunda lesión más frecuente que se ve en el posquirúrgico es la atelectasia de la base del pulmón izquierdo porque el bazo descansa ahí y el paciente refiere dolor, no ventila bien y puede aumentar la atelectasia al pulmón entero.
Los traumatismos de bazo son importantes a la hora de la cirugía porque
hay que prever una patología común que ocurre después de una esplenectomía por traumatismo, que es la septicemia fulminante postesplenectomía. Debido a esto cuando el Px es uin niño o adulto joven (menor de 25 años), se le debe vacunar contra el neumococo. Casi siempre ocurre por neumococo. Por eso, los cirujanos tienden a la preservación del bazo, siempre y cuando sea posible. La preservación del bazo es necesaria sobre todo en niños y en adultos jóvenes
El bazo se preserva con una
una esplenorrafia, es decir que si la lesión es pequeña se sutura y se envuelve en una malla de material sintético. Esa es la única manera de preservar el bazo. Antes se hacían siembras de tejido esplénico, pero eso está en desuso porque se ha visto que si no se deja un 50% o más del tejido esplénico, no es funcional lo que queda.
Si se preserva el bazo, se deja en observación al Px con hemograma seriado para ver si hay algún cambio hemodinámico, y control sonográfico. En los pacientes en que se preserva el bazo puede ocurrir, no con tanta frecuencia pero ocurre, una ruptura tardía esplénica, con cualquier movimiento. Casi siempre ocurre cuando se le da de alta y el paciente está en su casa. Por eso es que ya ahora los cirujanos sopesan si le dejan el bazo o no.
Es el segundo órgano en frecuencia en lesionarse en traumatismos cerrados
higado
En traumatismos abiertos o penetrantes, el órgano macizo que más se lesiona es el
higado (abarca casi todo parte superior de abdomen)
El hígado está formado por
2 lóbulos: izquierdo y derecho. Los otros son segmentos
sintomolagia de truma hepatico
Más del 50% de las lesiones hepáticas al momento de la laparotomía han dejado de sangrar.
same as bazo
- Dolor
- Irritación peritoneal
- Signos de hipovolemia
Dx de lesion hepatica se confirma por
sonografia, tomografia
Las lesiones del hígado se clasifican en:
Grado 1: Hematoma subcapsular. La cápsula que envuelve el hígado se llama cápsula de Glisson. Es muy doloroso
Grado 2: Hay lesión de la cápsula y de parte del parénquima
Grado 3: Hay un estallido de uno de los lóbulos
Grado 4: La lesión de cualquiera de los lobulos con compromiso de vasos, es retrohepática y abarca los vasos que pasan por ahí, es decir, la vena cava, vena porta, o la vena suprahepática. Se produce un estallido total del hígado. (el hilio)
La complicación que se puede tener cuando no se cierra bien los vasos hepáticos es un
hematoma, un absceso y después la hemobilia.
Por eso hay que cerrar bien. Los cirujanos cierran bien o cierran y dejan un drenaje a succión negativa (Hemobag).
hemobilia
una comunicación entre los vasos sanguíneos y los conductillos hepáticos, es decir, sangre en la bilis.
La sintomatología de la hemobilia es
Fiebre mayor de 40°C
Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho
Melena: Sangrado de vías digestivas altas, que viene de los conductillos hepáticos
ictericia
manejo de trauma hepatico
Si la lesión es de grado 1 ó 2 se hace una laparoscopía exploratoria, se repara la lesión y se deja un drenaje.
Si la lesión es de un lóbulo y hay un estallido del órgano, la maniobra que hacemos para controlar el sangrado es la maniobra de Pringle. Se realiza en los vasos (2 venas hepáticas y 1 vena porta) que van al hígado, localizados en el hiato de Winslow. El ayudante coloca sus manos y los presiona o se coloca un clamp vascular, por 45-60 minutos. Ahí se disminuye el flujo y se puede reparar la lesión en ese tiempo que se da. Hay veces que ni haciendo esa maniobra se detiene el sangrado y eso indica que la lesión es de la porción retrohepática de la vena cava. En esos casos, para reparar esa porción, se hace una derivación. Se coloca un catéter especial entre la porta y la cava a la aurícula, para desviar la sangre y poder trabajar.
Cuando la lesión es de un lóbulo, que cuando se abre se encuentra el tejido hepático vuelto papilla, como gelatina, el sangrado sigue y no se puede detener, se agarran varias compresas por empaquetamiento, se hace presión ahí y las deja, cierra al paciente. En una segunda intervención, a las 72 horas, si el paciente sobrevive, con cuidado se despegan las compresas a ver si sangra.
Se vive con un solo lóbulo hepático porque el hígado se regenera, per se regenera en tejido hepático AFUNCIONAL.
Sx trauma hepatico
hipovolemia…
Para que un trauma contuso lesione el páncreas debe ser por una lesión por
aplastamiento
El páncreas tiene secreciones
endocrinas (insulina, glucagón) y exocrinas (enzimas proteolíticas, es decir, amilasa pancreática).
Las porciones del páncreas son:
(5) cabeza, proceso uncinato (cuello), cuerpo, cola. Está envuelto en una cápsula de coloración amarilla.
Contiene un conducto pancreático principal que empieza en la cola llamado conducto de Wirsung, y un conducto secundario llamado conducto de Santorini.
El conducto de Wirsung drena hacia el duodeno para que las enzimas pancreáticas desbaraten el quimo.
Los conductos pancreáticos desembocan en
la Ampolla de Vater, lo hacen de la siguiente manera:
o El conducto de Wirsung junto al conducto pancreático se unen al colédoco y esta unión desemboca en la ampolla de váter en un 80%
o Por esta razón los cálculos biliares dan manifestaciones de pancreatitis y viceversa.
traumas mas dificiles
Los traumatismos de páncreas, ya sean cerrados o abiertos, son los más difíciles porque hay que ver si se lesionó o no el conducto pancreático. Lo que determina que el paciente viva o muera es la lesión del conducto pancreático. Si no lo descubrió a tiempo, se perjudicó el paciente, porque las enzimas proteolíticas están en la cavidad y necrosan todo. Hay veces que se abre al paciente con pancreatitis necrotizante, producidas por cálculos que tapan, el conducto se revierte y cuando abre encuentra saponificación de las grasas.
Las lesiones del páncreas se clasifican en:
Grado 1: Lesión de la cápsula, el cuerpo y la cola
Grado 2: Hay lesión de la cápsula y de parte del parénquima
Grado 3: Hay lesión de la capsula o cola y lesión del conducto de Wirsung.
o En este grado, por la naturaleza de la lesión salen las secreciones pancreáticas produciendo una pancreatitis necro hemorrágica.
Grado 4: Lesión de cabeza de páncreas y vasos grandes
Si hay lesión del conducto desde la cola
se extirpa la cola y se hace una anastomosis con el intestino o el ciego.
Las lesiones más difíciles son las de la (pancreas)
cabeza del páncreas porque las arterias mesentéricas superior e inferior y la vena porta están en íntima relación con la cabeza del páncreas, por detrás. Casi siempre cuando hay lesión de la cabeza del páncreas hay lesión vascular, que es lo que mata al paciente ya que son vasos de grueso calibre y cuando se abre cavidad ya ha botado toda la sangre. El tratamiento para esa lesión, si el Px aún está vivo, es la recesión pancreatoduodenectomía o Whipple total
El sistema urinario superior son
los riñones, la pelvis renal, los dos uréteres y la vejiga.
Las vías urinarias inferiores corresponden a la
uretra
Las vías urinarias se lesionan más frecuentemente cuando hay
traumatismos cerrados cuando dichos traumatismos involucran fractura de la pelvis. Siempre que hay fractura de pelvis se puede decir que hay lesión de algún trayecto de las vías urinarias.
Es importante identificar el sitio específico de la lesión de la vía urinaria ante la importancia que representa dicho sistema. La importancia de los traumatismos de vías urinarias radica en que tenemos dos riñones que son insustituibles, y se tiene que determinar si los dos riñones están funcionando.
how many kidneys can a px have
Una persona puede tener sus dos riñones, pero puede tener uno que no esté funcionando desde hace 20 años y no se haya dado cuenta porque el otro compensa aumentando el volumen urinario.
Si el Px está orinando mucho no es diabético y tiene los niveles de glicemia elevados,
es bueno que se haga una urografía, radiografía de abdomen o una TAC porque eso puede decir que hay uno de los dos riñones que ha asumido la función del otro. Eso es importante saberlo porque en un paciente que hay sufrido un traumatismo que afecta un riñón, el doctor dice que ese riñón es insalvable, le sacan el riñón y puede que el Px sólo tenga un riñón. Lo condenó a diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis, porque va a hacer una insuficiencia renal aguda, porque no tiene como orinar. Se trata con donación de riñón.
El riñón se lesiona con
traumas contusos en la región posterior.
En los traumatismos de vías urinarias superiores, el síntoma clásico es la
hematuria, es decir, orina con sangre. La hematuria puede ser macroscópica y microscópica. Esto es un signo de alarma. El Tx es una urografía excretora retrógrada con medio de contraste. El medio de contraste va al corazón y al riñón, donde se extravase ahí está la lesión.
(alergico a yodo?)
Los traumatismos de vías urinarias se van a tratar con
dependiendo de qué porción del trayecto urinario se lesiona. Si se lesiona un riñón se hace una laparotomía exploratoria y se trata de preservar ese riñón. Pero antes de la laparotomía usted tiene que hacer la urografía excretora retrógrada. Eso se hace rápidamente. La importancia de esto es ver si el otro riñón está funcionando, porque si se tiene que extirpar ese riñón, lo extirpas y se sabe que el paciente va a quedarse con el otro. Pero lo ideal es preservarlo. Se puede hacer una nefrectomía parcial, es decir extirpar un polo, ya sea superior o inferior.
En caso de lesión renal todos los Px se ven
grisáceos o hinchados porque no se está eliminando los metabolitos.
Un paciente con una lesión de uno de los uréteres se bene someter a
cirugía y se repara,
La característica de los traumatismos de vías urinarias inferiores
sangre en el meato urinario y próstata desplazada. En esta situación está contraindicado poner una sonda urinaria porque la complicación más frecuente es que agrava la lesión y hace una falsa vía. En este caso, está indicado hacerle en ese momento al paciente una urografía excretora retrógrada. En la vena canalizada le inyecta un medio de contraste y le toma una radiografía a los 5 minutos, una a los 15 y una a los 30, para ver cómo se pinta la vía urinaria e identificar donde está la lesión.
Si la lesión es del uréter lo que se hace es
repararlo
Si la lesión es de la vejiga la sintomatología va a ser
hematuria
pero a veces la lesión de la vejiga pasa inadvertida y se da cuenta tardíamente por una peritonitis, porque la vejiga está extraperitoneal. Entonces va a transcurrir un tiempo, la orina se va a acumular y va a filtrar al peritoneo.
peritoneo es un tejido seroso que produce y absorbe líquido. Va a absorber esa orina, va a entrar al abdomen, normalmente nadie tiene orina en el abdomen y va a provocar una irritación. Cuando se tiene acúmulo de orina en la vejiga se provoca un globo vesical, que es propio de pacientes que tienen afecciones neurológicas, o pacientes que se han operado bajo cierto tipo de anestesia, sobre todo lo que es el bloqueo subaracnoideo. Por eso la mayoría de esos pacientes se les coloca una sonda urinaria para que mantenga la orina saliendo.
Cuando las lesiones de la vejiga se producen por aplastamiento de la pelvis, otro órgano que se lesiona y puede pasar desapercibida la lesión de dicho órgano tanto en el hombre como en la mujer, es la
lesión del recto, porque la vejiga descansa sobre el recto. Cuando se lesiona la vejiga, por lo regular hay lesión del recto. Hay una parte de la vejiga que está en íntima relación con el recto, y por eso se lesiona. Se denota cuando hay lesión de vejiga que hay lesión también del recto porque casi siempre es una astilla ósea de la pelvis que entra y lo lesiona, y ese paciente presenta hematuria y rectorragia. Entonces hay que hacer el tacto rectal y palpa para determinar el sitio de la lesión.
Si la lesión rectal está por debajo de la línea dentada el tratamiento es
la reparación y un drenaje
Si la lesión está por encima de la línea dentada el tratamiento es
reparación y una colostomía
linea dentada
es lo que divide la parte interna de la parte externa. del ..
Cuando hay lesión de vejiga por fractura de pelvis, casi siempre va junta con una lesión de
recto bajo
Cuando hay lesión de vejiga por fractura de pelvis, sintoma primordial es
rectorragia
Si se repara eso y no se hace una colostomía, no va a funcionar eso. Porque lo que está pasando por ahí es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias salen, extravasan y en el periné todas las aponeurosis se unen. Se produce una complicación que es una gangrena de Fournier. Por eso es que se hace la colostomía de doble boca, que es temporal y a las dos semanas unes otra vez y hace su vida normal.
Casi siempre los traumatismos de vías urinarias bajas ocurren en pacientes de
sexo masculino y en jóvenes.
La lesión en horcajada
es una lesión de la uretra peniana, se denota en la colocación de sonda que sale sangre y un coágulo.
En caso de traumatismos cerrados también se pueden lesionar las
vísceras huecas. La víscera hueca que se lesiona con mayor frecuencia cuando hay traumatismo cerrado de abdomen es el intestino delgado. En traumatismo cerrado se dice que de un 5-15% se va a lesionar el intestino delgado.
Cuando sospechamos de lesión de vísceras huecas, el estudio que le mandamos a hacer al paciente es
una radiografía de tórax PA donde se podrá ver el neumoperitóneo, que es el signo radiológico de perforación de vísceras huecas. Se ve el aire libre debajo de los hemidiafragmas.
Ahora bien, cuando se está haciendo el examen físico en trauma de intestino delgado hay un signo semiológico que es sugestivo de perforación de vísceras huecas, que es el
signo de Joubert positivo.
2 tipos de hilo en lapartomia exploratoria
o una sutura en dos planos (que es lo que comúnmente se da) donde la mucosa intestinal se anastomosa con un hilo absorbible, preferiblemente crómico y le hacemos un curado con un hilo no absorbible de seda. O si en la clínica hay recursos, se usa el hilo PDS en un solo plano. Si tienes una superproducción de recursos y quieres no usar una sutura mecánica, entonces cuando haces una resección de un asa, en vez de estar con una agujita introduces la pistola y con un solo disparo ya lo hiciste.
como se puede lesionar el duodeno
El duodeno se puede lesionar en un traumatismo cerrado, pero es muy difícil porque está retroperitoneal y está protegido por otros órganos grandes. Esa misma dificultad, esa misma protección que tiene complica las cosas porque el diagnóstico casi siempre se hace de manera tardía y mientras más se tarde en hacer el diagnóstico de lesión duodenal, mayor serán las complicaciones y la mortalidad.
trauma en intestino grueso
Tanto en traumatismos cerrados como abiertos, básicamente en abiertos, interesa preservar el intestino grueso, entiéndase el colon, porque el manejo es diferente. Lo primordial en la lesión del intestino grueso (colon) es el contenido. El intestino grueso tiene materia fecal y el intestino delgado tiene el quimo (nutrientes). La importancia radica en el manejo que se le va a dar, es decir, si se le hace o no una colostomía. La colostomía es la comunicación del colon con el exterior. La colectomía es la extirpación del colon, le va a cambiar el estilo de vida al paciente. Es un ano contranatura donde no hay control de evacuación.
como pueden ser las colostoias
Las colostomías pueden ser temporales o permanentes. Las que son por traumas, en el 99% de los casos son temporales. Esto quiere decir que a las 6-8 semanas, cuando este todo cicatrizado, se vuelve y recanaliza ese colon. El 1% son permanentes porque hay lesión cancerosa de recto bajo.
de que lado no se hace colostomia
Del lado derecho no se hace colostomía, se hace reparación primaria o hemicolectomía derecha, porque el colon derecho es retroperitoneal y no tiene la movilidad para sacarlo. Por eso se va a ver siempre la colostomía del colon transverso hacia el final. Por eso se prefiere usar el lado izquierdo.
traumas de intestino grueso & WWs
En los traumatismos de colon, hasta la 1era Guerra Mundial se hacía reparación primaria, pero la mortalidad era muy alta, 60-67% de todos los pacientes que se les reparaba el colon morían, por la contaminación que existía. Un tercio del bolo fecal es bacterias gramnegativas básicamente, siendo las más frecuentes E. coli y B. fragilis.
A partir de la 2da Guerra Mundial las lesiones de colon empezaron a tratarse de una manera diferente con el uso de la colostomía. Eso lo implantó el cirujano inglés Flint
serie de parametros del cirujano ingles Flint
Edad del paciente:
o Jóvenes
o Viejos
Tiempo de evolución: Tiempo que transcurre entre el momento de la lesión hasta el momento en que es llevado a sala de cirugía:
o 0-6 horas
o 6-12 horas
o + 12 horas
Grado de contaminación:
o Leve: si salió un poco de materia fecal y está en los bordecitos del intestino
o Moderada: el nivel de materia fecal está en mayor cantidad
o Severa: si cuando abres, está llena de materia fecal la cavidad abdominal
Estado hemodinámico del paciente: No es lo mismo un paciente chocado que uno hemodinámicamente estable.
Cantidad de órganos asociados: Puede haber lesión de vasos, de intestino delgado, de estómago, etc.
o 1 órgano
o Más de 2 órganos asociados
Flint agrupo sus px en 3 categorias
Estadio A: Pacientes jóvenes, hemodinámicamente estables, con menos de 6 horas de evolución, contaminación mínima, con 1 órgano asociado que puede ser el colon o el intestino delgado. A estos pacientes se les hace desbridamiento de los bordes de la lesión, cierre primario y se les da anibióticos.
Estadio B: Joven o viejo, evolución de más de 6 horas pero menos de 12, contaminación moderada, cambios hemodinámicos leves y con 1 órganos asociado. Se les hace un cierre primario y exteriorización, no colostomía. Exteriorización es que cerró y aboca por la misma herida que entró el intestino. A las 72 horas se ve que ese intestino esta rosadito, bajo anestesia general, entra el colon y cierra su pared.
Estadio C: Joven o viejo, más de 12 horas, cambios hemodinámicos, contaminación grave. Es un Px tóxico. Se lava bien y se realiza una colostomía.
Colostomía definitiva también se hace por
cáncer de recto bajo, porque cuando hay un cáncer a ese nivel, se tiene que dejar un margen para hacer una anastomosis. Los parámetros dicen que por arriba 5 cm y por debajo 2 cm de resección. Al extirpar la muestra, se manda al patólogo y él dice borde superior libre de tumor y borde inferior también. Ahí lo puedes hacer. Hay estudios que dicen que cuando el tumor es de la pared posterior, si no es muy grande, con crioterapia puedes eliminarlo, porque es calidad de vida que le quieres dar al paciente, y una colostomía no lo es.
vesícula de Courvoisier-Terrier.
Un tumor de cabeza de páncreas comprime el colédoco y la ampolla de Vater, produciendo así una vesícula biliar palpable, grande, no dolorosa e ictericia. Esto es llamado vesícula de Courvoisier-Terrier.
El cuello se divide quirúrgicamente en 3 regiones:
1 - 1. Desde la orquilla esternal hasta el cartílago tiroides.
tiroides hasta el ángulo de la mandíbula.
- Desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis mastoidea
Interesan traumatismos penetrantes porque los traumas contusos producen
lesión cervical y el Px puede quedar cuadripléjico (incompatible con la vida) o parapléjico.
Toda herida penetrante de cuello que se evidencie que hay penetración del plastisma o músculo cutáneo del cuello es indicación de
exploración del cuello. No se sabe que se lesionó:
Si es una estructura venosa lesionada el sangrado será más abundante y será de color más oscuro.
Si es una estructura arterial lesionada el sangredo no sale a chorros porque la arteria se retrae (debido a la capa muscular), la sangre es roja y se caracteriza porque hay un hematoma pulsátil.
Si se lesionaron las vías aéreas (tráquea o esófago): Va a haber un enfisema subcutáneo que a veces le llega a los ojos y al cuerpo entero.
Si hay lesión de nervio laríngeo recurrente de un lado: el Px va a estar ronco
- Desde la orquilla esternal hasta el cartílago tiroides. En esta región se encuentran:
a. Parte de la porción horizontal del cayado aórtico
b. Nacimiento de los grandes vasos
c. Venas yugulares
d. Dos carótidas primitivas
e. Tráquea
f. Esófago
g. Cúpula de la pleura
h. Tiroides
i. Esófago.
tiroides hasta el ángulo de la mandíbula. Se encuentran
las mismas estructuras excepto el cayado aórtico. A esta región se le agrega:
a. Nervio vago
b. Nervios laríngeos recurrentes (inervan las cuerdas vocales).
- Desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis mastoidea. En esta región se encuentran
a. Glándula salival mayor parótida
b. Facial VII par craneal que da 5 ramas anteriores: temporal, cigomático, frontal, maxilar, mandibular
c. Yugular interna cuando sale por el agujero rasgado posterior, por aquí entra la arteria carótida interna.
Dónde se localiza el facial cuando se está operando?
Viaja entre el lóbulo superficial y el lóbulo profundo de la parótida. Si se lesiona hay parálisis con tiraje de los músculos contralaterales.
Da una rama posterior llamada cérvido-temporal
cuando el Px mastica presenta sudoración retroauricular!!!
Los nervios laríngeos superiores vienen desde arriba directamente:
El interno inervan la mucosa con los cilios de la laringe
El externo inerva los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la laringe; también se llama nervio de Gally Curtis.
lesion del nervio laringeo sup. interno
o Lesión= se pierde el reflejo de la tos, y esos pacientes hacen mucho neumonía por broncoaspiración.
Las regiones más peligrosas son
la 1 y la 3 por la cantidad de órganos que hay ahí. Los traumatismos de cuello que lesionan esas estructuras más frecuentemente son los abiertos. Incluso se dice que toda herida abierta de cuello que se evidencie que haya traspasado el músculo cutáneo del cuello o platisma, debe ser explorada. En esas dos regiones más todavía. A esos pacientes, antes de hacerle una exploración, se les debe hacer una angiografía o arteriografía. Cuando se sospeche que hay lesión de más de un vaso, se hace una angiografía de cuatro vasos.
La sintomatología de las lesiones del cuello van a ser dependiendo del órgano que se lesione:
Vascular: Sangrado que puede ser evidente hacia fuera o un hematoma que se está expandiendo
Vías aéreas (tráquea o esófago): Va a haber un enfisema subcutáneo que a veces le llega a los ojos
Se lleva al paciente a la sala de cirugía y se le hace un abordaje y se explora el cuello: es una estructura vascular lesionada,
se repara
o Si es la arteria carótida primita izquierda que tiene lesionada se le repara.
• Tratamiento de reparación de carótida primitiva en Px jóvenes
Se ponen 2 pinzas vasculares para detener el flujo momentáneamente y no total, se debe pointear la arteria: poner un catéter desde la carótida hasta más arriba para que siga habiendo circulación. El puente se pone con un catéter especial que tiene una sombrilla que atrapa todos los trombos.
Si es una estructura venosa lesionada, como la vena yugular
no se puede reparar, sino que se debe ligar.
o
Si la lesión es de tráquea
produce enfisema subcutanea
o Se repara haciendo una pequeña resección si es un cartílago que está lesionado
o Reparar y poner un pedazo de fascia de cualquiera de los músculos que estén cercanos.
Hay que tener cuidado cuando la lesión es de esófago porque
o Se produce un enfisema porque las personas tragan aire al hablar
o Siempre hay que reparar bien y dejar un drenaje externo, porque en el cuello todas las aponeurosis se encuentran con las del mediastino. Si no se deja el drenaje, todas las aponeurosis filtrarán o liquearan.
o Hay drenes especiales, pequeñitos, de succión continua, porque cuando se repara o se hace una anastomosis el 90% de ellas filtran y si la saliva u otra secreción sale y se acumula ahí, el paciente puede tener como complicación una mediastinitis, que es mortal en el 99% de los pacientes.
Traumatismos cerrados de cuello
Los traumatismos cerrados producen casi siempre lesión del triángulo posterior. Ahí van los músculos y la columna con la médula. No obstante, esas son las vértebras más frágiles. Dependiendo de la altura de la lesión el Px desarrollará una paraplejia o cuadriplejia (incompatible con la vida).
Cuando se operas tiroides, casi siempre, hay que dejar un drencito, porque?
Cuando se operas tiroides, casi siempre, hay que dejar un drencito, porque cualquier cantidad de sangre que se acumule ahí, lo primero que va a comprimir son las vías aéreas y casi siempre la primera complicación es esa: hemorragia y el paciente se asfixia. Por eso, todo residente de cirugía que se respete debe andar con un bisturí en su cartera, rápidamente quita los puntos, evacua el hematoma y lleva al paciente a cirugía, para que no se asfixie.
shock
Es el riego inadecuado de los tejidos, que se traduce en un déficit en perfusión, aporte de nutrientes a los tejidos y excreta de nutrientes. (y aumento de metabolitos de desecho)
El shock lo podemos agrupar en cuatro grupos:
- Hipovolemico: es el más común. Es manejado por cirujano
- Séptico: manejado por cirujano
- Cardiogénico (fallow de bomba)
- Neurogénico: manejado por cirujano
Se caracteriza por una pérdida de sangre, agua y electrólitos de manera aguda o grave y brusca
shock hipovolemico
Las patologías que causan comúnmente shock hipovolémico son:
- traumatismos que provoquen hemorragias
- quemaduras (debido a la gran pérdida de plasma)
- peritonitis generalizadas (porque hay fallo orgánico multisistémico)
- enfermedades gastroentéricas
- obstrucciones
- deshidratación severa
- deshidratación intestinal como las causadas por el cólera o vómito y diarrea
Otras condiciones que predisponen al paciente hipovolémico son:
Edad del paciente: Los niños y ancianos toleran menos la pérdida de líquidos.
Anestésicos: Se ve especialmente en la anestesia raquídea, que puede ser epidural o peridural y subaracnoidea. La subaracnoidea lo puede ocasionar porque disminuye el tono vasomotor del lecho venoso, se acumula, hay vasodilatación periférica. Y al paciente, cuando se cambia de posición puede caer en shock fácilmente.
Enfermedades crónicas: Porque son pacientes que manejan pocas cantidades de líquido, por lo que cualquier pérdida, por pequeña que sea, puede inducir a ese paciente a un shock hipovolémico.
Insuficiencia suprarrenal: Pacientes que sufren ese tipo de patologías no producen los corticoesteroides, que van a dar la vasoconstricción, entonces se acumula el líquido que debe de estar intravascular en las arterias, y pasa a acumularse en las venas. Entonces por el mismo principio de la raquianestesia el paciente cae en shock.
Lesiones de la medula espinal: Cuando hay lesión de la médula se pierde el tono simpático y no se va a poder producir la vasoconstricción y va a pasar lo mismo que con la raquianestesia. Son esos pacientes con lesiones de médula alta, que están hipotensos y no están sangrando en ningún sitio, siendo la lesión medular que produce eso.
clasificacion de shock hipovolemico
leve, moderado , severo
choque hipovolemico leve
Hay una pérdida de hasta un 20% de la volemia. La volemia normal tiene aproximadamente 5L, entonces se pierde 1L.
La sintomatología va a ser:
Piel pálida: la sangre no llega a la piel, grasa y tejido músculo esquelético porque es desviada a órganos más vitales (corazón, pulmón y cerebro)
“Piel de gallina”: se produce debido a la vasoconstricción generalizada para desviar sangre a órganos vitales
Sensación de frío
Ligera taquicardia
Concentración aumentada en la orina
moderada shock hipovolemica
Hay una pérdida de un 20-40% de la volemia. Va a haber disminución del riego sanguíneo a órganos que ya no son tan vitales: riñones, hígado, intestinos y pulmones. La sintomatología va a ser:
Cambios hemodinámicos:
o caída de la tensión arterial (↓ TA)
o aumento de la frecuencia cardiaca (↑FC)
Oliguria: disminución del volumen de orina en 24 horas. La cantidad que se considera normal de diuresis en una hora es de 30-50cc de orina. Por debajo de 30cc es oliguria. Puede progresar a anuria.
Persiste el frío, la palidez, el moteado de las extremidades
severe hipovolemic shock
Hay una pérdida de más de un 40% de la volemia. Se disminuye el riego sanguíneo al cerebro y al músculo cardiaco, que esos son los órganos vitales. La sintomatología es:
Agitación, confusión, estupor, coma y muerte cerebral
Taquicardia, arritmia cardiaca manifestada por una fibrilación supraventricular y el paciente muere por paro cardiaco.
etapas de shock hipovolemico
- Fase de Compensación: El sistema arterial y venoso se comunican en las arteriolas, y entonces hay un esfínter precapilar y uno postcapilar. En la fase de compensación se cierran los esfínteres precapilares para evitar que le llegue sangre a órganos que no son vitales (piel, grasa y músculo esquelético). Eso lo hace para ahorrar volumen sanguíneo. Como la presión oncótica sigue siendo la misma, los líquidos pasan desde el espacio intersticial hacia el espacio vascular. Si en ese momento apareció alguien, lo canaliza y lo estabiliza, vuelve a la normalidad todo. Sino, pasa a la siguiente etapa.
- Fase de sufrimiento celular: Persiste la causa que produjo el shock. Donde no está llegando sangre (piel, grasa, tejido músculo esquelético), va a empezar a nutrirse por la vía anaeróbica. Entonces se libera ácido láctico, que es una sustancia letal, y el acúmulo de éste produce la liberación de histamina (aminas vasoactivas), entonces aumenta la permeabilidad vascular, hay inflamación, y las células se edematizan. Las soluciones que se deben utilizar inicialmente son cristaloides (Lactato de Ringer) porque son de bajo peso molecular. La histamina hace que se abran los shunts.
Los shunts o comunicaciones arteriovenosas (que tenemos desde el nacimiento) comienzan a funcionar. Estas son vías que permiten desviar la sangre hacia órganos importantes (corazón, pulmón, cerebro). Entonces si le damos soluciones de alto peso molecular (como los expansores plasmáticos), se van a acumular en el pulmón y ahí agravamos el cuadro. Si damos las de alto peso molecular, se pueden acumular en el pulmón y puede producir rápidamente un edema pulmonar que se agrava por la puesta en funcionamiento de los shunts.
Los expansores plasmáticos tienen el mismo volumen del plasma y el mismo peso molecular.
3. Fase de descompensación: Se cierran los esfínteres postcapilares para que el flujo sanguíneo se haga más lento.
- Muerte celular: Se abren los esfínteres precapilares para que fluya líquido a las células. La permeabilidad está alterada y las células entonces se edematizan y no van a nutrirse bien, entonces estallan las células. Esta etapa se considera el punto de no retorno.
Manejo del shock hipovolémico:
Se mantiene al Px con el ABC de Px politraumatizado. Las soluciones que le ponemos son de bajo peso molecular (cristaloides). Pero sangre se repone con sangre. Después de la solución le trata de poner sangre.
En ese manejo se canaliza, el Px está ventilando, se le pone una sonda urinaria para medir la diuresis. Pero la prueba o el medio que se debe utilizar para medir la hidratación de ese paciente es poner un catéter en una vía central (subclavia) y medir la presión venosa central (PVC). Los niveles normales van de 8-15 cm de agua. Por debajo de 8 dice que el paciente está deshidratado. Por encima de 15 dice que el paciente esta sobrehidratado.
. Los catéteres son de material sintético y cuando se hace una radiografía inmediatamente después se ve si el catéter cogió para la yugular o para la aurícula. A esos pacientes se les da un poco de Trendelemburg para aumentar el retorno venoso.
Previa asepsia y antisepsia, un poco de anestesia local, buscas la clavícula. Donde se hunden los dos tercios externos con el tercio interno de la clavícula, ahí se introduce el catéter con una jeringuilla y se va aspirando. Inmediatamente sale sangre, se da cuenta que se está en la vena subclavia. Cuando se entra en la arteria subclavia te das cuenta inmediatamente porque el émbolo de la jeringuilla sale disparado y cuando caes en la vena no sucede eso. Tienes que tener cuidado e ir rasgando prácticamente la clavícula porque ahí está la cúpula de la pleura.
Luego de que lo pones haces una radiografía a ver que todo está bien.
El catéter subió hacia la yugular, como sucede en ocasiones, por eso el bisel tiene que estar apuntando hacia los pies porque cuando entras el catéter; si está hacia abajo va a coger hacia abajo. Si hay una equivocación y se pone para arriba, por eso es que se va para la yugular.
Lo primordial es el manejo del paciente. Si le trata la causa:
si es una quemadura, se la trata
si es una lesión por aplastamiento, se trata las lesiones que se le produjeron
si es una herida por arma de fuego, se repara.
si es un proceso intestinal como el cólera, se hace hidratación y tratamiento contra la enfermedad.
si es una peritonitis, se hace una laparoscopía exploratoria.
a quien mas se associa el shock septicko
Es producido generalmente por bacterias gramnegativas en más de un 95% de los casos, aunque también puede ser producido por bacterias grampositivas en un 5%. Los Px tienen una septicemia. Generalmente se desarrolla en pacientes inmunosuprimidos (diabéticos, ancianos, VIH+), y en Px que se someten a una intervención quirúrgica de vías urinarias bajas o biliares.
primer sintoma de shock septico
El primer síntoma que aparece es la confusión.
manejo de shock septico
as bacterias gramnegativas producen toxinas que actúan a nivel del endotelio vascular venoso, produciendo un aumento de la capacitancia y la vasodilatación. Eso hace que se acumulen grandes cantidades de líquido. También actúa a nivel central en el corazón, provocando depresión miocárdica.
En esos pacientes lo mandatario es realizar un hemocultivo y después tratarlo con buena hidratación colocando un catéter de vía central para medir PVC e hidratar. Se le administra antibióticos de amplio espectro, sobre todo que cubran gramnegativos.
Lo próximo es localizar el foco. Casi siempre es un absceso. No importa que le de todos los antibióticos del mundo, si no drena eso no va a ser efecto. Puede drenar quirúrgicamente o sonográficamente.
Si el paciente no mejora, se le da dopamina. ]
La dopamina es una amina vasoactiva se ponen a dosis:
Renal: Aumenta la filtración renal para que el paciente no caiga en una insuficiencia renal, siga orinado y el Px se estabilice.
Cardiogénica: Aumenta la frecuencia cardiaca, nivel de contracción, sube los signos vitales
La respuesta a la infección es inflamación y el mismo organismo se está atacando. Si el paciente no mejora todavía, se le dan esteroides. Los libros dicen que no, pero hay escuelas que utilizan esteroides a dosis altas. Lo que mata al paciente en el shock séptico es la autorrespuesta del organismo. El paciente va a caer en fallo de órganos multisistémico por el proceso de inflamación que tiene. Los esteroides inhiben la inflamación.
Se considera una muerte quirúrgica aquella que va desde el momento de la cirugía hasta 30 días después
que es el shock neurogenico
Se produce cuando hay lesión de la médula, lesión a nivel cráneo-encefálico, lesión del sistema nervioso simpático. Esa lesión es provocada por un estímulo, dolor fuerte o una sensación. Es lo que le pasa muchos cuando entran por primera vez a cirugía. Hay una pérdida del tono vasomotor. Se relaja el simpático, pero no se relaja del todo.
sintomas de shock neurogenico
La sintomatología es sudoración, piel fría, palidez, pérdida de la conciencia repentina, caída de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca.
tx de shock neurogenico
El tratamiento es primero sacarlo del lugar o situación que le produjo el shock. Ponerlo en posición de Trendelenburg para aumentar el retorno venoso. El cambio postural en un 90% de los casos resuelve el problema. Hay un pequeño porcentaje de esos pacientes que no responden a eso. Entonces se usan drogas como atropina en dosis baja, para que aumente la frecuencia cardiaca. Pero casi siempre es un golpe duro.
definicion de quemaduras
En la actualidad las quemaduras representan el tipo de traumatismo más severo, tanto para el paciente como para el equipo médico que lo maneja. Esto es así por las implicaciones psicológicas que derivan de la misma. El quemado es el Px más difícil, sobre todo cuando son niños. Según estadísticas, de las quemaduras graves un 35% corresponden a menores de 10 años. Eso quiere decir que hay que tener cuidado con los niños.
que es piel
Para hablar de quemaduras hay que hablar del órgano que la misma afecta, que es la piel. La piel es el órgano más grande que la economía humana tiene. Su tamaño varía desde 0.25m2 en el recién nacido hasta 1.8m2 en las personas adultas.
funciones de la piel
Protección contra los elementos patógenos del medio ambiente. La piel protege al organismo sirviendo como una barrera natural. Cuando aparece una abertura de esa barrera se llama solución de continuidad.
Controla el calor del organismo mediante el sudor producido por las glándulas sudoríparas. Estas además excretan colesterol y cloruro de sodio, por eso el sudor es salado.
Identifica al individuo según su raza: Si es blanco, negro o asiático.
Síntesis de Vitamina D a partir del 7 dihidrocolesterol, que está en la superficie de la piel, y a través del efecto de los rayos del Sol.
Identifica al individuo como ser único e irrepetible mediante las huellas digitales y huellas plantares. Las tres partes del cuerpo que identifican al individuo son la retina, las huellas digitales y las huellas plantares
causas de quemaduras
Las quemaduras se producen en su gran mayoría por diversas sustancias o mecanismos:
• Escardaduras (líquidos calientes): Son las más frecuentes.
• Químicos: Últimamente se está viendo muy común quemaduras por sustancias químicas como el ácido del diablo (ácido sulfúrico + ácido muriático + destapador de inodoro+ gasolina + azúcar morena) y lejía. En sí, cualquier químico que sea corrosivo.
• Frío
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras por llama o flama
clasificacion de quemaduras
Las quemaduras se clasificaron en:
-1er grado: Son las quemaduras producidas básicamente por escardaduras leves o por una exposición prolongada a los rayos del Sol. Sólo afecta la epidermis. El síntoma característico de esta quemadura es el dolor porque se irritan las fibras nerviosas del dolor, no se destruyen por completo. Hay enrojecimiento de la piel, pueden aparecer ampollas o un ligero edema. Estas quemaduras cicatrizan de 10-15 días, la persona pierde la piel y esta prolifera en este periodo de tiempo. Se manejan con hidratación y analgesia para el dolor.
- 2do grado: Son aquellas que afectan toda la epidermis y la capa superficial la dermis. La causa más frecuente son quemaduras con agua caliente, después la fricción. Como no se ha quemado toda la dermis y las terminaciones nerviosas del dolor se encuentran ahí, estas quemaduras son dolorosas. Hay un enrojecimiento marcado con edema y aparecen ampollas o vesículas que contienen un trasudado estéril rico en proteínas. Cuando las ampollas están íntegras, el líquido es estéril. Cuando se esté en la emergencia y las ampollas estén integras NO SE DEBEN ROMPER. Manejo: se dejan tranquilas, se lava al Px previa sedación y se envuelve con material antibiótico aséptico. Estas quemaduras cicatrizan de 20-35 días, a partir del epitelio de las glándulas sudoríparas. Estas quemaduras se diferencian de las de 3er grado en que en las de 2do al presionar las ampollas hay un cambio de coloración de rojo vino a blanco nacarado, mientras que las de 3er grado no cambian.
- 3er grado: Son aquellas en las que se ha quemado toda la piel (dermis y epidermis). No causan dolor. Tienen un olor característico a carne chamuscada. Cuando usted las comprime, no cambian de color. Estas sí van a necesitar para su cicatrización desbridamiento y la colocación de un injerto de piel. Para obtener el injerto, se secciona con una cuchilla especial llamada Dermátomo, se saca una telita fina, la pones en solución salina, la hiperextiendes, la colocas y la fijas con grapitas. Ese tejido, si no hay infección, tiende a “prender”. Su causa más frecuente son las corrientes eléctricas de grandes voltajes, o que le caiga un rayo, y las quemaduras del ácido del diablo,
En la actualidad, aunque se siguen clasificando así, la nueva clasificación (para cirujanos) va a depender del espesor que tenga en la piel. Se van a clasificar en quemaduras de espesor parcial y quemaduras de espesor total. Cuando hablamos de espesor nos referimos hacia adentro, si quemó superficialmente o profundamente (todo el espesor).
manejo de quemaduras
Se considera al paciente quemado como un paciente politraumatizado, entonces se maneja igual con el ABC:
- Vías aéreas permeables
- Ventilación adecuada
- Canalización
Luego de eso se pasa a calcular el porcentaje de superficie corporal quemada, para ver si el paciente amerita ingreso o si puede ser manejado ambulatoriamente.
Para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utiliza la llamada regla de los 9:
Luego de calcular la superficie corporal, cuando se va a tratar en cuestión de líquidos sólo se pueden poner en base a 50%. Cuando pase de 50 el porcentaje de superficie corporal quemada, se calcula en base a 50%, aunque tenga un 70 o un 100% de quemadura. La fórmula más usada para suministrar líquido a un paciente quemado es la fórmula de Parklan, que dice que los líquidos se calculan de 3-5cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. Esto es para las primeras 24 horas.
Esos 17.5L son para ponerlos en 24 horas. Hay que poner esa cantidad excesiva de líquido porque cuando hay una quemadura masiva se acumula mioglobina en el túbulo renal y lo tapa, y una de las causas por las que mueren los pacientes quemados es por insuficiencia renal aguda. Entonces, hay que destapar esos riñones y ponerlo a orinar.
La otra parte de la fórmula dice que se le pasa la mitad de esa cantidad en las primeras 8 horas. El 50% restante lo pasa la mitad en las siguientes 8 horas y la otra mitad en las otras 8 horas. Es decir, 50% en las primeras 8 horas, 25% en las segundas 8 horas y 25% en las restantes 8 horas. La solución que usamos es Lactato Ringer.
Manejo
Ya se le puso vía central, sonda, PVC
Luego se lleva a cirugía, bajo anestesia general, se debrida. Se cubre con una crema especial: sulfadiacina de plata y gasas. Cada 24 horas se debrida en sala de cirugía bajo anestesia general.
Posteriormente, se procede a:
- Indicar antibióticos de amplio espectro
- Indicar analgésicos: Se le pone un analgésico fuerte que lo tranquilice antes de limpiarlo, como Nubain®
- Lo lleva a sala de cirugía y con buena anestesia general endovenosa se desbrida las áreas que tenga que desbridar y cubre con apósitos con antibióticos las otras áreas que no haya que desbridar.
- Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores hay que cubrirlos con una férula posterior para que el miembro permanezca en posición anatómica funcional, porque las cicatrizaciones anquilosan el miembro.
- Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores que abarcan la circunferencia total, se debe realizar una escarotomía o fasciotomía porque cuando hay quemadura el músculo se edematiza. Si es de la circunferencia completa, el edema impide el flujo tanto venoso como arterial y se necrosa el miembro. Para evitar eso se hace una pequeña incisión longitudinal en la piel, se ve la aponeurosis y con una incisión se abre para que el músculo brote y no comprima.
Ya cicatrizó la quemadura. Pero todavía tiene un colorcito raro. Un queloide es una cicatriz hipertrófica, que tienden a hacerlo los pacientes de raza negra. Existen unos vendajes especiales que se les ponen a los pacientes quemados para mantener la piel a un nivel, cuestión de que esa cicatriz no sobresalga. Se pone cuando ya ha cicatrizado y el tejido está rosadito. Son para quemaduras masivas de 2do o 3er grado. Eso se deja por 2-3 meses.
También hay que calcular la diuresis por todos los líquidos que se le van a poner. Ese paciente, a través de una sonda, orina bárbaramente porque hay que mantener ese riñón funcionando.
Las segundas 24 horas, ya las soluciones se calculan a otro nivel y con solución rica en dextrosa porque hay que comenzar a darle nutrición a ese paciente. Si tiene las vías gastrointestinales intactas, lo ideal es la nutrición enteral, pero sino se le da parenteral.
regla de los 9
Cabeza y cuello 9% Cada miembro superior 9% Tórax y abdomen anterior 18% Tórax posterior y espalda 18% Cada miembro inferior 18% Genitales 1%
Para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada
Las 3 complicaciones que matan al paciente quemado en orden de frecuencia son:
- Deshidratación, insuficiencia renal: Hay que mantener hidratado al paciente
- Sepsis: Darle antibióticos al paciente
- Insuficiencia respiratoria
complicaciones en reparacion de ureter
complicación puede hacer una estrechez.
Para que no haga eso se le coloca un catéter doble J, el cual permite que la orina pase por un conducto que tiene en el medio, el uréter cicatriza y luego se retira el catéter a las 6 semanas y todo queda bien. .
para que mas se usa el cateter doble J
Este catéter también se usa en casos de nefrolitiasis donde los grades cálculos taponan el uréter produciendo una hidronefrosis, el catéter doble J permite que se libere este cálculo
y para evitar estrechez mientras se repara un ureter
Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el
signo de la pecera.
catéter de Swan-Ganz
Pero lo que te mide más específicamente el nivel de hidratación es la presión en cuña de la arteria pulmonar, que se mide a través de el catéter de Swan-Ganz. Se coloca al paciente en posición decúbito supino, hay una regla que el 0 coincide cuando el paciente está en decúbito supino con la aurícula derecha. Se llena esa reglita con la solución y ella va oscilando hasta que baja y se queda en su nivel
Una de las complicaciones de la colocación de un catéter subclavio es que produzcas un .
neumotorax
como se hace un toracotomia abierto
Por lo regular si es del lado izquierdo se coloca al paciente en posición lateral con el brazo levantado, y para disimular la cicatriz se hace una toracotomía postero-lateral.
o Se coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y una tuerquita
o Se abre, se pone solución salina estéril
o El anestesiólogo hace la maniobra de Valsalva para ver el burbujeo y donde está la fístula.
o Cuando se visualiza donde es, con una pinza se diseca y cierra con un hilo.
o Otra vez se echa solución, el anestesiólogo hace otra vez la maniobra y si se ve que no sale aire eso está corregido.
o Cierras el tórax, dejando el tubo de pecho de 24-36 horas.
Antes se colocaba el sello de agua a succión continua con una presión continua por 10-14 días, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa.
Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. Con una gasita o unos guallitos especiales que hay, se introduce la mano y rasga toda la pleura parietal para que se produzca un área cruenta ahí, y cuando el pulmón se expanda se quede pegado. Esto se llama pleurodesis.
disadvantages of tx trauma por deacceleration
En el 90% de los casos esos traumas son fatales, mueren ahí en el lugar del hecho. Del 10% que llega vivo a la emergencia, el 90% se muere dándole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o con una pulmonar sangrando se desangra de una vez. La complicación de las bolsas de aire son las quemaduras y los traumas cervicales.
signo de joubert
@ lesion de viscera hueca
Este consiste en que cuando se percute normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática.
Entonces el paciente va a tener:
Dolor
Neumoperitóneo
Irritación peritoneal por la perforación: hay salida del contenido intestinal a la cavidad abdominal
tx de lesion de viscera hueca
A ese paciente se le hace una laparotomía exploratoria. Dependiendo de la lesión del intestino delgado, si es una sola lesión, se desbrida los bordes y cierras. Si son múltiples lesiones en un segmento, es mejor la resección y la anastomosis
Cuando hay fractura cerrada de fémur se pierde aproximadamente
1-1.5 L. En pelvis se pierde más.
2 capas de la piel
Está formada por dos grandes capas:
Epidermis: Es la capa más externa y va a estar formada por capas externas con epitelio cornificado, y las internas de células muertas.
Dermis o corion: Es la capa más interna y va a estar formada por tejido fibroso conectivo en el cual van a aparecer vasos sanguíneos, vasos linfáticos, tejido nervioso y los apéndices especiales de la piel (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos).
El signo radiológico que sugiere que hay una lesión esplénica
es que la burbuja gástrica va a estar desplazada hacia la derecha y hacia delante. Eso es sinónimo de que hay un hematoma esplénico.
como se liga la vena yugular
Para ligar la vena yugular debe poner al paciente en Trendelemburg para evitar que haga una embolia gaseosa porque el gas sale hacia arriba
. En una sección completa lo que sangra más es una vena, porque n
no tiene capa muscular para colapsar y la arteria sí. La vena sigue sangrando
se puede ligar igual en px jovenes vs. ancianos?
En Px ancianos se repara y se puede ligar porque ya han hecho circulación colateral.
En Px jóvenes no se puede ligar la carótida ya que éstos no han hecho circulación colateral y además el polígono de Willis está completo en un 95% de los pacientes, pero en un 5% no está completo y puede provocarle daño cerebral como isquemia y posterior parálisis de un hemicuerpo. Para reparar la carótida se pone un puente rápidamente, un catéter especial.
Cuando se pierde un 20% de la volemia se puede cerciorar con un simple examen:
Prueba de Till. Se acuesta el Px y se toma la TA y FC, se hace de nuevo con el Px parado. Si disminuye 20 mmHg es una prueba positiva, y la FC aumenta 20 lpm. Eso dice que hay pérdida de un 20% de la volemia
Cuando se lesiona un nervio laríngeo recurrente
ocurre la ronquera. Si se lesionan los dos, puede ocurrir asfixia.
un Px hidratado debe orinar
de 35-50 cc\h. Si orina menos de esa cantidad el Px está oligurico. Si no orina es un Px anurico.
Una compresa normal empapada
tiene 50 cc, una gaza empapada 5 cc.
El sello de agua se pone por
la presión, el tórax normalmente tiene una presión negativa. La presión que era negativa se torna positiva por la herida abierta. En el sello de agua hay solución salina estéril para que el tubo pueda estar sumergido 2 cm en agua (ya que la presión en el agua es negativa). Así no se repele y el aire puede salir.
La combinación más efectiva de antibióticos para apendicitis son 3:
a. Cefalosporina 2da o 3era generación de 1g c\ 8h
b. Metronidazol de 500 mg c\ 8h
c. Aminoglucósido como Gentamicina de 160 mg EV. Siempre que la función renal este bien
Esta combinación de antibióticos permite combatir infecciones por E. coli y otras bacterias patógenas de la flora intestinal
Pacientes con quemaduras graves que sí amerita su ingreso son los siguientes:
Pacientes con quemaduras graves que sí amerita su ingreso son los siguientes:
- Adultos con quemaduras de 2do grado en más de un 30% de su superficie corporal
- Niños o ancianos con quemaduras de 2do grado en un 20% de su superficie corporal
- No importa la edad, pacientes con quemaduras de 3er grado en más de un 10% de su superficie corporal
- Pacientes con quemaduras en áreas sensibles, entiéndase cara, ojos, manos, miembros inferiores, vías aéreas y región genito-perineal
- Pacientes que tienen aparte de la quemadura, otras lesiones graves en su cuerpo
- Pacientes que antes de la quemadura tenían una enfermedad crónica
- Px que tienen quemaduras de vías respiratorias superiores
- Px con quemaduras de miembros que abarquen circunferencia completa
sintomatologia de hemotorax
La sintomatología es idéntica al neumotórax, salvo que dependiendo de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinámicos y presentará los síntomas de hipovolemia: palidez, taquicardia, hipotensión, diuresis disminuida, piel fría, etc..
síntomas de hipovolemia
: palidez, taquicardia, hipotensión, diuresis disminuida, piel fría, etc..
como se realiza la pericardiocintesis
. Se realiza de dos maneras:
• En países desarrollados hay catéteres especiales con electrocauterio en la punta.
• Si no, se busca una jeringuilla de 60cc, un catéter de los más grandes, se va al apéndice xifoides, lado izquierdo, se puya aspirando en un ángulo de 60° en dirección al hombro. La sangre que se aspira no coagula. Desde que le sacas 20-30cc. el corazón bombea otra vez y el paciente milagrosamente abre los ojos y te habla.
como y porque se tiene que reparar la sintoma primordial de lesion de vejiga por fractura de pelvis
Si se repara eso y no se hace una colostomía, no va a funcionar eso. Porque lo que está pasando por ahí es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias salen, extravasan y en el periné todas las aponeurosis se unen. Se produce una complicación que es una gangrena de Fournier. Por eso es que se hace la colostomía de doble boca, que es temporal y a las dos semanas unes otra vez y hace su vida normal.
reparacion de duodeno
Cuando se tiene una lesión de duodeno se hace lo mismo, reparación en uno o dos planos. Si la lesión es amplia entonces se hace una derivación o una gastroyeyuno.
Lo primero que aparece llamativo cuando le hacemos análisis de laboratorio en px con shock septiico
Lo primero que aparece llamativo cuando le hacemos análisis de laboratorio es un aumento de la glicemia, incluso en Px que no son diabéticos. A diferencia del shock por pérdida de sangre, la temperatura va a estar caliente, los Px están hipertérmicos debido a la vasodilatación. En el hemograma, primero hay leucopenia y luego leucocitosis masiva.
