Pato Qx 2 Flashcards
El sangrado gastrointestinal alto es aquel sangrado que
va desde la boca hasta el ligamento de Treitz, localizado entre la 3ra y 4ta porción del duodeno
Con que tiene relacion el ligamento de Treitz
tiene relación a la primera asa del yeyuno, el asa fija, la cual no se mueve.
que es el ligamento de Treitz
es una prolongación fibromuscular del pilar diafragmático derecho.
Sintomatologia de sangrado GI alto
- Hematemesis: vómito con sangre, puede ser roja o digerida que está en borra de café, diferenciarla de la sangre roja rotulante o brillante por la boca (hemoptisis que indica patología pulmonar).
- Melena: sangre oscura digerida por las heces, es fétida y pegajosa
- Cambios hemodinámicos: disminución de la TA, taquicardia. Se dan estos cambios dependiendo de la intensidad del sangrado.
En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son:
- Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES
- Ulceras pépticas sangrantes
- Varices esofágicas
- Síndrome de Mallory Weiss
Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:
Es una inflamación de la mucosa gástrica en diferentes puntos
Sintomatologia en Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:
Sangrado en múltiples sitios que puede ser leve o masivo. Esto es debido a que los AINEs dañan la mucosa y se produce sangrado
Dolor en epigastrio, es un dolor quemante como si fuera un ardor.
Hematemesis
Melena
Manejo de Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:
- Se maneja como el ABC del Px politraumatizado.
- Se estabiliza hemodinámicamente
- Se le indica un bloqueador H2 o sustancias inhibidoras de la bomba de protones
- Se le pone una sonda nasogástrica o levine para ver si hay sangrado y para irrigar
- Se hace irrigación de solución salina estéril a temperatura ambiente. Anteriormente se lavaba con agua helada, pero hace más daño que bien porque produce vasoconstricción y se produce necrosis de la mucosa y mayor sangrado.
- El diagnóstico de una gastritis erosiva se realiza con
con una endoscopía.
a. Se hace una endoscopía digestiva alta, y si hay vías sangrando se cauterizan y se cierran.
b. El 95% de Px con este tratamiento ceden, un 5% donde el sangrado se exacerba.
c. Si el Px sigue sangrando y no cede por vía endoscópica, se hace una laparotomía exploratoria
d. En la laparotomía se hace una vagotomía truncal doble y con eso se elimina el ácido que se está secretando.
i. La vagotomía truncal: para localizar los vagos se abre la membrana cardio-esofágica que se comunica con mediastino, al abrir la membrana puede entrar ácido y se puede producir una mediastinitis. Se debe ser cauteloso con este procedimiento.
e. Como se hizo una vagotomía se debe realizar una piloroplastía para que el Px se relaje.
f. Después, se hace gastrectomía total, se debe subir un asa del yeyuno haciendo una anastomosis gastroyeyunal que modifica el vaciamiento gástrico llevando la comida directamente al yeyuno.
g. En estos Px bajo gastrectomía total existe un riesgo de desarrollar un síndrome de Dumping: o síndrome de vaciamiento rápido. En este síndrome el Px con gastrectomía se marea después de una ingesta copiosa de comida, al no estar capacitado el yeyuno para esta gran ingesta.
afecta al 10% de la población mundial bajo una relación de 4:1 en hombres y mujeres
ulceras pépticas o enfermedad ulcerosa péptica
que es una ulcera
es la excavación producida por efectos del ácido sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las demás capas del estómago o el duodeno.
2 tipos de ulceras
: úlceras gástricas y úlceras duodenales, siendo más frecuentes las ulceras duodenales que las úlceras gástricas. El dolor por úlceras gástricas mejora con la ingesta de alimento, mientras que el dolor por las úlceras duodenales no mejora con la ingesta de alimentos y el Px vomita.
Los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y duodenal contra los efectos del ácido son:
- Secreción de mucus y de bicarbonato por las células oxínticas o parietales
- La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estómago es un órgano noble por su gran irrigación: Las grandes arterias que irrigan el estómago son:
a. gastroepiploica izquierda
b. gastroepiploica derecha
c. gástrica izquierda o coronaria estomáquica
d. gástrica derecha o gastroduodenal - Producción de prostaglandina
- Regeneración de la mucosa
causas de ulceras
Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la producción de úlceras pépticas, está presente en el 70% de las úlceras gástricas y en el 100% de las úlceras duodenales. El mecanismo de acción del Helicobacter pylori es la producción de ureasea, proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la producción de ácido, la inflamación a través de quimiotaxis, e inhiben la síntesis de moco.
Secreción de ácido clorhídrico excesiva
Ingesta excesiva de AINES
sintomatología de las úlceras pépticas
es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas después de la ingesta de alimentos. Hay vómitos y náuseas. Las duodenales mejoran con los vómitos y las gástricas mejoran con la ingesta de antiácidos.
Las complicaciones de las ulceras pépticas, en orden de frecuencia son:
Sangrado: Las posteriores sangran porque por ahí es que entra la irrigación. La manifestación de una úlcera sangrante es la hematemesis (vómitos sanguinolentos) y melena (sangre digerida en las heces). El Px puede tener sangrado masivo.
o La prueba de Till es específica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en la que se le toma la presión arterial al paciente acostado y cuando este se levanta, la presión cae.
o No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterólogos y los endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de úlceras pépticas por endoscopías. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un shock hipovolémico, lo llevas a la endoscopía y se usa el cauterio o sustancias vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de angina o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolización del lecho ulceroso. Con esa técnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede, entonces ya ahí está indicada la cirugía.
Perforación: Las anteriores se perforan porque cuando la úlcera atraviesa todas las capas cae en el peritoneo, en la cavidad libre. Hay dolor de inicio brusco a nivel de epigastrio. Bajando por la corredera parietocólica derecha, el ácido corre hacia la fosa iliaca derecha y se confunde el dolor con el dolor de la apendicitis.
o El 20% de todas las úlceras pépticas debutan con perforación, localizada en fosa ilíaca derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo de perforación de vísceras huecas. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática. El diagnóstico se confirma con radiografía de tórax PA, en búsqueda de un neumoperitoneo. El tratamiento de la úlcera péptica perforada consiste en el cierre simple más un parche de Gram.
o Se operan bajo laparotomía exploratoria con cierre simple de la perforación + Epiplorrafia de Graham o Parche de Graham.
o Si es gástrica la ulcera se hace biopsia también
Estenosis: Las úlceras prepilóricas son las de tipo III y son úlceras crónicas que se exacerban y cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el píloro.
o Las úlceras que se estenosan se deben a la cicatrización prepilórica.
o Síntomas:
Pérdida de peso
Halitosis: aliento a basura putrefacta
Vómitos de alimentos en descomposición
Intolerancia a alimentos sólidos, luego líquidos
Sensación de plenitud.
El estómago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares, haciendo un megaestómago. Entonces, radiográficamente se observar que el estómago abarca casi prácticamente toda la cavidad abdominal. Una de las complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido.
o El diagnóstico fidedigno de estenosis se confirma haciéndo una prueba con la carga de solución salina. Para eso se coloca un levine de grueso calibre, se extrae la mayor cantidad de restos alimentarios que hay ahí y luego de eso con el levine se introduce 500cc de solución salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si aspira más de 350cc de solución salina, eso dice que ese estómago está estenosado.
o El tratamiento de una estenosis pilórica es una gastroyeyuno anastomosis, para que la comida avance. No puede hacer una piloroplastía porque el píloro está todo fibrosado, por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden el síndrome de vaciamiento gástrico rápido o síndrome de dumping.
El paciente lo sometes a cirugía gástrica y le haces una gastroyeyuno (BII), en este caso no es un BII porque no hay resección del estómago. Si hay resección y se hace anastomosis eso es un Billroth II.
El nervio que inerva el píloro pasa el esfínter cardio-esofágico, se reúnen las fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno posterior o izquierdo. El nervio que inerva el área pilórica se llama nervio de Latarjet, el cual provoca la relajación, porque cuando inadvertidamente se corta, el píloro se queda contraído.
Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube a la burbuja gástrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa. En estos pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 años atrás sin la ventana, degeneraban en cáncer gástrico porque esta mucosa no está acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de Braun.
o En la estenosis hipertrófica del píloro, que se ve en recién nacidos, se dice que 1 de 300-900 niños nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrófica del píloro. La sintomatología son los vómitos en gatillo a las 3 semanas, pérdida de peso porque no va a nutrirse y se palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia. En este caso lo que se hace es una piloromiotomía, se abre la serosa del píloro para que la mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.
dx differencial de perforacion de una ulcera
apendicitis
El diagnóstico de úlcera péptica lo confirmamos con
con una endoscopía con biopsia. Anteriormente (40 años atrás), se operaban muchas úlceras pépticas, pero con el advenimiento de los bloqueadores H2 disminuyó terriblemente para los cirujanos y así las complicaciones por úlceras pépticas. Pero de un tiempo a acá, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y porque las úlceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrés. Por eso se puede decir que es una enfermedad ocupacional. Está asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol.
tx de ulcera peptica
es medicamentoso. Se da tratamiento más antibióticos porque hay que tratar el Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas úlceras que han sido rebeldes al tratamiento.
como se producen las varices esofagicas
Se producen por hipertensión portal secundarias a cirrosis hepática, donde el hígado se torna macronodular cirrótico y la vena porta no puede vencer esa presión, la presión se redistribuye hacia las venas tributarias y se dilatan llamándose várices.
Cuando hay hipertensión portal (aumento de la presión de la vena porta que exceda los 20cm/H2O o 15mmHg) el organismo, para derivar esa presión, hace reflujos a las venas tributarias, la esplénica y las ramitas gástricas que bajan, por eso las que se dilatan más son las del tercio inferior del esófago, y estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen, van a estar sangrando continuamente. Ante la sospecha de várices esofágicas no se le debe colocar un levine o sonda nasogástrica porque colocándoselo se le pueden lesionar más varices y aumentar el sangrado.
diagnostico de varices esofagicas
El diagnóstico se confirmamos por endoscopia y el tratamiento también se le hace por endoscopia. A esos pacientes se les hace una embolización, cauterización, ligadura o esclerosis. El sangrado es transitorio, pero se busca que el paciente deje de sangrar y viva.
tx de varices esofagicos
Antes de que los gastroenterólogos se hicieran endoscopistas, el tratamiento era hacerle una cirugía derivativa, entonces se hacía una anastomosis entre la cava y la porta en algunos de los sitios, para llevarle la circulación de la porta a la circulación sistémica. Con eso se eliminaba la presión de la porta, disminuía la dilatación, pero ocasionaba en la porta (cuando sube la sangre el hígado la metaboliza) que todo ese amonio que no se metabolizaba iba directo a la circulación general, pulmones, de ahí al cerebro y la mayoría de los pacientes hacia una complicación que era un coma hepático y se morían. Por eso las derivaciones no han dado resultado.
Lo que sí da resultado es hacer la embolización, ligadura o cauterización a través de endoscopia, pero eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensión portal, entiéndase de la cirrosis, es el transplante hepático. Cerca de un 40-50% de los pacientes que se salvó en ese momento, en menos de un año va a hacer un re-sangrado el cual pone en peligro la vida.
Antes, para los sangrados masivos por varices esofágicas había un balón (ya no se utiliza) que era el llamado balón de Sengstaken-Blakemore, el cual era una sonda nasogástrica que contenía dos balones. El paciente que está sangrando le introducías la sonda, entonces inflabas un balón gástrico y retraías la sonda para hacer compresión ahí y el otro balón se inflaba en el esófago y lo dejabas varios días, luego lo quitabas y eso ya había cicatrizado. Ya lo que se hace es que con una gomita se agarrasla vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa también para las hemorroides que no se quieren operar.
Sindrome de Mallory Weis
Es un desgarro lineal de la mucosa esofágica por vómitos provocados o inducidos.
Sindrome de mallory weis es mas comun en
Es común en pacientes alcohólicos, en embarazadas durante su primer trimestre, y Px bulímicos debido a que vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unión gastro-esofágica.
En las embarazadas los vómitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena. Cuando se hace la endoscopía se ve el desgarro.
Como se trata sindrome de mallory weis
El tratamiento es cero dieta, sustancias protectoras de la mucosa gástrica, un levine y eso va a cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que compromete, ya con la misma endoscopía se puede cauterizar.
El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde
el ligamento de Treitz hasta el ano
se clasifica sangrado GI bajo en
masivo y level
Sangrado masivo
Es aquel que requiere más de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada.
principales causas de sangrado masivo
- Diverticulitis
- Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias
- Colitis Ulcerativa
- Divertículo de Meckel
Es una enfermedad caracterizada por múltiples divertículos que son divertículos falsos porque no están compuestos de todas las capas del intestino
diverticulutis
a donde se producen los diverticulos
en el borde mesénterico donde los vasos perforantes atraviesan las diferentes capas para llegar a la mucosa.
50-70% de los sangrados masivos GI bajos
El sangrado por divertículos representa alrededor de 50-70% de los sangrados masivos gastrointestinales bajos
como se produce el sangrado de diverticulo
El sangrado es ocasionado por ruptura de los vasos que nutren el intestino cerca del divertículo
factores que predisponen a diverticulos
Los factores que predisponen a que una población sufra de divertículos son una dieta pobre en fibras y la edad avanzada. Se dice que alrededor de un 20% de la población joven tiene divertículos, pero según se avanza en edad (más de 60 años) ya es un 60% de la población que tiene divertículos.
manifestacion clinica primordial de diverticulitis
La manifestación clínica primordial es la rectorragia (sangrado masivo a nivel del recto). No decimos evacuaciones melénicas porque la sangre no está digerida.
Dependiendo de la velocidad va a provocar en el paciente un shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre.
manejo de diverticulitis
- La principal medida a tomar en estos pacientes es la reposición del volumen.
- Antes de reponerlo hay que hacer un hemograma y una tipificación sanguínea.
- El volumen se repone primero con soluciones cristaloides y luego con sangre.
diagnostico de diverticulitis
- No se le puede realizar una colonoscopía porque la sangre imposibilita la visión de donde está sangrando.
- Los estudios de imágenes que se le pueden realizar son una angiografía con medio de contraste:
angiografia conmedio de contraste
o Se introduce un catéter por la arteria femoral
o Se sube a la aorta y se llega al tronco de la arteria mesentérica.
o Se inyecta el tecnecio 99 como medio de contraste porque los eritrocitos tienen afinidad para captarlo.
o La velocidad que el sangrado debe tener para que se vea angiográficamente es 0.5-1cc por minuto.
tx de diverticulitis
- Una vez determinado el punto de sangrado, el tratamiento es la utilización de vasopresina, la cual emboliza momentáneamente.
- Hasta un 30% de todos los pacientes embolizados recidivan con un segundo sangrado estando en el hospital.
- Si el paciente amerita más de 3000cc de sangre para reponer la volemia y el sangrado es masivo de varios divertículos a la vez, el tratamiento es la cirugía en la cual se hace una resección del segmento afectado, que puede ir desde la resección de un simple segmento hasta una colectomía total (extirpación completa del colon).
- Después se hace anastomosis del íleo al recto previa fabricación de una bolsa con las asas ilíacas porque el contenido del íleo es líquido y tendría diarrea siempre.
Se presentan en plexos venosos submucosas que se rompen al ser frágiles porque las heces fecales son tan duras que desgarran y como las venas no se contraen porque no tienen capa muscular, se desgarran y sangran.
Son trastornos vasculares comunes en pacientes de edad avanzada. La sintomatología es igual que el divertículo:
malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias
MC de angiodisplasias
- Se evidencia la salida de sangre roja a través del recto: rectorragia.
- No presentan distensión abdominal porque el sangrado es hacia la luz, no hacia la cavidad.
- Pueden tener evacuaciones diarreicas pero lo principal es el sangrado.
diagnostico de angiodisplasias
Las angiodisplasias son comunes en pacientes de edad avanzada, por encima de los 70 años. El diagnóstico se confirma con una arteriografía con medio de contraste. No se hace colonoscopía porque la sangre dificulta la visualización. Como son localizadas, se puede hacer la embolización mucho más fácil que en caso de divertículo. No obstante un pequeño porcentaje de esos pacientes van a requerir una laparotomía exploratoria con resección del segmento afectado.
Es una enfermedad inflamatoria de origen idiopático que abarca todo el intestino grueso.
colitis ulverativa
De un 1-2% de los pacientes con esto van a presentar un sangrado gastrointestinal bajo masivo. En estos pacientes la mortalidad es elevada. Se tienen datos de que hasta un 80% de los pacientes con esto sangrado masivo del tubo digestivo bajo fallecen
colitis ulcerativa
la complicación menos frecuente de la colitis ulcerativa
sangrado masivo
Las colitis ulcerativas se operan por:
o Sangrado masivo
o Megacolon tóxico: Es la complicación más severa. Se producen perforaciones del intestino en múltiples sitios, el Px hace una toxicidad y es mortal en un 100%.
o Cáncer: Puede aparecer en esa mucosa
manejo de px on colitis ulcerativa
Este Px se maneja con reposiciones líquidas con ringer lactato, y transfusiones sanguíneas.
El tratamiento de la colitis ulcerativa que está sangrando es la colectomía total, se llevan todo el intestino grueso y se realiza un procedimiento que es una bolsa ileal, en la cual que el íleon se conecta directamente al ano, el paciente va a tener su esfínter, pero hay que hacer una bolsa ileal porque el contenido del ileon es líquido y entonces un paciente que se le anastomosa el ileon al ano va a vivir todo el tiempo evacuando y el esfínter no le va a servir de nada.
Es un divertículo propiamente dicho (verdadero) que tiene todas las capas, pero abarca el íleon terminal.
diverticulo de meckel
el diverticulo de meckel se produce por 3 condiciones
todavía persiste: 1 vena acompañada por 2 arterias. Cuando el conducto onfalomesentérico permance abierto en todo su trayecto se va a a producir una fístula entero-cutánea. Va a salir contenido del ileon por la cicatriz umbilical.
o Que el conducto onfalomesentérico permanezca cerrado en el lado umbilical y abierto en el lado ileal. Ahí produce el divertículo de Meckel, que se considera “La enfermedad de los 2”:
Entonces sangra porque en hasta un 75% de los casos la mucosa que tiene el divertículo de Meckel es gástrica. Este sangrado es frecuente en pacientes jóvenes.
o Que esté cerrado en el lado intestinal pero que permanezca abierto en el lado umbilical, y ahí lo que se produce es una secreción que se mantiene expulsando y es porque hay una mucosa abierta en ese ombligo.
la enfermedad de las 2
Diverticulo de meckel
- 2% de la población la padecen
- 2 complicaciones: perforación y sangrado
- 2 pulgadas de diámetro
- 2 pies de la válvula ileocecal.
- 2 mucosas: gástrica y pancreática
- 2 diagnósticos diferenciales: apendictis aguda vs. ulcera péptica perforada
- 2 veces más en varones que en las hembras.
tx de diverticulo de meckel
El tratamiento es la laparotomía exploratoria y la extirpación del divertículo, que puede ser completo con resección o anastomosis, o puede ser una resección en cuña del divertículo. Hay una regla que dice que cuando se va a operar a un paciente por una apendicectomía y la apéndice aparece blanca, lo próximo que se debe hacer es sacar hasta 3 pies de íleon terminal parar descartar que sea un divertículo que se haya perforado, porque la sintomatología de un divertículo perforado es igual a la de una apendicitis.
causas de sangrado leve
- Hemorroides
- Pólipos
- Fisuras anales
- Cáncer
Es la principal causa de sangrado leve. Son dilataciones más frecuentes de las venas del plexo hemorroidal.
hemorroides
como se dividen hemorroides
Se dividen en externas e internas, por encima de la línea dentada son hemorroides internas, y por debajo de la línea dentada son hemorroides externas.
A nivel de recto bajo y ano existen los llamados plexos hemorroidales, que son 3.
- Uno viene de la mesentérica superior
- Otro de la mesentérica inferior
- Otro de las pudendas internas.
Las hemorroides son comunes en:
Pacientes que sufren de constipación crónica
Mujeres embarazadas porque cuando el útero crece aumenta la presión intraabdominal
EPOC
Ascitis
principal causa de hemottoides
La principal causa de hemorroides es la dieta pobre en fibras y la poca ingesta de agua. Lo normal es que se vaya al baño por lo menos una vez al día, pero hay personas que se pasan semanas y no van al baño. Se recomienda mínimo 6 vasos de agua al día y comer vegetales que son ricos en fibra.
sintoma primordial de hemorroide
Uno de los síntomas primordiales es el dolor al evacuar: tenesmo
2 complicaciones de hemeorroides
Las hemorroides pueden tener dos complicaciones: trombosis y sangrado leve.
manejo de px con hemorroides
En estos pacientes lo primero que se debe hacer es la evaluación clínica y semiológica. Lo próximo es un examen físico con el paciente en posición fetal, con una mano se abre y lo primero que hace es la visión directa. Si la hemorroide está trombosada, se debe ir con sumo cuidado porque duele bárbaramente. Con un guante bien lubricado se hace un tacto rectal hasta donde llegue, para descartar que las hemorroides no sean por un cáncer, porque los canceres de recto bajo tienden a dilatar por la compresión.
Para operar al paciente con hemorroidectomía, la posición debe ser ginecológica:
- Se le da un bloqueo peridural que se llama bloqueo en silla de montar.
- Inmediatamente el paciente está anestesiado, se boca abajo.
- Se coloca un zeta-0 en cada glúteo y se fija para lograr apertura.
- Se introduce un rectosigmoidoscopio con previa lubricación, y se van a ver hasta 35 cm de su colon, así se descarta que no sea un tumor.
- Luego se toma un especulo llamado anoscopio, se introduce, se dilata, se llega hasta la base, se liga y se extirpa la hemorroide.
- OJO: No se puede quitar los 3 paquetes hemorroidales, porque entonces le va a ocasionar al paciente una estenosis anal. Siempre se quita uno, máximo 2. Hay que advertirle al paciente que despuésn de la cirugía, la primera evacuación duele demasiado. En el posquirúrgico inmediato se le da una dieta blanda y leche de magnesia. Esos pacientes están condenados de por vida a que no pueden usar papel higiénico, sino agua, jabón y una toallita. Si se frota con el papel, la hemorroide donde se dio un punto se puede abrir y hacer una fisura.
Son excrecencias de la mucosa que pueden ser pediculados o sésiles, los que más sangran son los sésiles. Pueden estar en todo el intestino, tanto delgado como grueso, pero son más comunes en el intestino grueso.
polipos
pediculados vs. sesiles
Los pediculados tienen un pedículo largo.
.Los sésiles tienen una base ancha y son los más propensos a sangrar por la erosión y por ende tienden a malignizarse más frecuentemente.
diagnostico de polipos
El diagnóstico se hace por sangre oculta en heces o Prueba de Guayaco y una colonoscopía o una rectosigmoidoscopía. Si el pólipo está a 50 cm o 30 se hace recesión del segmento afectado y anastomosis. No se dejan porque pueden provocar un cáncer.
Cuando hay una poliposis familiar o enfermedad de Peutz Jeghers, esos pacientes se les recomienda realizarse una colectomía profiláctica porque tienden a malignizarse.
Estas provocan sangrado porque la mucosa está lacerada, pero lo predominante en esto no es el sangrado, sino el dolor. Es un dolor agudo y fuerte que hasta corta las evacuaciones: tenesmo.
fisuras anales
mecanismos de fisuras anales
Llega un momento en que el organismo se defiende inhibiendo las evacuaciones, haciendo un estreñimiento crónico. El sangrado de las fisuras es por irritación de la mucosa.
El dolor de una fisura anal se elimina con la
esfinterotomía lateral del esfínter interno.
• El paciente se pone en posición de litotomía
• Se introduces un dedo por el ano para localizar el esfínter
• Se haces una pequeña incisión de 0.5cm, se agarra el esfínter interno.
• Se diseca con una pincita, se halan las fibras musculares y se cortan en un 50%.
Como pueden ser los canceres de GI
Puede ser del lado derecho o del lado izquierdo.
CA de lado isquierdo
es un poco más evidente porque está más cerca y el sangrado se produce por erosión del tumor, porque de este lado las heces son más sólidas. Del lado izquierdo se va a ver el sangrado mucho más evidente.
El signo radiológico característica de un tumor de colon izquierdo es
la mordida de manzana
CA del lado derecho
• Del lado derecho el tumor crecen hacia la luz, por eso se necrosa, pero como hay muchas heces y están líquidas ahí se confunden y produce un sangrado que se llama sangre oculta en heces las cuales se buscan en la prueba de Guayaco.
heces en lapiz
una caracteristica de un tumor del lado izquierp?
diagnostico de CA de GI
El diagnóstico se realiza con una rectosigmoidoscopía, con una colonoscopía o con un colon baritado con un enema.
hernia
Se define como una hernia la protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad de la pared
Las hernias de la pared abdominal anterior, en orden de frecuencia, serán las siguientes:
- Hernias de la región inguinal
- Hernias incisionales o post-incisionales
- Hernias umbilicales
- Hernias epigástricas
- Hernias femorales
Lo primero que se debe saber es que las regiones inguinales son dos triángulos anatómicos idénticos que se miran entre sí. Es como si se estuvieran mirando en un espejo. Hay una región inguinal derecha y una izquierda. Los límites de la región inguinal son:
- Por encima: Una línea imaginaria que va desde la espina iliaca antero-superior a la cicatriz umbilical
- Por debajo y por fuera: Ligamento inguinal
- Por dentro: Borde externo del músculo recto abdominal anterior correspondiente
Si acostamos al paciente, ya en anatomía quirúrgica, para operar al paciente, la región inguinal va a estar formada por una serie de planos anatómicos o quirúrgicos. Desde lo más superficial hasta lo más profundo los planos son:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo
- Fascia de Scarpa
- Fascia de Camper
- Fascia o aponeurosis del músculo oblicuo mayor
- En el hombre encontramos el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo.
ligamento redondo
El ligamento redondo va desde la cara lateral del útero, sale por los anillos inguinales profundos y se inserta en el labio mayor correspondiente y su función es mantener el útero en su posición.
cordon espermatico
El cordón espermático va a estar rodeado por unas fibras musculares que son prolongaciones del músculo transverso abdominal, y esas fibras se unen y forman el músculo cremáster. La función del cremáster es termorreguladora, retrae los testículos cuando hace frío y los aleja cuando hace calor, porque los testículos deben de estar a 1-2°C por debajo de la temperatura corporal para poder ser fértil el hombre.
El cordón espermático las estructuras que contiene son:
• Arteria espermática
• Venas espermáticas o plexo venoso pampiriforme. Ese es el plexo venoso que se dilata sacularmente en el varicocele, en el cual se debe operar porque se asocia con una dificultad para la fecundación, porque los espermatozoides se vuelven lentos.
• Conducto deferente: Es el último elemento del cordón espermático desde adentro hacia fuera, que marca su límite. Por aquí viajan los espermatozoides desde el testículo hasta el exterior. Este conducto es cortado por los urólogos en las vasectomías.
Sea en el hombre o en la mujer, luego de que se levanta el cordón espermático o el ligamento redondo, se va a encontrar el llamado piso de la región inguinal, que está formado por la fascia transversalis. En ese piso se pueden ver superficialmente, cerca de la salida del anillo inguinal profundo, unos vasos que siempre crusan ahí llamados vasos epigástricos inferiores.
Las hernias inguinales ocupan el 80% de todas las hernias de la pared abdominal anterior. Luego le siguen las hernias incisionales. Las hernias de la región inguinal se van a clasificar en dos tipos:
- Hernias inguinales indirectas o congénitas
* Hernias inguinales directas o adquiridas
Hernias inguinales indirectas o congénitas:
Son congénitas porque se nacen con ellas.
- Son más frecuentes en el sexo masculino que en el sexo femenino en relación 4:1.
- Son más frecuentes del lado derecho que el izquierdo.
- La relación es 60% derecho, 30% izquierdo y 10% bilateral.
Fisiopatología de las hernias inguinales:
En el desarrollo embriológico del feto, los testículos se forman en la cavidad retroperitoneal y descienden en el momento del nacimiento o hasta una semana después. El conducto por donde bajan los testículos a la cavidad escrotal es el ligamento o conducto peritoneo-vaginal (la membrana que envuelve el testículo se llama peritonio vaginal).
Entonces si los testículos no descienden al momento del nacimiento que el recién nacido grita y aumenta la presión intraabdominal estimulando el descenso de los testículos, si a la semana no están presente esto se llama criptorquidia. Esos niñitos hay que operarlos porque si se dejan los testículos más de 2 años en la cavidad abdominal, se fríen y hay degeneración celular que puede predisponer a la presencia de carcinoma de testículo.
Como el testículo derecho se forma más profundo, tarda mucho más tiempo su descenso. Por ende, ese conducto peritoneo-vaginal permanece mayor tiempo abierto, y por eso las hernias son más frecuentes del lado derecho. Casi siempre las hernias inguinales indirectas se ven en pacientes adultos jóvenes y niños.
MC de hernia ingguinal indirecta
- El síntoma que sobresale es la presencia de una masa que protruye, que puede ser dolorosa o no.
- El segundo síntoma es el dolor. El dolor depende del tamaño del saco herniario. Mientras más pequeño es el defecto herniario, mucho mayor dolor va a producir la hernia. Esto es debido a que las hernias intestinales se atrapan.
Para diferenciar las hernias inguinales indirectas del hidrocele:
Si es una hernia el cordón está engrosado en zona inguinal.
• Si es hidrocele, la región inguinal está plana y el abultamiento solo está en el escroto
Para diferenciar una hernia directa de una indirecta
se introduce el dedo a través del escroto buscando el anillo inguinal superficial, se le dice al paciente que tosa o puje y cuando la hernia es directa va a chocar en la cara lateral del dedo, pero si es indirecta va a chocar en la punta porque viaja a través del cordón.
En las hernias inguinales pueden ocurrir una serie de eventos que debemos tener bien claros
hernia inguinal reducible
hernia inguinal encarcelada
hernia inguinal estrangulada
*La causa por la cual las hernias se operan
que las hernias de la región inguinal son la causa más frecuente de obstrucción intestinal extraluminar (fuera de la luz del intestino).
hernia inguinal reducible
El paciente se acuesta y él mismo se entra su contenido herniario y todo vuelve a la normalidad. Pero desde que se para o hace un esfuerzo, otra vez sale el contenido.
hernia inguinal encarcelada
Es que la hernia no regresa a la cavidad abdominal y por más que intenta no puede entrarla. Tiene la característica de que lo que está atrapado ahí no tiene compromiso vascular. En las mujeres las hernias inguinales difícilmente se encarcelen.
hernia inguinal estrangulada
Ahí la hernia no regresa a la cavidad abdominal y sí hay compromiso vascular. El paciente va a tener un dolor fijo y agudo, y una obstrucción intestinal, por ende vómitos, deshidratación y cambios en los signos vitales (hipotensión, taquicardia y fiebre). Eso quiere decir que el paciente luce tóxico porque esa asa que está encarcelada ahí se ha necrotizado.
tx de hernia inguinal indirecta/congenita
El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia. En los niños, lo único que se hace es la ligadura alta del saco porque en los niños no se tiene que abrir la fascia del músculo oblicuo mayor. Sino que se va al anillo inguinal externo y donde sale el cordón ahí se diseca y se va a encontrar el saquito, se disecs hasta su base, se liga y se acabó la cirugía. Se hace ligadura alta del sacro en niños.
En los niños grandes (12-15 años) y adultos jóvenes, hay que hacer otro tratamiento. Anteriormente existían muchas técnicas quirúrgicas que ya no interesan, porque de 5 años hacia acá se ha descubierto que las hernias son una enfermedad de las fibras colágenas. Entonces no importaba el tratamiento que le hiciera, esa fascia se iba a debilitar y ese paciente iba a tener una recidiva de esa hernia de por vida. ¡EXAMEN! Las hernias son defecto de fibras colágenas, y al reparar la hernia volvía al recidivar en la reparación.
Por eso es la implementación del uso de la malla sintética, una malla de prolene o de otro material. Esa malla va a reforzar ese sitio y esa hernia no se va a salir. Eso es lo que se hace en la actualidad. Hacia 20 años atrás, cuando se operaba un paciente de una hernia y volvía y le salía era se usaba la malla. Ahora de inicio, de primera intención se le ponen mallas a todas las hernias que ameriten.
Hay mallas de RD$2,000 hasta RD$10,000. La diferencia es la calidad y la casa farmacéutica. En las hernias incisionales, la mayoría se puede reparar sin usar malla, pero lo ideal es colocar una malla porque cuando se hace la reparación se tiene que dejar ese tejido fuera de tensión, y eso se logra con una malla. Las mallas no se podían poner porquechocaran las asas intestinales. Ya hay una malla que se la puede poner encima de las asas intestinales y no pasa nada.
La cirugía de hernia se considera una cirugía limpia, a diferencia de la apendicectomía es una cirugía contaminada porque vas a abrir la luz del intestino, cuando cortas el apéndice y ahí hay bacterias.
En las hernias inguinales indirectas el órgano que con mayor frecuencia se encarcela son
las asas intestinales delgadas porque ese es el órgano más abundante en el abdomen.
Hernias inguinales directas o adquiridas
Son las hernias de los viejos.
- Son más comunes en los hombres.
- Son frecuentes en los pacientes que sufren patologías que aumentan la presión intraabdominal:
- Px con estreñimiento crónico
- Pacientes prostáticos con hipertrofia prostática benigna
- Bronquíticos crónicos o Px en EPOC que viven tosiendo todo el tiempo.
- En más de un 50% son bilaterales.
- Lo que con mayor frecuencia se hernia y se puede encarcelar es la vejiga urinaria.
MC de hernia inguinal directa
La sintomatología es la misma: una masa que protruye. Pero se diferencia en que por más grande que sea la hernia inguinal directa, nunca va a descender al escroto, a diferencia de la hernia inguinal indirecta que sí desciende con el tiempo al escroto. Por lo demás, es la misma sintomatología: una masa que protruye, se puede encarcelar y se puede estrangular también.
diagnostico y tx de hernia inguinal directa
Una vez hecho el diagnóstico se debe identificar por qué el paciente tiene la hernia. Lo primero que se hace es una evaluación urológica, claro si el Px no dice que sufre de estreñimiento. Si el paciente tiene más de 45-50 años, se manda al urólogo para que evalúe la próstata de ese paciente. Si dicen que tiene una hipertrofia prostática benigna primero se tiene que tratar la hipertrofia prostática y luego la hernia, porque si se hace al revés, vuelve otra vez la hernia. La hipertrofia prostática se trata con medicamentos o con cirugía. El paciente que tiene hipertrofia prostática aparte de que puede hacer hernias, puede hacer una obstrucción urinaria aguda.
Si es un paciente que sufre un estreñimiento crónico, se manda donde un gastroenterólogo que corrija eso. Si es un bronquítico que se sabe que va a seguir fumando, se le explica que se operará pero existe la posibilidad de que vuelva a aparecer la hernia.
El tratamiento es la herniorrafia con la colocación de una malla.
Hernias Post-incisionales
Son aquellas que aparecen donde se ha efectuado una incisión en la pared abdominal. Son más frecuentes en el sexo femenino, porque son las que a más cirugías se someten por las cesáreas.
Existen ciertas condiciones para que se produzca una hernia incisional:
- Obesidad: Estas personas cicatrizan mal
- Mala técnica: Que se utilice un hilo que no sea adecuado para cerrar la aponeurosis
- Desnutrición: Hay un déficit de proteínas, las cuales intervienen en la cicatrización
- Infección de la herida quirúrgica
- Patologías que aumentan la presión intraabdominal, especialmente en pacientes bronquíticos crónicos, porque están tosiendo con una herida reciente y entonces sueltan todos los puntos de la cesárea.
MC de hernia pos-incicional
La sintomatología es una masa que protruye y el dolor. Aquí hay una relación: mientras más pequeño sea el defecto herniario, mayor es el dolor porque las asas se van a atrapar; mientras más grande es el defecto herniario, menor dolor.
tx de hernia-posincicional
El tratamiento de estos pacientes es la herniorrafia con colocación de malla, pero aquí la técnica sí tiene nombre, Técnica de Mayo con hilo prolene no absorbible. Se cierra la aponeurosis y encima de ésta se coloca la malla. Ya hay un tipo de malla que si la aponeurosis no alcanza a cerrar, o si el peritoneo no es suficiente, se puede colocar la malla encima de las asas intestinales y no hacen lo que provocaban las mallas anteriores que erosionaban y hacían una fístula.
hernia umbilical
Son consideradas hernias congénitas.
-Son más frecuentes en el sexo femenino porque aparte de que nacen más hembras, las hembras recién nacidas lloran más que los varones recién nacidos. Como lloran más, si el clip o la ligadura del cordón umbilical fue puesto mal, tiene mayor predisposición a hacer su hernia umbilical.
MC de hernia umbilical
Se denota cuando aparece un déficit del anillo o si se va a esos barrios desnutridos y se ve esos niños con el ombligo grande o de “tetera”. En las mujeres no se dan cuenta que tienen una hernia umbilical hasta que quedan embarazadas. Cuando aumenta la presión intraabdominal por el crecimiento del producto se le ve la hernia.
Estas hernias se encarceran en los hombres obesos, y hay que operarlos de emergencia
tx de hernia umbilical
Se hace una herniorrafia umbilical mediante la técnica de Mayo después que se desembaraza la paciente y con reconstrucción de la cicatriz umbilical. Lo que más frecuentemente se atrapa ahí es un epiplón. Aparte de las mujeres, las hernias umbilicales también son comunes en pacientes cirróticos con ascitis.
hernia epigastrica
Son aquellas hernias que protruyen a través de la línea alba o línea media, pero ubicadas en la región epigástrica. Son consideradas congénitas. La línea alba es un rafe de la vaina de los músculos rectos anteriores y se llama así porque es una zona avascular, casi no hay vasos sanguíneos. A ese nivel es que salen las hernias. En la región epigástrica hay estructuras que atraviesan, nervios intercostales que salen, vasos que atraviesan, y por donde ellos atraviesan se encuentra la hernia.
MC de hernias epigastricas
La sintomatología es la masa que protruye, que cuando se encarcela se torna dolorosa. Regularmente lo que se hernia es grasa y epiplón.
diagnostico de hernia epigastrica
El diagnóstico se hace por el examen físico, la presencia de la masa con su defecto. La diástasis de los músculos rectos abdominales anteriores se confunde con las hernias epigástricas.
tx qx de hernia epigastrica
El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia epigástrica mediante la técnica de Mayo. No necesariamente se opera, se puede tener una hernia epigástrica la vida entera, igual que la hernia inguinal, pero lo ideal es operarla.
hernia femoral
En orden de frecuencia, estas son las últimas.
- Son las más frecuentes en el sexo femenino.
- Se caracterizan porque pasan por el anillo femoral que está por debajo del ligamento inguinal.
A ese nivel existe una variación anatómica con relación a lo que es normal. La variación es que la arteria en vez de ir por fuera, la arteria va por dentro, y la vena en vez de ir por dentro, la vena va por fuera. Por la pequeña fascia donde sale la vena, por ahí salen las hernias femorales. Ese es un espacio sumamente pequeño, por ende, las hernias que con mayor frecuencia se encarcelan son las hernias femorales. Eso quiere decir que donde se descubra una hernia femoral, eso es una emergencia quirúrgica, porque un asa intestinal atrapada necrótica al lado de la vena y la arteria femoral trae complicaciones.
diagostico diferencial de hernia femoral
Diagnóstico diferencial es adenitis (llamada seca por el pueblo)
tx de hernia femoral
El tratamiento es la herniorrafia. Se aborda de dos maneras:
- Directamente encima del defecto y cuando se llega al espacio, se reduce la hernia, se cierra el espacio teniendo cuidado al dar los puntos, para no quedarse con la vena femoral en la mano. Por eso son las hernias más difíciles de tratar.
- A través de la región inguinal, se rompe el ligamento inguinal y se hace la hernia femoral una hernia inguinal. Se repara y se vuelve y reconstruye el ligamento inguinal. Esta manera se prefiere. Es mucho más fácil y se tiene mucho más control.
que es el apendice
es un organo linfoide conectado al ciego
se localiza a nivel de la fosa ilíaca derecha, en la base del ciego, donde se unen las 3 tenias del ciego.
Apéndice vermiforme es su nombre científico
tenias
Cuando no se encuentre en una cirugía, sólo se tiene que guiar por las tenias. Las tenias son bandas longitudinales que atraviesan todo el intestino grueso. En este caso, a nivel del ciego, donde las 3 se unen, ahí está la base apendicular.
El tamaño del apéndice
7-10cm
irrigacion del apendice
Está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria cecal posterior, que a su vez es rama de la arteria ileocólica, que viene de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso es el mismo, venas que drenan a la vena porta. Anteriormente el paciente se moría por pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas).
En las aves, lo que equivale al apéndice de los humanos es la
la bolsa de Fabricio, la cual se encarga de la maduración de los linfocitos B.
funcion linfoide del apendice
En el ser humano, la función del apéndice está relacionada con el sistema inmunológico, dentro de éste se encuentran folículos linfoides (que producen IgE) a nivel de la base del apéndice y alrededor de 400,000 mil en número en los niños, cuando se avanza en edad éstos van degenerando. De cada 100 personas que hay en el mundo, 10 personas durante su vida van a ser operadas del apéndice.
localizacion anatomica del apendice
75% retrocecal (por detrás de la válvula ileocecal): más frecuente
20% pélvica
5% retroperitoneal.
% of apendicitis px
7-9%
causa mas frecuente de abdomen agudo
apendicitis
La primera persona que describió el cuadro clínico de la apendicitis fue
Reginald Fitz en 1889. El describió correctamente la evolución natural de la apendicitis aguda.
Para cerciorarse antes de la cirugía que el Px tiene una apendicits aguda hay dos reglas:
Una es que antes de darle anestesia al paciente, se le dice que se ponga el dedo donde más le duela. Donde él se pone el dedo, ahí se hace la incisión ya que siempre está ahí ese apéndice.
La otra es el aliento del paciente. Lo primero que se hace es que se le acerca al paciente cuando se está examinando y se le pido que hable. El paciente que tiene apendicitis tiene un aliento intestinal, típico de obstrucción intestinal.
causas de apendicitis
Según la función del apéndice relacionada al sistema inmune, se dice que en los niños la principal causa de apendicitis aguda es la inflamación por infecciones virales o la hiperplasia de los folículos linfoides. Ese tejido linfático prolifera o se exacerba ante la presencia de agentes virales. Por eso la mayoría de las apendicitis agudas en niños son secundarias a procesos virales, entiéndase gastrointestinales o respiratorios.
Ya en los adultos jóvenes y en los viejos, la principal causa de apendicitis aguda es la presencia de un fecalito. En los dos tipos de pacientes (niños y adultos) la apendicitis se produce por obstrucción, porque los folículos proliferan y obstruyen la luz, al igual que los fecalitos.
Otras causas que pueden provocar apendicitis aguda son:
• Parasitosis intestinal (Ascaris lumbricoides principalmente)
• Metástasis de tumores carcinoides
• Cáncer de mama (dan metástasis al apéndice).
evolucion natural de apendicitis aguda
4 etapas:
- apendicitis focal aguda
- apendicitis suppurativva aguda
- apendicitis gangrenosa aguda
- apendicitis perforada
colico vs. visceral pain
…
apendicitis focal aguda
Hay una obstrucción de la luz del apéndice ya sea por hiperplasia linfoidea, fecalito, tumor o parásitos. La respuesta del organismo ante esa obstrucción es que las células de la mucosa apendicular empiezan a secretar moco intentando suavizar eso para que ceda la obstrucción. Pero ese moco obstruye aún más la luz y distiende el apéndice.
Como el dolor es de tipo obstructivo, es decir, es un dolor visceral cólico, se va a manifestar en el área periumbilical porque el dermatoma que le corresponde al apéndice es T10. El dolor se refiere a nivel epigástrico en primera instancia, y migra hacia el área periumbilical.
Como hay una obstrucción, el paciente va a presentar náuseas y vómitos. El Px no quiere comer porque sabe que si come le va a doler aún más, por lo tanto éstos Px tienen anorexia y dolor abdominal. En un hemograma, las células blancas están normales en esta etapa porque no le ha dado tiempo al organismo a responder. El paciente generalmente no tiene fiebre. Va a aumentar la presión intraabdominal por la obstrucción.
apendicitis supurativa aguda
En esta etapa persiste la obstrucción porque el organismo sigue produciendo moco. La peristalsis a nivel del apéndice se detiene produciendo una parálisis del apéndice. Cuando se paraliza, las bacterias que están en la mucosa, como no hay peristalsis, tienden a crecer y proliferar y a producir toxinas que van a atacar tanto la pared del apéndice como van a pasar al torrente sanguíneo. Pasan al torrente sanguíneo porque las bacterias que están a este nivel son Gram-negativas.
El organismo responde primeramente con leucocitosis de polimorfonucleares que es la proliferación de las células blancas (12,000-14,000 cels\mm3), se producen de manera rápida y aguda, por eso son células inmaduras (neutrófilos polimorfonucleares). Por eso cuando se ve el hemograma de un paciente que se sospecha de apendicitis, se va a ver una leucocitosis a expensas de células inmaduras, por lo tanto ese hemograma tiene una desviación a la izquierda que le dice que ese proceso es agudo.
Cuando se juntan bacterias con células blancas va a haber una lucha y el resultado es la muerte celular que se traduce en pus, secreciones y exudado. Ya aquí empieza a haber fiebre que regularmente no pasa de los 38.5°C.
A este nivel, como hay una extravasación de pus, hay una irritación del peritoneo y el dolor en vez de estar periumbilical se traslada hacia la fosa ilíaca derecha. El dolor a este nivel ya es de tipo parietal, no de tipo intestinal, debido a que el dolor es por irritación del peritoneo. Aquí el paciente comienza a lucir tóxico, con fiebre, deshidratado y el Px trata de estar tranquilo para que no le duela más. El signo característico de apendicitis aguda que aparece es:
Signo de rebote positivo: Cuando se presiona la mano en fosa ilíaca derecha, y se retira rápidamente, el paciente se va a quejar de dolor.
apendicitis gangrenosa aguda
Se considera la primera etapa complicada de la apendicitis aguda. En esta etapa hay un colapso del sistema venoso, o sea que no sale nada. Entonces sino sale nada se hace un tapón y no llega la irrigación, se produce un déficit de irrigación en el borde antimesentérico. Si no llega irrigación aparece necrosis y microperforaciones por donde salen heces fecales.
Este paciente puede tener una peritonitis localizada, en la cual el paciente luce más tóxico, se deshidrata más porque hay extravasación de líquido y se forma un tercer espacio. La fiebre ya está en 40°C y los leucocitos siguen aumentando hasta 18,000-23,000 cels\mm3. El dolor ya está localizado sólo en fosa ilíaca derecha. Eso te dice que el paciente esta tóxico (la TA cae, la FC aumenta)
Otros signos que aparecen son:
• Signo de rebote positivo
• Signo del psoas
• Signo del obturador
• Signo de Rovsing: El paciente en decúbito supino, se le palpa la fosa iliaca izquierda y él se va a quejar de dolor en la fosa ilíaca derecha porque se transmite la presión y duele.
• Poner al paciente a caminar: Si es una apendicitis va a caminar cojo de la pierna derecha.
apendicitis perforada
Ya es la última etapa. No le está llegando circulación al apéndice. Entonces se necrosa, con mayor frecuencia en el borde antimesentérico. Hay perforación, hay salida de material purulento y fecaloide. Puede haber un absceso localizado o una peritonitis generalizada. El paciente luce tóxico totalmente. Todo va a depender de cómo esté el sistema inmunológico del paciente.
En niños que su sistema inmunológico está todavía inmaduro o en pacientes adultos que su sistema ya se cansó, cuando hay perforación del apéndice puede pasar eso que haya una peritonitis generalizada con abdomen en tabla. Generalmente cuando se encuentra en un niño, ya el apéndice está perforado.
La defensa natural del organismo, en caso de una apendicitis, es tratar de aislar ese proceso. Por eso va el epiplón y a veces las asas intestinales delgadas, a cubrir eso. Entonces se forma el plastrón apendicular. En los niños y en ciertos pacientes que comienzan a tomar antibióticos, puede defenderse un poco y hacer un absceso apendicular donde el paciente tiene pus franca. Con el plastrón apendicular se tiene la ventaja de que se puede enfriar ese proceso. 15 días después se le hace la apendicectomía. En cambio, en los abscesos apendiculares se tiene que resolver eso inmediatamente.
Ya el paciente está tóxico (taquicardico y deshidratado) y si lo dejamos tranquilito, por evolución natural se va a morir. Empieza a mandar focos sépticos a la cava, a la porta y muere por una septicemia generalizada con fallo multiorgánico. Son Gram-negativos las bacterias.
DIAGNOSTICO de apendicitis
El diagnóstico se hace por:
Historia clínica: náuseas, vómitos, anorexia, fiebre
Examen físico: signo de rebote positivo y olor intestinal
Química sanguínea: Leucocitosis
Radiografía de abdomen simple: Se puede borrar la sombra del músculo psoas y puede haber una concavidad de la columna. En ocasiones se puede ver hasta el fecalito.
Radiografía de tórax simple PA: Si ya está perforada el apéndice, se puede ver un neumoperitoneo.
Sonografía: Engrosamiento del apéndice, líquido libre en la fosa ilíaca derecha, etc.
tx de apendicitis
El tratamiento es la apendicectomía, que puede realizarse de dos maneras:
Clásica (abierta)
Laparoscópica (coloquialmente conocida como “cirugía con rayo láser”): se realiza en un 98% hoy en día
La apendicectomía no se realiza junto con la herniorrafia porque la apendicectomía es una cirugía sucia, contaminada, porque se va a lidiar con heces fecales. Por lo tanto a esos pacientes hay que darle buena cobertura de antibióticos. El esquema de antibióticos que se usa es una cefalosporina de 2da generación, metronidazol y un aminoglucósido
diagnostico differencial de mujer con apendicitis
En la mujer hay que hacer diagnóstico diferencial con ciertas patologías no quirúrgicas como EPI, síndrome de Mittelschmerz (ovulación dolorosa), ruptura de un folículo durante la ovulación. Las patologías quirúrgicas con las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial son embarazo ectópico roto, quiste de ovario retorcido, úlceras pépticas perforadas.
vesicula biliar
vesícula biliar es un componente con forma de pera que se localiza en la cara inferior del hígado y forma parte del llamado árbol biliar extrahepático.
Las otras partes del árbol biliar son:
conductillos hepáticos que se unen y forman los conductos hepáticos izquierdo y derecho, los cuales se unen y forman el conducto hepático común, el cual unido al conducto cístico forma el colédoco, el cual desemboca en la ampolla de Vater unido al conducto pancreático (de Wirsung) en un 80% de las veces
La vesícula biliar está formada por 4 porciones, de afuera hacia adentro:
fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. De ellas sale el conducto cístico que se une al conducto hepático común y forma el colédoco. La arteria que la irriga es la cística, que es rama de la arteria hepática derecha en un 85-90%. Pero puede presentar variaciones anatómicas, viniendo de la arteria gastroduodenal y un pequeño porcentaje de la arteria hepática común.
Regularmente la vesícula biliar tiene 3 funciones:
• Almacenar la bilis: 50-60cc
• Concentración de la bilis a través de la mucosa, que le cambia agua por moco (deshidratación)
• Excreción de la bilis ante estímulos hormonales (colecistoquinina) desencadenados por la presencia de alimentos grasosos en la primera porción del duodeno.
La función de la bilis es la emulsificación de las grasas, que es convertirla en partículas más pequeñas llamadas micelas y así en esa forma es que son absorbidas por las microvellosidades intestinales, que se encuentran en mayor número en yeyuno-ileon, sobre todo en el yeyuno.
Normalmente se va a producir diariamente en los hepatocitos 800-1200 cc de bilis, pero sólo se almacena 50-60 cc. Esa bilis que no se almacena se va al duodeno, pasa al intestino y es reabsorbida. Esa bilis se encarga de darle la coloración a las heces fecales y a la orina. La que se almacena es la que no se utiliza.
colecistitis
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. Puede ser aguda o crónica.
La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar, que puede ser ocasionada por:
o La presencia de cálculos que obstruyen su salida= 90%.
o Infecciones, en este caso sería la llamada la colecistitis aguda acalculosa (sin cálculos) en un 10% secundarias a E. coli y otras bacterias Gram (-).
o Hiperalimentación parenteral en tiempo prolongado
o Px falcémicos porque aparte de la hemólisis, hacen crisis trombóticas, trombosan la arteria, hacen infarto y eso te da la inflamación del órgano.
o Pacientes que sufren quemaduras severas o traumas severos, donde el estrés produce la colecistitis.
La vesícula está inflamada con coloración pardo verduzca o rojiza.
La colecistitis aguda es una patología más frecuente en el sexo
femeninono
Se ve en Px de países de occidente y de países industrializados, Px que ingieren estrógenos endógenos, Px que tienen dieta rica en grasa, Px que tienen hipomotilidad de la vesícula biliar como en las embarazadas. ncluso existen las “5 F” que aproximan al Dx de colecistitis aguda:
- Femenina- Female
- Fértil- Fertile
- Gorda- Fatty
- +40 años- + Forty years
- Intolerante a las grasas- Fat intolerantPor otro lado, 100% de indios americanos tienen colecistitis y no se sabe la causa.
calculos compuestos de
Los cálculos están compuestos de colesterol (principal componente). El colesterol se libera junto con la bilis. En un 70% son cálculos de colesterol. Los cálculos de colesterol son duros, amarillentos (a veces negros), y cuando son únicos son ovoides, y cuando son múltiples son facetados y tienen que ser pares.
Hay otros tipos de cálculos cómo los de pigmentos biliares. Los cálculos de pigmentos biliares común en Px asiáticos, con enfermedades sanguíneas como fibrosis quística pancreática o falcemia; que cuando es por infección son ovoides, únicos, marrones (en vesículas infectadas) y blandos; cuando son por hemólisis son negruzcos (en vesículas estériles) y blandos. Después de que una vesícula ha tenido cálculos, se van a seguir produciendo cálculos.
MC de colecisitis
La sintomatología característica es dolor en el hipocondrio derecho o en epigastrio, pero más comúnmente en hipocondrio derecho. El dolor se desencadena por la ingesta de comida grasosa. Cuando la vesícula se contrae por la presencia de comida, se contrae la vesícula por la colecistoquinina, pero los cálculos al tapar las vías inducen una contracción mayor y mayor dolor. Además hay náuseas y en ocasiones vómitos, estos últimos porque como la presencia de la grasa en la primera porción del duodeno desencadena el dolor, el organismo se defiende con vómitos para eliminar el efecto. También hay una ligera ictericia, debido a que como el cálculo provoca irritación de la mucosa, la bilirrubina es absorbida por la mucosa y pasa al torrente sanguíneo.
En los casos de colecistitis aguda la bilirrubina tiene valores de 2-3 mg/dL provocando en el paciente el llamado ligero tinte ictérico, el cual se busca comúnmente en la mucosa sublingual (en primer instancia), en las escleras y en la palma de las manos y de los pies.
Puede haber una ligera febrícula que no pasa de 38-39°C. Los glóbulos blancos están aumentados por la inflamación.
Al examen físico vamos a encontrar ictericia y defensa muscular a nivel del hipocondrio derecho, que es el llamado signo de Murphy positivo. Este signo se busca colocándole los dedos de ambas manos a nivel subcostal derecho diciéndole al paciente que inspire, entonces inmediatamente el coge aire, se llenan los pulmones, baja el hemidiafragma, baja el hígado y la vesícula entra en contacto con los dedos. Como hay dolor, él va a cortar la respiración, lo cual se llama signo de Murphy positivo.
Valores normales de bilirrubina en sangre
0.7-1.5 mg\dL a expensas de la bilirrubina directa o conjugada.
En los casos de colecistitis aguda la bilirrubina tiene valores de
2-3 mg/dL
diagnostico de colecisitis
El diagnóstico se confirma con una sonografía abdominal en la cual se busca la presencia de cálculos. En un 90% las colecistitis son calculosas. La imagen característica de una sonografía que muestre cálculos de la vesícula es la llamada sombra acústica posterior, porque el cálculo es denso y el sonido choca y rebota.
¿Qué se debe hacer para saber si los cálculos son de riñón o de vesícula? Radiografía de abdomen simple en posición lateral derecha, cuando son anteriores a la columna los cálculos son de vesícula, cuando son posteriores a la columna son de riñón. ¡EXAMEN!
Al paciente se le da un proceso de hospitalización primero, es lo que se llama el enfriamiento, el cual dura de 12-24 horas. En este período se le da buena hidratación al paciente, cero dieta y cubriendo al paciente con antibióticos. Los gérmenes más frecuentes son los anaerobios Gram-negativos y los Gram-positivos, siendo la bacteria más frecuente el E. coli. También está la Klebsiella y el Proteus. Los antibióticos que debemos usar son aquellos que se eliminen por vía hepática, siendo el de elección la ceftriaxona, 1g c/12 horas EV.
Luego de ese periodo donde se enfrió el proceso, usamos analgésicos para el dolor. El tipo que usamos es uno que disminuya la peristalsis pero que no produzca el cierre del esfínter de Oddi: Sertal compuesto®, es un antiespasmódido.
tx de colecistisi
Luego de esto el paciente es llevado a sala de cirugía y se le hace la colecistectomía, que puede ser ya en su gran mayoría laparoscópica, o clásica o abierta.
Lo que se hace en Estados Unidos, cuando los cálculos tienen más de 0.5cm el porcentaje de que se disuelva es 40%, es decir que 60% no se va a disolver y por eso es que se prefiere la colecistectomía.
Aunque la bilis sigue pasando, al paciente se le aconseja que lleve una dieta con la menor cantidad de grasa posible. La bilis buena es la que proviene de la vesícula, que ya ha sido deshidratada y concentrada, y tiene mayor efecto.
La colecistostomía, abrir y drenar la vesícula, está indicada en pacientes que hacen colecistitis aguda y que por su estado son pacientes crónicamente enfermos y no se pueden someter a un estrés quirúrgico de mucho tiempo. Por eso con anestesia local o sonográficamente se introduce un catéter y se drena la vesícula.
En países desarrollados no se concibe hacer una colecistectomía si no se hace un estudio con medio de contraste intraoperatoriamente. Hay calculitos pequeños que pueden pasar de la vesícula al colédoco pero por edema del esfínter de Oddi o por el tamaño no pasan. Lo más desagradable es operar un paciente de la vesícula y que el paciente siga con la sintomatología y se torne más ictérico. Lo primero que se tiene que buscar es que haya un cálculo retenido, claro si no es una lesión iatrogénica que se puede producir de las vías urinarias, que es la complicación más severa.
En esos casos se hace una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o ERCP donde se introduce un endoscopio, se llega a la 2da porción del duodeno, se llega al esfínter de Oddi, se inyecta medio de contraste y se ve. Si se corta ya sea porque lo ligó o cortó, o hay un cálculo= si hay un cálculo se verá y con unas pinzas especiales se extrae por ahí y le evita tener que llevar al paciente otra vez a sala de cirugía a hacerle una incisión amplia, exploración del colédoco y lo que eso conlleva.
Si es una lesión que pasó inadvertida, seccionó o lesionó el colédoco, ya ahí si tiene que abrir el paciente y hacer una anastomosis ileoentérica, debe subir un asa de yeyuno y anastomosarla al colédoco. No se hace del duodeno porque el duodeno tiene gran parte retroperitoneal y no lo puedes movilizar.
La arteria no necesariamente sangra porque se ha trombosado por la misma distensión de las paredes.
Cirugía derivativa= La “Y de Roux” es que se corta donde empieza el yeyuno y esa asa la subes allá arriba y haces una anastomosis con ese cabo porque lo que necesitas es que la bilis baje al intestino, entonces se vuelve y anastomosa lateralmente al duodeno, por eso da una imagen en Y. Esa anastomosis que se hace con el colédoco o con el hepático común se tiene que dejar una férula, que es un catéter.
complicacion de colesititis aguda
son perforación y peritonitis biliar.
colecistitis cronica
Es cuando un paciente ha hecho varios casos de colecistitis aguda pero que no ha dado sintomatología. A cualquiera le ha pasado que un día come algo muy grasoso y luego le cae mal, puede vomitarlo y luego se mejora. Entonces llega un día en que el paciente se hace una sonografía y se ve que tiene la vesícula llena de piedras, eso es una colecistitis crónica. Normalmente el paciente se opera electivamente.
La vesícula se torna fibrótica y se retrae, pero la sintomatología es igual, solo que se enfría al automedicarse.
MC de colecistitis cronica
La colecistitis crónica da la misma sintomatología, pero no tan florida como un cuadro agudo porque este cuadro agudo se debe básicamente por infarto del órgano. En la crónica da el dolor porque está el cálculo y cuando el paciente come grasa el cálculo tapa el cístico y le da dolor. Pero el paciente está acostumbrado.
diagnostic y tx de colecisitisi cronica
Ya a estos pacientes, inmediatamente se hace el diagnóstico por sonografía con presencia de sombra acústica, se debe operar como Tx electivo con colecistectomía laparoscópica porque aunque no se ha demostrado la relación, existe una alta incidencia de 80-90% de todos los cánceres de vesícula biliar que existe la presencia de cálculos.
Para confirmar el Dx de un cálculo en el colédoco se hace colangiopancreatografia retrograda endoscópica. Con medio de contraste se ve dónde está el cálculo y con una canastilla se saca el cálculo.
En las operaciones hay que tratar de no lesionar las vías biliares extrahepáticas.
Hay que tener en cuenta las vías biliares extrahepaticas de no lesionarlas porque estas lesiones son graves. Cuando se lesiona el colédoco o se liga no desaparece el dolor y el Px se torna amarillo y cuando orina o evacua hay acolia (heces como tiza) y la orina parece leche. La bilirrubina sube a 7 a 13mg/d L.
La bilirrubina por encima de 15 mg\dL el diagnóstico es un
CA de vías biliares (conducto hepático común, colédoco, cabeza de páncreas) son colangiocarcinomas (tumores que no responden a quimio ni radio).
El cáncer de vesícula biliar o de vías biliares extrahepáticas es el 5to cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal, pero es el más agresivo de todos. 6 meses después de realizar el diagnóstico, el 99% de todos los pacientes ha fallecido.
la tiroides
La tiroides es una glándula de secreción endógena. Se localiza en el compartimiento visceral del cuello junto a la tráquea y el esófago. La glándula tiroides produce las hormonas T3 y T4 que son estimuladas por la TSH por el mecanismo de retroalimentación. La otra producción es de calcitonina por las células C.
(triyodo & triiodo??) - metabolismo general del cuerpo
Anatómicamente está formada por 3 lóbulos
derecho, izquierdo y piramidal, que según las últimas publicaciones se encuentra un lóbulo piramidal en el 80% de la población, por lo tanto entró a formar parte de la anatomía.
irrigacon del tiroides
- La glándula tiroides está irrigada por las arterias tiroideas superiores ramas de la carótida externa, la arteria tiroidea media o de Neubauer (es inconstante) y la arteria tiroidea inferior q ue viene del tronco tirobicervicoescapular o tronco tirocervical. Por su función es el órgano que recibe más sangre por minuto CON RELACIÓN A SU TAMAÑO.
- El drenaje venoso lo hace hacia los troncos de las yugulares.
embriologia del tiroides
Embriológicamente, la glándula tiroides se desarrolla en la base de la lengua, en el agujero ciego y ahí emigra en las vías embrionarias, atraviesa el conducto tirogloso hasta su localización normal. Puede haber agenesia de tiroides o también puede ocurrir un tiroides lingual (si no migra), donde su localización más frecuente es la base de la lengua. Si el conducto tirogloso permanece abierto se forma un quiste del conducto tirogloso.
glandulas paratiroides
En los polos de los lóbulos de la tiroides están las glándulas paratiroideas, son importantes órganos reguladores del metabolismo del calcio.
¡EXAMEN!: ¿Cuáles pruebas son mandatorias que hay que realizarle a todo Px que va a ser sometido a una cirugía de la glándula tiroidea?
• Calcio sérico, para ver los niveles de calcio previo a la cirugía. Los niveles normales son de 8.5-10 mg\dL
• En el examen físico se hace prueba de Chevostek y Trousseau. En la población es normal que aparezca en un 90-95% de toda la población. De un 5-10% es normal que no la tenga. Después de la cirugía se verifica.
o Prueba de Chevostek: Al percutir sobre los dos tercio superiores de la línea que une la comisura labial con el arco cigomático, obtendremos la contractura de la comisura labial. Es una respuesta espasmódica de algunos grupos musculares faciales ante la estimulación mecánica del VII par craneal.
o Prueba de Trousseau: La compresión mecánica de la arteria braquial con el brazalete del tensiómetro, unos milímetros de mercurio por encima de la cifra de presión sistólica en el brazo, genera un espasmo carpopedal.
Las patologías tiroideas son más frecuentes en el sexo
femenino
bocio
Es un aumento de la glándula tiroides en un paciente eutiroideo, es decir con niveles hormonales normales.
En el bocio lo que pasa es que los folículos tiroideos empiezan a crecer y a producir más hormona de lo normal, pero en el paciente se mantienen.
El bocio se clasifica anatómicamente en:
- Nodular
- Multinodular
- Difuso
Por su origen el bocio se clasifica según lo que lo provoca en:
• Endémico: Se produce en zonas aisladas del mar, pero ya casi no se produce porque todas las sales que se ingieren deben ser yodadas
o Esporádico: es consecuente con la ingesta de alimentos bociógenos como la yuca, el repollo, col de Bruselas, brócoli.
• Familiar: Cuando hay predisposición genética
• Idiopático
Estos bocios se operan por:
- Estética, porque el lugar donde se encuentra la glándula tiroides es un compartimiento pequeño, y cualquier crecimiento de ella se va a ver estéticamente feo.
- Porque esté provocando síntomas compresivos. Cuando obstruye la tráquea produce disnea. Cuando obstruye el esófago produce disfagia. Cuando comprime uno de los nervios laríngeos recurrentes eso se traduce en disfonía o ronquera.
- El bocio se asocia al carcinoma folicular.
- Cuando a pesar de un tratamiento con un endocrinólogo, el paciente no mejora.
diagnostico de bocio
Para el diagnóstico se indica una sonografía tiroidea para ver cómo están esos lóbulos. Si la masa es difusa se le hace una gammagrafía tiroidea, si capta toda la masa se dice que es una masa hipercaptante o caliente. Se hace una PAAF (punción, aspiración con aguja fina)
tx de bocio
El tratamiento del bocio es la tiroidectomía, que puede ser total o parcial. A veces el crecimiento es en un solo lóbulo, aunque después de una hemitiroidectomía el otro lóbulo tiende a hipertrofiarse. Por eso se prefiere ya la tiroidectomía total. A estos pacientes lo condenamos al uso de hormonas sintéticas de por vida.
nodulos o adenomas
Es una tumoración benigna de una glándula. Los adenomas o nódulos se caracterizan porque tienen un aspecto nodular bien definido. Lo que los hace que sean bien definidos es la cápsula. Son tumores bien encapsulados de consistencia blanda.
Los adenomas tiroideos se caracterizan porque producen y captan mucha hormona y yodo. Cuando un nódulo o adenoma solitario es hipocaptante se relaciona con malignidad.
Para determinar eso le tenemos que hacer al paciente una gammagrafía tiroidea donde se va a ver la captación de yodo en 24 horas por ese tumor. Cuando el nódulo no capta se dice que es un nódulo frío o hipocaptante, y eso es sugestivo de malignidad.
En estos nódulos se hace gammagrafía:
Si captan son nódulos calientes= benignos
-Si no captan son nódulos fríos = son malignos, en los cuales el próximo paso es hacer PAAF (punción, aspiración con aguja fina)
diagnostico de nodulos tiroide
El diagnóstico para todas las patologías tiroideas se confirma con la punción por aspiración con aguja fina (PAAF). El equipo médico tiene que tener un buen sonografista que dirija la biopsia y un buen patólogo que interprete correctamente la citología, porque es un pequeño extendido.
tx de nodulos tiroide
La mayoría de los nódulos (adenomas) se operan por estética. Desde que se tiene un nódulo en el cuello se nota y como el cáncer está a la orden del día, el endocrinólogo recomienda una biopsia por aspiración con aguja fina, resulta benigno y se opera. En este caso no sería la tiroidectomía, sino la excéresis del nódulo, sólo se extirpa el nódulo. Y en aquellos nódulos que den una imagen gammagráfica de hipocaptación se les debe hacer en el momento de la cirugía una biopsia por congelación, porque ahí tenemos el nódulo completo y lo mandamos al patólogo. Si aparece tumor, ya está indicada la tiroidectomía total.
CA de tiroides
De todos los tumores de tiroides, la gran mayoría son más frecuentes en el sexo femenino. Su frecuencia es de un 1.5-2% de todos los tumores del cuerpo.
factor predispoonente principal de CA tiroides
El factor predisponente principal es la exposición a radiaciones en las 2 primeras décadas de la vida.
Las variedades fundamentales de cáncer tiroideo diferenciado, en orden de frecuencia son:
- Carcinoma Papilar: Es el carcinoma de tiroides más frecuente. Aparece en un 75-85% de todos los tumores de tiroides. Afecta a mujeres jóvenes de 20-50 años. Los factores que se asocian a su aparición son pacientes que durante su niñez fueron sometidos a radiaciones ionizantes. También se presenta en pacientes con una ingesta pobre de yodo. Se caracterizan por la presencia de un nódulo que puede afectar cualquiera de los nódulos, y son bien encapsulados. En el 50% de los casos al diagnosticar ya ha hecho metástasis a vía linfática.
- Carcinoma Folicular: Aparece en un 10-20%. Tiene las mismas características del papilar, menos la microscópicas. Se diferencia porque las metástasis son por vía hemática.
La mayoría de los tumores foliculares se origina donde había un bocio coroideo antiguo y sobre todo en zonas que son endémicas de bocio, que la ingesta de yodo es pobre. Son más frecuentes en las mujeres con una relación de 3:1.
Son pequeños, aparecen en varios sitios, dan metástasis por vía hematógena en orden de frecuencia a hueso, pulmón e hígado. El porcentaje de sobrevida va a depender de la agresividad del tumor por invadir los vasos sanguíneos de la periferia de la glándula. Con metástasis a distancia la sobrevida se afecta en menos del 50%.
Cuando se hace la congelación, si se ve que los vasos están invadidos, ese tumor tiene peor pronóstico. Cuando no tiende a invadir la capsula de los vasos, ese tumor tiene mejor pronóstico.
- Carcinoma Medular: Aparece en un 5%. Se originan a partir de las células parafoliculares o células C, que producen calcitonina
- Carcinoma Anaplásico: De un 1-3% de todos los tumores de tiroides son carcinomas anaplásicos.
- Son comunes en edad avanzada, por encima de los 60 años.
- Éste afecta más frecuentemente el sexo masculino.
- Son tumores indiferenciados de crecimiento rápido, incontrolado y desordenado. - Linfomas: Tumores malignos que con mayor frecuencia dan metástasis a tiroides= CA de mama, próstata, melanoma. Se hace PAAF y se determina si es tumor primario de tiroides o metástasis. Los linfomas son otros tumores que dan masas en tiroides.
Otras características microscópicas que tiene este tumor son:
- Cuerpos de psammoma: Son depósitos de calcio concéntrico
* Células de Anita la huerfanita: Son células hipocrómicas y carentes de nucléolo
Estos tumores son únicos, y se van a clasificar en 3 tipos:
- Mínimos: Tienen menos de 1cm y están localizados en la glándula
- Moderados: Tienen más de 1cm pero no han salido de la glándula
- Enfermedad metastásica: Ya hay metástasis a distancia. La metástasis se da por vía linfática e invade los ganglios adyacentes, el pulmón y el cerebro.
Microscópicamente se pueden clasificar en 2:
- Microinvasor: Es de buen pronóstico. La sobrevida es de 95% a 10 años.
- Macroinvasor: Se comporta como un folicular. Su metástasis la da por vía hemática. Es un pequeño porcentaje, 5% de todos los tumores papilares son microinvasores.
singomas de CA tiroide
Cuando aparecen síntomas asociados a este tumor, se considera que la enfermedad ha avanzado. Los síntomas que pueden dar son síntomas de compresión de uno de los nervios laríngeos recurrentes que puede producir ronquera o disfonía, invasión a la tráquea que puede provocar disnea, o la presencia de un nódulo en el cuello.
El primer síntoma del tumor puede ser un ganglio del cuello y cuando se le hace la biopsia se da cuenta de que es un ganglio con metástasis de un tumor tiroideo. En el 85% de los casos es ipsilateral, básicamente en la cadena de la yugular interna porque es la que más íntima relación tiene.
Por eso, la cirugía que se hacía antes era sumamente radical de cuello que incluía tiroidectomía total, vaciamiento de todos los ganglios, extirpación del músculo esternocleidomastoideo de ese lado, ligadura de la vena yugular interna, y se daba cuenta porque los pacientes caminaban de lado debido a que la cabeza se gira al lado que tiene el músculo. Esta cirugía se dejó de usar cuando se vio que los resultados a largo plazo eran los mismos haciendo esa cirugía o haciendo la tiroidectomía con vaciamiento de los ganglios.
tx de CA tiroide papilar
Entonces, hoy en día el tratamiento para el cáncer papilar es la tiroidectomía total y entonces al paciente hay que darle hormonas de por vida.
Después de una tiroidectomía total, en que tiempo se debe hacer un calcio sérico a los Px
A las 48 horas, porque después de la cirugía los Px aún tienen el calcio de antes de la cirugía.
tx de CA folicular
El tratamiento es la tiroidectomía total. Al mes después de la cirugía se hace un rastreo con yodo radioactivo para captar yodo y si hay células malignas todavía, se va a eliminar.
La característica de estos tumores (CA medular) en relación a la sintomatología es que pueden ser clasificados en:
• Esporádico: 70-80% de los casos. Por lo regular son unilaterales.
• Familiar: 20-30% de los casos. Son bilaterales y se asocian al síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) tipo 2A y 2B. ¡EXAMEN!
o El NEM 2A incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y feocromocitoma
o El NEM 2B incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y ganglioneuroblastoma. Son tumores agresivos y los Px mueren jóvenes. Estos pacientes debutan con un rubor en la cara y manos y a activarse los péptidos vasoactivos presentan esteatorrea.
tx de CA medular
El tratamiento es la tiroidectomía total. Pero a diferencia del tratamiento de tumor, al CA folicular y al CA medular hay que darle hormonas y ¡al un mes de la cirugía se le da tratamiento con yodo radioactivo! (Esto es un rastreo donde las el yodo radioactivo quema las células anormales que queden)
diagnostico de CA anaplasico
Cuando se hace el diagnóstico, ya ha invadido todos los órganos vecinos y sólo se le da tratamiento paliativo. Por ende, antes de los 6 meses después de haber hecho el diagnóstico, más del 90% de todos los pacientes ha fallecido.
tx de CA anaplasico
El tratamiento es paliativo, porque lo que se va a hacer es ayudar a que no se asfixie. Se le hace una traqueotomía y se le pone una sonda de gastrostomía o yeyunostomia para que muera comiendo, pero no por su vía normal porque lo vas a alimentar por una sonda. Lo que se le da es un poco de calidad de vida, porque el tumor es irresecable.
Un 1% de los linfomas del cuerpo humano se localizan en
la tiroides
sintomas de linfomas de tiroide
casi siempre por obstrucción, por aumento de la glándula que comprime estructuras vecinas. El paciente puede tener disfonía, disnea, disfagia.
diagnostico de linfoma de tiroide
El diagnóstico lo confirmamos con una punción con aguja fina (PAAF).
tx de linfoma de tiroide
Hasta el 90-95% de los linfomas que se localizan en el cuello, con quimioterapia se tratan.
El 5% restante que no responde a la quimioterapia amerita cirugía y le hace la tiroidectomía. Es una patología sistémica.
Complicaciones de la cirugía de tiroides
1) Sangrado: Es la principal complicación.
2) Que se dañe una estructura vecina, entiéndase un nervio laríngeo recurrente, un nervio laríngeo superior o la pleura pulmonar que está en íntima relación.
3) Extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides: Es la complicación más severa porque se pone al paciente a un hipoparatiroidismo. Si se llevan inadvertidamente lo que hay que hacer es lavarlas bien con solución salina y pegarlas al músculo esternocleidomastoideo para que “prendan”. Lo ideal es no quitarlas de su sitio.
