Infectologia Flashcards
PEP
profilaxis post-exposición ocupaciona
HEPB has…
vaccine and immunoglobulins
what are immunoglobulins
antibodies from someone else or animal against a virus
active vs. passive immunity
Active: produced due to contact with pathogen or its antigen. immunity not immediate. Lasts for long period. Antibodies are produced by the body in response. Few side effects.
Passive: produced due to antibodies obtained from outside. Immediate immunity. Lasts for a few days. Serum sickness.
HEP C has…
ni vacuna ni immunoglobulina
Existen medicamentos a la fecha que están arrojando tasas de curación del virus de hepatitis C de un 100%, pero cuestan 186 mil dólares.
when you see someone already anorexic, with candida in mouth, genital herpes, recurrent STDs, skin lesion (sarcoma de kaposi), 3 months of diarrea think….
SIDA
a que virus se asocia sarcoma de kaposi
herpes 8
que son las manifestaciones de VIH
no tiene
que significa profilaxis
preservar, prevenir condiciones de salud, o evitar exposicion a un contaminante
Fluidos infectantes:
sanguineo , cerebro-espinal, sinovial, pleural , pericardio, amniotico, vaginal, seminal
fluidos No infectantes
orina, lagrima, sudor heces saliva vomito (without blood)
La profilaxis post-exposición, hoy en día existen tres razones por que utilizar el tx anti-retroviral:
Modelo animal con uso de Tenofovir
Transmision vertical con Cidobudina (AZT) y 1 tableta de Nevirapina 8h antes del parto.
Estudio sobre homosexuales en brazil que no usaban proteccion: Tenofovir con desayuno a manera de profilaxis pre-exposicion.
Estudio de 1997 sobre accidentes y uso de AZT.
patogenesis de VIH
“Si tomamos una muestra de que un hombre eyaculo dentro de una mujer y junto con el semen le dejo un regalo de VIH, él va a tener que pasar por la mucosa, luego entrar en contacto con una célula que tenga un receptor CD, posteriormente esta célula trata de neutralizarlo y de pasarle un antígeno a un CD4 para que lo reconozca y genere una respuesta inmune, pero cuando llega el CD4 se da cuenta de que no se ha podido destruir, el virus se monta dentro del CD4, y este lo lleva al ganglio linfático, al llegar el virus se da cuenta que eso está lleno de CD4, entonces el virus entra a una fase de ampliación que lleva a producción de millones de partículas virales, que posteriormente se diseminan por la circulación a diferentes órganos. Todo este proceso tiene una duración luego de una relación sexual de 72 horas”
how long does it take for VIH spread to organs/tissues
3 days
exposure to virus is considered an EMERGENCY
según la OMS que debe darse la profilaxis antes de las
72h
en el DHNY solo le dan tratamiento profiláctico
36 h
Una persona, cualquiera que está aquí tiene relaciones con una muchacha, con una trabajadora sexual, adquiere el VIH, ¿a partir de qué momento esta persona puede pasar el virus a otras personas?
A partir de 5 días.
Por qué 48 horas y no 72?
Porque si usted se inyecto entonces usted se salta pasos, y la evolución luego de un pinchazo va a ser más rápido.
periodo óptimo donde los antiretrovirales te confieren mayor protección, que es de
2 horas
Aquí en la republica dominicana el periodo hábil es de 72 horas y por ese nos vamos a regir.
Regla de tres para riesgos de transmision
VIH 0.3%,
VHC 3%,
VHB 30%
Los virus de la hepatitis B y C, pueden durar hasta cuanto viable al aire libre
una semana
SINDROME RETROVIRAL AGUDO
Algo que ocurre entre 2-4 semanas luego de que una persona se puya o adquiere el VIH, la persona tendrá una carga viral elevada, mayor de 10,000 copias, la prueba va a salir negativa porque es a las 6 semanas que sale positivo, va a tener un síndrome parecido a la Mononucleosis (Fiebre, adenopatías generalizadas dolorosas y faringitis/amigdalitis), este se puede acompañar con o sin rash a nivel de tórax anterior/posterior, y con o sin un cuadro de encefalitis.
Cada vez que uno se puya o tiene exposición riesgosa hay que avisar de esta situación.
Periodo de ventana de VIH
Desde el momento en que se adquiere el estado de salud hasta que sale positiva. Es el periodo en el caso de VIH desde que se infecta la persona hasta que salga positiva la prueba.
6 weeks
in px with diferential mononucleosis always use
HIV profilaxis
Periodo de ventana para VHB y C
Para VHB y C generalmente puede ser hasta 3 meses,
En Rep. Dom. Viven cuantas personas con VIH
En Rep. Dom. Viven 70 mil personas con VIH (de 14-49 años), lo cual representa un 1% de la población. Solo el 50% de estas personas conocen que tienen VIH
*** en clase el dijo 64 mil where 42 mil probably dont know
porque importa si la fuente de VIH usa retrovirales de primera o segunda linea
Hay que decirle a la persona porque puede que te diga si está usando el esquema de primera, segunda o tercera línea. Si está usando los de primera línea tú podrías usar los de primera línea, pero si esa persona está usando los de segunda línea ya tú no puedes usar los de primera línea porque no son efectivos.
according to global summary of IDS epidemic which country has highest rate of HIV in caribean
DR!!! with 0.8% #soproud
who gets more VIH men or women?
50/50
En 1986 era de 4 hombres por una 1 mujer.
Que hacer al exposicion?
Generalmente se cuantifican los riesgos de adquirir la infección. Se inicia la profilaxis pos-exposición. Realización de pruebas a contacto y fuente. Monitoreo de contacto y soporte psicológico.
Clean zone, notify superior, valorar y actuar en consecuencia, seguimiento estrecho (retroviral = 3 med combination with adverse effects) for at least 4 weeks (28 dias) (TARV)
Intentar buscar los antiretrovirales lo más rápido posible.
You test for HIV virus ANYWAY (including the other diseases) both of fuente and contacto,
seguimiento de pruebas de VIH
1st right away
6wk = 2nd but again at 3-6mes and even 1yr
Femenina de 17 años es traída a la emergencia porque surgió una agresión sexual hace alrededor de 18 horas atrás. Se desconoce al agresor. Al examen ginecológico se evidencian restos de semen y laceraciones en genitales de la víctima. ¿Qué pasos se siguen en su hospital?
ee protocolo de violar - give VIH profilaxis (PPosE)
Una enfermera está trabajando y al buscar un royo de Z-O, se pincha un dedo con una aguja que dejo su compañero del turno anterior. La sala está llena de pacientes, que ahora ella los comienza a ver medio raro a todos. ¿Qué hacer?
Lavarle el dedo, no decirle que se corte el dedo, ni que se puye. No se embrome el dedo porque eso llama a CD4, entonces estamos llamando taxi. Hay que iniciarle las dosis de antirretrovirales.
RFA Positivos
Proteína C Reactiva Proteína A sérica del amiloide Haptoglobína Fibrinógeno Factores del complemento Ferritina Ceruloplasmina Glicoproteína ácida 1 Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antiquimiotripsina PLAQUETAS NEUTROFILOS
RFA Negativos
Albúmina Prealbúmina Transferina Apo-A1 Fibronectina (Él dice que es positivo)
Cómo se manifiesta la amiloidosis secundaria
Fallo renal, Macroglosia, trastornos de conducción a nivel del corazón.
Como se hace el diagnostico de amiloidosis secundaria?
El diagnostico se hace con tinción de rojo Congo, las tinción se ven como verde manzana, se hace generalmente la tinción a nivel del labio o a nivel del recto
Los RFA causaran una
eritrosedimentacion elevada
Masculino de 70 años con una eritrosedimentación alta, molestias articulares, dolor de cabeza intenso, con problemas de ceguera, puede ser
arteritis temporal
arteritis temporal se trata con
esteroides a altísimas dosis
se la mandan a hacer a los pacientes por que cualquier alteración presentación aumento de PCR,
La proteína C reactiva
las enfermedades virales presentan PCR y eritrosedimentación …
no elevadas
En caso de la ferritina elevada tiene importancia porque
pacientes con procesos inflamatorios crónicos van a tener anemia.
si una persona tiene un proceso inflamatorio sistémico tendrá incremento de las proteínas que guardan el hierro principalmente a nivel del SER, fruto de la ferritina y que el sistema monocito-macrófago lo englobara, intentando evitar la evolución de la Neisseria que necesita el hierro para el desarrollo de toxinas.
¿Qué microorganismos necesitan el factor 5 y el 10 de crecimiento?
El haemofilus influenzae
Cuándo me va a preocupar un paciente tenga unas plaquetas elevadas?
Todo paciente con conteo de plaquetas por encima de un millón me preocupo, porque ya es trombositosis esencial, y se disparan las probabilidades de la formación de trombos.
que nos dice la procalcitonina
(elevada en infecciones bacterianas y se mantiene baja ante infecciones víricas y procesos inglmatorios no infecciosos)
Uno que está de moda hoy en día es la pro-calcitonina, tiene un factor predictivo en procesos inflamatorios elevado, me sirve para saber si la fiebre es de origen infeccioso o no.
valores normales de eritrosedimentación
Mujeres: Edad + 10 /2;
Hombre: Edad/2
Recuerden que los reactantes de fase aguda son inducidos por las
citoquinas
Cuál es la IL para alergias
IL-4
La PCR tiene las funciones de:
- Opsonina
- Se une a la cromatina para que sea eliminada para el SRE
- Tiene actividad anti-coagulante
La albumina se sintetiza a nivel
hepático y entre los pacientes cirróticos entonces tendremos una albumina disminuida, presentara edema generalizado, caerá en anasarca.
¿Por qué los pacientes cirróticos son inmunocomprometidos?
- Deficiencia de la síntesis de proteínas (complemento)
- En el hígado están las cels de kuffer que intervienen en el sistema inmune
- Hipertensión portal y se altera el bazo. La hipertensión en el hígado evita que realice sus funciones correctamente disminuyendo su actividad inmune, al igual que en el bazo que ha quedado incapaz de opsonisar bacterias capsuladas.”
Entonces cae en una peritonitis bacteriana espontanea debida a un incremento de la flora intestinal por falta de las células de kupffer y pasa a la cavidad peritoneal.
¿Por qué los falcemicos son inmunocomprometidos?
Daño a nivel de las estructuras vasculares del bazo y el bazo pierde su función, se auto-esplenectomizan
“porque tienen alteración en la opsonizacion. los globulos rojos en forma de medialuna quedan atrapados en los sinusoides del bazo y lo congestionan, la esplenomegalia resultante dificulta el buen funcionamiento del bazo, quien pierde sus funciones de órgano linfoide. El bazo se vuelve incapaz de opsonisar bacterias que entran al organismo, sobretodo aquellas encapsuladas como la salmonella y el neumococo. El organismo funciona como si no tubiera bazo y no hay opsonización de bacterias. Esto nos hace vulnerables ante cualquier bacteria. Los más propensos son por ejemplo ancianos y niños. “
¿Qué vacuna se le pone a un paciente falcemico? ¿Paciente con fiebre, falcemico, te llego a la emergencia, entre lo que el hacha va y viene que le pongo, con que lo cubro?
Ceftriaxona. Los otros encapsulados que generan problemas son haemofilus influenza, salmonella y Neisseria, todos son gram (-), excepto el neumococo, entonces por eso le pongo ceftriaxona.
Que es la fiebre
Aumento de la temperatura corporal por encima de 37.8, acompañado de un reajuste hipotalámico. Cuando no está controlado por el hipotálamo es hipertermia. Elevación de la temperatura corporal de causa no infecciosa.
Causas de aumento de la temperatura no infecciosas
Isquemia, hemorragia, traumas, (lesion tisular o que afecte el hipotalamo)
cocaína (Inhibe la receptación de las catecolaminas),
anfetaminas (incremento de la liberación y de receptores de catecolaminas),
antidepresivos tricíclicos (tienen actividad anticolinérgica, es la misma razón de por qué producen arritmias cardiacas),
IRSS (Síndrome serotoninergico),
Infarto (Cualquier cosa que produzca daño tisular causa aumento de la temperatura),
tratamiento anti-parquinsoniano,
enfermedades autoinmunes (En lupus hay reacción de hipersensibilidad tipo III, por depósito de complejos inmunes, el paciente tendrá lesión tisular y elevación de la temperatura corporal),
Hipertermia maligna (hay una proteína especifica va a inducir y va a provocar contracción muscular sostenida – ¿Rianodina? – ante exposición de anestésicos orales).
Los pacientes diabéticos pueden tener cuadros infecciosos y no tener elevación de la temperatura corporal porque
tienen daño vascular a todos los niveles y van a tener disminución de la liberación de PGE2, los ancianos y recién nacidos pueden presentar esto, también los pacientes con VIH
Todos los cuerpos pierden calor por
irradiación LA FORMA MAS FRECUENTE
La temperatura corporal elevada aumenta los procesos metabólicos todo ese procesos son beneficiosos hasta
38.5
los pacientes se mueren de desnaturalización de proteínas, específicamente las enzimas, ocurre exactamente lo mismo cuando el paciente se congela.
Elevación de los blancos no infecciosa
Quemaduras Infartos Neoplasias LES, tirotoxicosis, fallo adrenal Deshidratación ,Trauma, hemorragia (lo mismo que causa la fiebre no infecciosa).
Por qué un paciente en intensivo tiene más probabilidades de tener ulceras gástricas?
Por estrés, aumento de la secreción gástrica, también por aumento del cortisol que disminuye el moco gástrico y aumento de la proteólisis, y aumento de la vasoconstricción por aumento de catecolaminas cuando esta estresado.
(stress)
“1. Elevación del cortisol que induce proteólisis
2. Incremento de la producción de acido
3. Vasoconstricción de la mucosa del estómago por la elevación de las catecolaminas (las cuales van a producir que la sangre se vaya de los sitios donde menos se necesita como el tracto digestivo y la piel hacia los órganos vitales). “
Fiebre de origen desconocido o fiebre de origen a investigar
Mayor de 38.3 por 7 días o tres visitas médicas o una semana de hospitalización.
más de 21 días de fiebre, 3 visitas ambulatorias, 1 semana interno, y cultivos negativos.
Síndrome febril intermedio:
Aquel que tiene más de una semana pero menos de 21 días.
causas de sindrome febril intermedio
- Infecciones
- Traumas
- Medicamentos
- Blah blah blah, LO MISMO
Fiebre fingida
Usualmente causada por ajo. No hay elevación de la FC, pero me doy cuenta TOMANDO la temperatura supervisada, porque los pacientes pueden presentar bradicardia relativa (Cada grado aumenta la FC en 10 latidos por minuto)
Bradicardia relativa:
se define como aumento de la temperatura corporal sin aumento de la FC. Por cualquier grado celcius la fc se eleva 10 latidos por min. Por ejemplo un px con 40 grado debe tener 120 aprox. de temp pero en bradicardia relativa va a manejar una fc de 78 l/m.
tiende a presentarse en patologías como Fiebre tifoidea, Leptospira, dengue, utilización de beta-bloqueadores, digitálicos.
Que otras causas? Un px con cardiopatía isquémica con el nodo auricular dañado por afección de la coronaria derecha porque más del 50% de los casos una rama de la derecha es la que irriga el nodo, \ Los atletas. Generalmente si le preguntan es por los medicamentos que producen de paso bloqueo de la conducción cardiaca.
Infección nosocomial
Infección que apareció 3 días después de estar en el hospital, o 7 días después que salió, o hasta 6 meses si tiene un protesis , y que no se incubara antes del ingreso.
Diagnósticos Diferenciales
Elevación de la temperatura corporal y blancos no infecciosos
- Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis.
o Paciente con compromiso pulmonar, sea afroamericano con granuloma no caseificante = Sarcoidosis.
Diagnósticos Diferenciales
Elevación de la temperatura corporal y blancos no infecciosos
Adenoma de paratiroides, o síndrome para-neoplásico de pulmón, entonces le mando a hacer una radiografía de pulmón.
Por qué el acetaminofén no produce problemas gástricos?
Por qué actúa a nivel central, pero no tiene por eso mismo actividad antinflamatoria.
Reacciones de hipersensibilidad
I - anafilactoc
II - cytotoxic (antibody mediated)
III - immune complex (antigen + antibody)
IV - delayed (T-cell mediated)
En la reacción de hipersensibilidad tipo 4, un ejemplo de estas es la prueba de tuberculina, o la dermatitis por contacto
pyrogenic cytokines
- IL-1, IL-6. TNF, CNTH, IFN –> PGE2 –> cyclic AMP = neurotransmitter
Padre de la restauración fue
gregorio luperon de puerto plata
Teacher’s middle name?
armando
• Que germen habita habitualmente en la sangre
ninguno
• En el hemograma una banda significa la aparición de
polimorfos nucleares inmaduros.
cocos gram negativos
neisseria gonorrahoeae, neisseria meningitidis, moraxela, veillonela
Que medicamentos tienen una acción contraria?
Los macrolidos, un ejemplo habitual, la eritromicina
***Ustedes se dan cuenta que los pacientes cuando son alcoholicos crónicos, que pasa con las células hepáticas?
disminuyen
Entonces que pasan con todos los medicamentos que pasan a través del hígado? Simplemente van a durar mas tiempo circulando.
por qué razón los pxs cirróticos tienen ginecomastia?
Porque pierden el metabolismo de los estrógenos a nivel hepático. El hombre tiende a producir estrógeno el cual se degrada a nivel hepático. Entonces por eso los cirróticos desarrollan un vello a nivel genital en forma de mujer (ginecoide).
• Los gram positivo se tiñen
azul
Alexander fleming discovered
penicillin
• De qué color se tiñen los gram-negativos?
pink
• En qué medio de cultivo crece el gonococo
Thayer Martin
• Que Ig incrementa en un px que le den vacuna del polio oral?
IgA
***Por qué se habla de que un px con vacuna oral de polio este puede infectar a otro y no cuando se adm por IM?
- Porque se adm vía oral y son virus vivos y 2. Por la excreción del mismo virus vivo por las heces.
• Mencione: tres agentes infecciosos que vivan en el espacio articular
NINGUNO. Es estéril.
• Mencione las dos inmunoglobulinas que protegen al RN?
IgG y la IgA. Por qué? La igG pasa la placenta, la IgM es muy grande no puede pasar la placenta. La IgA por el asunto de la leche materna.
• Mencione porque los pacientes diabéticos son inmunocomprometidos
o Alteración de la diapédesis, la glucosa tapa la pared de las arterias y no permite que salgan al exterior.
o La hiperglucemia altera la respuesta de los linfocitos, alteración en la quimiotaxis y fagocitosis de neutrófilos.
Disminución de las moléculas de adhesión, migran poco porque falta esa respuesta, el daño en la circulación es importante porque hay daño mecánico, hay una serie de NAD+ y NADH+ e hidrogeno de las cuales tienen alteraciones, y por eso los pacientes tienen infecciones por gérmenes que tienen catalasa por lo que se comportan como una enfermedad granulomatosa. (No entendí…)
se muere el bazo: Hacen microinfartos por la obstrucción de los eritrocitos. Se pierde la función del bazo.
• Cuáles serían las 3 vacunas principales para un px falcemico?
Neumococo, H. influenzae, contra el meningococo.(encapsulated)
• Mencione 5 gram-negativos?
Ecoli, s. tiphy, klebsiella, pseudomona, proteus, helicobacter, leiogenella
• Cuál es el único virus que tiene en su interior ARN y ADN?
NINGUNO. El VIH es un virus ARN, cuando entra a la célula se convierte en ADN a través de la transcriptasa inversa, pero no solamente el VIH sino la familia de los retrovirus que poseen la transcriptasa inversa.
antigeno
cualquier cosa que produce una respuesta inmunológica.
• Primera inmunoglobulina que se forma cuando un antígeno entra en sangre
IgM (procesos agudos)
células plasmáticas:
células B activadas, las cuales crean inmunoglobulinas
• Los AINES producen ulceras solamente cuando se administran por vía oral:?
falso
tambien parenteral
• 3 gérmenes encapsulados
neumococo, neisseria, Ecoli, Salmonalle, Klebsiella pneumonaie, goup B strep, Haemophilus influenzae type B
• Que celula y que Ig se elevan en los procesos parasitarios?
IgE + eosinofilos
• Que cantidad de caloría tiene 1g de grasa?
9kcal
• Que cantidad de caloría tienen 1g de glucosa:
4kcal
una persona necesita alrededor de 1500-2000cal, generalmente se calcula de 30-35cal por kilo.
• Que cantidad de caloría tiene 1gr de alcohol
7kcal
• Que es el pka:
es el porciento de disociación dependiendo del pH de una sustancia. Es importante conocer el pka de una sustancia porque si una sustancia si tiene un pka muy alta ya tu sabe dependiendo del pH de si se va a disociar o no.
• Las penicilinas se administran mejor con el estómago
vacío, es decir que se absorbe mejor en un pH acido. Un pH acido no se va a disociar, sino se disocia no va a tener carga. Las sustancias pasan mucho más fáciles a través de la membrana cuando no tienen ningún tipo de carga.
• Sistema no adaptativo que ataca la pared
sistema de complemetno
• Cuál sería el tx de elección en un px que presente una ulcera gástrica por AINES?
Misoprostol (Citoteq), recuerden que es un análogo de las prostaglandinas. Aunque no lo crean surgen como medicamento para ulceras asociadas por AINES y recuerden que es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5.
also causes contracciones uterinos
• Cuál es el hongo donde se extrae la penicilina?
Penicilinum notatum.
• Cuál es la inmunoglobulina que se llama de memoria?
IgG (procesos cronicos)
• Como se llama la tinción que utilizamos para micobacterium
Zielh neelsen
• El cultivo para micobacteria
Lowes- stain-jensei
• En la tinción de gram como se ven los estafilococos
se ven azules, son cocos y como racimo de uvas.
• 3 razones por la que si bebe romo debo de tener cuidado si bebo antibióticos
efecto disulfiran, disminuye la concentraciones por la diuresis osmótica que produce, neurotoxicidad.
alcohol puede actuar como inductor o inhibidor del citocromo p450. (both ATB and booze are metabolized by this)
2-efecto antabus (hay unas enzimas que metabolizan el alcohol las cuales son el alcohol deshidrogenasa y el aldehído deshidrogenasa, esta última enzima es inhibida por algunos antibióticos como el metrodinazol, por eso la gente que usa metrodinazol no debe beber romo porque inhibe esta enzima.
3- el alcohol puede incrementar la eliminación de un medicamento ya que el alcohol inhibe la ADH.
• Cuál es la diferencia en la estructura entre el streptococo pneumoniae y el neumococo?
NINGUNA
Por qué se eleva la glicemia en los paciente diabéticos cuando tiene infecciones? Por qué mecanismo ocurre esto?
- El cortisol.
- Hay una resistencia parcial de la insulina por incremento de las hormonas contrareguladoras (corstisol, gh, glucagón, catecolaminas) se elevan para mantener la homeostasis. Importancia clínica… cuando tengan paciente diabético hospitalizado por IVU, neumonía, por infección de tej. Blando ustedes se dan cuenta que está mejorando cuando comienza aparecer la glicemia con rangos normales sin la indicación de medicamentos.
- Un paciente diabético, lo ingresamos, le ponemos todos sus remedios (dolor, antibióticos) comienza a mejorar y le adm insulina, y de repente la glicemia comienza aparecer en el piso con 12 días ingresado, pero la dosis de insulina hay que disminuirla cada vez más y más y una hipoglicemia que no se sabe, cual sería la causa?
EL 90% DE LA INSULINA SE DEGRADA EN
EN EL RINON
SE LE ADM AINE POSIBLEMENTE LA FUNCION DEL RINON DE ESE PACIENTE VA A ESTAR DISMINUIDA Y LA VIDA MEDIA DE LA INSULINA VA AUMENTAR Y EL PX VA A PRESENTAR HIPOGLUCEMIA. POR QUE INDUCEN PROBLEMAS RENALES? DANO DIRECTO DE LOS TUBULOS RENALES PRODUCEN TOXICIDAD, REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD Y QUE INDUCE PROBLEMAS DE LA AUTOCIRCULACION DEL RINON POR LA LIBERACION DE LA PROSTAGLANDINAS.
Que cambios encuentro en la fiebre?
Vasoconstricción periférica (el px está frio), Incremento de la tasa metabólica para producir calor, aumento del consumo de oxigeno (hiperventilación), aumento de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Acuérdense que las células generan más calor y necesitan mayor O2. Hay deshidratación por perdida de agua por la hiperventilación.
Primera causa de descompensación de Insuficiencia cardiaca:
infecciones por la fiebre que hacen. La insuficiencia cardiaca es la incapacidad que tiene el corazón para suplir la demanda metabólica del organismo, entonces si el Px no puede suplir la demanda metabólica ahora con cada incremento de un grado de temperatura la tasa metabólica aumentara más. Por eso un Px con ICC se va a descompensar, por la fiebre que aumenta la demanda metabólica.
Cuando hablamos de aumento de tasa metabólica nos referimos a que está consumiendo mayor cantidad de ATP, oxígeno y energía.
En quienes tengo que evitar la deshidratación?
En los niños pequeñitos por que? Por inmadurez del SNC, los adultos de mucha edad porque se deshidratan más rápido. En un infarto hay que bajar la temperatura rápido, por que? Tenemos un corazón que tiene que consumir mayor cantidad de oxígeno. En pacientes con convulsiones, insuficiencias respiratorias, pacientes falcemicos,. El problema es que el oxígeno siempre lo va a necesitar más el cerebro. Si lo visualizan de la forma que hablamos, se les hará más fácil a quienes bajar la temperatura.
Como diferenciar si una persona finje una convulsión?
Elevación de la prolactina en sangre, niveles de mioglobinas. LOS NIVELES DE CPK cuantas isoenzimas son? 3 que son MM (musculo estriado), MB (corazón) y BB (cerebro).
Hoy en dia hay tres cosas que la gente le manda hacer con cierta regularidad a los pxs:
- PROCALCITONINA, 2. PROTEINA C REACTIVA, Y LA ETRITROSEDIMENTACION o velocidad de sedimentación globular recuerden que lo normal es de 0-20 (cuando el px tiene más de 30 se habla de proceso inflamatorio leve, mayor de 50 se habla de proceso inflamatorio moderado a severo y cuando el px tiene más de 100 se considera un cuadro inflamatorio muy severo.
dos versiones de PCR
una que es cuantitativa y otra que es cualitativa (que da positivo o negativo).
Todo px que ustedes tienen con un proceso inflamatorio, como va a estar la albumina?
Disminuida. Por esa razón ustedes ven que los pxs que tienen muchos días en intensivo le administran albumina constantemente y el px continua con la albumina en el piso, por que? Porque el hígado se dedica a producir otros compuestos (Complemento, haptaglobina, fibrinógeno, etc. Estas tienen actividades antioxidantes que facilitan los mecanismos de defensa y los procesos de coagulación por si hay algún tipo de sangrado o algún tipo de agresión
Que otra cosa disminuye en pxs con procesos inflamatorios?
El hierro. Ustedes ven que los pxs con procesos inflamatorios crónicos que presentan también? Anemia. Por que razón? Justamente por esto, porque hay un incremento de la supresión de proteínas a nivel de los macrófagos tisulares que hacen que lo secuestren, porque recuerden que hay un grupo de bacterias como las neisserias que el crecimiento se facilita con el hierro. Entonces un px que tenga un cuadro inflamatorio sistémico va a presentar anemia.
El hierro se considera un reactante de fase aguda negativo, Px con lupus tienen anemia porque es un proceso inflamatorio crónico.
fiebre agudo
menos de una semana
Que otro reactante de fase aguda es súper importante que muchísimas veces da problemas a los cirujanos?
Los Glóbulos Blancos.
lo que sugiere el cuadro infeccioso
fiebre, blanco elevado
see if px = diabetic, taking quimio, nino, anciano
La forma correcta de ingresar a un paciente es de la siguiente manera:
A – Admitir al paciente, sala, intensivo, UCI, admitir a sala con familiar, con supervisión estricta todo el tiempo.
D – Diagnostico
C – Condición (Agudamente o crónicamente enfermo)
A – Actividad del paciente (Puede o no ir al baño, tiene que estar en decúbito lateral, supino, etc)
V – Signos vitales (Como están los signos cuando llega)
A – Alergias
N – Ordenes de enfermería (tomar temperatura, vigilar)
D – Dieta
I – Soluciones que le voy a poner al paciente
M – Medicamentos que le voy a administrar al paciente, primero el medicamento y luego el uso.
L - Laboratorio (Hemograma, eritrosedimentación, glicemia, urea, creatinina, luego a cultivo de esputo, orina, primo se inicia los labs con la sangre y luego con las heces y orina)
S – Pruebas especiales (interconsulta con cualquier departamento que quieren que lo vea, rx de abdomen con o sin medio de contraste por vía endovenosa, reportar resultado de tal osa cuando llegue)
¿Cuál es la segunda forma de tuberculosis más frecuente?
gangiolar
. Entonces el problema de la TB ganglionar es que le puedes poner un PPD y sale negativo así como la baciloscopia. Entonces el paciente se le está llevando el diablo, tienes que hacerle una biopsia de ganglio.
¿Qué patógenos se puede ver en el examen de orina? ***
Legionella
Legionella se asocia historia de hotel en santo domingo, en una misma habitación, aire acondicionado, tosiendo mucho, en la radiografía se ve infiltrado intersticial bilateral. Se Dx con determinación de antígenos en orina, esta misma se utiliza para histoplasmosis.
Hoy en día hay una prueba de antígenos en orina para neumococo pero este no el método ideal para su Dx.
el agente causal de la churria secundaria a antibióticos.
Clostridium Difficile
La colitis asociada antibióticos anteriormente llamada colitis pseudomembranosa habitualmente se dx con
la presencia de la toxina en heces en el cultivo de heces, no se hace el diagnostico con el cultivo del Clostridium Difficile por que forma parte de la flora normal del individuo, entonces si le hago la prueba saldría aunque este normal.
. Crece con antibióticos porque son muy pocos los que actúan sobre él y cuando se limpian las otras, el crece.
1/3 de los hemocultivos son
negativos
Las pruebas serológicas son útiles para
gérmenes que no crecen en hemocultivos habituales, el PCR es importante, pero puede dar falso positivo porque si le doy el tx y luego lo tomo me dará falso positivo porque el ADN del gen aún está ahí.
Si quiero saber que virus de la hepatitis B tiene un paciente entonces le mando a hacer un
PCR
La causa más frecuente de déficit neuromotor en px con VIH es
neurotoxoplasmosis
Si le mando a hacer una IgM y sale negativa es porque es vieja, se queda en el SNC los bradizoitos y como el sistema inmune no está trabajando se convierten en taquizoitos.
septicemia en este pais =
sepsis grave
Cada órgano que el paciente tiene afectado le añade un ### probabilidad de muerte
15%
La sepsis de por si te añade un 20-30% de probabilidades.
sepsis
SIRS + causa infeccioso o sospecha de
SIRS con un foco probable o demostrado de infección.
Severe sepsis =
sepsis + dysfunction of organ distant to infection site
La SIRS no solo se produce por infecciones, ¿algunas otras causas?
Medicamentos, traumatismos, ejercicios, etc. Todo lo que puede producir elevación de la temperatura corporal y un foco infeccioso te puede provocar elevación de GB de origen no infeccioso y provocar SIRS. Encaja la pancreatitis aquí? Si.
La mortalidad por sepsis severa es de
25-30%
Si hace Shock séptico es de un 40-70%.
el shock séptico se caracteriza por:
Hipotensión (that cannot be corrected by infusing fluids) acompañada de disfunción de órganos y….
Difunde comparado a oxigeno , CO2
El Co2 difunde 20 veces más que el oxígeno y por eso es un marcador más fiable.
El pulmón de shock o SDRA o SDR agudo: Se caracteriza por
hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral. La presión en cuña pulmonar esta normal. Los neutrófilos en un 50% están en el pulmón, en un proceso inflamatorios se activan, y cuando se liberan las estructuras enzimáticas se hace daño al parénquima que vemos en el SDRA.
los pacientes con sepsis tiene aumento de NO2?
si
Los leucotrienos hacen
agregación plaquetaria y vasoconstricción
La proteína C tiene que ver con los procesos de
anticoagulación, con los pacientes que tienen amento de proteína C puede tener daño tisular, tiene que ver con la proteína PAR1.
cual es mas peligroso fase de sepsis de inmunocompromiso o hiperinmune
inmunocompromiso
Las infecciones más comunes que llevan a sepsis son de
pulmón, luego abdómino-pélvica, urinaria y luego tejido blando. Las más comunes en hospitales es la flebitis por catéter.
IL-10
respuesta antiinflmatorio
Medicamento para cuidar el estómago en UCI sin alterar el pH?
Sucralfato es una barrera física y no modifica el pH
¿Medicamento que previene ulceras cuando está usando AINES?
Misoprostol
¿A que tres problemas se asocian los inhibidores de la bomba de protones?
Como incrementa el pH disminuye la activación del factor intrínseco y se asocia a anemia Megaloblastica, también aumenta las probabilidades de colitis asociada a antibióticos, también a hipomagnesemia (Que se asocia a hipocalcemia, porque para la síntesis de PTH se necesita magnesio).
Fibrosis pericárdica post-infarto:
Hace fiebre el paciente dos semanas luego de hacer el infarto
Un paciente con Tuberculosis pulmonar, llega con una lesión a nivel de piel, en la misma se aprecian linfocitos T diferenciados. En el capítulo que habla de fiebre e interleucinas se aprecia que cada una de ellas tiene funciones específicas, algunas estimulan y otras frenan, en este caso, dado que parece una respuesta Th1, y solo se aprecian Linfocitos T diferenciados, que interleucina podría identificar como responsable:
IL-2
Un masculino de 72 años de edad, quien durante su adolescencia formo parte de varios partidos de izquierda del país, llega a la consulta caminando quejándose de un cuadro febril intermitente (c/3 a 4 días se presenta la elevación de la temperatura corporal). El paciente tiene como antecedentes el uso de digoxina, furosemida y carvedilol por un problema de que tiene el corazón grande. Se ha considerado la posibilidad de ingresar al paciente en intensivo puesto que cada vez que le sube la fiebre él dice que siente que le falta el aire casi a punto de desmayarse. En cuanto a la descomposición en los periodos febriles del cuadro del paciente, cual situación considera que es la causa más probable.
Es por el aumento de trabajo de la masa muscular.
Una femenina se sometió a un reemplazo de cadera por una fractura que presento luego de caerse mientras estaba corriendo el maratón Gatorade en el mirador. La señora es muy amable y quería entrar a los record Guinness como la mujer más vieja que gano en una maratón Ella tiene 89 años y dice que está en tan buena estado de salud por que bebe té. Ella está utilizando vancomicina a través de un catéter subclavio que le puso su ortopeda en el centro médico UCE, pero sus pruebas de función renal, la urea, y la creatinina están en valores extremadamente altos. Por esta razón su médico le aconseja un medicamento con cobertura similar, pero que tuviera excreción hepática. En este caso ¿qué antibiótico recomendaría?
Linezolide
¿Una persona que viene con Candidiasis oral pensamos en que?
- inmunosupresión (VIH).
- Uso de esteroides
- Uso de antibióticos. Recuerden que ellos eliminan la flora normal. Recuerden que también tenemos las mujeres que usan antibióticos prolongado van a tener problemas de moniliasis y le hacen esta pregunta si está consumiendo antibióticos, además de los lavados que eliminan la flora normal.
¿Por qué los antibióticos pueden inducir sangrado?
Porque disminuyen la síntesis de la vitamina K. (flora)
También recuerden que existen unos antibióticos que pueden actuar como haptenos. ¿Que es un hapteno? Es una sustancia que se deposita unido a una proteína en la superficie de cualquier célula e induce una respuesta inmunológica.
Hay algunos antibióticos como las penicilinas que tienen la capacidad de actuar como haptenos. Entonces puede ser que ocurra ruptura de las plaquetas, de GR.
¿Se ha escuchado por ahí que ¨los antibióticos se comen los GR¨?
hierro secuestrado!!! aumenta RFA +
a. La base fisiopatológica está en que en una enfermedad inflamatoria crónica, se eleva la ferritina (hierro de almacén) lo que limita la producción de Hb en los pacientes y conlleva a anemia.
Por daño en la medula. Pueden inducir la no proliferación del glóbulo rojo. Hay medicamentos como las sulfas que pueden inhibir la síntesis de ácido fólico. Tambien medicamentos como el linelozolid que actua justamente inhibiendo lo que es la formación del glóbulo rojo. Hay medicamentos como la zidovudina que es un antirretroviral que induce anemia.
por qué razón un px que esta usando ATBs por 1 mes o dos meses, cuando le hacen hemograma ustedes creen que van a encontrar anemia
Puede ser porque se pasaron con la dosis, que no es lo habitual. Pero la razón es que si el paciente esta usando antibióticos prolongado es porque tiene un proceso infeccioso crónico que no ha cesado.
Que hablamos cuando los pxs tienen procesos inflamatorios sostenido?
Tienen disminución del hierro que pueden utilizar porque recuerden que el hierro es un reactante de fase aguda negativo.
¿Hay otras razones por las cuales los antibióticos pueden inducir sangrados?
P. ejemplo un px lo operaron del cucharon y le pusieron una valvula cardiaca metálica y le comenzamos a dar antibióticos, y el px comienza a sangrar. Que ustedes creen que paso? Porque pueden inhibir el citocromo p450, como los macrolidos, que no se degradan y la vida media de los anticoagulantes aumenta (no se degradan) y puede presentar el px sangrado por prolongación de los tiempos de coagulación.
es el agente causal de endocarditis y es también el que más comúnmente contamina los hemocultivos.
staph aureus
Infección más común de los pipises
E.coli
si lo mandan hacer un cultivo de orina que se prefiere que se haga
Si es una mujer se le solicita que limpie el área, porque a pesar de que la orina es esteril, la porción distal de la uretra no lo es y tiende a estar infectado por microorganismos. Se le pide además, que bote el primer chorro de orina, para que simplemente por presión trate de eliminar la mayor cantidad de microorganismos con el primer chorro. Si es hombre lo habitual es que si todavía no tiene la circuncisión hecha esa persona va a producir esmegma que va acumular las bacterias de la piel, debe retraerse el prepucio y el botar el primer chorro por igual.
Porque muchas veces en este país cuando se le manda hacer hemocultivo, el laboratorista que hace?
Limpia, puya, saca una jeringuilla de 10 y echa el chorro de sangre en do pote diferente que pasa con esto? Tenemos flora normal en la piel que puede contaminar los frascos de hemocultivo. Generalmente se prefiere 3 frascos de hemocultivo. Por que? Si me crece el germen en un solo frasco, este es el que me está causando el problema? No. Puede ser, pero es que yo no sé. Si me crecen 2/3 es el germen? Es una probabilidad. Pero si me crece en los 3 potes pues estoy mucho más seguro. Entonces por esta razón se prefiere en diferentes zonas, con media hora de diferencia.
IECA producen tos porque
bloquean las enzimas que actúan sobre las bradiquininas.
Aspirina es una antiagregante plaquetario porque
bloquea la síntesis de tromboxane A2 la cual tiene que ver con la agregación plaquetaria.
Efectos adversos de los opioides:
constipación
Qué situación clínica con un cuadro de hipertensión me habla de que el paciente tenga una hipoperfusión tisular?
Estenosis de la art. Renal y cuando los px tienen AVC.
Diferencia entre SIRS y la PTI?
Daño en el SNC fundamental diferencia pregunta en el USMLE.
Que antibiótico se puede asociar a problemas de coagulación
todos
Cuáles son las 3 funciones básicas de la flora normal?
- Evita la proliferación de otras bacterias, se comen la comida de las otras.
- Producen vitamina K en el intestino y facilita la parte de la absorción.
- Es un sistema de defensa, ya que activa el sistema inmune.
Por qué los pacientes en UCI tienen más riesgo de hacer infecciones
porque estos están recibiendo antibióticos, estos barren con la flora normal.
¿Los inhibidores de la bomba de protones predispone a dos cosas mas
Px con resección de estómago se predispone a la infección por TB. El otro es cólera, recuerden que los px que se le inhiben la secreción gástrica están en riesgo de presentar infección por Vibrio cholerae. La acloridria predispone a cólera.
Pacientes que se desnutren rápidamente en el hospital pueden presentar colecistitis acalculosa, trombosis venosa profunda, clostridum dificille produce diarrea asociada a antibióticos.
Porque el Px en UCI puede hacer sinusitis asociada a un levin
Porque el Px está recibiendo bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, estos medicamentos facilita que se colonicen bacterias bacilo gram - por el tracto digestivo ya que alcaliniza el estómago. Estos facilitan a cuadros infecciosos respiratorios. Tratamiento de elección para este tipo de situación es el sucralfato por no modificación del pH),
Cual son los sitios de fiebre en px en UCI?
Infección por catéter, sinusitis, Otitis media, sobretodo pacientes con sonda nasogástrica.
Cuando el px tenía un SIRS más una infección que tenía?
sepsis
Neumonía nosocomial
basta con decir que el Px haya estado hospitalizado más de 3 días hace 90 días.
¿Cuál es la infección intrahospitalaria que produce más muerte?
neumonia
¿Cuál es la infección más frecuente intrahospitalaria?
infection por cateter
¿Cuales son los sitios mas frecuentes de infección por sepsis?
Pulmón, región abdominopelvica, tracto urinario, piel de tejido blando y desconocido. Recuerden que la fiebre de origen desconocido tiene un foco infeccioso desconocido.
¿Que % de las personas con TB se curan con el tratamiento?
85%. Este 15% que no se cura es porque no tiene una respuesta adecuada al microorganismo.
¿Cuál es el problema de la sepsis?
Es que tenemos a un paciente que cuando tiene un estímulo toxico, El FNT, IL-1, IL-6 y esto tiende a facilitar que los neutrófilos se adhieran a las paredes de los vasos, se produzca lesión del bazo, por degranulacion de estos y se comiencen a producir más sustancias que tienden a producir daño de la microcirculación. 50% de los PMN se encuentran adherido en los pulmones y hay una entidad medica que se conoce como síndrome de distress respiratorio del adulto (ya no se llama asi) hoy se llama síndrome de distres respiratorio agudo o pulmón de choque. Se asocia con el aumento de las presiones pulmonares que se refleja en las cavidades derechas, y el px tiene infiltrados, se ven sangrados, y esto se debe al daño de los PMN.
¿Cuál es la definición del shock séptico?
hipotensión que no responde a volumen y que el pacientes va a necesitar aminas para poder mantener niveles tensionales adecuados.
Sepsis severa o grave:
cuando el Px tiene 1 0 2 órganos en disfunción, (elevación del lactato puede ser un dato).
Criterios por los cuales tiene disfunción orgánica
: creatinina elevada, las enzimas hepáticas elevadas (ALT y AST). La ALT es la más específica, la AST es un marcador también de musculo y corazón. Si el paciente presenta plaquetas disminuidas por debajo de 100,000 puede tener una repercusión hematológica. Se pede presentar con anemia hemolítica, datos de daño en el sensorio. Todo este tipo de cosas entonces tiene un 85% de mortalidad.
¿A qué se asocia la IL-5?
Activa a los eosinofilos y es necesaria en procesos parasitarios.
Hoy en día se sabe que todo paciente que pase por una sepsis tendrá dos fases:
una respuesta hiperinmune y una fase de reacción de hipoinmunidad.
THs en sepsis***
. Hay una respuesta inicial por la Th1 y luego una respuesta por la Th2 en el cual hay un cese inmunitario
El paciente va a presentar apoptosis de todas las células que tienen CD4 a nivel de su superficie y se pierde casi toda la célula de memoria cuando el paciente presenta un cuadro de
sepsis
Por eso, un paciente con una sepsis grave se considera inmunocomprometido. Los macrófagos dejan de expresar el MHC tipo 2.
El MHC tipo 1 es ese que permite que el organismo
reconozca sus células, a través del antígeno de histocompatibilidad.
El MHC tipo 2 solo lo expresan
aquellas células con capacidad inmunitaria como los macrófagos.
what do you give to septic px
ab, liquids, vasopresores
¿Cuál es la IL que se asocia a la hipersensibilidad tipo 1
IL-4 (IgE)
Cuál es la IL que se asocia al cese de la respuesta inmunitaria?
IL-10
La sepsis abarca dos situaciones diferentes:
1- el Px tiene una respuesta inflamatoria incrementada inicialmente la cual tiende a producir daño a i nivel de los tejidos, todos los mecanismo que tienen que ver con la pro coagulación se consideran RFA , es decir que cuando un Px tienen sepsis puede presentar daño en la circulación a nivel de los vasos sanguíneos y presenta disminución de riego a nivel distal.
2- Luego de que el paciente tenga ese daño circulatorio el Px entra en una fase de hipo respuesta inmunitaria, el paciente cae en una fase de inmunocompromiso. Por eso los pacientes con sepsis grave se consideran inmuno comprometidos.
Anteriormente se pensaba que la sepsis era por un incremento de la actividad inmunológica y se inmunosuprimia al px.
Hay 5 tipos de plasmodium:
vivax, malariae, falciparum, ovale y nolexi
most common causes of sepsis
pulmon por neumonia , iintrabdominal infection, infection urinaria
5 serotipos de dengue
….?
4?
SRIS
incluye la elevación del lactato y habla de que los tejidos están hipoxicos. Recordando que el incremento de la FR es equivalente a la disminución del pco2 p3orque el CO2 es 20 veces más difusible que el oxígeno.
no solo se produce por infecciones sino tambien por cualquier cosa que produce lesión tisular.
Criterios de SIRS
Esos son los criterios que posiblemente cambien en un futuro, hipotermia y disminución de blancos son mal pronóstico, generalmente en RN y en Px mayores de más de 65 años y desnutridos. Cuando el Px presenta 2 o más de las siguientes se considera SIRS:
- Fiebre >38 / Hipotermia 90 l/min
- GB >12mil o 10% bandas ( es uno de los 3, si tiene 12mil blanco y 10% de banda, tiene SIRS)
- FR >20 o Pco2
”- Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C
- FC mayor de 90 l/m
- FR >20 r/m o PCO2 12 mil o 10% de bandas
Si tiene 2 o más de estos y sospecha de sepsis, el paciente presenta sepsis.
“
Llega una femenina con un absceso en la cara interna del muslo izquierdo, tiene fiebre, taquicardia tiene datos de SIRS?
Según la palabra extensa tiene una sepsis. Pero imaginemos que un niño tiene un proceso con medicación de antifludes con elevación de la temperatura y taquicardia (dos datos de SIRS) tiene sepsis? Por definición estricta de la palabra tienen sepsis.
Bacteriemias transitorias:
él puso un caso de que todos los días en la mañana un Px aparece + en un cultivo, que le haces, la respuesta es nada ya que todas las dias hacemos algo llamado bacteriemia transitoria cuando nos cepillamos los dientes, movilizamos bacterias y entran a la sangre.
Ocurren dos o tres veces al día, son de poca virulencia solo es importante en pacientes que tengan válvulas cardiacas, estos deben de someterse a profilaxis ,en estos pacientes es necesario enviarlos al odontólogo para examen bucal y limpieza.
Causa más frecuente de hemoptisis de origen pulmonar
bronquitis
Causa más frecuente de hemoptisis de origen cardiaco
estenosis de la válvula mitral
Enfermedades que se tratan con antitoxinas
Difteria, botulismo, tétano
Recuerden que también se pueden hacer diagnósticos mediante la determinación de toxinas. P. ejemplo el clostridium difficile es la patología asociada a antibioticos la colitis pseudomembranosa.
Prueba de ELISA:
para buscar anticuerpos en sangre, es una prueba de aglutinación, ejemplo habitual es el dengue, recordando que se debe esperar al 5to día de fiebre.
Hay un grupo de pruebas que se pueden hacer como cultivo de anaerobios, toma de biopsias, etc. las de ELISA. Para determinar si un paciente tiene un cuadro infeccioso o no.
Carga viral:
se utiliza en VIH, para medir la cantidad de virus que tiene el Px en sangre, se hace con la hibridación del DNA o ARN.
Px con datos de meningitis en que virus pensamos:
herpes encefalitis (enterovirus), le mandas hacer reacción de cadena de polimerasa para entero virus.
Gérmenes que no crecen en un cultivo
treponema palidum (en la sífilis la Ftabs una vez que sale + siempre se queda +), espiroquetas, clamidia, mycoplasma, toxoplasma.
Agar Macconkey
BG – fermentadores de lactosa.
E.coli, enterobacter y klebsiella, pseudomonas producen lactosa por lo tanto disminuirán el pH del agar y aparecerán colonias con un color rojo o rosado.
Salmonella, proteus, shigella: no poducen lactosa, en su lugar utilizan pentosa y forman amoniaco. Estas se presentaran en colonias blancas o incoloras. Otra clasificación son aquellas bacterias que secretan lactosa pero de manera lenta, dentro de esta se encuentran la Sierra y citrobacter.
Medios de cultivo:
Lowestein- Jense (tuberculosis), gonococo, neisseria gonorrea (Thayer-Martin), agar macconkey (BG-).
Otras situaciones que tenemos son las pruebas serológicas, cuales pruebas serológicas conocen
El VDRL, la igg e igm que es una prueba serológica habitual, la igg es de procesos crónicos y la igm es de procesos agudos. Entonces si ustedes se fijan la prueba de ELISA para el VIH.
Las pruebas genéticas se han hecho más frecuente hoy en dia. P. ej. Paciente que se le ha hecho serología para clamidia, se le puso tx y le paciente mejoro pero el medico le hace la igm y no tiene síntomas. Se la repite a los 2 meses y sale igm positiva, vuelve y le da tx se la repite a los 6 meses y vuelve y sale positiva. Esta descrita en la literatura que la inmunidad por clamidia puede durar hasta dos años positiva la IgM. Lo envían a la consulta se le debe hacer un cultivo. Como la clamidia lo que produce es uretritis se le hace cultivo y se manda hacer hibridación de RNA, porque si el paciente sale con clamidia eso me sugiere que el paciente tiene sintomatología. Pero si no tiene síntoma y me sale para clamidia tengo que darle tx? No.
Paciente homosexual le hicieron resección de verrugas vulgares al enviar a patología con condiloma. Falto hacerle el genoma. Hay que saber si es de alto o de bajo grado y si se beneficia con la vacuna. Si es de bajo grado le adm la vacuna para las dos cepas mas importantes. Tengo que evitar que el siendo hsh vaya a tomar una infección de alto grado.
Anteriormente es difícil aislar a la baciloscopia un micobacterium. Hoy en dia que se hace?
Con líquido pleural puedo aislar el microorganismo y ver la presencia del genoma y saber si el px tiene TB. Puede existir el riesgo de contaminación.
periodo de incubacion de varicela
14-21 dias
Qué 2 situaciones clínicas considera usted de elección utilizar un bactericida sobre un bacteriostático?
Pacientes con algún grado de inmunocompromiso y pacientes con una enfermedad severa (por ejemplo: meningitis)
- Masculino de 84 años de edad con una insuficiencia vascular venosa en ambos miembros inferiores, el paciente llega hipotenso, con alteración de la conciencia y el paciente llega con una celulitis en el miembro inferior izquierdo. Ese paciente que está severamente enfermo. ¿Amplio espectro o espectro reducido?
Espectro reducido, porque se cuál es el agente causal.
como son Estafilococo aureus, estreptococo epidermidis, y estreptococo pyogenes.
- En un paciente la penicilina cristalina se puede administrar cada
2-6 horas (C/2 horas cuando es una enfermedad severa como meningitis)
EV, IM. Cada 2,4 o 6 horas.
Vida media corta, acción rápida
- Llega una femenina de 22 años de edad, sin antecedentes conocidos y la paciente se presenta con disuria, llega con dolor suprapúbico, una fiebre de 38 grados solamente, malestar general, pero nada que sugiera que pueda tener afección de lo que es su vida, compromiso de su vida, y tiene IVU ¿Amplio espectro o espectro reducido?
espectro reducido
? Porque conocemos el agente causal más frecuente, que es E. Coli (el 80% es causado por este)
- Masculino de 69 años de edad el cual se presenta con dolor abdominal súbito, signo de rebote, defensa, elevación de la temperatura corporal, 45 mil blancos en el hemograma con 98% de polimorfonucleares. ¿Qué patología tiene el paciente?
- En ese paciente, que tipo de AB utilizaremos, ¿de amplio espectro o espectro reducido?
Por la edad pensamos en un divertículo que se explotó.
Amplio espectro, porque hay muchos microorganismos ahí, cubrimos los anaerobios en el colon y los bacilos gram (-).
Qué característica haría sin lugar a dudas a un germen resistente a los beta-lactámicos? ***
Que no tenga pared celular.
Cuál sería el único beta-lactámico que actuaría sobre un germen que no tiene pared?
Ninguno, inmediatamente aparece Mycoplasma o Ureoplasma, y ven un betalactamico, no lo pongan en el examen.
- Los derivados de la penicilina G son 4: ¿Cuáles son?
a. Penicilina Cristalina
b. Penicilina Procaínica
c. Penicilina Benzatínica
d. Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)
- Las 6 bacterias que cubren este grupo de antibióticos:
a. Espiroquetas
b. Cocos gram (+) (estreptococo, estafilococo, enterococo)
c. Bacilos gram (+) (específicamente listeria)
d. Bacilos gram (-)
e. Cocos gram (-)
f. Enterococo
g. Anaerobios (Específicamente el Clostridium tetani) (with additives)
Cuál es el antibiótico de elección contra bacilo Antracis?
Ciprofloxacina
- De las penicilinas que hemos mencionado (Derivadas de la penicilina G) ¿Cuál sería de elección en un paciente que este severamente enfermo?
Penicilina cristalina POR QUE ES LA UNICA ENDOVENOSA. Si el paciente está caminando de aquí para allá, y de allá para acá, ustedes no le van a poner cristalina (En el examen), mientras que lo mismo, si ven que está muriéndose, y su respuesta tiene que ser penicilina, ¿Cuál ustedes van a poner? Penicilina Cristalina, recuerden que esta se pone desde cada 2 horas hasta cada 6 horas. Esto de cada 2 horas es cuando hay una enfermedad severa habitualmente por ejemplo meningitis.
Sífilis 3ria, Neisseria m, Sx de Weil. Erisipela aun estando el paciente normal
Qué características en común tienen la penicilina benzatínica y la Procaínica?
Que son de deposito intramusculares, tienen una vida media larga por lo que son penicilinas de depósito. La Procaínica trabaja a partir de las 12 horas de aplicada (con vida ½ de 48 horas), y la benzatínica que empieza a actuar a partir del 3er día (con vida ½ de 21 días).
- 4 indicaciones de penicilina benzatínica:
Prevención de erisipela
Prevención de Fiebre reumática
Faringoamigdalitis por estreptococo B-hemolítico del grupo A (dosis 1.2)
Tratamiento de Sífilis (dosis: s. primaria 2.4/ secundaria 3 dosis, 1 semanales)
Se puede utilizar Amoxicilina/ampicilina mientras se espera alcance de CIM de Penicilina benzatínica (Que inicia 3er día)
Por qué no poner Penicilina y Azitromicina antes del 3er día?
Azitromicina detiene proceso de crecimiento celular. No es ideal.
- Tratamiento de sífilis terciaria:
- Penicilina Cristalina, atraviesa SNC
- Embarazada con sífilis terciaria, alérgica a penicilina, tx: **
desensibilizar px
** i would aztreonam
- Por qué surgieron las aminopenicilinas
opción para cubrir adicionalmente a BG (-) = E. Coli, h. Influenzae, Shigella, salmonella, Proteus, algunos Campylobacters (ampicilina/amoxicilina). No cubren Klebsiella/pseudomona/Acinetobacter
- Mencione 3 diferencias entre amoxicilina y ampicilina:
Amoxicilina:
(VO) se absorbe mejor con alimentos
. 90% absorción
Cada 8 horas
NAC manejada ambulatoriamente 2 veces al día.
cubre menos shigella
se une con acido clavulanico to protect against beta-lactamase
Ampicilina EV/IM(VO) cubre mas shigella Mejor estómago vacío c/6h seune con sulbactam (cubre acynetobacter)
Dosis más alta de ampicilina
2gr c/4hr en tx Listeria
- Dos situaciones donde tratar listeria***:
en embarazadas y meningitis en RN
- Agentes causales de meningitis en RN
Estreptococo Agalactiae, H. influenzae, Listeria.
5 penicilinas Anti-estafilocócicas:
Oxacilina (ev), Cloxacilina, Dicloxacilina (ev, vo), Nafcilina y Meticilina (ev)
Otro nombre que reciben las penicilinas anti-estafilocócicas:
resistentes a betalactamasas, y penicilinas semi-sintéticas.
- Cobertura exacta de penicilina anti-estafilocócicas
Estafilococo Aureus, estreptococos. NO enterococos ni BG (-) ni anaerobios.
- Mencione tres características de Meticilina
Es un B-lactámico, Anti-estafilocócico, no se utiliza porque causa nefritis intersticial, se utilizaba en antibiogramas (ahora son de Oxacilina aunque se reporte resistente a meticilina)
- Las cinco penicilinas antipseudomonicas:
cubre todo, incluyendo pseudomonas. Aunque no sean la eleccion de ninguna.
Si se añaden inhibidores de la beta-lactamasa: cubren anaeróbicos y estafilococos
carboxipenicillins
Carbenicilina, ticarcilina-acido clavulanico,
ureidopenicilinas - piperacilina azlocilina, mezlocilina, )
a. Las ureidopenicilinas son el PAM sexual:
Piperacilina, azlocilina, mezlocilina
- Diferencias de ticarcilina y Piperacilina:
La Piperacilina cubre más BG(-)
Px con divertículo perforado: flora mixta, anaerobios y BG (-) = El tratamiento es
Piperacilina + Tazobactam
Ticarcilina + Acido Clavulánico
- 3 inhibidores de b-lactamasa
Acido Clavulánico, Sulbactam y Tazobactam
- Inhibidor de b-lactamasa con cobertura antimicrobiana:
Sulbactam contra Acinetobacter
- Mencione que pasa cuando a una aminopenicilina se le agrega un inhibidor de b-lactamasa:
Se convierte en antiestafilocócica. También aumenta la cobertura anaerobios.
- Penicilina con mayor excreción hepática:
Nafcilina
- Px severamente enfermo, tiene perforación colónica: 3 esquema:
severamente enfermo, tiene perforación colónica: 3 esquema:
Piperacilina + Tazobactam
Ticarcilina + ácido clavulánico
Ampicilina + Sulbactam
*** No se le da Amoxicilina + Acido clavulánico porque se administra por VO y el paciente esta malito, no se debe.
Llega un masculino de 53 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, llega con un cuadro de celulitis en el miembro inferior derecho, no alergias, se ingresara, el internista de la emergencia diagnostica erisipela. En una tinción de gram, ¿qué tipo de germen esperara encontrar? Dado este aislamiento de los siguientes ¿cuál debe ser opción inicial de tratamiento?
Cocos gram-positivos en cadena. En el cultivo encontrara crecimiento estreptococo beta-hemolítico del grupo A (cadena)
Hay que preguntar ¿cómo está el paciente? Si está estable, llego caminando, se le da amoxicilina o ampicilina. No le doy Piperacilina/Tazobactam no se la doy porque cubre demasiado. Dicloxacilina se le puede dar. NO le damos ácido clavulánico solo. Si estuviera grave le daríamos penicilina cristalina.
¿Qué hacen las proteínas que inhiben las penicilinas cuando las penicilinas no están unidas a ellas?
Transportar las cadenas de peptidoglucano
Qué cubren las penicilinas?
Cocos gram negativos (especialmente la meningitidis), espiroquetas, los cocos gram positivos que cubre las penicilinas son: estreptococo, enterococo, staphilococo. Leptospira (treponema y leptospira), anaerobios (c. tetanis). Bacilos gram positivo (corinebacterium, listeria).
A que dos procesos infecciosos se asocia la listeria?
es la diarrea y meningitis. Tiene la capacidad de replicarse en temp bajas y puede crecer en la leches y en los pollos del freezer hasta 4 grados.
• Fenoximetil penicilina o penicilina V. es por VO, qué importancia tiene esto
Que no se puede usar en px muy malitos. Se absorbe mejor sin alimento. Antes de la vacuna antineumococo a todos los pacientes falcemicos se le daba para evitar la infección por neumococo. (Ospen)
P ej agricultor con varios cerdos, llega con fiebre de tres días, dolor en pantorrillas y hemo con blancos elevados, transam elevadas, plaquetas disminuidas, dolor en el cuerpo y dolor en la batata. El medico dice que le de pen V y lo despachamos para su casa que dicen?
Le puedo dar fenoxi si el paciente tiene leptospira.
Tx de elección de leptospira ambulatorio
Doxiciclina
Qué % de leptospira se cura solo o que % migran al sx de reye?***
10%
Paciente femenina de 21 anos de edad que violo a uno en la escalera de su casa y tiene 5 meses de embarazo, tiene 90/50 de presión, ta malita, y 130 de FC, que tx le damos?
Ninguna. Porque la infección de vías urinarias y estas no cubren bacilos gram negativos.
• Penicilina cristalina
Bactericida e inhibe la pared, es EV, se adm desde cada 2-6hr, si se la adm cada 12hr no sabe lo que hace. Se aplica en pacientes severamente enfermo, bien malito. Sífilis terciaria.
P ej masculino de 67 años de edad con fiebre con 12 días de evol con gb altos tiene fatiga y tiene lesiones en la punta de los dedos que parecen nodulitos además de eso tiene lesiones purpuricas y resisntemente tiene debilidad en el brazo y además tiene en un soplo. El tx es:**
8
cristalina. El problema es que es sódica y si el px tiene además de la endocarditis y datos de insf. Cardiaca congestiva prefiero no utilizarla porque si le doy todos esos millones de cristalina me va aumentar la congestion. Pero le doy cualquiera que cubra positivo que puede ser una penicilina anti staf hasta una vanco.
• Penicilina procaínica
C/48hr.
\esta y la benzatinica ambas son intramusculares.
Indicacion de infección de garganta en adultos, infección leve a moderada. La dosis pediátrica son 400,000 unidades c/24 – 48hr, en adultos se utiliza 800,000 unidades c/24-48hr.
IPTB, vías resp. NO en diarreas, ni meningitis, ni severamente enf.
• Penicilina benzatínica
Se da al igual que la procaínica porque son de depósito y tardan en su acción. C/21dia, actúa despues del 3er dia.
Sífilis (primaria 2.4 millones en dosis única y sífilis secundaria 2.4 millones de unidades por 3 semanas en 3 dosis)
1.2 millones de unidades en px con mas de 60lb en cualquier paciente con faringo-amigdalitis.
Si pesa menos de 60lb la dosis es 600 mil unidades. Presentación latina de penicilina (6(benzatinica), 3(procainica), 3(cristalina)).
Vida media 21, umbral terapéutico al 3er día de dosis. En ese tiempo se le da penicilina V y antipiréticos.
- Profilaxis de erisipela
- Profilaxis de fiebre reumática: el daño valvular es un daño inmunológico, no por bacterias.
○ Doble lesión mitral: prolapso y estenosis.
○ Sífilis 1ria: 2.4 millones, 1 dosis
○ Sífilis congénita
○ Sífilis 2daria: 60 lbs - 2.4 millones, 3 dosis por 3 semanas
○ Faringoamigdalitis: 60lbs - 1.2 Millones
Tomar en cuenta que el FTA-ABS positivo persiste la vida entera en pacientes con sífilis para confirmar se le hace VDRL. Cuál es la causa más frecuente de VDRL falso positivo?
LES (Lupus eritematoso sistémico), recuerden que estos pxs hacen sx de fosfolípidos y pueden tener reacciones cruzadas con el VDRL al igual que los pxs que tienen sx antifosfolipidico, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, embarazo, pueden tener VDRL falsamente positivo.
En que otra patología se le hace dx diferencial al LUPUS?
Endocarditis. Porque afecta las válvulas (vegetaciones de libman sack).
Si tengo un adultero con faringoamigdalitis que tx le damos si el lo que quiere es que lo puyen?
Procainica o benzatinica tiene que decirle que puede seguir presentando fiebre hasta despues de los 3 dias. Entonces le adm acetaminofén o una medicación VO (Amoxicilina, ampicilina, fenoximentil penicilina) lo importante es que le den algo
Manifestaciones de sífilis primaria: ***
menos de 1 año de evolución. Embarazo de 3 semanas con sífilis anteriormente negativa cuando viene ahora tiene sífilis positiva se le adm una sola dosis.
P ej: llega un paciente de 42 años que sale con VDRL positivo, es una sífilis de que tipo?
Paciente sale con VDRL positiva es sífilis secundaria hasta un 35%. La terciaria tiene manifestaciones neurológicas o vasculares o cardiacas.
Cuál va a ser la manifestaciones de la degeneración de los cordones posteriores en sífilis? ¿Dx dif principal? ***
Insuficiencia de B12.
Entonces como me doy cuenta que es B12 y no sífilis?
Que no sea el VDRL. Una anemia megaloblastica.
Que otra cosa me puede dar una anemia megaloblastica?
deficiencia de acido folico
¿Y como diferencio la anemia megaloblastica con la de ácido fólico? ***
Porque la anemia por acido fólico no tiene manifestaciones neurológicas como la anemia megaloblastica.
Como sé que es una anemia por ac. Fólico o por B12, el déficit de B12 tienen degeneraciones de los cordones posteriores, entonces van a tener problema de la marcha etc a diferencia de que si es por déficit de ac. Fólico.
USMLE paciente con anemia megaloblastica, PCR altísimo mas de 100 generalmente, pero con manifestaciones neurológicas. De que estamos hablando
Anemia por B12, sino tiene manifestaciones neurológicas entonces es por ácido fólico.
La vitamina B12 se almacena en el hígado (hasta por 1 año) y es hidrosoluble. Def carenciales de alimento primero tiene déficit de acido fólico y luego B12.
que son los antibioticos
Cualquier sustancia natural o sintética con el fin de ser bactericida o bacteriostático, es decir, lisar la bacteria o inhibir su pared celular. La definición era que tenía que ser sintetica no podía ser producida por un organismo porque sino se denominaba antimicrobiano.
En cuanto a los atbs no debemos olvidar que es un atb ideal u óptico. El atb ideal debe tener ciertas características:
- CIM baja (PORQUE con una dosis baja puedo eliminar los microorganismos) esto debe de ir acompañado de la seguridad, o sea, umbral toxico o letal muy grande.
- Poco toxico
- Debe ser lo mas especifico posible
- Buena disponibilidad
- Que se pueda adm VO, EV, IM, en supositorio, etc. Fácil administración. P. ej: un px que lo vas a mandar para su casa le das ceftriaxona VO? No, IM.
- Via de eliminación adecuada
- Una vida media larga. P ej la neisseria meningitidis es muy bueno para tratar con fármacos de vida media larga. El problema es que para tu tratarlo con penicilina tienes que tratarlo c/2hrs
(ej: P ej la ceftriaxona si lo mandas a su casa se lo adm IM. La estreptogramina no se dan ya en infecto, pero son atbs que se utilizan mucho en la empresa de los animales y anteriormente era el paso que seguía luego de una vancomicina el problema era que había que ponerle una vía central.)
• Costo adecuado. Pej el linezolid cuesta casi 30000 pesos/35 dias, aquí en el país solo hay un ertapenem pero cuesta 4900 pesos y en EU 30 dolares.
Cuándo el bactericida presenta problemas en una persona enferma?
Jarish Hers heimer. El asunto esta en que por ejemplo ustedes tienen un paciente con una leptospira y le dan penicilina, que es bactericida y lisan una cantidad de espiroquetas entonces todo el material interno de la espiroqueta pasa a la circulación y se comporta como un antígeno y el paciente desarrolla una respuesta inflamatoria sistémica (hipotensión, taquicardia, elevación de la temp corporal, alteración de la conciencia) el paciente en definitiva se pone malito luego de la adm del antibiótico.
Qué tu puedes desencadenar en un paciente con insuficiencia renal por dosis altas de penicilinas?
Convulsiones. Porque bloquea los recectores GABA al ser antagonistas de los receptores GABA. Por eso ya las penicilinas no se utilizan en el tetanos era el tx de elección pero aparecieron otros atbs que no tienen ese efecto antagonista del GABA.
En este país se adm cada 4-6 horas 5 millones de unidades lo que quiere dejar dicho que esto en total da 30 o 20 billones de unidades al día. La dosis ideal para un paciente con sx de Weiss es 1.7 millones de unidades c/6 horas de penicilina (Es posiblemente la dosis mas bajita de penicilina que se usa para tratar cualquier cosa). La dosis total debe ser 6.8 millones de unidades. Por esa razón los pacientes se mueren no por leptospira sino por el mal manejo
El sx de fitz hugh curtis (lo dieron en gineco)?
un cuadro de peri-hepatitis asociado a una infección por clamidia o gonococo. Se inflama lo que cubre el hígado que es la capsula de glisson.
. ej: Masculino de 85 años de edad se presenta con un cuadro con una infección de pierna izquierda, tiene el área roja y hematosa, 41 de temp. Con 28,000 blancos. Amplio espectro o reducido? ***
reducido
Femenina de 21 años de edad que tiene relaciones sexuales escondida con un tiguere de calei tiene 5 meses de emb con puño percusión positiva y ta malita de la conciencia y la ingresan. Amplio o reducido? ***
reducido
Paciente que le dan muchas apuñala en el abdomen, amplio espectro o reducido? ***
amplio
Si llega un paciente por una churria que se lo ta llevando, le doy amplio espectro o espectro reducido? ***
reducido (no olvidar C. dificile)
cefalosporinas de 1era generacion cubre
Cubre cocos positivos (principalmente Estafilococo y Estreptococo) y los bacilos gramnegativos y positivos, se utilizaran en IVU principalmente bajas, no complicadas (por ejemplo en diabéticos con cistitis NO se utilizaran), y elección en bacteriuria asintomática en embarazadas, siempre tratar porque puede subir y provocar Pielonefritis y parto prematuro (en diabéticos porque puede hacer afección renal). ¿Proteus
Su cobertura es identica a la de las antiestafilococicas, pero tienen una diferencia, tienen cobertura para BG- especificamente E.coli. Por esa razón las cefalosporinas de 1era generación se consideran tratamiento de elección en bacteriuria asintomática en embarazadas.
No cubren enterococo, 2 antibióticos de elección para un enterococo que viene de la comunidad son penicilina cristalina y ampicilina.
cefalosporinas de 1era generacion y adm
- Cefalexina: (Erocetin) VO (Se puede EV pero no se usa en clase, solo la VO) (Cada 6 horas y 8 en profilaxis o infección que no se respete)
Es el ejemplo habitual recuerden que EU solo esta aprobada para uso oral. Hay una presentación EV usada en los países ingleses (Gran Bretana), y aquí es por víaV.O. Se adm c/6hrs.
- Cefazolina: EV (de elección parenteral, 3 veces al día)
Porque se usa cada 8hr, mientras que la cefalotina hay que utilizarlo c/6hr pero con una vida media más larga se prefiere el ATB. Es tx de elección cuando tengo un px que lo voy a someter en un procedimiento qx que lo voy a someter en una incisión de piel entonces le doy profilaxis, 1 gr una hora antes del procedieminento.
- Cefalotina: EV (Misma que Cefazolina 4 veces al día) (c 6h)
- Cefadroxilo: VO, 2 veces al día (c/12h) (Cefa, cefadrox, duracef)
tiene exactamente la misma cobertura que la cefalexina
indicaciones clinicas para cefalosporinas de primera generacion
- Infección de piel y tejido blando
- Infección de vías respiratorias altas (Amigdalitis) (cubren bien streptococo beta hemolítico del grupo )
- IVU no complicadas de la comunidad
- Profilaxis quirúrgica (Cefazolina)
- Endocarditis (Por Estafilococo aureus)
- Osteomielitis (Estafilococo aureus)
- Infecciones asociadas a catéteres y dispositivos
NO SE USAN EN NEUMONIA. No cubren haemofilus pero si neumococo
cefalosporinas de segunda generacion cubren
Las más desacreditadas. Cubren cocos gram positivos igual que la primera y cocos gram negativos menos que los de tercera. bacilos gram - (++) , anaerobios (bacteroides fragilis solamente el cefoxitin EV) y cubre H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis. El único que tiene utilidad clínica para B. Fragilis es el cefoxitin (mefoxin). Tienen exactamente la misma cobertura que los de primera, contra cocos gram positivos, cubren BG-
No cubre pseudomonas, no Acinetobacter, poco la Klebsiella. Solo cubre anaerobios el Cefoxitin y Cefotetan [Px con EPI: Cefoxitin + Azitromicina (Macrólido)]
Sin embargo, estas si se pueden usar en NAC.
cefalosporinas de segunda generacion
- Cefoxitin
- Cefuroxima (Zinnat, Altacef) V.O/E.V. (Pasa barrera HE - la unica de 2da) Se puede usar para neumonía.
- Cefaclor (Bueno para todo menos neumonía y meningitis – Esto último porque es por vía oral y no se puede)
tiene una característica y es que esta no se puede usar en neumonía. Cubre moraxella y h. influenzae por eso se usa en sinusitis y OMA.
indicaciones clinicas de cefalosporinas de seguundo generacion
- IVU
- Infección vías respiratorias altas y bajas (neumonia)
- Infecciones óseas
- Infección piel y tejido blando
- Neumonía (baja)
Igual que las infecciones óseas cubre los cocos gram positivo como los de 1era generación.
cefalosporinas de tercera generacion
- Ceftriaxona y Cefotaxima: EV cubre BG (–) no pseudomona, si neumococo
cubre todos los streptococo.
La cobertura con el stafilococo, es lo mismo que con las penicilinas, si el staf no produce beta-lactamasa lo van a cubrir. Si produce beta-lactamasa no va a tener la mínima cobertura
Ceftrixona se prefiere por la dosificación, es más cómoda la adm.
- Ceftazidima yCefoperazona: EV cubre BG (–) con pseudomona, no cocos gram positivos (no neumococo)
- Cefixima / Cefpodoxima: VO No neumococo y no pseudomona, si BG (-) siempre que no sea pseudomona
Se usa de manera ambulatoria, IVU leve. Se da una vez al dia.
Cefoperazona nunca la uso, pero me la aprendo porque siempre hay uno que pregunta cuales son las 5 que cubren pseudomonas. No se usa por que la Ceftazidima es superior, pero el problema es que no cubre cocos gram-positivos.
- Ceftriaxona cubre neumococo, osea, cubre estreptococo, pero no cubre estafilococo, no es de elección en infección por cocos gram positivos.
- El segundo grupo cubre Neumococo, Neisseria, Haemofilus Influenzae que son los agentes causales de meningitis
- Cefixima se usa para cubrir bacilos gram negativos como Klebsiella en IVU, por ejemplo en una viejita que no quiero puyar y se usa solo en un día
Cobertura:
- BG(-)(+++)(pseudomonas)
- Cocos gram (+) Neumococo
- Cocos Gram (-) Neisseria
- Espiroquetas (Leptospirosis, en tratamiento secundario) (Ceftriaxona/cefotaxima)
- Gonorrea: 250 mg de ceftriaxona dosis única IM, y 1 gr de Azitromicina
- Ceftriaxona: Enfermedad de Lyme (Amoxicilina hasta Doxiciclina ambulatorio)
- Si le doy ceftriaxona a un paciente con salmonelosis, y a las 3 semanas aún está secretando salmonella, el tratamiento es colecistectomía
- Tratamiento que no se usa por que prolonga el estado de portador en la salmonelosis: Ampicilina
quarta generacion de cefalosporinas
- Cefepime
no es la única cefalosporina de 4ta generación. Es la que mas se usa porque cubre pseudomona y cubre coco gram positivo específicamente los estreptococos igual que las cefalosporinas de 1era generación.
- Cubre cocos gram + (+) y bacilos gram – (+++).igual que los primera
- No cubre anaerobios
Si tengo una erisipela, y no sé si es un coco gram positivo o un gram negativo, le puedo poner cefepime, siempre y cuando yo pueda descartar que eso es un staf. Porque el cefepime no cubre bien stafilococo. No cubre anaerobios. Ninguno cubre los atípicos.
No cubre mycoplasma porque no tiene parad, todos los betalactamicos actúan inhibiendo la pared.
quintA generacion de cefalosporinas
Son los únicos beta-lactamicos que cubren MRSA ¿Por cuál mecanismo? Por la inhibición de la PBP-tipo2, mientras que todos los beta-lactamicos se unen a la tipo1. La cobertura será BG- incluyendo pseudomona, cubren casi todo el espectro pero no cubre anaerobios ni atípicos. Aprobadas para neumonía e infecciones de piel y tejido blando.
tienen actividad aun en caso de anaerobiosis
- Ceftarolina (aprobada por FDS) y Ceftobiprole
- Cubren Pseudomonas
- Únicas cefalosporinas que cubren MRSA
Estafilococo, el cual es resistente a penicilina (producción de betalactamasas) Anti estafilococo, Ampicilina mas Sulbactam, o Amoxicilina con Clavulánico o Cefalosporina de 1era ¿Resistencia? (Modificación de la PBP) Uso Vancomicina (una opción es la cefalosporina de 5ta generación ¿Resistencia? Linezolid…… y por ahí sigue el asunto….
INHIBIDORES DE LA BETA LACTAMASA
Ac clavulanico, sulbactan y tazobactam. ¿De todos los 3 cuál es el que cubre gérmenes
es el sulbactam (contra acinetobacter), se une a la ampicilina. El tazobactam se une a la piperacilina y el ac. Clavulamico a la amoxicilina y a la ticarcilina.
PENICILINA ANTI-PSEUDOMONA
Tienen la misma cobertura que las amino penicilinas, ¿cubre listeria?
Sí. Que tx cubre acinectobacter (cocobacilo) y pseudomona (son dos BG- no fermentadores de glucosa). También cubren enterococos. Hay un grupo que vamos a mencionar aquí: Mezlo, Azlo, y carbe.
Las que nos vamos a saber son la piperacilina y la ticarcilina, la más usada es la piperacilina + tazobactam (piperatazo) cubre más BG- a diferencia de ticarcilina+ac.clavulamico.
Si tengo un px masculino, 28 años de edad, accidente automovilístico con trauma craneoencefálico, en máquina de ventilación mecánica de 12 días, comienza a presentar secreciones verdosas con BC- no fermentador de glucosa ¿Cual prefiero usar? ¿Piperacilina o ticarcilina?
Ambas se prefieren por igual (pseudomona).
¿Si tengo paciente por Intoxicación con plomo a la emergencia que le dieron 5 o 6 balazo en el abdomen que prefiero adm
Piperacilina + tazobactam, porque tengo que cubrir BG- y anaerobios ¿Cuál me brinda mayor seguridad contra BG-? Piperazilina+tazobactam.
Le tengo que añadir un ATB para cubrir la piel, ¿cuál penicilina anti-staf preferirían?
No necesita eso. Porque si añado a una penicilina un inhibidor de la beta-lactamasa la convierto en anti-staf!!!!!!!!!!!!!
Tambien reciben el nombre de semi-sinteticas y penicilinas resistentes a la beta-lactamasa. reciben el nombre de semi-sinteticas y penicilinas resistentes a la beta-lactamasa. Tienen la característica de que no cubren más nada que para estafilococo y streptococo. Utilizo el que esté disponible la dosis es 1-2 gr/6hr, no hay que aprenderse la dosis de estas.
PENICILINAS ANTI-ESTAFILOCOCO
Cuando va a ser la respuesta en el examen cuando diga que tengo un raton en el laboratorio que le toy poniendo un ATB por una infección por coco gram + y derepende los riñones no le sirvan por una nefritis intersticial asociada a
meticilina
Si tengo estafilo rseistente a doxicilina va hacer sensible a la oxa?
no
si tengo un stafilo resistente a oxacilina va a ser sensible a ampicilina+sulbactam?
resistente
¿si tengo px con stafilo resistente con pen cristalina, es resistente o sensible a la oxacilina
sensible
Cuál es el mecanismo por el cual ese stafilo se hace resiste a la penicilina?
Generalmente es por producción de Beta-lactamasa. Y como resuelvo este mecanismo? Dandole una penicilina que sea resistente a la beta-lactamasa.
Si tengo un estafilo resistente a la oxacilina (mecanismo es modificación de la proteína que se une a la penicilina tipo 1 PUP (PBP), si le quiero dar ampicilina+sulbactam es resistente o sensible
resistente
Que tx le adm a este stafilo anterior? Cefalosporina de 5ta generación porque actúan sobre la PBP tipo 2. Eso es en cuanto a los betalactamicos tambien le puedo adm vancomicina, pero tambien podemos adm, linezolid, streptogramina, dicloxa, clindamicina, TMP-SMZ, cloxacilina.
Generalidades de las aminopenicilinas
A pesar de que la amoxicilina tiene una presentación por via endovenosa y que en EU la aceptan, la tomaremos como via oral. Y a la ampicilina endovenosa y VO. Surgen porque las penicilinas como vimos en la otra clase, derivados de la bencil-penicilina tienen una cobertura principal de cocos gram (+). Estas surgen para cubrir gram(-) (shigella, e. coli, H. influenzae, H. pilory, Vibrio).
En cuanto a la cobertura, cubre más BG-, pero tienen además todas las coberturas de las derivadas de la bencil-penicilina. ¿Qué quiere dejar dicho esto? Que cubre leptospira? Si. Cubren las mismas cosas que cubrían las penicilinas como tetanos? Si, tienen exactamente la misma cobertura de las bencil-penicilinas. El problema es que con el tiempo cada vez mas estos BG- se han hecho resistentes a la ampicilina y a la amoxicilina.
Entonces si tenemos por ejemplo un px con una infección severa en la cual estoy sospechando e. coli, le puedo poner ampicilina?
La respuesta es que No, porque siempre voy a tener el temor de que esta e. coli pueda ser resistente, prefiero ponerle una cefalosporina de 3ra, una quinolona, un aminoglucosido, hasta un carbapenemico. Ahora si nos llega el cultivo sensible a ampicilina entonces se la doy si el paciente se encuentra mejor.
El haemofilus influenzae es una de las indicaciones históricas de aminopenicilinas. Sin embargo, tiene la particularidad de que este tiende a producir beta-lactamasa. Si tengo un paciente con una otitis media, o sinusitis, ¿con que la combino?
Con ac. Clavulamico o sulbactam si es ampicilina.
Cuál es el tratamiento de elección de una sinusitis? ¿O de OMA?
Amoxicilina solo. ¿Por qué no con ac. Clavulanico? Si se leen la guía de tratamiento de la sociedad de NY de OMA el tratamiento es amoxicilina solo. Porque el agente causal de esta infección es el streptococo pneumoniae 80%, y si lo combino con Ac. Clavulamico estaría cambiando el espectro que sería anti-estafilococico y anaerobios.
Qué problema hay con las aminopenicilinas y las salmonellas?
Prolongan el estado de portador. Una persona que tiene salmonelosis y le doy ampicilina, se va a curar? Se cura, pero que pasa? Se queda excretando por las heces la salmonella ya que se encuentran en la vesicula. Por eso es que anteriormente se consideraba hacerle una colecistectomía a los pacientes. (sona - take out vesicula)
Que importancia tienen las shigellas cuando hablamos de estos dos ATBs?
Que la amoxi tiene menos cobertura que la ampicilina.
anteriormente el esquema de tx que tenía infección por h. pilory se le daba amoxicilina (1gr en la manan y 1gr en la noche) + levofloxacina (500mg en la mañana y 500mg en la noche) + 40mg de omeprazol. En la actualidad se el esquema es
ampicilina+claritromicina+metronidazol+inhibidor de la bomba de protones.
Hoy en dia, dado la resistencia le han añadido el metronidazol y ahora se trata con 4 ATBs. Se ha visto que es superior con estos 4 remedios que los 3 anteriores. Si es resistente a la penicilina puedo usar claritro+levo+metronidazol.
Los gram – tienen una membrana
interna y externar, por eso es tan difícil tratar con ellos, ya que la beta-lactamasa que producen la concentran en esa dos membranas entonces cuando el antibiótico entra se encuentra con una concentración muy alta. El antibiótico tiene que tener la capacidad de pasar la membrana externa.
Por qué tratamos la bacteriuria asintomática en embarazadas?
Porque se puede asociar a parto prematuro o inmaduro por la liberación de prostaglandinas dado por el proceso inflamatorio asociado a la infección de los “pipises”.
En que otro grupo de pxs debo tratar siempre la bacteriuria asintomática?
Los pxs diabéticos, porque recuerden que los pxs diabéticos tienen un riesgo de presentar enfermedad severa asociado a infección de los “pipises”.
Tratamiento de elección e bacteriuria asintomática en embarazada?
Cefalosporina de 1era. Hay otros remedios, pero estos son los mas importantes.
En endocarditis cual cefalosporina de 1era preferirías?
Cefazolina
¿En osteomielitis cual preferirían?
Depende. Puede ser cefazolina EV, y posteriormente cambiar a VO.
Cuál es el germen que más produce NAC?
streptococo pneumoniae
Cuál es el que más cubre gram positivo
La cefalosporina de 1era generación. Sin embargo no aparece en los esquemas de tratamiento porque no penetran bien las secreciones bronquiales por eso no son una opción en el tx de neumonía ni en meningitis porque no atraviesa la BHE. A pesar de cubrir bien coco gram + y siendo el neumococo el agente más común de neumonía, las cefalosporina de primera no se usan en neumonía.
• Recuerden que solo hay una cefalosporina que cubre anaerobio y es el
cefoxitin
Cuando en el USMLE te hablan de cefoxitin en el tx, y es más que nada cuando el px tiene EPI embarazada o paciente que se va a hospitalizar
Recuerden que los gérmenes asociados a EPI son
BG-, gérmenes de transmisión sexual y anaerobios. Cuando adm cefoxitin cubro BG- y anaerobios, me faltaría cubrir la clamidia, pero el gonococo lo cubro con el cefoxitin. También para cobertura de clamidia le añado tx con azitromicina o doxiciclina. El problema de la EPI es que es 14 días de tx. En mujeres embarazadas se prefiere con azitro ya que la doxiciclina se asocia a depósito.
Pero por qué no utilizamos cefuroxima si pasa la BHE en la meningitis?
A pesar de que pasa la BHE las de 3ra pasan mejor -.- Dentro de los BG- cubre excelente el H. influenzae.
• P. ej Cuando tengo un px con NAC y lo ingreso con ceftriaxona y lo voy a mandar para la casa, ninguna de las de 3era no cubren bien neumococo. Pero para enviarlo para su casa le tengo que dar una de 2da generación, ¿le puedo dar cefaclor?
No, entonces lo envío a la casa con cefuroxima.
Es la cefalosporina de 3ra generación que más cubre pseudomona
cefaxidima
Tengo una px que le hago cultivo de orina y me crece una e. coli sensible a ceftriaxona. Yo no la voy a ingresar, ¿Con que ATB la puedo enviar para su casa?
Con Cefpodoxima o Cefixima VO. Preferiblemente cefixima porque en el país hay muchas con diferentes nombre comerciales.
Qué ventaja hay con este grupo de ATBs? Recuerden que la ceftriaxona es el ATB de elección en las infecciones por neisserias, no solo para el gonococo sino también para el meningococo.
Cuál es el ATB de acción en meningitis?
Ceftriaxona. Porque cubre “neumococo” pero que tipo? Un “neumococo” que tiene susceptibilidad disminuida a penicilina, o sea, que el “neumococo” que no me responde bien a penicilina “cuando ta metia en el caco” me va a responder a ceftriaxona.
% de las infecciones de gonococo viene acompañada de clamidia por eso, Px que viene por secreciones purulentas trans uretrales le das
ceftriaxona para cubrir el neumococo más azitromicina para cubrir la clamidia. Una sola inyección en la nalga.
Cuál es el segundo agente causal en meningitis?
El meningococo. El primero es el neumococo. El meningococo es una neisseria y el tx de elección es ceftriaxona.
Cuál es el tercer agente causal en meningitis?
El H. influenzae que es un BG-. Y la cefalosporina de 3ra son las que mas cubren BG-.
Por qué en meningitis yo combino ceftriaxona + vancomicina?
La ceftriaxona me cubre neumococo, H. influenzae, neisseria) La ceftriaxona no cubre completamente a este streptococo que tiene sensibilidad disminuida a penicilina pero no cubre completamente al que es resistente a penicilina. Porque si no lo cubro existe la posibilidad de que me salga un cultivo positivo para este microorganismo resistente a la ceftriaxona. Y recuerden que en meningitis una de las situaciones de mal pronostico que el px puede quedar con algún problema cognitivo, que quede sordo, ciego, con algún tipo de secuela, es el no instaurar el tratamiento antimicrobiano a tiempo y adecuado. Si de lo contrario, el cultivo sale con el microorganismo sensible a la ceftriaxona, paro la vancomicina.
Recuerden también que tienen cobertura contra espiroqueta, específicamente contra leptospira y en algunos casos se ha asociado al tx de sífilis cuando es imposible darle penicilina a los pxs. Sin embargo, dentro del tx de las espiroquetas, quiero que se aprendan la leptospirosis, hoy se sabe que los pxs con leptospiras severas se mueren igual, poniéndole ceftriaxona que poniéndoles penicilina, al igual que tu poniéndoles cefotaxima que poniéndole penicilina.
Cuándo prefiero la ceftriaxona sobre la penicilina en un px que tenga una leptospira severa?
Cuando el fallo renal sea muy importante y yo le quiera poner un tx de secreción hepática.
¿Por qué? Porque si ustedes se fijan tenemos 3 grupos. ¿Cuál va a ser la diferencia entre ceftaxidima y cefoperazona? Que posiblemente ustedes no van a ver un solo frasco de cefoperazona, porque la ceftaxidima cubre muchísimo más BG- y mucho mas pseudomona que lo que hace la cefoperazona.
Cuál va a ser la diferencia entre ceftriaxona y cefotaxima?
La Cefotaxima en un px con IVU la adm c/8hr pero si tiene una meningititis tengo que dársela c/4 horas. La ceftriaxona si el px tiene IVU se la doy solo dos veces al día y si tiene una meningitis 2 veces al día. Por esa razón la ceftriaxona lleva un poquito de ventaja en cuanto a la dosificación.
Por último, si el px tiene un fallo renal, mi ATB de elección será la ceftriaxona. Si el paciente tiene un fallo hepático será la cefotaxima. La ceftriaxona tiene de un 33-66% de excreción biliar por esa razón la puedo utilizar en pxs que tienen insuficiencia renal. En el caso de la cefpodoxima y la cefixima la cobertura es más o menos la misma.
Se usan en leptospira también.
Cuál es la única cefalosporina que cubre anaerobios?
Cefoxitin de 2da generación.
Cuál es la única cefalosporina que cubre atípicos?
Ninguna generación, recuerden que los atípicos no tienen pared, o que son intracelulares.
Qué coco gram positivo en cadena produce IVU?
Los enterococos. La respuesta es la ampicilina.
En una paciente embarazada y la voy a ingresar prefiero dar cefotaxima sobre la ceftriaxona. ¿Por qué?
Recuerden que las embarazadas tienen mayor riesgo a ser estasis de la vesicula, y por lo tanto mayor riesgo de presentar colescistitis. Pero además en el embarazo los progestágenos disminuyen la peristalsis del musculo liso, tanto los uréteres dejan de funcionar de una manera adecuada como la contracción de la vesícula entonces esta paciente tiende a estar en riesgo a estasis biliar y a cálculos. Y la ceftriaxona recuerden que se asocia a barro biliar entonces por esa razón prefiero utilizar cefotaxima lo mismo ocurre en la poblacion pediátrica por la inmadurez hepática.
Se asocia a un síndrome en niños por la utilización de un ATB? Se tienen que aprender estos colores en medicina:
- Cloranfenicol. Déficit de glucoronil transferasa en el hígado inmaduro del RN Niño gris.
- Sx de hombre rojo, vancomicina cuando se pasa muy rapido. No es una reacción alérgica porque no es mediada por immunoglobulinas , es una reacción directa de la histamina blastocito no es mediada por IgE. Porque sino el px no pudiera recibir vanco nunca jamas, y si se le puede adm pero se le dice a la enfermera que lo pase mas lento.
- Negro coloración del esmalte dentario por el uso de tetraciclina cuando se le adm en niños menores de 8 años.
Caso de una mujer embarazada, con fiebre y demás síntomas, te la pinta bien para que le des un Tx ambulatorio, es decir disuria asintomatica:
la respuesta es la cefalexina que es V.O.
- En una persona con una infección por staf. Aureus resistente a penicilina cual es el fármaco de elección:
penicilina anti staf (mecanismo de resistencia producción de betalactamasa.
- En monoterapia cuál de las penicilinas sería de elección en una perforación intestinal:
pipera-tazo.
- Atb que cubre mayor cantidad de anaerobios
cloranfenicol
- Al agregar un inhibidor de betalactamasa a una penicilina que conseguimos con esto:
que sea antiestaf.
triada de meningitis
alteración de estado de la consciencia, fiebre, rigidez de nuca.
- Porque mecanismo el estafilococo produce diarrea y vomito en la comida contaminada
produccion de toxinas
- Agente causal viral más frecuente de la diarrea del viajero
norovirus
bacteria = E.coli
- Efecto adverso más frecuente de la zidovudina
anemia
- Los hijos de madre VIH no pueden recibir leche de su madre
F
- Porque el segundo caso de dengue se considera peor y como se llama el síndrome:
tendencia a ampliación dependiente de anticuerpo en la cual estos que ya se habían formado actua como una opsonina y producen el síndrome de dengue grave.
- Cual mosquitos de los trasmisores del dengue no vive dentro de los hogares:
Aedes albopictus.
- Causa mas frecuente de disminución del conteo de plaquetas a nivel mundial
medicamentosa (heparina, penicillina, furosemida)
Diga 3 condiciones que predispongan a IVU
embarazo, hiperplasia prostática benigna, px diabéticos.
- Germen asociado a la cistitis de la luna de miel
saprofiticus (staph)
- Porque las duchas vaginales facilitan la aparición de infecciones
porque barren la flora normal de la vagina (lactobacillo - mantiene pH)
- Que betalactamico se considera en elección intratecal en meningitis y porque
ninguno porque disminuyen el umbral convulsivo. inhiben GABA (inhibidor de SNC) promueve excitacion
a. Por eso no se usa en C. tetani - Se prefiere Metronidazole.
BCG=
bacilo de carnet Guering. (la vacuna Tb)
familia de chikungunya
Togaviurs
time PPD to be +
48-72h (I)
- Mencione 3 vacunas contraindicadas en px inmunocomprometidos:
BCG, polio oral, varicela, influenza inhalada. (live), sarampion, rubella, paperas
Si pueden: HPV, HEPa/B , DPT, Polio parenteral, antigripal
- Mencione 5 agentes infecciosos que se han vinculado a la aparición de Ca:
Epstein Barr, papiloma humano, VHS tipo 8, linfotrópico humano, E. pilori.
ATB del hombre rojo
vancomicina - causes flushing
ATB de esmalte negro
tetraciclinas
3 causas de diarrea no infecciosa
estres , ATB, laxantes
peritonitis secundaria
any intraabdominal infection
Cuando la causa es externa al abdomen. Si llega intoxicado por plomo a la emergencia, se le picha un divertículo, o se le perfora el apéndice.
o La terciaria es un paciente que se le trato por esa peritonitis y se viene con complicaciones luego. Se usa para tercera por que cubre pseudomonas que son parte de la terciaria, en la segunda cuando el paciente se está muriendo.
se propaga del tubo digestivo vs. la primaria = espontaneo, no causa evidente
terciaria no responde a tx
Cual es el primer parámetro que se altera en un px viviendo con VIH que falla tx antirretroviral:
aumento de carga viral
- Porque los betalactamicos no se prefieren en abscesos
porque no funcionan cuando bacteria no esta circulando
- Enfermedades producidas por espiroquetas
sífilis (treponema), leptospira, borrelia (lyme).
ATB del nino gris
cloranfenicol
- Único betalactamico categoría C en el embarazo
imipenen
la sirenita
ariel
- En el Rey León como se llaman los dos amigos de simba
timon y pumba
- Cual Ig nunca encontraríamos expuesta en la sange
IgM
- Persona con déficit de IgA, que dos procesos infecciosos crees que va a presentar a repetición
infecciones de vías respiratoria altas (faringitis y sinusitis) y diarrea
- Cantidad de calorías tiene un salino al 9%:
ninguno
- Px que por un trauma le extirparon el bazo, luego de varias semanas( 3-4) que usted esperaría encontrar en el hemograma:
elevación de las plaquetas y aumento masa eritrocitaria ( pilas de eritrocitos viejos)
- V o F, una persona viviendo con VIH con un conteo de CD4 bajo puede ponerse la vacuna del tétano
verdadero
- Vacunas que no se ponen en px con VIH y conteo de CD4 bajos
polio oral, por que es un virus vivo atenuado, lo mismo pasa con la varicela y rubeola, sarampión y parotiditis.
- A los hijos de mujeres con VIH, se le puede poner la VCG
no
- En que lugar se maduran los linfocitos T:
timo
- V o F, un px con una insuficiencia hepática va a tener disminución de la producción de inmunoglobulina
F
- 3 estafilococos que producen enfermedad en el ser humano:
aureus, epidermidis y saprophiticus
- Px con un déficit de las ultimas etapas del complemento8( c9, c10, etc) tiene el riesgo de infectarse por cual germen
neisseria
- Px asintomático sin ningún tipo de patología aparente cuando cultive el liquido cefalorraquídeo cuales son 3 gérmenes mas frecuentes que infectan ese espacio:
ninguno es esteril
- Enfermedad infecciosa que se supone que produjo en los seres humano la aparición de la fibrosis quística
colera
- Enfermedad que nos llevo a la aparición de células falciformes
malaria
- Por que mecanismo los AINEA induce la producción de ulceras y gastritis:
inhiben la producción de COX 2 y prostaglandinas
- Lipoxigenasa y la cicloxigenasa trabajan sobre que estructura de la célula:
la pared
arbovirus
es transmitido por antropodos
- Nombre que recibió la influenza a principio del siglo XX:
influenza espanola
- Material genético del virus del dengue:
ARN
tx Px con EPI: ]
Cefoxitin + Azitromicina (Macrólido)
tx • Gonococo se usa
cetriaxona + azitromicina para cubrir otros gérmenes como los atípicos (clamidia)
Cefotetan
cefalosporina de 2da generación
deficiencia IgA
infecciones vias resp. alta y diarrea (mucosa)
extirparon bazo px presenta
auemento de masa globular rojo (viejos no se eliminan) y aumento de las plaquetas
triada de faringoalmigdalitis
fiebre, adenopatia cervical, exudado faringeo
Una creatinina elevada esta elevada por encima de # me preocupa
2.5
hepatic enzymes
ALT TGP
AST TGO
La TGP es más específica para daño del hepatocito, pro que cuando tengo un infarto, la TGO también es indicador del daño del musculo cardiaco, también del musculo normal, como cuando sales de una cirugía y esta elevada.
Índice de Lerish
Las vacunas son inmunizacion
activa
Las globulinas son pasivas.
La globulina antitetanica solo da proteccion por
2 semanas
hiperpirexia
fiebre mayor de 41.5
hipertermia
incremento no controlado de la temperatura corporal, sin reajuste hipotalamico. Puede ser por exposicion al calor o por excesiva produccion del calor.
Hipertermia maligna
hereditarias que afectan el reticulo endoplasmico del musculo estriado produciendo aumento del Calcio intracelular al reaccionar con halotano y otros anestesicos.
pirogenos exogenos
toxina lipopolisacarida de las gramnegativas, enterotoxinas de S. aureus, superantigenos de streptococos.
pirogenos endogenos
IL1 IL6 TNF Factor neurotropico ciliar (CNTF) Interferon gamma IL18
la responsable de las mialgias y artralgias que acompañan la fiebre. Estimula la produccion del neurotransmisor AMPc que ocasiona el reajuste hipotalamico.
PGE2
Antipireticos:
Actuan disminuyendo la concentracion de PGE2 (inhibiendo la COX-3 en el encefalo - Paracetamol)
pueden tener infecciones SIN FIEBRE.
Ancianos, niños, pacientes renales y personas bajo esteroides
Esteroides: Inhiben la
COX y el ARNm de las citocinas.
Tx de hipertermia
dantrolene
Causas más frecuentes de fiebre?
Infecciones
Neoplasias
Traumas
Elevación de temperatura corporal de origen NO infeccioso:
Tumores líquidos (leucemia y linfoma)
Tumores hepáticos
Intoxicación por AINES (aspirina) - Dan hipertermia.
Medicamentos (ver abajo)
Los tumores dan fiebre por 3 razones:
Infiltración que ocasiona lesión del tejido circundante
Lesión del mismo tumor, dado que el crecimiento celular es mayor que la angiogénesis.
Destrucción del tumor por el sistema inmunológico.
¿Cuáles tumores dan fiebre con más frecuencia?
Tumores líquidos (leucemias, linfomas) y tumores hepáticos
¿Cómo notó una intoxicación por aspirina en el paciente?
Intoxicación por aspirina cursa con hipertermia por acumulación de electrones en la cadena oxidativa mitocondrial. Cursará también con tinnitus e hiperventilación.
¿Qué me elevan los GB sin fiebre
Deshidratación por la hemoconcentración
¿Por qué esteroides dan elevación de blancos?
Disminuyen la síntesis de Moléculas de adhesión de PMN al endotelio venoso de pulmones:
Vcam, Icam y Ccam.
Apoptosis de Linfocitos, lo que aumenta el % de los PMN.
Estimulan la MO: respuesta más lenta que las otras.
¿Por qué se eleva la glicemia en pacientes con infecciones y pacientes severamente enfermos?
OJO: si tenemos un paciente interno con cuadro infeccioso o severamente enfermo, y durante el internamiento eleva la glicemia, NO catalogar como diabético.
Liberación de hormonas contrarreguladoras (disparadas por el estrés) que aumentan de la resistencia a la insulina.
Glicemia normal en las mañanas por hormonas contrarreguladoras (TSH, glucagón, GH, catecolaminas, cortisol).
¿Por qué los pacientes inmovilizados hospitalizados cursan con ulceras más fácil que un paciente en su inmovilizado en su hogar?
Por el estrés que:
Elevación del cortisol que lleva a proteólisis (para usar el carbono proteico en la producción de glucosa) e inhibe la fosfolipasa A2 (lo que disminuye la síntesis de PGE2)
Vasoconstricción en la piel por liberación de catecolaminas. Esto se hace para dirigir la sangre hacia músculos y órganos vitales.
¿A qué pacientes NUNCA se le dan calcio antagonistas no dihidropiridinicos?
Con bloqueo cardiaco avanzado
Tipos de fiebre:
No focalizada: más de 38 sin signos o síntomas orientados.
Corta duración: menos de 7 días
Duración intermedia: 1-3 semanas
FOD: más de tres semanas. Con más de 38.3, o paciente que va a 3 consultas distintas, o paciente interno con 7 días de fiebre sin causa demostrada.
Tx de fiere
AINES: producen gastritis por inhibir COX1-2.
Acetaminofen: solo tiene actividad en SNC (COX-3).
Antídoto: N-acetil cisteína: vuelve al acetaminofén hidrosoluble al convertirse en glutatión al pasar por el hígado.
Esteroides: disminuyen factores de transcripción y la síntesis enzimática (ej: fosfolipasa A2)
Fuentes externas: hielo, mantas, etc. (Pues la temperatura va desde hay mucha a donde hay poca).
Dantrolene: actúa a nivel del receptor ryaondine.
COX
COX-1: constitutiva en riñon y TGI
COX-2: Inflamatoria
COX-3: SNC
- Niño de madre VIH, ¿Cuánto hay que esperar para hacerle las pruebas de VIH?
A. hay que esperar 18 meses para hacerle la prueba al niño, dado que la madre le pasa IgG .
- Se le puede realizar un PCR (Cadena de reacción en polimerasa) a las 6 semanas
Dx de dengue
IgM e IgG. ¿Cuál es el inconveniente?
- Hay que esperar 5 días de fiebre para cuantificar IgM - PCR
- En general el dx se hace por
- Microscopia § TB, sífilis - Cultivos § Cultivo de TB: tardaba en hacerse positiva 15 días en medio líquido, en solido son 45 días. - Serológicos § Clamidia, toxoplasma, herpes, VIH, - Genéticos § PCR: requiere de muestra tisular Genexpert: hibridación del genoma del mycobacterium. Da el resultado a las 4h. Informa si hay resistencia a rifampicina.
Como se recomienda realizar los hemocultivos?
A. A todo paciente son sepsis, se le indica hemocultivos.
Se recomiendan 3 hemocultivos en lugares distintos de venopunción. En 2 sets con 30-60min de diferencia. Al final serian 6 frascos de sangre.
Reacción de Harrisch Herx Heirys:
- Infección por espiroqueta que al administrarle un shot de penicilina. Esto conlleva a que la bacteria muera y sus desechos pasan a la sangre y actúan como Ag.
Se desarrolla una inflamación, fiebre, aumento de FC y FR, hipotenso.
¿A un paciente con bacteriemia siempre se le aplica tratamiento?
No. Hay ocasiones en que tenemos bacteriemia transitoria. Ej: al cepillarnos
¿Dónde se ve la pancreatitis?
A. Pancreatitis se ve en cálculos e ingesta excesiva de alcohol.
En pocas ocasiones es infecciosa
¿Cuáles son las fases de la sepsis?
A. Shock caliente: hipotensión aun con la piel caliente.
i. Ag circulantes elevados que reaccionan y provocan vasodilatación.
B. Shock frio: piel fría por la coagulación o trombosis
i. Adhesión de PMN al endotelio con formación de coágulos y colapso vascular.
A. Hiperreactividad inmune (proinflamatoria) i. IL1, 6, TNF B. Hiporreactividad (antiinflamatoria) i. IL10, 4.
es el vasopresor de elección
Norepinefrina
Luego se recomienda la epinefrina.
12. Uso de hidrocortisona solo si volumen y vasopresores no corrigen la T.A
- Hb entre 7-9
A. Transfusión indicada por debajo de 7. Entre 7-9 solo si tienen isquemia coronaria.
Glucemia tratar de mantenerla a 180mg
de qué se muere un px con insuf. Adrenal?
A. Hipotensión
Qué glucocorticoides no le doy a alguien con insuf. Adrenal?
Dexametasona
- Diabéticos y envejecientes:
No elevan
TEMPERATURA NI GB
- ¿Los antibióticos no curan procesos infecciosos?
A. No. Ponen el cuadro infeccioso a favor del huésped. Se requiere de la respuesta inmune del paciente.
¿Para qué sirven el 1,3-beta-D-glucano (estructura de la pared de hongos) y Ac anti galacto Mannan (candida)?
permiten
- ¿A qué pacientes se le da tx profiláctico?
A. VIH: se les da sulfas.
i. con menos 200 CD4
ii. con monilialis sin tener en cuenta el conteo e CD4
iii. TB pulmonar
B. Falcémicos
C. Pacientes con prótesis cardiacas que se someterá a procedimientos dentales: Endocarditis
Manipulación de las vías urinarias con sondas.
¿En cuales infecciones se le administran antitoxinas?
difteria tetano
¿En cuales infecciones se le administran antitoxinas?
Disfunción miocárdica por ser cardiotóxica
Lactato elevado: sugiere
mala oxigenación tisular. (dañino por encima de 4mOsm/L)
Pacientes con cáncer que se realiza una gastrectomía radical, que desarrollará aclorhidria tienen riego de infección por?:
A. Cólera
B. Mycobacterium t.
Efectos secundarios de penicilina
reaccion de hipersensibilidad, exantema cutaneo y diarreas.
el indicado contra S. aureus sensible a beta-lactamicos
la cloxaciclina
○ Si hay resisitencia se usa vancomicina (glucopeptido)
Las cefalosporinas no cubren
anaerobios
except cefocitina y cefotetan
Beta-lactamicos, aminoglucosidos y vancomicina no
penetran dentro de la celula
Drogas con eliminacion renal
Aminoglucosidos
Vancomicina
Quinolonas
Drogas con eliminacion hepatica
eritromicina cloranfenicol metronidazol ceftrioaxona cefoperazona (bile) ciprofloxacina nafcilina oxacillin Oxacilidinonas tienen 60% de excreción hepática (linezolid) doxiciclina? ertapenem
beta-lactamicos
penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos y monobactamicos
Accion: Inhiben la sintesis del peptidoglucano.
Formas de resistencia a beta-lactamicos
○ Beta-lactamasa
○ Alteracion de proteina ligadora de penicilinas
○ Disminucion de permeabilidad de membrana
- ¿Aminoácido relacionado al sueño luego de ingesta de pavo?
triptofano
que es un atb?
a. Químico producido a partir de organismos o sintetizadas en el laboratorio, que matan o inhiben la replicación de microorganismos.
Bactericidas y bacteriostáticos.
a. Bactericidas: Matan las bacterias y se prefieren en severamente enfermos o con inmunocompromiso.
b. Bacteriostático: cuando no hay otra opción. En caso de acné o algún otro proceso autolimitado.
¿Cuál es el tratamiento del cólera?
doxiciclina 300mg VO
y el mismo gramo para azitromicina VO dosis única.
- Tratamiento de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)?
a. Ceftriazona: Cubre cocos grampositivos y bacilos gramnegativos.
b. Azitromicina: Legionella, Mycoplasma y Clamidofila
Levofloxacino y moxifloxacino. Según la guía de los gringos los 3 esquemas de tratamiento de NAC son primero ceftriaxona/azitro, y en caso de que el paciente no pueda usar este esquema de tratamiento pudiese ser levo o moxi.
90% de las erisipelas son provocadas por:
a. Estreptococo beta hemolítico.
b. Estafilococos aureus causa 10%.
- Embarazada con fiebre, puño percusión positiva, disuria, con muchos GB en orina:
a. Se prefiere usar espectro reducido. El agente causal más común es Esch. Coli
icroorganismo responsable del 80% de las Infecciones de Vías Urinarias (UVI) es?
E. coli
- Uso de la Vancomicina dependiendo del estado del paciente:
Pacientes en diálisis: 1g cada 5-7 días. Se elimina vía renal
Uso de Meropenem según el estado del paciente:
a. uso 1-2g cada 8 horas en pacientes normales
b. En diálisis: 1g en cada 24 horas.
- Pruebas hepáticas
a. ALT: más especifica
b. AST (TGO): también en corazón y músculos
i. INDICE DE …: Coeficiente entre ambas: ALT/AST. Si es muy alto, sugiere daño hepatopatia crónica.
pancreatitis crónica agudamente complicada:
a. Valores normales de las enzimas, pues ya no hay más páncreas de donde sacar las enzimas.
- Pruebas renales
a. Creatinina: más específica.
b. Urea: por la deshidratación porque se pierde la relación 1.20 (creatinina.urea)
Mecanimos de las penicilinas
as penicilinas inhiben la síntesis de la pared. Inhiben la transpeptidasa (uniéndose al PBP), que es una enzima que permite los cruces de peptidoglicano.
i. Todos los beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapénemicos y monobactámicos) trabajan igual! a. Son bactericidas, pero se pueden comportar en ocasiones como bacteriostáticos. Se usan en px severamente enfermos.
en embarazo peenicilinas son de categoria
B
excreccion de penicilinas
c. Mayoría son de excreción renal:
i. Hepáticas: Nafcilina, Ceftriazona y Cefoperazona y Cefamandol.
eleccion en sifilis
Derivados de benzil-penicilinas:
d. Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)
Vía oral. Cada 6 horas. Profilaxis: 2 veces al día.
Manejo ambulatorio: leptospira en pacientes no severamente enfermedad.
Dosis diaria: profilaxis de neumococo.
No se absorbe con alimentos
Cobertura de bencil - penicilinas
a. Cocos positivos principalmente
i. Estreptococo
1) Pyogenes (A)
2) Agalactiae (B): importante en embarazadas, porque se debe administrar ampicilina antes de entrar en labor.
ii. Enterococo
iii. Estafilococo
b. Bacilos positivos
i. Listeria
ii. Actinomyces
iii. Corynebacterium
c. Espiroquetas (trepomena y leptsopira)
d. Cocos negativos: Neisseria m.
Anaerobios: C. tetani
- Tratamiento de elección en gonorrea:
a. Ceftriazona (250mg) IM unica
b. Azitromicina (1gr VO unica)
Si no tengo azitromicina en el consultorio ¿que le puedo dar? Doxiciclina x 7 dias. Se le puede dar eritromicina pero tendría que ser 400mg/4 veces al día x 1 sem.
Aminopenicilinas
nacen para cubrir bacilos gramnegativos. Tienen la misma cobertura que las benzilpenicilinas.
a. Cubren: i. Esch. Coli ii. Shiguella (mejor es la ampicilina) iii. Helicobacter pylori iv. Haemophillus v. Vibrio vi. Moraxella que causa: sinusitis y otitis media aguda (aunque 80% de las otitis son por neumococo) vii. Salmonella: no se usa ampicilina, pues perpetua el estado de portador.
Qué se hace con paciente con salmonella persistente en coprocultivo?
a) Sonografía de vesícula para ver cálculos -> Colecistectomía.
Si se unen a inhibidores de la Beta-lactamasa:
Si se unen a inhibidores de la Beta-lactamasa:
- Penicilinas anti estafilocócicas, resistentes a la Beta-lactamasa o semisintéticas:
a. Solo cubren estafilococos y estreptococo.
b. Indicaciones: endocarditis, osteomielitis Faringoamigdalitis, IPTB.
Oxacilina (renal)
Cloxacilina (renal)
Dicloxacilina (renal
Metilcilina (renal –> nefritis intersticial)
Nafcilina (EV/hepatica , en px con estaf. con problemas renales)
Buscar otro inhibidor de la beta-lactamasa que no es beta-lactámico y a que antibiótico se une?
i. Avibactam
Se une a Ceftazidime (3ra generación)
Piperacilina-Tazobactam
Cubre más bacilos gramnegativos que la otra.
Pie diabético: hay que cubrir anaerobios para preservar la circulación
Trauma
Perforaciones
a. Paciente con erisipela que se va a ingresar
b. Tinción: Coco grampositivo en cadena: estreptococo beta hemolítico
Tx?
Penicilina cristalínica cubre bien estreptococos
d. Otras opciones: i. Amoxicilina: No por ser vía oral ii. PiperaTazo: No por amplio espectro iii. Dicloxacilina: Cubre mejor estafilococos, pero también estreptococos.
paciente anterior con algunas complicaciones.
a. Paciente con AST en 210. Neutrofilia. Creatinina 1.35
Tx: Penicilina cristalínica. Se mantiene pues lo que está mal es el hígado.
siempre que hay necrosis hay que darle cobertura a
anaerobios
b. Tx: PiperaTazo, o cualquier opción que cubra anaerobios.
tx para leptospira severa con riñón jodido.
a. Usar Ceftriazona (el riñón está peor que el hígado en este caso).
tx para a. Anciana con divertículo roto.
tratamientos
Paciente con cuadro intraabdominal por absceso retroperitoneal por perforación de apéndice, cual sería una complicación del tx atb?
a. Que presente mayor riesgo de sangrado.
i. Explicación: barre con la flora normal que produce vitamina K, la cual es necesaria para la coagulación.
cefalosporina que cubre pseudomona y MRSA?
Ceftaviprol
Por qué la cefalosporina de 5ta dan al MRSA?
Actuan en PBP2
Que porcentaje de pax alergicos a penicilinas lo son a Cfs?
15%
- Cual Cfs se asocia mas con sangrado?
Cefoxitin por cubrir anaerobios
- Cefalosporinas de VO?
a. Cefodoxima
b. Cefixima
mecanismo de accion de quinolonas
inhiben la síntesis del ADN mediante 2 enzimas topoisomerasa 2 y 4 o ADN girasa 2 o 4.
son bactericidas
cuantas generaciones de quinolonas
4
cobertura de quinolonas
al reves
comienzan cubriendo BG- y cuando llegan a la 4ta generación lo que más cubren son cocos gram positivos y anaerobios. En las cefalosporinas es al revés, las primeras generaciones cubren más cocos gram positivos.
En una neumonía cual sería la cefalosporina más específica para tratar?
La de 3ra generación. Porque dijimos que la de 1era no se usan a menos que sea el neumococo el agente causal más frecuente.
Las quinolonas que manejamos hoy en día son:
• Ácido nalidixico (azowyntomilon)(mejora picazon + analgesico)
- Norfloxacina
- Ciprofloxacina (ciproxina)
- Levofloxacina
- Moxifloxacina (avelox)
1era generacion de quinolonas
Ácido nalidixico y Acido pipemidico (ácido nalidixico más un analgésico).
El Ácido nalidixico no tiene molécula de flúor lo puedo utilizar en embarazadas
combinado con un analgésico de las vías urinarias
Recuerden que no tiene actividad contra pseudomonas. No alcanzan concentraciones sistémicas por eso no la puedo utilizar en enfermedades sistémicas. Solamente la puedo utilizar en pxs con cistitis y pielonefritis pero leve, sin datos de toxicidad.
- No tiene actividad contra pseudomonas
2do generacion de quinolonas
Norfloxacina. Esta ya es una quinolona que tiene molecula de fluor, por lo que no la puedo usar en embarazadas.
- A partir de esta generación todas son categoría C en embarazo
Estas ya comienzan alcanzar ciertas concentraciones en la circulación. Sin embargo, solamente la voy a utilizar en dos procesos en IVU de leve a moderada, e infecciones del TGI. Si el paciente esta malito inmediatamente DONT GIVEla norfloxacina porque vienen por VO al igual que el Ac. Nalidixico.
Se considera que es tratamiento de elección en la diarrea del viajero bacteriana.
Recuerden que NO CUBRE ATIPICOS, NI ATIPICOS, NI COCOS GRAM POSITIVOS NI ANAEROBIOS. Cobertura es BG-. Tienen cierta cobertura para psedomona pero no se prefieren.Se puede utilizar en peritonitis bacteriana espontanea. Es de lección pare este tipo de personas ya que al no alcanzar concentraciones sistémicas esta tendrá menos efectos secundarios, se da una o dos veces al día y cubre al agente más frecuente que es la e.coli.
Gérmenes atípicos: clamidia (genital y se asocia a infecciones en los ojos), clamidofila (neumonía), legionella, mycoplasma, ureaplasma
3era generacion de quinolonas
La ciprofloxacina. Es la más activa de todas las quinolonas y es más usada contra pesudomonas y tiene muchos nombres comerciales. . La cipro tiene poca actividad contra strepto pneumoniae y otros estreptococos. No cubre atípicos. Sin embargo, tiene excelente cobertura contra gonococo. En EU los gonococos se están haciendo resistente a las fluorquinolonas. Pero en este curso se puede usar para gonococo. cierta cobertura sobre staf (menos que las demas de 3era y 4ta gen)
Por esa razón no se debe indicar en infecciones de piel y tejidos blandos por cocos gram positivos.
Ciprofloxacina solo cubre estafilococo, no cubre bien enterococo ni estreptococo.
. La dosis tope es 0.4 gr c/8hr en px con NAV (pseudomona) si le pongo 0.5gr (500mg) ya excedo.
Su cobertura no se prefiere en cocos gram positivo y se considera que muchos neumococos son resistentes a las fluoroquinolonas.
Recuerden que tiene excreción hepática de 30-40%razon por la cual un px con insuficiencia renal le puedo adm ciprofloxacina sin ningún problema.
La ciprofloxacina de los atípicos solo cubre legionella pneumophila pero no micoplasma ni clamidofila pneumoniae tampoco cubre neumococo. Px con NAC no se le puede enviar con cipro.
La levofloxacina. Comienza a cubrir coco gram positivo (staf y strepto) cubre atípicos, (, legionela,). Esta es la piperatazo de la quinolona, pero no cubre anaerobios.
La misma dosis V.O es la misa V.E, 750, se da una vez al día. (ventaja)
o No cubre anaerobios
La Ofloxacina. 400 mg se da 2 veces al día VO y parenteral. Cubre clamidia, clamidofila y legionela pero no micoplasma. Es la que tiene mayor excreción renal de todas las quinolonas. El problema es que se da 2 veces al dia
o Útil en EPI mas metronidazol
• Llega un tipo que te dice “diablo doctora! Hace 2 dias tuve con una tipa y me guto tanto que todavía me estoy viniendo, me esta saliendo una cosa blanca por ahí por el pene” el px tiene una uretritis y una descarga uretral purulenta y cuando llega ustedes lo examinan y le ponen tratamiento con ciprofloxacina y las secreciones purulentas desaparecen pero continua con el ardor al orinar. Cuando usted hace una visualización con la muestra de orina no se ve ningún germen.
La pregunta es ¿Qué paso ahí?
El asunto es que ese px que tiene una uretritis por gonococo el 50% de los casos siempre tienen clamidia, y por eso el tx debio incluir clamidia. La cipro no cubre atípicos, o sea, que no tiene cobertura contra clamidia. Por esta razón si le pongo cipro tengo que darle el tx de elección en uretritis por clamidia no gonocócica.
¿El px anterior con la uretritis y la secreción purulenta para cubrir anaerobios además de la levo que la adm? CON NADA. Porque cubre gonococo y cubre atípicos también. Se lo tengo que adm x 1 sem.
¿Cuál es el tratamiento de elección en uretritis por clamidia no gonocócica?
Azitromicina 1gr VO dosis única.
¿Cuál sería el único caso que manejaría con ciprofloxacina a un px con NAC?
Pxs con fibrosis quística. ¿Por qué? la mayoría de los casos de pxs de fibrosis quística que hacen bronquiectasias el germen causal es la pseudomona pneumoniae. Pero no se puede usar en niños menores de 18 años no es indicado este tx en estos niños. Solo en casos de fibrosis quística porque ellos “se morirán como quiera”.
¿El agente causal mas frecuente de la neumona atípica?
Son los virus. Es el micoplasma en caso de neumonía atípica bacteriana, por eso no le adm ofloxacina en NAC.
Qué es una peritonitis bacteriana espontanea?
Es la que mantiene un foco primario en px hepatopatas cronicos que llegan con distensión abdominal, fiebre, dolor, liquido ascítico libre en cavidad y hago una punción y encuentro mas de 250 PMN ¿Qué diagnostico hago? Peritonitis bacteriana espontanea, son bacterias que pasan del espacio intraluminal al peritoneo. Este grupo de px con el hígado “jodio” el 70% de los casos son por e. coli. Mas frecuentemente. ¿cubren las quinolonas e coli? Si. ¿tienen la ofloxacina excreción renal? Si. Sin embargo, la literatura mantiene la cipro como tx de elección.
Gérmenes que tengo que cubrir en una ITS
gonococo, clamidia, BG- y anaerobios.
quinolonas respiratorias
Se utiliza mucho Moxifloxacina y Levofloxacina (Neumococo y pseudomona)
A la levo y a la moxi les llaman quinolonas respiratorias porque son las que mejor cubre neumococo y atípicos. En NAC debo cubrir neumococo, H.influenzae, clamidofila, mycoplasma, legionella y moraxella.
4ta generacion de quinolonas
La moxifloxacina. 400 mg 1/dia, V.E. /VO Es la que mas cubre coco gram positivo, neumococo, La única que cubre anaerobios y atipicos. Pero a pesar de que no cubra BG- cubre klebsiella, haemofilus, e.coli. No cubre pseudomona ni acinetobacter ni cubra bien enterobacter.(no se usa en peritonitis terciaria. ) Pero en definitiva tiene buena cobertura contra BG- Útil infecciones intraabdominales secundarias, en las terciarias hay que cubrir pseudomona y en este caso no cubre pseudomona. Va a ser de elección en NAC (neumonia adquirida en comunidad) ¿Por qué? porque es la que más cubre neumococo y de paso cubre atípicos, lo puedo utilizar sin ningún tipo de problemas.
Efectos adversos de las quinolonas:
disminución del umbral convulsivo por unión a iones divalentes como el calcio,
ruptura del tendón de Aquiles o tendinitis, hay que decirle que luego de durar el tratamiento debe durar al menos una semana sin actividad,
fotosensibilidad (Traten de decirle al px que no se exponga mucho al sol),
cierre prematuro de la línea de crecimiento de los niños ya que se deposita en los lugares de iones divalentes como Mg, zinc, Ca, aluminio por eso no se prefiere en menores de 18 años,
neuropatía periférica (El px puede sentir como que “lo puyan por to lo lao”.
Prolongan el intervalo QT y asociarse a arritmias (levo). Son excitatorias del SNC y producen insomnio. cefalea, nausea, diarrea
La prolongación del intervalo QT a qué tipo de arritmias está asociado?
Torsada de la punta. Con que se trata? Con sulfato de magnesio.
antibiótico de elección para listeria
ampicilina (+ aminoglucosido)
Tuberculosis extremadamente resistente a droga(XDR):
resistente a isoniacida, rifampicina, quinolona mas un medicamento inyectado, debe tratarse de 24 meses en adelante.
Hay que tener en cuenta eso para administar una quinolona en TB.
Px VIH con cuadro respiratorio no le den
quinolonas como tx empírico porque desarrolla el cuadro XDR extremadamente resistente a drogras, resistente a isoniacida, rifampicina, un medicamento inyectado y una fluorquinolona.
en px con osteomielitis
quinolonas (4?) Alcanza excelente concentraciones en hueso por eso le puedo adm quinolonas. Px con osteomielitis le puedo dar quinolona pero no cipro porque estas no cubre coco gram +, por lo tanto si voy a ingresar un Px con osteomielitis debo darle levo o moxi.
La osteomielitis aguda se trata por 45 días y la crónica se trata por 3 meses. La diferencia entre ambas es que la crónica se diagnostica por la presencia de tejido muerto. La vancomicina era el único remedio que se tenía antes, no se podía poner por otra vía que no fuera EV, porque IM causa necrosis y via oral no atraviesa el tracto gastrointestinal. La glucosa hiperosmolar que es un remedio común tampoco se puede dar dextrosa IM por la misma razón. El problema de antes era que había que darle la vancomicina con un catéter por 45 días.
Quinolonas (4?) No se recomienda ni en meningitis ni endocarditis, por que?
No ha demostrado que los pxs se curen utilizándolo. A menor generación recuerden que se prefieren infecciones nosocomiales, porque cubre psudomona y BG-. P ej: ¿si tengo paciente con NAV que prefiero ciprofloxacina o moxifloxacina? Ciprofloxacina que me cubre pseudomona.
indicaciones clinicas de quinolonas
- Infección de piel y tejidos blandos: moxi o levo
- NAC: la primera opción es ceftriaxona mas azitromicina y como segunda opción tengo las quinolonas respiratorias levo o moxi
- Infección de TGI: cipro o norfloxacina hasta levo
Neumonía segmentaria o global nos habla de neumococo,
La neumonía atípica se caracteriza por una disociación clínica radiográfica. La causa más frecuente de neumonía atípica es viral, puede ser también un síndrome de louffer.
Qué dosis le doy de norfloxacina a un px que tiene una salmonella?
Ninguna. Porque la salmonelosis es una enfermedad sistémica.
Qué le adm a un px con neumonía por broncoaspiración en un px que sufrió un AVC?
Moxifloxacino. Recordar que es la única que cubre anaerobios. Tambien se le puede administrar piperacilina +tazobactam y levo +clinda.
Px masculino 56 años DM2 que llega con una área inflamada y supuración de la cara lateral del pie derecho, dx y tx?
Debo cubrir coco gram +, anaerobios (por alteración de la microcirculación), BG-. El tx puede ser moxifloxacina en monoterapia, levo +metro, cipro +clindamicina. ¿Por qué ciprofloxacina +clindamicina? Porque recuerden que la cipro no cubre bien cocos gram + pero la clindamicina si y cubre anaerobios y cubren algunos BG-. Carbapenemicos es una opción de rescate.
Le puedo poner al px anterior piperacilina +tazobactam? Si. Porque recordar que el tazobactam convierte a la piperacilina en anti-estaf., cubre BG-, y con el tazobactam le doy tambien cobertura contra anaerobios.
Cuáles son los agentes causales más frecuente de sepsis neonatal?
Listeria, streptococo agalactiae y e. coli.
Pasan los aminoglucosidos la BHE?
No. En niños pequenos RN se le puede adm porque la BHE se forma al 28 dia de nacido.
Nota: los aminoglucosidos se pueden administrar en meningitis en adultos por vía intratecal. En RN se puede usar sin problemas porque la BHE no existe.
Son aminoglucosidos antagonistas del GABA?
No. Recordar que son los beta-lactamicos.
Cómo se eliminan los aminoglucosidos?
renal
Mecanismo de acción de los aminoglucosidos?
Inhiben la síntesis proteica de la porción 30S del ribosoma. son bactericidas
Efectos adversos principales de los aminoglucosidos?
Ototoxicidad
nefrotoxicidad
bloqueo neuromuscular. Inhiben la liberación de acetil-colina en la placa motora produciendo paralisis en los pxs. (del diafragma, etc).
Pseudospesis
Por eso los aminoglucosidos no se deben adm de manera rápida cuando se adm en altas dosis porque pueden producir parada respiratoria por incapacidad de liberación de acetil-colina en la placa motora.
Son los antibióticos junto a los beta-lactámicos que más se usan.
quinolonas
o Cuando los estafilococos se hacen resistentes a Ciprofloxacina, se hacen resistentes a
meticilina
Atipicos
Mycoplasma, clamidia, Clamidofila, Legionella (EL UNICO) ureaplasma
que 1gr de Azitromicina equivale a que 1gr de Azitromicina equivale a
7 días de Levofloxacina
EPI tx
Cefoxitin y Azitromicina (Otra opción es Levofloxacina y metronidazol por 14 días
** Siempre Pensar en pseudomonas con
traumas penetrantes.
carbapenemicos
Son los B-lactámicos con mayor cobertura antimicrobiana
Son los beta-lactamicos con mayor espectro antimicrobiano, BG- y multiresistentes, tiene cobertura contra anaerobio principalmente, enterococo, estafilococo, listeria. Tiene la misma cobertura que las aminopenicilinas. Son bactericidas trabajan inhibiendo la síntesis de la pared. 3ra línea en listeria.
- Se prefiere en infecciones bacilos gram negativos multiresistentes
- No hay que combinarlos con metronidazol en procesos intrabdominales por que cubren anaerobios
- Bacilos gram negativos multiresistentes
- Anaerobios
- Pero cubren estreptococo/estafilococos sensibles a penicilinas/enterococus y hasta listeria
Los MRSA son resistentes a
penicilina
meropenem
- Posiblemente más activo contra Bacilos Gram (–)
carbapenemico
Recordar que el meropenem es útil en infecciones por pseudomona y acinectobacter multirresistente.
- De elección en infecciones intra-abdominales severas (peritonitis secundaria, terciaria)
- Se puede combinar con vancomicina o fluconazol.
- Se utiliza 3 veces al día (poco adecuado para el manejo del paciente ambulatorio a menos que este sentado en su casa dializándose o algo así). Se utiliza cada 8 horas
- Duplicar dosis en infección del SNC o si se está muriendo
Disminuye más la mortalidad en px que tuvieron un accidente y se le reventaron asas intestinales. Es el que más tiene eficacia en este tipo de situación. se usa (1gr c/8hr).
doripenem
carbapenemico
- Misma cobertura que anterior
- Para pasarlo hay que diluirlo en 100cc en una hora
se utiliza c/8hr igual que el meropenem pero el dori hay que dividirlo en 100cc y pasárselo en 1hr lento diluido con la excelencia del depto. De enfermería de RD no hay problema.
Tiene cobertura similar que el meropenem, sin embargo el Doripenem no se prefiere en neumonía a la fecha se sabe que si tu pone a px con imipenem+cilastatina o meropenem lo ponen con el doripenem y el px tiene una NA intrahospitalaria se muere más que cualquiera de los otros carbapenemicos por neumonía.
Imipenem / Cilastatina
- Cilastatina inhibe la enzima que degrada el Imipenem incrementando la vida del fármaco, siempre se administra junto a ella
- Todos los beta-lactámicos disminuyen el umbral convulsivo, este es el que más lo hace.
- Se da cada 6 horas
- UNICO beta-lactámico categoría C en el embarazo
La cilastatina no es un inhibidor de la beta lactamasa sino que sirve para evitar que la hidropeptidasa renal degrade al imipenem y este puede aumentar su vida media. La cilastatina se une a la hidropeptidasa y aumenta la vida media. El imipenenem no se administra solo, siempre con cilastatina. Carbapenemicos peores utilizados por los qxs la dosificación real es cada 6horas. Es el que más se asocia a disminución del umbral convulsivo, todos los betalactamicos lo hacen pero el imipenem más, estos antagonizan el GABA, el cual es un inhibidor, si inhibes un inhibidor se convierte en estimulante. Único betalactamico categoría C en el embarazo. Se ad. Cda 6 horas, 4 veces al día.
Ertapenem
- Su ventaja es que se da una vez al día
- Diluir en 100cc en una hora
- Se puede poner en el trasero (IM) y también vía endovenosa (EV)
- Su excreción es hepática, útil con creatinina elevada
- Aprobada en peritonitis secundaria, no terciaria por que no cubre pseudomonas, o Acinetobacter.
- Bacilo gram negativo no fermentadores de glucosa.
tiene la misma cobertura de los anteriores pero no cubre ni pseudo ni acinectobacter. IM o EV 100cc en 1hr. ¿Qué ventaja tiene? Que se adm 1 sola vez al dia. De elección para hospitalizados que se van de alta siempre y cunado no sea pseudomona o acinetobacter.
P. ej: px hospitalizado malito con perforación intestinal, despues de 8 dias hospitalizado con doripenem y lo quiero mandar a su casa lo envio con ertapenem. Es el único con excreción hepática, si el Px tiene IR es el carbapenemico de eleccion. Peritonitis 2daria no terciaria y no 3aria porque no cubre pseudomona ni acinectobacter Y peritonitis 3ra siempre debo cubrir a estos.
el imipenem es el categoria
C
como actual el aztreonam
este monobactamic
actúan inhibiendo la síntesis de la paredo
cobertura de aztreonam
solo cubre BG- aerobios (E. coli, Klebsiella, helicobarte, shigella ,haemophillus, pseudomona).
Px con perforación intestinal le tengo que adm algo que cubra BG- y anaerobio, ¿le puedo poner aztreonam? Si pero lo tengo que combinar con metronidazol que si cubre anaerobios. Se puede usar en px que son alérgicos a la penicilina c/8hr 1-2gr. Es un atb que se utiliza en neumonías, infecciones intrabdominales, para IVU, para infección de SNC. También es un ATB extremadamente útil en pxs con quemaduras y se puede usar en px con induficiencia renal.
Indicaciones clínicas: IVU, neumonía asociada a ventilación, infecciones abdominales (se debe combinar con metrodinazol)
categoria de aztreonam
B
dosis de aztreonam
Dosis habitual es 1 gr cada 8 horas pero puede subirse a 2, se puede utilizar en Px alérgicos a al penicilinas. Es de excreción renal.
¿Si tengo un px quemado con cultivo de pseudomona + que tx preferirían darle?
Piperatazo? No. Porque ya el cultivo me está diciendo pseudomona (+) no es necesario cubrir cocos gram + y anaerobios.
Usualmente cualquier cosa que no trabaja contra pseudomaona no trabaja con acynetobacter, ambos no fermentan glucosa. En el macckoney No se puede diferenciar el acynetobacter de los demás ya que el macconkey trabaja con lactosa y no con glucosa.
Px con antecedentes convulsivos, AST elevada y la creatinina un chin elevada, cual es el antibiótico de elección
b) Meropenem
Masculino de 25 años, E.coli sensible a carbapenemicos (ya tu sabe que lo que no es carbapenemico se va), siempre pensar si el Px está grave o no, o si el manejo será hospitalizado o ambulatorio, ya que puedes asociarlo a V.O o E.V.
e) Ertapenem (solo 1 ves, por eso se prefiere)
Mujer embarazada (ya tu sabe que hay que darle un antibiótico categoría B), en el cultivo salió pseudomona cual antibiótico prefieres, siempre utilizar el método de descarte.
e) Meropenem (él te pintaba la paciente mal, así que debe ser E.V)
Una gente que se le pincho el apéndice, primero pensar que gérmenes debo cubrir, anaerobios y bacilos gram –, la pregunta era cual era la que no iba.
ticarcilina + ac.clavulanico + metronidazol, (esa es porque no hace falta añadirle metro)
LOS CARBAPENEMICOS Cubren staf aureus resistente a meticilina?
No. Ningún beta-lactamico cubre un mardito staf resistente a meticilina, recuerden que son las cefalosporinas de 5ta generación, recuerden que los MRSA modifican la proteína a la que se unen la penicilinas.
4 carbapenemicos en uso clinico a nivel mundial
Meropenem, imipenem, Ertapenem, Doripenem (no disponible en RD), porque hay que diluirlo y pasarlo lento, posiblemente ningún lab lo tenga.
tx de eleccion en peritonitis terciaria
meropenem + vancomicina y fluconazol
3aria, hay que cubrir MRSA por eso se le pone vancomicina, el meropenem cubre los BG- multiresistente, fluconazol para cubrir hongos como la candida. Una peritonitis 2daria es cuando a alguien se le pincha el apéndice y ya pero una 3ria es un apéndice perforado que le pusieron ATB y simplemente el px no mejoro.
Por qué no puse a Ertapenem sobre infección de neumonía?
No cubre pseudomona. Debo pensar en BG- pero también debo pensar en pseudomona siempre que sea neumonía intrahospitalaria.
los carbapenemicos utilizan en bacilos gram - multiresistente, no hay que combinarlo con metronizadol en procesos intraabdominales ¿por qué?
Porque ya cubren anaerobios, el imipenem es categoría C en el embarazo y el ertapenem se da 1 vez al dia.
cual cefalosporina cubre anaerobios
cefoxitina
que es la neumonia atipica
MC no concuerdan con radiografia del px causada por germenes atipicos
Germenes that cause peritonitis terciaria
pseudomonas
MRSA
candida
aminoglucosidos se absorben por via oral?
NO…use EV
Paramomicina
excepsion de amino glucosidos
Se utiliza para tratar amebas con base quística (Entamoeba, Ténias, protozoarios intestinales)
Aminoglucosido que mas cubre pseudomonas aeruginosa
tobramicina
efectos adversos mas comunes de aminoglucosidos
Efectos más comunes nefrotoxicidad (3 días más probabilidades, 7 días la mitad tendrá disminución de la función renal), (recuerden que produce daño tubular renal. ¿Cuál es la fórmula de la creatinina? 140-edad x peso en Kg/72 x creatinina sérica. Si es mujer mayor de 75 o niños menor de 5 años, amputados, quemados extenso, recuerden que se multiplica por 0.85.)
Ototoxicidad y
Generalmente la estreptomicina. Daño en el octavo par
bloqueo neuromuscular de los Aminoglucósidos (dosis elevadas muy rápido).
Si es bloqueo por aminoglucosido se da primero ventilación y luego gluconato de calcio. ¿Qué patología produce eso mismo? El botulismo (inhibe la liberación de acetil-colina en la placa motora) al uso de miel por los niños, y en los adultos por latas en mal estado.
Antes se fraccionaba la dosis. Se puede usar en niños pero no en embarazadas.
associada a paro respiratorio, psuedosepsis
La utilidad de estos atbs ha sido disminuida por la toxicidad que producen.
los aminoglucosidos
- Gentamicina
- Amikacina
- Paramomicina o sulfato Aminosidina (Son lo mismo)
- Estreptomicina (TB, brucelosis, Legionella, Yersiniasis)
- Otros: Tobramicina, Neomicina (Cremitas), Kanamicina (Segunda línea de TB, y limpiar colon antes de cirugía) y Capreomicina.
Cobertura de aminoglucosidos
- Bacilos gram negativos aerobios
- También E. Coli, salmonella, Proteus, Shigella.
- Cubren enterococo y Estafilococo (Se pueden tratar solo en infección del catéter por Estafilococo, e infecciones de orina por enterococo)
- Alcanzan hasta 100 veces su concentración en sangre a nivel de la orina.
- (Listeria, ameba)
Aztreonam. Tienen la misma cobertura a pesar de que los aminoglucosidos cubren otros microorganismos
Gentamicina
La que más cubre enterococo. Todos los esquemas de tratamiento de endocarditis son con esta (Vancomicina y Gentamicina)
- De elección en infecciones en la comunidad (porque es más barata)
- La más nefrotóxica
- EV e IM o tópica
- Dosis de 3-5 mg/kg de pesa (Calcula en paciente embarazada en 80kgs)
Es uno de los agentes principales de la endocarditis. Como por ejemplo: vancomicina + gentamicina, cefalosporina de 1era+ gentamicina, penicilina + gentamicina. El enterococo es el 3er agente causal de la endocarditis. Es de elección en infecciones adquiridas en la comunidad ¿Por qué? simplemente porque es la más barata de todos los aminoglucosidos. Es la más nefrotoxica de todas y puede venir EV, IM o tópica. La genta es la más nefrotoxica.
Recuerden que la dosis habitual 3-5 mg/kg, generalmente a las pxs postparto en este país le adm 160mg dosis única, sin embargo, la mayoría de las embarazadas pesan alrededor de 80kg. Si a este peso lo calcula con la dosis minima que son 3mg eso es lo mismo a 240mg y después se preguntan que por que hay tanta resistencia bacteriana.
Amikacina
- De elección en infección nosocomial (Ella cubre pseudomonas, pero no es por eso, es porque es la más estable de los aminoglucósidos, hay enzimas que degradan la gentamicina, pero no la Amikacina, hay gérmenes que pueden ser resistente a Gentamicina y sensible a Amikacina)
- Dosis de elección 1gr en 24
- Es la que cubre mayor cantidad de pseudomonas
- Medicamento de 2da línea para TB. No la uso para NAC (no cubre neumococo ni que alcanza buenas concentraciones en secreciones bronquiales)
Tambien cubre enterococo y es la que cubre mayor cantidad de Pseudomonas diferentes Es tratamiento de 2da línea en TB. Recuerden que la dosis es 1gr/24h, se prefiere en pacientes hospitalizados. No se usa en NAC ya que no cubre streptococo ósea el neumococo y además de que no alcanza buenas concentraciones bronquiales
Paramomicina/ sulfato de Aminosidina
- Diyodoquinoleina en quiste de ameba 15 días, pero esta se la ha comido, porque va 500mg cada 8 horas por 7 días, (Paramox o Gabroral). No se absorbe en el intestino por lo que puedo usarlo en embarazadas.
- Útil contra protozoos, Ténias y bacterias gram (-)
También llamado sulfato de aminosidina término utilizado en europa. Es el tx de elección es quistes de ameba. Se puede utilizar en embarazada y puede eliminar los quistes, no lo puedo usar cuando la px embarazada tenga diarrea sanguinolenta, lo que ocurre es que al perderse la integridad de la mucosa el aminoglucosido puede pasar esta mucosa no integra y alcanzar concentraciones en sangre y el feto puede sufrir los efectos. La paramomicina podría casar nefrotoxicidad solo si hay una lesión importante en la mucosa ya que esta normalmente no se absorbe. Recuerden que además de cubrir protozoos tiene cobertura contra tenia y BG- . es la única que se da V.O.
- Otra ventaja que tiene esta es que cubre tenia.
- Se usa 500mg 3 veces al día por una semana
Aminoglucosido - segunda linea en Tb
Capreomicina
- Se usa en TB y procedimientos quirúrgicos para limpiar colon
Kanamicina
Es también 2da línea en TB y también se utiliza cuando le van hacer una resección colonica a un px para descontaminar el colon.
Neomicina se usa
topica
y además de cubrir BG- cubre coco gram positivo (staf).
Indicaciones clinicas de aminoglucosidos
- Infecciones de vías urinarias
Alcanza concentraciones hasta 100 veces la concentración en sangre lo alcanza en los “pipises”.
- Infecciones intra-abdominales
(DONT COVER ANAEROBIOS)
- Infecciones adquiridas dentro del hospital
- Infecciones donde se sospechen BG (-) Fibrosis quística
- Endocarditis
- Grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae). En este caso ceftriaxona es el de elección)
- Siempre confirma: Vancomicina con betalactamico cuando lol…. (Hablo rápido)
Recordar que no se pueden utilizar en infecciones severas. Si por ejemplo en los casos clínicos se les presenta un px malito por infección por staf, recuerden que nunca van a poner aminoglucosido en monoterapia para tratar infecciones severas por stafilococo.
Lo mismo sucede con los enterococos
Como se administran aminoglucosidos
- EV o IM Inhalatoria, Intratecal
- Si se va a pasar endovenosa, diluirlo y pasarlo en 30 minutos (Siempre escribir esto en las ordenes) (Gluconato de calcio si se entra en fallo respiratorio y darle ventilación)
el mas ototoxico de aminoglucosidos
estreptomicina
formula de aclaramiento de creatinina
(140 - Edad x Peso (kg) )DIVIDED BY( 72 x Creatinina Serica)
Agentes causales de sepsis neonatal:
Estreptococo beta-hemolítico del grupo B (Agalactiae), listeria monocytogenes y E. Coli
Un px independiente de la edad meningitis por listeria es ampicilina más Gentamicina ….dosis
Sera la dosis de Ampicilina más grande 2gr cada 4 horas, se le agrega gentamicina, para erradicar el estado de portador!!!
ampicilina + gentamicina
cubre listeria monocytogenes
Son remedios que casi no se utilizan en NY “son remedios que casi no se utilizan en países de verdad”. Tienen un alto uso en nuestro país.
aminoglucosidos
Cuáles son inhibidores de la síntesis proteica?
Los glucopeptidos, tetraciclinas, macrolidos.
El cloranfenicol y la clindamicina tambien trabajan inhibiendo la síntesis proteica, son bacteriostáticos. El linezolid se utilizan en gérmenes multiresistente pero también se darán cuenta que es bacteriostatico.
cual aminoglucosido se prefiere en infecciones nosocomiales
amikacina
elimina estado de portador de quistes de ameba
sulfato de aminosidina = paromomicina
Cuáles son los bacilos gram negativos aerobios?
E. coli, shigella, salmonela, proteus, Vibrio cholerae, yersinia, campylobacter, serratia, pseudomona. Se utilizan para cubrir enterococo y estafilococo.
¿en que situación voy a utilizar un solo fármaco para cubrir enterococo?
cuando tenga una IVU
RECUERDEN: LOS ATB DE ELECCION PARA LOS ENTEROCOCOS VAN A SER,
los aminoglucosidos, y las penicilinas generalmente la vancomicina. Sin embargo, cuando hablo de enterococo quiero que les quede en la cabeza, que siempre hay que combinar dos medicamentos contrarios ejemplo: si les pinto una endocarditis, usare dos fármacos para su tx.
mecanismos de resistencia
o Producción de enzimas que van a degradar a los aminoglucosidos, la que menos se degrada es la amikacina. Eso quiere decir que puedo tener una bacteria que sea resistente a gentamicina, y todavía sensible a amikacina.
o Modificación en la subunidad del ribosoma. Recuerden que los aminoglucósidos trabajan tambien a nivel del retículo endoplasmatico donde están os ribosomas y se unen al 30 S. que hace la bacteria? Lo vuelve un lugar 33 S para que cuando venga el ATB no encuentre donde unirse.
o Existen bombas de flujo son proteínas que agarran el aminoglucosido de adentro y lo sacan hacia fuera. Es el mismo mecanismo que existe para las quinolonas.
o Impermeabilidad al ATB. Simplemente no permite que el atb entre a la celula bacteriana.
• Si el paciente tiene diarrea también tiene trofozoitos por lo tanto no se le debe dar paramomicina sino
metrodinazol
Primero metrodinazol y luego paramomicina. Metrodinazol para trofoziitos y paramomicina para quistes.
Puedo utilizar la paromomicina en salmonelosis?
Recuerden que NO la utilizo porque es un proceso sistémico. La salmonella la puedo aislar hasta en la medula.
Estreptomicina
Indicación de tuberculosis, tularemia, brucelosis. Para tratar estas se combina con tetraciclina o doxiciclina (no oí bien) a pesar que desde el punto vista teórico no se deben administrar juntos ya que trabajan en el mismo sitio, 30 S.
*Recordar que la espectinomicina no es un aminoglucosido realmente. Para lo único que se utiliza es para tratar gonorrea por vía IM dosis única. Otro ATB dosis única IM para tratar gonorrea es la ceftriaxona, recuerden que es el tx de elección en neisserias.
Tobramicina
Es la que más cubre Pseudomona aeruginosa ¿la prefiero en que patología? En NAV y en Fibrosis quística. Se adm Inhalado porque no alcanza concentraciones adecuadas en secreciones bronquiales.
Eln salmonella se le da metronidazol?
*Recuerden que el metronidazol no se da en salmonella no tiene actividad en morfología quística, la respuesta correcta es paromomicina. Metrex plus: metronidazol mas yodoquinol tiene actividad contra los quistes pero se usa por 21 días. La paromomicina se adm en 500mg/c 8hr x 7 días.
Px con absceso hepático amebiano le doy paromomicina en tratamiento?
Si puedo porque debo erradicar las formas quísticas del intestino. La paramomicina si porque no se absorbe.
porque Los aminoglucosidos no se ponen en contacto en frascos en el mismo envase
porque tienen carga negativa, se atraen y se inactivan. Por eso se recomienda que si el px esta en tratamiento con un betalactamico y un aminoglucosido se dure 30 min entre adm uno y el otro
los aminoglucosidos facilitan la acción de los betalactamicos o los betalactamicos facilitan la acción de los aminoglucosidos?
Los betalactamicos facilitan la entrada del aminoglucosido porque rompen la pared y facilitan la acción del aminoglucosido. Los aminoglucosidos tambien lo podrían hacer,
Cuál es el principal mecanismo de resistencia a los betalactamicos?
La producción de la betalactamasa y los aminoglucosidos inhiben la producción de betalactamasa. Sin embargo, desde el punto de vista de acción rápida la respuesta es que el betalactamico facilita la entrada del aminoglucosido en la celula.
primer paso de tx miastenia gravis
Miastenia Gravis pierden la movilidad progresivo. Hay otro proceso que es alreves que no tiene movimientos y comienza a tenerlos. Es el Titon laumbert es un cuadro paraneoplásicos.
Sacarle el timo, recuerden que se asocia a timoma.
Para recordar: la Esclerosis múltiple es un proceso desmielinizante del SNC frecuente sobretodo en las mujeres y altera el movimiento de los ojos.
diganme 3 atbs que cubran anaerobios?
Metronidazol, clindamicina, moxifloxacina, cefoxitin, piperatazo. Recordar que el cloranfenicol también cubre anaerobios
¿germen más frecuente en lesion en valvulas cardiacas o tej. cardiaco
Staf aureus, el 2do es el viridans y el 3ro es el enterococo. Y si crece en un hemocultivo streptococo bovis, ¿cuál es el próximo procedimiento? Se hace colonoscopia. Porque hay asociación con cáncer de colon y streptococo bovis como agente causal de endocarditis. El segundo agenta causal de endocarditits infecciosa aguda es el estreptococo agalactiae
EN TODA INFECCION SEVERA CONTRA PSEUDOMONA SIEMPRE DEBO DAR
DOS MEDICAMENTOS PARA PSEUDOMONA. A MENOS QUE NO SEA UN CABAPENEMICO. AL IGUAL QUE POR ENTEROCOCO SEVERA QUE NO SEA POR LOS DE LOS PIPISES.
Que otro germen tienen que usar dos terapias?
Pseudomona auerugiona. En pxs con NAV siempre hay que poner dos ATBs que cubran pseudomona. Si es una infeccion en cavidad peritoneal hay que usar 2 fármacos, siempre que no sea un carbapenemico. El otro germen es el enterococo.
Por qué no prefiero los aminoglucósidos en neumonía adquirida en la comunidad
Porque no cubre neumococo y porque no alcanza concentraciones bronquiales.
aminoglucosidos Se administra via EV o IM menos uno, cuál
La paromomicina (forma correcta de escribirlo). Recuerden que anteriormente no se adm 1 vez al dia, pero los estudios demuestran que si se adm 1 vez al dia el daño renal es menor. Por ejemplo la gentamicina se adm 80mg/3 veces al día hoy dia se adm 240 mg de un solo “fuetazo”. Antes la amikacina se daba 500mg en la mañana y 500mg en la noche, hoy en dia se le da 1gr/24hr pero el problema es que si se administra de esa manera usted maximiza la probabilidad de producir bloqueo neuromuscular. Se debe diluir en 50cc y pasarlo en 30mins, se revierte con gluconato de calcio.
cobertura de metronidazol
no cubre pseudomona ni E. Coli
Utilizo el metronidazol del diafragma hacia abajo, por que cubre bacteroides fragilis el cual es el anaerobio más frecuente dentro de la flora colónica (puedo darle la clindamicina si no tengo más nada, aunque siempre prefiere el metronidazol del diafragma hacia abajo),
El metronidazol es de elección en infecciones por ba. Fragilis.(intrabdominal) El metronidazol es de elección e giardiasis e amebiasis
ellecion en diarrea sociada a ATB (clostridium dificil)
Cubre Clostridium Dificille además de la vancomicina por V.O, la via endovenosa no tiene cobertura.
Metronidazol no cubre pseudomona, E.coli, ni klebsiella, solo cubre BG- anaerobios, el metro cubre helycobacter pylori que es un anaerobio facultativo.
- Cubre bacilos gram (-) ANAEROBIAS + Protozoos –solamente-, cero E. Coli, etc. H. Pylori(trabaja parecido a: Acetaminofén, el antídoto es la n-acetil cisteína, cuando llega a hígado tiene que unirse al glutatión, si tienes niveles bajos porque te diste una hartura de acetaminofén, entonces la tomas la n-acetilcisteína que se convertirá en glutatión y aumenta la excreción de esta
- El metronidazol no cubre cocos gram positivos (staf y strepto) por tal razón no puede ser tx de elección de NAC. Cubre bacilos gram – anaerobios.*
de bacteroides resistente a clindamicina
35%
cobertura de clindamicina
la clindamicina la uso del diafragma para hacia arriba, por la cobertura que tiene sobre cocos gram (+) y anaerobios como el peptoestreptococo (El cual se asocia a absceso pulmonar).
diarrea por ATB causa
eleccion en infecciones por estafilococ aureus en la comunidad donde se sospecha anerobias
eleccion en neumonia por bronoaspiracion (Streptococo anaerobio)
La clindamicina la uso en pacientes con infección de estafilococo aureus en la comunidad donde se sospecha anaerobios, un ejemplo de esto es la fascitis necrotizante
- El espectro de la clindamicina es que cubre cocos gram positivos y anaerobios. Perforación intestinal puedo usar la clindamicina si no tengo otra opción de tratamiento. Sin embargo, el 25% de bacteroides fragilis es resistente a la clindamicina.* El bacteroides fragilis es el germen que más aisló en las infecciones intraabdominales, el que más causa problemas post quirurgico. El metronidazol es el tx de elección asociado a diarrea por ATB y es de elección a infecciones de bacteroides fragilis.
- La clindamicina se adm de diafragma hacia arriba porque cubre peptoestreptococo. Si tengo un px que hizo un absceso de pulmón por una broncoaspiración, tengo que cubrir peptoestreptococo que es un anaerobio. Si es de diafragma hacia abajo tengo que cubrir bacteroides.
Se puede utilizar en adultos. Cubre algunos protozoos como babessi, toxoplasma, pnemocysti jirovecci, algunos plasmodium.
No cubre e.coli y demás BG-.
Cubre también staph resistente a la meticilina, pero en E.U no se prefiere por los problemas intestinales, se prefiere trimetropin sulfa.
Tengo un paciente con un absceso en la pierna, ¿Qué prefiero, metronidazol o clindamicina?
Le doy clindamicina porque aunque sea debajo del diafragma el metronidazol no cubre bacilos gram (+) que se encuentran en la piel.
Clindamicina, porque es piel y tejido blando. *La clindamicina es de elección en neumonía por broncoaspiración porque cubre coco gram +anaerobios de la boca (peptoestreptococo). El metronidazol es de elección en giardia y ameba y puede producir efectos neurológicos sobre todo cuando el px utiliza más de 2gr x día
Por qué en el tratamiento de diarrea asociada a antibióticos le doy metronidazol y no vancomicina?
La vancomicina era el último remedio para cubrir cocos gram (+), antes si se hacía resistente no había más nada que hacer. En definitiva si se da vancomicina por vía oral, estamos alcanzando bacterias en la luz del intestino, como enterobacterias que pueden hacer resistencia, mientras que cuando doy metronidazol por vía oral, aunque entra en contacto con enterobacterias no me importa porque ya de por si este no las cubre, entonces no me importa que hagan resistencia contra él.
El tratamiento en la fascitis necrotizante es de
Clindamicina + Penicilina
Las uso las dos porque la penicilina es bactericida y si el coco que está es sensible a penicilina, ésta actuara más rápido, pongo la clindamicina para inhibir la producción de toxina para estafilococo. También se le da el mismo tratamiento para las pacientes que tienen síndrome de shock toxico. (El linezolid también tiene la función de inhibir la producción de toxinas por estafilococo). El estreptococo B hemolítico del grupo A es el más común, la bacteria come carne.
Porque la clindamicina es la de elección en una fascitis necrozante: debo cubrir staph, strepto y anaerobios, pero es porque disminuye la producción de toxinas. También se usa en el síndrome del shock toxico, se da en las mujeres que usan tampones, proliferación de staph.
Entonces el esquema para fascitis necrozante y síndrome de shock toxico es clinda mas penicilina, no parecería lógico porque ambas cubren staph, pero se da porque la penicilina es bactericida, entonces se combinan por eso, uno es bacteriostático y otro bactericida y el proceso va a tener una resolución mucho más rápida.
efectos adversos de metronidazol
- El metronidazol se asocia a problemas neurológicos y muchas veces cuando se excede los 2g. Se asocia al efecto Disulfuram. Disminuye la acción de anticonceptivos orales.
Es categoría B en el embarazo. No se prefiere ni el 1 er trimestre ni el 3ero porque puede provocar cierre prematuro de la línea del crecimiento. En altas dosis es neurotóxica.
El ATB peor creado jamás en la vida cuál es? El metronidazol. Porque además de que produce el efecto de los anticonceptivos orales, produce la reacción disulfiran bloquea el metabolismo normal del alcohol y acumula los acetaldehídos que son los que inducen la resaca.
clindamicina Se puede usar en niños “Adúlteros” y embarazadas que opinan?
Si se puede en niños, es categoría B osea que también se puede.
como actua la clindamicina
- Actúa sobre la subunidad 50S ribosomal
- Bacteriostático
ATB que mas se asocia a diarrea pr ATB y por 3 cosas
Clindamicina
o Cubre anaerobios (No C. Difficile)
o Es primito-hermano de los macrólidos
o Circulación entero-hepática (Cae al intestino acaba la flora, vuelve se absorbe, vuelve al hígado y sigue de nuevo, se puede tener excretando clindamicina en las heces hasta 21 dias, generalmente aparece a las 2 semanas después de usar antibióticos aunque puede aparecer a las 48h)
como acu=tua metronidazol
- Actúa sobre la replicación del DNA (desnaturaliza)
- Es bactericida
Recuerden que se deposita como una macromolécula en el interior de la célula y en el interior del núcleo y simplemente como es una molécula grande va a destruir lo que es el ADN, no inhiben la síntesis de la pared
Femenina de 78 años, llega con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, con defensa y abdomen en tabla de inicio súbito. Diagnóstico: , tx,
Divertículo roto
Ceftriaxona y metro, levo y metro, Ciprofloxacina y metro
En este curso no será de elección en perforación intestinal
Masculino 28 años, llega con una herida ama blanca a nivel de tórax, sargento mayor de la armada dominicana, llega con una herida abierta de pecho, se maneja con colocación de tubo de pecho + exploración quirúrgica. El paciente evolución psatisfacorai pero se egresa con sonda de pleurostomía, a los 7 dias se retira pero presenta secreciones purulentas por los bordera cultivos?
E) Levofloxacina + Clindamicina
(or just clindamicina -inf de piel)
El tiene una infección nosocomial, tengo que cubrir cocos gram positivos y bacilos gram negativos
Un Adulto, alcohólico llega a emergencia con cuadro de diarrea profusa, elevación de glóbulos blancos y toxicidad marcada. El paciente tenía una infección periodontal razón por la cual hace 21 días fue donde un odontólogo, quien le indico antibióticos previo a un tratamiento de canal. ¿Dada su situación que sospecharía y que haría con el paciente?
B) Es una diarrea asociada a atb, se debe tx con metronidazol
Tiamina 100 mg, cada 10 cc de frasquito de complejo B tiene 10 mg de tiamina. Hay que dársela antes de darle dextrosa para metabolizarla cuando llega un alcohólico.
Ambos son de elecciones en BG- específicamente anaerobios
Clindamicina y Metronidazol
Que partícula benigna se asocia a hipertensión endocraneana benigna, de uso diario?
La vitamina A, ácido retinoico es un derivado de vitamina, mujeres deben dejarla hasta 6 meses antes de embarazarse ya que le puede causar problema.
Cuáles son las 5 cefalosporinas que cubren pseudomona?
Ceftarolina, ceftobiprole (las dos de 5ta), cefepime, cefoperazona y ceftaxidima (la que más cubre pseudomona).
Cuál es el único en monoterapia en perforación intestinal?
Moxifloxacina (Es la única que cubre anaerobio de las quinolonas).
que es el tratamiento alternativo cuando un px es alérgico a sulfas
clindamicina
excreccion de clindamicina
hepatica
efecto anabus
El efecto “antabus” recuerden que hay dos enzimas que trabajan en la degradación del alcohol una que es la alcohol-DHASA y la aldehído-DHASA. La aldehído-deshidrogenasa es la que se bloquea y se acumula el aldehído que es el que produce todos los datos asociados a la “resaca” en el ser humano. Lo del “antabus” es porque había un medicamento anteriormente que se le echaba al alcohol para que a los 30 mins se pusiera “colorao y vasodilatao”.
En giardiasis se puede dar
2 gramos de metro dosis única.
Paciente con absceso hepático amebiano, se le da
metro primero y luego paramomicina.
excreccion de metronidazol
Se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón.
Diabético llega con infección de piel y tejido blando en el miembro inferior izquierdo. Diagnóstico de pie diabético, pruebas de función renal discretamente aumentadas: (Creatinina 2.5 mg/dl) y hepáticas normales.
- Levofloxacina y clindamicina √ (excelente)
- Levofloxacina y metro √
- Ceftriaxona y clindamicina √ (es otro adecuado prefiero esta opción para cubrir staf)
- Ceftriaxona y metronidazol√ (tiene poca cobertura para staf)
- Piperacilina/ Tazobactam (ajustar dosis)√
- Meropenem y vancomicina (sería una opción si falla a todo lo anterior)
- Cefepime y clindamicina (es una opción)
- Cefepime y metronidazol (Esquema aprobado para pie diabético aunque no cubra bien gram+)
Cipro + clinda es un tx de elección para pie diabético, si fuera cipro mas metro estaría mal porque la cipro ni el metro me cubre coco gram +.cefepime +metro y ceftri + metro son dos esquemas aprobados para pie diabético, tiene quizás menos cobertura que ceftri + clinda o cefepime +clinda, sin embargo son validos para tratar pie diabético.
ATBs que cubran cocos gram + :
amoxi +ac.clavulamico, levo, pen cristalina, vanco, doxi y azitro.
ATB Anaerobios
clindamicina, metro, amoxi +ac. Clavulamico
cubren BG- no pseudomona:
ceftri, cefixima, amoxi +ac clavulanico
cubren Atipicos (clamidia, clamidofila, micoplasma)
levo, cipro, doxiciclina
Coco gram + en pares que produce IVU
enterococo
Bacilo gram + aerobio:
listeria, corynebacterium
Bacilo gram – no fermentador
pseudomonas
BG- fermentador de glucosa
haemophilus, e.coli
Doesnt gram stain
micoplasma
Glucopéptidos, Oxazolidinonas y lipopéptidos cobertura
- Cocos grampositivos multiresistentes. Hay una situación, y es que cubren Estafilococo Aureus resistente a meticilina, también hacen referencia al enterococo (Se hace resistente a la gran mayoría de los antibióticos, necesitaran 2 fármacos para inhibirlos, tiene sensibilidad a las cefalosporinas).
- El enterococo le puede pasar esa resistencia a otras bacterias y por eso el énfasis sobre ellos.
- Tradicionalmente se han usado en infecciones severas por estafilococo aureus resistente a meticilina (MRSA) y enterococo resistente a otros remedios.
Llega una embarazada con NAC mas una IVU, ¿la puedo ingresar con ceftriaxona/azitro?
La razón por la cual ese esquema de tratamiento es válido es porque el agente causal más frecuente en IVU de una embarazada es e. coli y la ceftriaxona (categoría B) cubre BG-.
Cuántos Carbapenemicos están aprobados para su uso en los EU?
4
- Enumere todos los monobactamicos.
1 - aztreonam
- ¿Mecanismo de acción del cloranfenicol?
Es un bacteriostático, inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma
- Durante el embarazo, ¿qué categoría son las oxazolidinonas?
Categoria C
¿Cuál es la diferencia con las oxazolidinedionas?
El linezolid es una Oxazolidinonas, las oxazolidinedionas son los hipoglucemiantes orales, antes le llamaban así. Esto es solo por cultura general
- Son bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica. Presentación EV y VO (100% absorción) *La Levofloxacina y la Moxifloxacina (Quinolonas) también tienen una alta tasa de absorción (Al igual que este grupo tienen alta absorción de casi 100%)
efectos adversos de linezolidempiecan
a las 2 semanas
resistencia contra linezolid
Todas las enterobacterias y el bacteroides fragilis, tenemos un grupo de gérmenes que tienden a ser resistentes naturales al linezolid, tiene en común que son bacilos gram negativos, y tienden a ser resistentes al linezolid simplemente por ser gram negativos y eso lo da la no impermeabilidad de la membrana.
indicaciones clinicas para oxazolidinonas
- cocos Gram+ multirresistente. Dos indicaciones clínicas: IPTB.*La estreptogramina antes de que apareciera el linezolid y la daptomicina, era el paso siguiente a la vanco. Antes cuando un px tenía un staf o estrepto resistente a vanco el tx siguiente era la estreptogramina. Se han dejado de usar porque había que administrarlo por vía central. Ya hoy día se ha echado a un lado pero para que lo tengan guardado por ahí se utiliza para cocos Gram+ multirresistente.
Infecciones de piel y tejido a blando
- Osteoarticulares
- Neumonía: Si tengo un paciente en UCI y hace una neumonía asociada a ventilación (NAV) mecánica, lo médicos prefieren a Carbapenemicos más linezolid que Carbapenemicos más penicilina. Tengo que cubrir BG (-) incluyendo pseudomonas y cocos G +, la cobertura tiene que ser contra estafilococo aureus resistente a meticilina.
o Opciones: Carbapenemico + Vancomicina o Carbapenemico + Linezolid. Hoy en día la gente prefiere la segunda porque ya tan aburrido de la primera tal vez, pero la verdad es que los pacientes se mueren
igual, aunque se curan más rápido con linezolid.
- Infecciones por mycobacterias de crecimiento rápido (mujeres que se hacen procedimientos estéticos) (generalmente: Mycobacterium Absesus, Fortuitum, Escrofulaceum) Se tratan con Claritromicina (Macrólido), pero se suele usar linezolid también [Esto es cultura general solamente]
- Activo frente a anaerobios como C. perfringens, C. Difficille, peptoestreptococo, Prevotella y Fusobacterium.
- El linezolid se usa en segunda línea en pacientes con diarrea asociada a antibióticos, se puede usar como segunda línea, cuando otros remedios han fallado
Linezolid se usa para - ¿Meningitis y endocarditis?
NOOO
ni infecciones urinarias por enterococos. (por eso el tratamiento seria Daptomicina)
Efectos adversos de oxazolidinonas
- Toxicidad medular (neutropenia, trombocitopenia, anemia)
- Neuritis óptica (También se presenta cuando el paciente más de dos semanas)
- Cambio de color a nivel de la Lengua
- Inhibe la enzima MAO ISRS y tricíclicos, por lo que pueden causar síndrome serotoninergico
Si estas en UCI y se está dando Dobutamina o Norepinefrina, de repente el paciente tiene la presión bolada, es que posiblemente hacen interacción con este medicamento
Categoria de oxazolidinonas
- Categoría C en el embarazo, se puede dar en pacientes pediátricos
Se consideran tx de elección aun de Estafilococo Aureus resistente a meticilina. Bactericidas, inhiben la síntesis de la pared celular.
Glucopeptidos
cobertura principal de glucopeptidos
Cocos gram (+), anaerobios (C. Difficile, otros Clostridium y peptoestreptococo).
efectos adversos de glucopeptidos
- Síndrome del hombre rojo (Reacción serotoninérgica) PRINCIPAL
o No es una reacción de hipersensibilidad
o Síndrome del hombre Rojo lo produce Vancomicina
o Síndrome del hombre Negro Tetraciclina
o Síndrome del hombre Gris Cloranfenicol (por la inmadurez hepática) - Nefrotoxicidad
- Ototoxicidad
- Trombocitopenia
- Anemia
- Flebitis
- Necrosis Muscular (Administración I.M. No sucede con TECOPLANINA)
Nefrotoxicidad es la que más preocupa sobretodo con la dosis acumulada de vanco. Recuerden que la vanco son de esos ATBs que se le miden niveles todos los días en los EU. “tengo 11 años de infectologo y nunca se le miden, y se adm vanco, vanco, y vanco, por qué razón el dominicano le pasa eso por una enzima intestinal que secreta el dominicano que se llama la enterodiablasa”.
Necrosis muscular no la teircoplanina ya que esta no se da IM.
SX de hombre rojo, trombocitopenia, flebitis etc.
indicaciones clinicas de glucopeptidos
Son las mismas indicaciones del linezolid lo único que aquí vamos agregar endocarditis e infecciones del SNC como meningitis
- Infecciones severas por cocos gram (+)
- Endocarditis Se prefiere Aminoglucósido (Gentamicina, porque es la que más cubre enterococus)
- Infecciones osteoarticulares
- Colitis asociada a antibióticos (pseudomembranosa por C. Difficile) única indicación por VO de la Vancomicina.
- Infecciones por catéter
- Meningitis Ceftriaxona + Vancomicina. La meningitis me preocupa y le doy Vancomicina por si es resistente a la cefalosporina de 3ra. La ceftriaxona es el tx de elección para la mayoría:
o Absceso: Ceftriaxona + Metronidazol igual que las vainas intestinales
administracion de vancomicina
No uso IM ni VO. La vancomicina se puede usar vía oral y en una diarrea asociada a antibióticos (Por C. Difficile).
administracion de teicoplanina
La Teicoplanina salió por la osteomielitis y la duración del tratamiento, porque la teicoplanina se aplica en dosis múltiples por 3 horas y después se usa una vez al día, y se puede usar dosis IM.
lipopeptidos
Son bactericidas se administra solo por EV. Inhiben la síntesis de peptidoglicanos
principal toxicidad de lipopeptidos
rabdomiolisis
Vigilar uso concomitante con estatinas y fibratos por que se asocian a rabdomiolisis.
se usa daptomicina en neumonia?
NO El surfactante inactiva el antibiótico).
se puede usar daptomicina en endocarditis?
SI Uso en infecciones severas por cocos gram (+) multiresistentes.Daptomicina + Gentamicina (En Enterococo o Estafilococo resistente a vancomicina). Cuando el paciente está realmente enfermo hay que usar el doble de la dosis.
excrecion de daptomicin
renal, no metabolismo hepatico
Existen 3 tipos de Creatin-Fosfo-quinasa (CPK) ***
HAY 3 ENZIMAS, Y EN LA MUJER SOLO HAY 2.
Causas más frecuente de muerte de los hombres de hoy en día
IAM
Cuáles son las oxazolidinonas
Linezolid. Van aprobar el tedizolid una nueva oxazolidinona que se administra solo 1 vez al día VO
Estaría de acuerdo con el siguiente esquema de tratamiento para una EPI? y ¿por qué? Cefoxitin +azitromicina
Si porque la azitro cubre atípicos (clamidia) y el cefoxitin cubre anaerobios y el gonococo.
Mencione 3 quinolonas que cubran clamidia
Levofloxacina, moxifloxacina y ofloxacina.
En qué grupo de niños están indicados las quinolonas
Pacientes con fibrosis quística.
- Deben combinar a los carbapenemicos con metronidazol en perforación intestinal, ¿sí o no, y por qué?
No, porque los carbapenemicos cubren anaerobios.
Mencione las 5 cefalosporina que cubren pseudomona?
Ceftarolina, Ceftobriprol, Ceftazidima, cefoperazona, cefepime.
Qué quinolona es segura en el embarazo y cuál es su indicación principal?
Ácido Nalidixico, IVU no complicada.
encione 3 ATBs que cubran legionella?
Levo, Moxi, Doxi (parcialmente), Azitromicina.
- Mencione los 3 aminoglucósidos que se consideran de 2da línea para TB?
Amikacina, Capreomicina, Kanamicina.
- ¿Cuál es el macrólido que tiene mayor excreción renal?
clarithromycin
Cubren las tetraciclinas stafilococo?
SI
Qué categoría en el embarazo es la Daptomicina?
B
- Mecanismo de acción de la Mupirocina.
Inhibe la enzima isoniacil ARNt sintetasa.
Con cuales medicamentos psiquiátricos no se recomienda usar el linezolid concomitantemente, y por qué?
Inhibidores de la MAO porque inhiben la enzima MAO.
El linezolid inhibe la recaptacion de la serotonina y el paciente tiene riesgo de presentar el síndrome serotoninergico. Cuando tengan un px en intensivo con cuadro de sepsis severa y el px entra en hipotensión se le ponen aminas (dopamina). Si el px hizo una NAV y le adm linezolid la presión del px se dispara por el uso del linezolid porque esa MAO degrada las aminas que se le adm anteriormente al px para mantener los niveles tensionales.
- En un paciente que llega por una uretritis a la emergencia, ¿por qué combinamos una cefalosporina de 3ra con una tetraciclina?
Por la cobertura de gonococo y clamidia.
Cuál es el único beta-lactamico categoría C en el embarazo
imipenem
Cuál es el único macrólido Categoría C en el embarazo?
clariromicina
Cuáles son las quinolonas que se conocen como respiratorias y por qué?
Levo y Moxi porque cubre neumococo y atípicos.
Cuál cefalosporina se considera de elección en profilaxis quirúrgica?
cefazolina
Qué problemas tenemos utilizando levofloxacina en pacientes que tienen cardiopatía
prolonga QT
Cuál es la dosis que utilizamos de Azitromicina con uretritis?
1 gr VO dosis única.
Cuál es el ATB de elección en embarazo y toxoplasma?
espiramicina
También se le puede dar azitromicina que cubre toxoplasma, en caso de que no tengamos espiramicina.
Cuál tetraciclina prefiero en los pxs con faringo-amigdalitis estreptocócica y por qué?
Ninguna. Porque no elimina el estado de portador
Por qué razón diluimos en 100cc y pasamos en 1 hora la vancomicina?
b/c sx del hombre rojo
Qué problema hay con el uso de linezolid en los pacientes que tienen osteomielitis?
El tratamiento se administra por 45 días y partir de los 14 días comienza a presentar toxicidad.
En un px que tiene una neumonía por un BG- sensible a nitrofurantoina, ¿la podemos utilizar, sí o no y por qué?
No. Porque no alcanza concentraciones sistémicas.
- Mencione, cual es el macrólido que tiene mayor cantidad de efectos adversos, diga dos de ellos?
La eritromicina, produce Prolongación del QT e hipertrofia del píloro.
- Aminoglucósido de elección en NAV
Tobramicina
- Además de la leche, que otras cosas no administraría las quinolonas, y por qué?
Yogurt, antiácidos y con multivitamínico porque los iones divalentes forman complejos con el ATB interviniendo en su absorción.
Cuál quinolona es la que tiene mayor cobertura contra neumococo?
moxi
Glucopeptido de elección para tratar procesos ambulatorios?
Teicoplanina
Cuál es la indicación principal de la Demeclociclina?
SIADH
Se utiliza para un problema endocrinológico. En px que tienen SIADH. Produce diabetes insípida medicamentosa. Generalmente nefrogénica porque bloquea los receptores de ADH. Tienen una gente con un síndrome paraneoplásico, neumonías severa, trauma en caco, incremento producción de DADH el tigre tiene los riñones cerrados, le doy Demeclociclina, para que los receptores se entretengan. ¿
- Que inhibidor de la betalactamasa tiene actividad contra acinectobacter?
sulbactam
Fluorquinolona más activa contra pseudomona
Ciprofloxacina
- ¿Por qué no se prefiere metronidazol en infecciones de vías urinarias adquiridas en la comunidad?
Porque no cubre e. coli.
- Tratamiento de elección en un paciente que llega con diarrea y amebiasis?
metronidazole
Cuál es la proporción que tenemos de TMP y SMZ?
1:5
Cuál es el ATB que cubre mayor espectro de anaerobios?
Cloranfenicol
Cuál antimicobacteriano se asocia a trastornos visuales?
etambutol
Cuál antimicobacteriano se asocia a neuropatía periférica y como se previene?
Isoniacida se previene con complejo B, con vitamina B6 o piridoxina.
Qué enzima inhibe el trimetropin?
Dihidrofolato reductasa.
La otra enzima es la dihidropteroato sintetasa.
al igual que el metotrexate también inhibe la dihidofolato reductasa, se usa para el lupus. Es un anti ácido fólico que trabaja justamente a este nivel
Único ATB bactericida que inhibe la función del cromosoma bacteriano?
Aminoglucosidos
Cobertura principal de las polimixinas
BG- aerobios
Tratamiento de elección en sífilis primaria?
Penicilina Benzatínica 2.4 millones única dosis.
- ¿Cuál es el único beta-lactamico que está indicado en infecciones por mycoplasma
ninguno
Por qué razón a un atleta no le damos tx de entrada con cipro
Porque produce tendinitis y se asocia a ruptura del tendón de Aquiles.
- Mecanismo de acción de la Daptomicina
inhibe sintesis de la pared
Cuál es la indicación principal de la Fosfomicina
IVU no complicada
Por qué razón no utilizo la vancomicina IM
necrosis
Dextrosa 50% pero lo pueden usar rectal si no lo pueden canalizar.
Qué ATB no prefiero combinar con fibratos y estatinas y por qué
La Daptomicina porque aumenta la CPK.
Fallo renal porque la CPK es un pigmento que se deposita en los tubulos renales obstruyéndolos
Cuál es la indicación principal de la mupirocina?
Previene estado de portador contra staf.
Por qué mecanismo las sulfas producen kernicterus en el RN
Desplazando la bilirrubina de la albumina.
Por qué razón no prefiero la Clindamicina en perforación intestinal?
- Porque no cubre Bacteroides fragilis.
Cómo se vería la tinción de Gram con moraxella?
Coco gram - pink
principal cobertura de cloranfenicol
Su principal cobertura son los anaerobios, cocos Gram (+) especialmente stepto, algunos staphs y la algunos enterococo es mala y mala cobertura contra MRSA, BG-, atípicos (Rikettsia y Clamidia).
Es el que cubre mayor cantidad de anaerobios.
categoria de cloranfenicol
C
indicaciones clinicas para cloranfenicol
Las indicaciones son salmonelosis, diarrea infecciosa, infecciones intraabdominales cuando no tengo otra cosa, infección del SNC cuando no hay ninguna otra opción. Hoy día los gringos lo han desacreditado muchísimo por lo mismo de la anemia aplásica. Los gringos le han cogido cariño a su licencia y no quieren tener que pagar la medula y no lo van a dejar ni vender chicle en la calle.
Fiebre tifoidea (salmonelosis), meningitis en Px alérgicos a penicilinas, brucelosis. De los BG- recuerden que desde el punto de vista histórico se han usado para shigella, salmonella, haemophilus y e. coli. Los tres primeros tienen una susceptibilidad variable. También algo muy importante es que cubre para moraxella y para cubrir neisseria meningitidis.
El cloranfenicol cubre algunos atípicos, sin embargo, nunca se ha utilizado para cubrir atípicos. A pesar de que tiene buena cobertura contra Rikettsia, clamidia. Pero hay tantas cosas que cubren clamidia y Rikettsia que lo menos que usted quiere es ponerle cloranfenicol.
¿Qué pasa con la neisseria meningitidis? hay pacientes que se la ha administrado el siguiente esquema de tratamiento, ampicilina + cloranfenicol. Este esquema lo utilizan algunos médicos viejos porque se tenía anteriormente la creencia de que si el paciente tenía una neumonía por neumococo con susceptibilidad disminuida a penicilina el cloranfenicol iba a cubrir ese neumococo. Como el agente causal más frecuente de meningitis es el neumococo la gente lo que hacía es que le ponía ampicilina y cloranfenicol, pensando que si había susceptibilidad disminuida a la penicilina (ampicilina) el cloranfenicol iba hacer el efecto. Sin embargo, hoy día se sabe que los neumococos que tienen susceptibilidad disminuida a penicilina también tienen susceptibilidad disminuida al cloranfenicol.
Por lo que hoy en día en un neumococo con sensibilidad disminuida a penicilina uso ceftriaxona sola que me cubre lo mismo, por eso la ceftriaxona ha suplantado este esquema de tratamiento. La ceftriaxona es el tratamiento de elección en neumonía y meningitis.
Qué otro ATB (cloranfenicol) tiene exactamente esa misma cobertura, anaerobio, coco Gram +, BG- y que no cubra pseudomona?
Moxifloxacino. Cefoxitin. Ertapenem. Recuerden que la piperatazo cubre pseudomona. La clindamicina no cubre BG-.
efectos adversos de cloranfenicol
¿Por qué se conoce el cloranfenicol hoy en día? Se conoce más por sus efectos adversos. Y hay uno que se lo tienen que saber porque lo preguntan en todos los exámenes mundiales y del mundo. Que es la anemia aplásica. La aplasia medular se ve en 1/26,000 personas.
Se ha descrito principalmente por VO, por vía EV se vería hasta un poquitito menos, el problema es que esta es una anemia aplásica Irreversible. Porque recuerden que un px puede hacer una anemia aplásica por cloranfenicol que sea reversible, no siempre es irreversible sino que puede ser un proceso reversible también.
El otro efecto que tiene es el Sx del Niño Gris, déficit de glucoronil transferasa, recuerden que puede producir hepatotoxicidad. La vía de excreción es hepática y hay que ajustar dosis cuando existen problemas hepáticos.
como actuan las sulfas
Actua inhibiendo la síntesis de ac. Fólico lo cual lleva a la no síntesis de ac. Nucleico. Inhiben la síntesis de ac. Fólico por eso pueden provocar anemia megaloblastica.
storage differences between Ac. folico and Vitamin B12
La vitamina B12 es hidrosoluble se almacena en el organismo a nivel hepático por lo menos un ano. El ac. Fólico se almacena a nivel hepático igual pero se matiné por mes y medio.
Sulfadiazina
viene vía oral que se utiliza para tratar toxoplasma pero se combina con pirimetamida sobre todo si hay infección del SNC o neurotoxoplasmosis. También viene untaaa conocida como suldiazina de plata. Generalmente lo usan los quemados. Es más que nada tópico y se utiliza en quemaduras por fricción.
Sulfasalazina
Es un medicamento que a nivel colónico se convierte en aspirina y se utiliza en los pxs con enfermedad inflamatoria intestinal con problemas colonicos. Necesita la flora del colon para desdoblarse y convertirse en aspirina.
TMP-SMZ:
Es el que se utiliza realmente hoy en día. La sulfas son bacteriostáticos y cuando se combina con el trimetropin se convierte en bactericida porque inhibe pasos secuenciales y eso potencializa la actividad del medicamento. Inhibe la síntesis de ácido fólico evitando la formación de ácidos nucleicos.
Recuerden que es Trimetoprin no trimetropin
Se llaman simple y forte, la forte tienen la concentración por 2 de la simple, la relación entre uno y el otro es 1:5 (80:400; 160:800). La presentación que más se usa es la forte que es el doble de la concentración. Cuando tienen un px le ponen bactrinforte, vienen con el apellido forte y quiere decir que la concentración es 160 y 800.
Por qué el metotrexate está contraindicado en el embarazo?
Porque recuerden que se utiliza para inhibir la síntesis de ácido nucleico y es lo que se utiliza como abortivo en las primeras semanas de embarazo VO y no se puede utilizar en el embarazo porque puede producir defectos del tubo neural.
¿Cuál es la cobertura de las sulfas?
La cobertura de las sulfas se parece a la del cloranfenicol. Cubre anaerobios, pero no cubre anaerobios desde el punto de vista importante. Se puede utilizar para el acné. ¿Qué otra cobertura tiene? Tiene contra los cocos Gram + para cubrir staf incluyendo MRSA. Cubre strepto pero muy poquito. No erradica el estado de portador al igual que la doxiciclina, cubre BG- (E.coli, shigella, salmonellas y H.influenzae). Cubre protozoo.
También en pxs con IPTB tengo el temor de que tenga un staf y un strepto y la cobertura de las sulfas contra el strepto es muy poca. Aunque se diga que cubra cocos Gram +, los enterococos tiene la siguiente particularidad. Y es que IN VITRO son sensibles pero IN VIVO no. Lo que quiere dejar dicho que si un px aparece con IVU y le aparece sensibilidad a sulfas si usted le da el tratamiento el px regresa a las 2 semanas con otro cultivo de orina con el mismo germen.
La cobertura contra BG- es más o menos la misma cobertura que con el cloranfenicol. Y ancestralmente se ha utilizado para lo mismo. La cobertura de las sulfas contra strepto es tan mala que cuando se hablaba de un px con otitis media había un medicamento en suspensión TMP-SMZ + eritromicina. Para que la eritromicina cubra el strepto. En cuanto a los atípicos, en caso de las Rikettsias, no puedo utilizar sulfas porque aun el paciente mejore clínicamente tampoco erradica el estado de portador de Rikettsia y el paciente puede posteriormente presentar un cuadro agravado. Las sulfas se utilizan habitualmente en pxs con infecciones por Nocardia (BG+ acido alcohol resistente.
sulfas eliminan estado de portador en inf. de garganta?
P. ej: si usted tiene una infección de garganta con un streptococo beta hemolítico y se le adm sulfas. El paciente va a mejorar clínicamente pero no erradica el estado de portador de garganta y por esa razón no protegen al paciente de que padezca fiebre reumática o glomerulonefritis post-estreptocócica.
porque hoy en dia se utiliza TMP-SMZ
Pneumocistis carinii, toxoplasma, Isospora, Ciclospora, salmonella. Todas son enfermedades definitorias de SIDA. Aunque no lo crean, un px que hace una sepsis por salmonella y es VIH+, hasta que se demuestre lo contrario es una enfermedad definitoria de SIDA. Una isosporidiasis o una ciclospora que produzca diarrea x más de 4 semanas, neurotoxoplasmosis, neumonía por Pneumocistis jiroveci, enfermedades definitorias de SIDA. Por eso también las sulfas son medicamentos como de tratamiento y profilaxis.
Más que nada cuando hablamos de profilaxis es cuando la persona tenga menos de 200 CD4+.
Cuál sería la otra indicación de sulfa ambulatorio sin saber los CD4?
Cuando llegue con moniliasis oral. No porque las sulfas traten candida, sino que me llegue una persona VIH+ y tiene moniliasis oral inmediatamente sé que su sistema inmunológico está deprimido. Y le adm sulfas para evitar que el px me pueda hacer una enfermedad definitoria de SIDA.
Qué otro medicamento usamos como profilaxis en personas viviendo con VIH y ya lo hemos dado? ¿Y por debajo de cuantos CD4?
Azitromicina, cuando tiene menos de 50 CD4 para el micobacterium avium intracelular.
Cubre hongos las sulfas, cuál?
Pneumocistis jiroveci.
Cuándo el px es alérgico a las sulfas y tiene menos de 200 CD4 que le damos?
Dapsona (Di-amino difenil sulfonodapsona). Se utiliza para la lepra. Sin embargo, es profilaxis en personas alérgicas a las sulfas con menos de 200 CD4
Qué remedio utilizamos en pxs alérgico a las sulfas con una neumonía por Pneumocistis jiroveci (cuadro respiratorio con infiltrado intersticial bilateral leve a moderada?
Clindamicina
efectos adversos de sulfas***
Los pxs que toman sulfa y tienen déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, pueden presentar hemolisis. La glucosa-6-dosdato deshidrogenasa se utiliza para la formación del NAD y el hem, cuando el NAD no está presente esos hidrogeniones libres que están por ahí no se le pueden unir y pueden lesionar al eritrocito, debido a esto tienden a presentar hemolisis. Te ponen al paciente de color amarillo.
Cuando es seguro usar sulfas en embarazadas
en el 2do trimestre del embarazo, porque? En el primero causa lesión a nivel del tubo neural, y en el último puede ocasionar Kernickterus porque desplaza la bilirrubina de la albumina haciendo que esta se acumule en los ganglios basales
Tres medicamentos que los pxs alérgico a las sulfas no deben utilizar?
Diurético de asa como la furosemida, sulfonilurea, y los inhibidores de la COX-2 (Celecoxib).
Generalmente lo que hacen es la pregunta del USMLE es la siguiente. Un px se dio un coñaso, el px es alérgico a las sulfas, ¿cuál de los siguientes antiinflamatorio no esteroideo el paciente no debe usar aun el px tenga ulcera o gastritis? Y la respuesta es el Celecoxib.
indicaciones clinicas de las sulfas
En cuanto a las indicaciones clínicas de las sulfas recuerden que hoy en día se prefieren en celulitis y en IPTB donde sospecho staf. Recuerden que también se puede utilizar en osteomielitis, como tratamiento alternativo de meningitis, Infección de vía respiratoria alta, en algunos casos en tratamiento de neumonía. Pero una de las indicaciones principales es la IVU no complicada, generalmente 2 tabletas forte x 3 días.
fosfomicina
Se usa para todo, pero según los gringos el único uso es para IVU baja no complicada 3 gr VO dosis única, cubre pseudomona en algunos casos. Pero esta no se administra solo porque las bacterias se hacen resistencia muy rápido. .
Excreción renal, pequeña parte biliar.
Actúan inhibiendo la síntesis de la pared.
Ejerce su acción en bacterias en fase de crecimiento, no en las que están en reposo.
cobertura de fosfomicina
Cubre staph, poco strepto, no enterococ, BG-, anaerobios.
categoria de fosfomicina
B
Nitrofurantoina
IVU baja no complicada, esta no se da en dosis única, se da en múltiple dosis de 50-100 mg cada 6-8 horas.
La mayoría de los BG- son sensible a la nitrofurantoina por su poco uso.
Podemos encontrar un cultivo de orina con bacterias resistente a amikacina, gentamicina, cefepime y sensible a nitrofurantoina.
Aun no alcanza concentraciones sistémica los efectos adversos pueden ser sistémicos, parálisis del séptimo par y fibrosis pulmonar aun no alcanzando concentraciones sistémicas el metabolito cuando pasa por el hígado produce fibrosis pulmonar.
Es categoría B en el embarazo, opción de tratamiento en IVU no complicada en embarazadas.
Otro medicamento en cardiología que causa fibrosis pulmonar:
amiodarona, también se asocia a hipo e hipertiroidismo. Las antraciclinas se asocian también a fibrosis pulmonar y cardiaca.
categoria de nitrofurantoina
B
acido fusidico
A pesar de que hay una presentación endovenosa y oral la que nos vamos aprender es untaao (vía tópica). Endovenoso es clase D en el embarazo, tópica es clase B.
Inhibe la síntesis de la pared, cubre coco gram positivo.
categoria de acido fusidico
D
mupirocina
Se utiliza para erradicar el estado de portador de staph, en Px que tienen la sangre mala o sucia con llena de nacio el ATB de elección debe ser la mupirocina, untaa en la nariz y en los sitios donde tiene lo nacio, se usa en impétigo (costras doradas).
Caso de niño con impétigo sin manifestaciones sistémicas, se usa mupirocina.
No solo trata el proceso también evita que en un futuro le salgan las lesiones pero como lo evita, utilizándolo por via intranasal ya que el staph se ha asociada a colonización nasal, axilar, anal y perianal.
Actua interviniendo con la isoleucina RNA sintetasa.
Categoría B en el embarazo.
Se usa inhalado en ICC y hemodiálisis.
categoria de mupirocina
B
Px sufre de convulsiones, que debo evitar?
Imipenem (es el que más disminuye el umbral convulsivo). Quinolonas.
Dos esquemas que presenten alta toxicidad en tx para salmonella en px con 12 años. **
??
Las sulfas y el cloranfenicol recuerden que ambos producen mielotoxicidad y ambos tienen misma cobertura. Dos tratamientos que Cubren salmonela y no presenten tanta toxicidad: cefalosporina de 3era, levofloxacina, Aztreonam. La cipro no se adm en este caso porque tiene 12 años.
do macrolides cover MRSa?
No. Generalmente los MRSA tienden a ser resistente a macrólidos también.
MACROLIDOS Lo puedo utilizar
Como profilaxis de fiebre reumática?
Sí. Las nuevas guías desde el 2009 tienen a los macrólidos como prevención de fiebre reumática. Los esquemas por ejemplo la eritromicina pero esta se da 4/día pero para erradicar el estado de portador de la garganta es por 10 días. La azitromicina se aprobó también 1/día x 5 días VO es el esquema para tratar faringo-amigdalitis estreptocócica. Se puede utilizar 500mg 1/día o 500 mg el primer día y después 250mg hasta completar el esquema de tx.
cobertura/indicaciones de macrolidos
Como decíamos con anterioridad la cobertura principal son cocos Gram + y atípicos., protozoo, Pero tienen cierta cobertura contra bacilos Gram (-). ¿Cuáles son dichos bacilos Gram -? NO CUBRE PSEUDOMONA, cubre: • Haemophilus influenzae • Campylobacter • Vibrio cholerae • Bordetella • Helicobacter
Estos son los principales, entonces lo puedo utilizar para infecciones de vías respiratorias altas, como sinusitis OMA, faringo-amigdalitis porque la causa más frecuente es el neumococo también tienen cobertura contra Moraxella catarrhalis y H.influenzae. La importancia que tiene es que también cubre atípicos.
Y hay un atípico que tiende a producir otitis media y tiende a producir conjuntivitis cuál es ese?
La clamidofila.
Cuándo pienso en clamidofila?
Generalmente en población universitaria, adultos jóvenes, que presenten datos de conjuntivitis y otitis media. Cuando se haga una punción del tímpano y yo aspire ese líquido
px con secreciones uretrales purulentas o con disuria y le hacen el diagnostico de uretritis y le dicen que cuando se monta el Gram no se aprecia ninguna estructura, ¿Cuál va a ser el tx de elección en ese px?
Azitromicina, porque estamos hablando de clamidia.
px con secreciones uretrales purulentas o con disuria y le hacen el diagnostico de uretritis y le dicen que cuando se monta el Gram con secreciones transuretrales purulentas y en la tinción de Gram se aprecia un diplococo Gram (-), ¿Cuál va a ser el tx de elección?
Ceftriaxona. Pero no solo, acompañado para el atípico.
la causa más frecuente en US de diarrea sanguinolenta. El tratamiento de elección
campylobacter
macrolido
Cuándo los macrólidos serán un tx de elección en el Vibrio cholerae?
Niños menores de 8 años. ¿Por qué? porque el tx de elección es la doxiciclina, y no se pueden dar en menores de 8 años.
Por qué no le damos tetraciclinas a una embarazada?
Porque se depositan en el esmalte de los niños, después que nacen tienen la línea negra. Y también recordar que se deposita en los huesos.
En cuanto a Helicobacter, forma parte del esquema de tratamiento. Cuántos remedios se consideran hoy de elección para esquema de helicobacter?
4
Mencione 3 remedios que cubra atípicos, que no sea quinolonas ni tetraciclinas? ***
Levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina (el único atípico que no cubre es el micoplasma). La cipro solamente cubre legionella. Recuerden que el linezolid cubre un chin de atípicos.
cuantas moléculas de carbono tienen los macrólidos?
15 atomos
indicaciones clinicas de los macrolidos
• IVRA
• Otitis Media
• Faringo-Amigdalitis
• Sinusitis
• IPTB LEVES (siempre y cuando no se sospeche de MRSA y el px no este malito)
• NAC leve a moderada. El tratamiento ambulatorio se prefiere un macrolidao por la cobertura que mencionamos anteriormente. Uno de los ejemplos habituales de NAC que se le da un macrolido a una gente es cuando el px llega con lo que se conoce como Walking pneumonia.
Uretritis - Cubre clamidia, ¿cuando pienso en clamidia?
difteria
Lyme inicial
colera
toxoplasma en embarazo
¿Cuál es la definición de neumonía atípica?
Patrón intersticial difuso, bilateral, y el paciente tiene síntomas extrapulmonares y es lo que se conoce como disociación clínico-radiográfica. El px tiene una radiografía feísima, sin embargo, el px tiene síntomas como dolores musculares, artralgias, fatiga con una tos seca
Cuál es la causa más frecuente de neumonía atípica?
Los virus. Micoplasma es la causa más frecuente de neumonía atípica bacteriana.
Cuáles son los agentes principales del resfriado común? ¿Cuál es el tx?
Sopa de pollo, si no dura 7 días y si no se la beben dura 1 semana. Los agentes son rinovirus y coronavirus (un rinoceronte bebiéndose una cerveza corona). No es la influenza, recuerden que es un proceso respiratorio importante y produce cerca de 35,000 muertes al año.
P. ej: Tienes un px con NAC que llega malito malito, y tienes dos esquemas de tratamiento, cefriaxona+azitromicina o levofloxacino. Hay estudios que demuestran que si le pones ceftriaxona+azitro se mueren menos que si le pones levo, ¿Por qué si la cobertura es la misma? Porque los macrolidos, en este caso la azitro, tiene poder antiinflamatorio y disminuye la mortalidad.
Qué macrólido prefiero en uretritis no gonococcica?
La azitromicina, porque es 1gr VO dosis única. Se sabe que un gramo de azitromicina equivale a 7 dias de doxicilicna por eso es Tx de elección además de que es solo una dosis.
Si el px es alérgico a los macrólidos que utilizarían?
Tetraciclinas. ¿Cómo se lo darían? Se da igual que la eritro 4/dia 500mg. La Doxi viene de 100mg y se adm cada 12hr. Entre ambas prefiero la doxiciclina porque se da solo 2/dia.
Y si el px es alérgico a las tetraciclinas? Quinolona. Levofloxacina, la ventaja es que cubre gonococo y también cubre clamidia, la dosis es 750 o 500mg x 1 sem. Si fuera una EPI se trata por 14 días
tratamiento de elección en los casos de difteria es la
la antitoxina
La difteria, recuerden los macrólidos tienden a ser tx de elección a los contactos. Por ejemplo, si a alguien le da difteria en la casa a todo el mundo en la casa hay que darle macrolido para evitar estado de portador.
Tratamiento de elección de la enfermedad de Lyme?
macrolidos tambine puede ser amoxi, ampi, penicilina, ceftriaxona. De elección es el macrolido, pero se prefiere ceftriaxona.
Cuál es el agente causal más frecuente del acné?
Propionibacterium acnés.
De manera tradicional, el macrólido que se utilizaba para tratar acné, es la eritromicina. Sin embargo, cualquier macrólido puede tratar acné. El problema con la eritromicina (viene tópica) es que si se lo da VO se tiene que adm 4/día. Y la azitromicina también se puede dar 1 vez al día no hay ningún tipo de problema.
En micobacteria atípica, cuando veamos infecciones de piel y tejidos blandos podemos usar los macrólidos?
Si
efectos adversos de macrolidos
- Hepatitis. Asociado al estolato de eritromicina de todos los macrólidos es el que tiene mayor interacción hepática. Si esta la citocroma p450 la eritromicina va y se le pega al lado y evita que la citocromo P450 pueda trabajar. Entonces, ¿que pasa con los medicamentos que necesitan que la citocromo P450 lo degrade? Aumenta su vida media y los pxs presentar toxicidad.
- Diarrea. ¿Por qué la eritro produce diarrea? Por el aumento de la actividad de los receptores de la motilina y el px presentar incremento de la peristalsis que puede llevar a diarrea.
- Arritmias. Se asocian a los macrolidos la prolongación del segmento QT, ¿Cuál es el macrolido que mas se ha estudiado que produce esto? La azitromicina, tambien la eritro se asocia a prolongación del segmento QT.
- Interacciones medicamentosas. La eritro incrementa los valores de la estatina, de que me voy a preocupar entonces? Fallo renal. Incrementa los valores de las benzodiacepinas en sangre. los bloqueadores de los canales de calcio producen arritmia, pueden producir bloqueo completo igual que los beta-bloqueantes. La warfarina el px puede sangrar y el TP se puede prolongar. Los alcaloides de la ergotamina o ergotrate dispara la presión.+
Casi todos los macrolidos inhiben la citocromo p450 y disminuye el metabolismo de varios medicamentos como la warfarina. El INR habla de que tan coagulada está el Px, se supone que el normal es 1-1.5., terapéutico va de 2.5-3, una persona usando warfarina con INR en 2.5 0 3 está bien pero en 8 esto quiere decir que el Px tiene riesgo de hemorragia, los macrolidos frena la citocromo P450 y puede provocar todo eso.
categoria de macrolidos
Son todos categoría B en el embarazo, excepto la claritromicina = C
Qué otras características tiene la claritromicina además de ser categoría C en el embarazo
Es la que tiene mayor excreción renal como característica única y por eso tendrá menos interacciones medicamentosas. Y se asocia a malformaciones cardiacas.
500mg c/12hr. Excreción renal. Categoría C en el embarazo. Se consideraba de elección en micobacterias atípicas hoy se sabe que la azitromicina es igual o mejor.
eritromicina
Recuerden es el más viejo y el que mayor efectos adversos. Se asocia a hipertrofia pilórica en el RN y en las madres finalizando las últimas semanas del embarazo. Se verá como una masa, como si fuera una aceituna, asi mismo lo describen en el USMLE, como una sensación de aceituna a nivel de epigastrio y el niño presenta vomitos justamente con el primer alimento. Se utiliza en gastroparesis diabética por lo de la estimulación de los receptores motilinicos que va a aumentar la motilidad del intestino, es el que tiene más afinidad por los receptores de motilina. Se administra cada 6 horas. Que otros ATB se adm cada 6 horas: ampicilina, cefalexina.
No cubre bien H.influenzae.
Se administran cada 6h vía oral. Hay una presentación por vía EV que desapareció. Anteriormente la única indicación que tenía por vía EV era las infecciones por Legionella. ¿Por qué desapareció? Porque aparecieron las quinolonas, desde la Ciprofloxacina en adelante cubren Legionella y son bactericidas contra Legionella y por eso desapareció. NO OLVIDEN que la eritromicina se administra 4x al día.
El uso en gastroparesis diabética es una de las situaciones habituales. Contraindicación: Administración de eritromicina durante los primeros 3 meses, y también por la inmadurez hepática. Ultimo trimestre de embarazo tampoco se recomienda: posibilidad de aparición de hipertrofia pilórica. Sólo con eritromicina.
. Que otros ATB se adm cada 6 horas: ***
ampicilina, cefalexina.eritromicina, tetraciclina
espiramicina
1gr c/8hr. De elección en toxoplasma y embarazo. No cubre el feto solo va evitar el paso del toxoplasma al bebe, si él bebe esta ya infectado no importa cuanta espiramicina le dé no va a sanar al bebe.
No está disponible en el país. Se prefiere en 1er y tercer trimestre del embarazo, porque en el 2do trimestre se supone que puede administrar las sulfas sin problema que sí mata al organismo, porque no se prefieren las sulfas en el primer trimestre de embarazo.
Se prefiere en el 1ero y el 3er trimestre de embarazo, por qué?
las sulfas son las de elección y se prefieren en el 2 trimestre de embarazo, porque en el 1er trimestre produce malformaciones del tubo neural por déficit de ácido fólico porque actúa a nivel de la síntesis de ácido fólico. Y en el 3er trimestre desplaza a la bilirrubina sobretodo la indirecta de la albumina e incrementa los valores depositándose en el SNC de los bebes produciendo Kernicterus. La ventaja de la sulfa es que si se le administra en el segundo trimestre tiene posibilidad de sanar al bebe.
Azitromicina
De elección porque es el que se usa 1/día hasta 1gr VO dosis única. De elección en uretritis no gonocócica. Y recuerden que combinado con ceftriaxona en tratamiento de uretritis gonocócica y en NAC.
Es el que más cubre BG-, recordar que la azitro cubre bine influenzae no la eritro, junto con la claritro cubre bien H.pylori.
Los cetólidos tienen mayor afinidad sobre la subunidad 23S
Los macrolidos se consideran de elección en NAC por su efecto anti- inflamatorio intrínseca. Se ha demostrado que en Px que tienen una NAC severa han disminuido la mortalidad si usamos ceftriaxona más azitro que si le doy una quinolona.
De elección dentro de los macrólidos. Se administra 1 g para tratar la uretritis no gonocócica. Como quiera faltó otra dosis. Gonococos resistentes a ceftriaxona. Un esquema que existe hoy para gonococo resistente a cefalosporina de 3ra es darle: dosis única 240mg de genta + 2 g de azitromicina. Se lo arrecuerdo.
Combinando con ceftriaxona en NAC de elección y la uretritis. Se considera que los macrólidos están por encima de las fluorquinolonas en el tx por qué. Por qué los macrólidos serán superiores combinado con una de 3ra que los anteriores. Por qué se cree. Los macrólidos tienen actividad antiinflamatoria. Si una gente tiene un proceso sistémico inflamatorio donde el tíguere se vasamorir, y le doy un remedio que se supone que tiene actividad inmunomoduladora o antiinflamatoria se supone que le damos eso. Estudios que sugieren ceftriaxona con azitromicina es superior con neumonía severa AC que una quinolona respiratoria.
Los macrolidos se consideran de elección en NAC por
su efecto anti- inflamatorio intrínseca. Se
Px hizo una fiebre reumático y quiero evitar el daño valcular y es alérgico a la penicilina le puedo dar
eritro. 5 días de tratamiento con azitromicina con efecto post-antibiotico equivale a 21 días de tratamiento con penicilina G benzatinica. Si el paciente es alérgico a la penicilina le puedo dar azitro. Si es eritro debe ser durante 10 dias.
con que remedios no deberíamos juntar a tetracilcinas
Con los aminoglucosidos porque trabajan en el mismo sitio, en la subunidad 30S del ribosoma
cobertura de tetraciclinas
Cubre cocos gram +, protozoarios, y tambien cubre espiroquetas, tratamiento de segunda línea. También de elección en leptospira de manejo ambulatoria.
No eliminan el estado de portador de estrepto, no cubren bien estrepto
Profilaxis para plasmodium
doxicilina
Cuál es la tetraciclina de elección en sífilis primaria?
Doxiciclina por 14 días. Para sífilis secundaria 28 días. Y para sífilis terciaria no se usa.
Cuál es el tx de elección de sífilis terciaria de px alérgico a la penicilina?
La respuesta es que hay que desensibilizar al px para después poner penicilna.
Doxiciclina
Es la que más se usa hoy dia, porque recuerden que se utilizan 2/dia 100mg. Mientras que la tetraciclinas son 4/dia. De elección en Vibrio cholerae en Red Dom 300mg VO dosis única. Hay que modificar la dosis en los pxs que tienen insuficiencia hepática y es una alternativa cuando no puedo utilizar un macrolido. Con la doxicilina erradicamos la bacteria del Vibrio cholerae, tenemos que esperar que la toxina que se une a los receptores deje de actuar, por eso la doxiciclina solo es una parte del tratamiento, el tratamiento principal es la hidratación. No cubre BG-.
La dosis se necesita modificar en caso de insuficiencia hepática, se considera de opción en caso de que no le pueda dar un macrolido.
Para fiebre de origen a investigar también se usa doxiciclina.
Esprue tropical: doxiciclina mas ac. Folcio.
Si es para prevenir malaria o Leptospira 200mg cada semana. Malaria resistente a cloroquina.
Elección en Vibrio cholerae (300 mg VO dosis única)
Modificar en casos de insuficiencia hepática
Alternativa en caso de no poder usar macrólido Ej: en neumonía. Px con NAC, se le puede poner ceftriaxona y azitromicina o ceftriaxona y doxiciclina.
Las guías de tx siguen incluyendo al macrólido por las ventajas que hablábamos en anterioridad (la ventaja antinflamatoria y que es 1x al día)
Ceftriaxona+claritro es un esquema de tx valido en NAC en embarazada
En NAC sí. Pero si esta en embarazada NO.
Demeclociclina
Cubre enterococo multiresistente
En le SIADH hay receptores aumentados en sangre de la ADH la demeclociclina se pega a los receptores de ADH y el paciente va a presentar diuresis porque la ADH no se une a los receptores causando diabetes insípida.
Cuáles son las 2 situaciones que producen incremento de la ADH?
Tumores a nivel del pulmón y neumonías severas. En el USMLE te pueden preguntar que si un raton de laboratorio se está tratando con una sustancia la cual esta provocando que la densidad de la orina cada vez se acerque más a 1 (Es la densidad del agua) ¿con que droga considera usted que están tratando a ese ratón? Demeclociclina. Lo hace es que desensibiliza los receptores de la ADH, el romo es diurético porque actua sobre la ADH.
Tigeciclina
Es una tetraciclina de última generación que tiene la particularidad de que cubre coco gram +, bacilo gram – (sin incluir pseudomona), y anaerobios, cubre MRSA y cubre enterococo resistente a vanco.
Lo podemos asociar a piperacilina mas tazobactam o a un carbapenemico porque cubre BG-, anaerobios y resistentes a meticilina.
Prolonga los tiempos de coagulación al igual que todos los antibióticos, porque todos actúan sobre la flora normal.
No usar con lácteos o con iones divalentes, lo mismo que con las quinolonas.
Proteus resistente a carbapenemicos y a polimixinas prefiero usar tigeciclina
Cubre cocos gram (+), bacilos gram (-), anaerobios
Prolongación de los tiempos
Efectos para todos
No usar con lácteos o iones divalentes. igual que las quinolonas.
NO administrar en menores de 8 años por esmalte de dientes
Hepatotóxico, Fotosensiblidad, *Sumamente frecuente en este país a los px cuando le da medicamentos no decirle nada. Aquí hay que decirle que se exponga lo menos posible al sol. Otros que hablamos: sulfas y quinolonas. Tienen 3 remedios que producen Fotosensibilidad.
* Px con lupus presentan fotosensibilidad en la cara. Una RHS tipo 3.
DISMINUYEN LA EFICACIA DE LOS ACO. El metronidazol también puede hacer eso. El metronidazol y las tetraciclinas.
Qué ATB tiene exactamente la misma cobertura? que Tigeciclina
Moxifloxacina
Indicaciones de tetraciclinas
- NAC
- Sífilis primaria
- Px alérgico
- Infecciones de piel y tejidos blandos.
- Leptospira (de elección)
- Cólera (de elección)
- Brucelosis. No se debe según los libros combinar las tetraciclinas con aminoglucósido para la brucelosis. Sin embargo, el tx de elección es una tetraciclina más un aminoglucósido. Una de las formas que se puede combinar estrepto con doxi?
- Acné.
- Esprue tropical
La brucelosis se puede tratar con tetraciclina
En la piel tengo staph y strepto, por eso donde de las indicaciones aquí no tenemos faringoamigdalitis. A pesar de que puede usarse en NAC recuerden que es combinado con la ceftriaxona.
Infecciones por Vibrio no sólo el cholerae, sino también el vulnificus. Es uno que se ve sobre todo a los que piensan ir a Miami, hay un Vibrio sumamente frecuente sobretodo en Tampa y esos sitios con playa que la gente consume ostras. Se contaminan con un bacilo gram- que se llama Vibrio vulnificus, px con algún grado de inmunocompromiso. Y un elevado grado de toxicidad. Tx de elección es doxiciclina endovenosa.
Agregado: tx de malaria cloroquino-resistente también se puede usar, no sólo profilaxis.
Precauciones con tetraciclinas
- No utilizar con lácteos o iones divalentes. Al igual que las quinolonas porque no se absorbe, acuérdense que se une a los iones divalentes.
- No administrar en menores de 8 años por el esmalte de los dientes y se deposita en los huesos también.
- Hepatotoxicidad
- Fotosensibilidad (quinolonas y sulfas)
- Disminuye el efecto de los Anticonceptivos orales, al igual que el metronidazol
En que 2 situaciones clínicas utilizarías la tigeciclina?
Infecciones intraabdominales, peritonitis secundaria. ¿Por qué no en peritonitis terciaria? Porque no cubre pseudomona. La puedo utilizar en pie diabético, siempre y cuando no sea una herida penetrante que en un 50% tiene pseudomona.
que cosa en comun tienen oxazolidonas, glucopeptidos y lipopetoidos
Que cubren cocos Gram positivo multirresistente. ¿Si tienen un px con un BG- que harán con estos ATBs? Descartarlos.
Este caso consiste en que tengo un cultivo al cual le agregue un disco de levofloxacina, y se observa que no se forma ningún halo a través del disco lo que quiere dejar dicho que estos gérmenes son resistente a la levo. Luego realizo un cultivo nuevamente con discos de vancomicina, y luego de que lo ponga en contacto con la vanco vuelvo otra vez y los pongo con los mismos discos de levofloxacina ante la que ellos eran resistente pero ahora se forma un halo alrededor de los microorganismos (staf aureus). Cual es el mecanismo de resistencia que tienen estos gérmenes?
Lo que sucede es que la vancomicina le esta permitiendo la entrada de la levofloxacina al germen por inhibición de la síntesis de la pared. Aquí la pregunta es cómo trabaja la vanco.
tx de MRSA
Anteriormente cuando se tenia una MRSA el medicamento que se utilizaba era la vancomicina que se utilizaba EV, y si p ej un px con osteomielitis se adm x 4-6 semanas y había que prácticamente ingresar al paciente o catéter. Despues surge la teicoplanina, es lo mismo que la vanco pero cubre un poco mas de enterococos, pero tiene la particularidad de que además de ser EV tambien es IM y se puede utilizar c/24hrs, el problema es que cuesta alrededor de 7,000 pesos cada dosis. Y si un px tiene una infección osea tiene que ponerse el doble de la dosis, o sea, 14,000 pesos diario x 30 =14,000 pesos. Despues de esto surge el linezolid VO con una absorción de un 100% pero despues de 14 dias el px comienza a presentar problemas. Por eso han surgido tambien TMP-SMZ, la clindamicina, doxiciclina
Cuando tengo un px con staf aureus resistente a vanco mi tx de elección es
linezolid Estos cubren coco gram + multiresistentes y los carbapenemicos cubren BG- multiresistentes.
Diferencia entre oxazolidinas y oxazolidineones
los oxazolidineones son hipoglicemiantes (pioglitazona y rosigliatazona)
que medicamentos actuan @ 50S
oxazolidinonas, aminoglucosidos, macrolidos, cloranfenicol, tetraciclinas, clindamicina
Indicaciones de la oxazolidinonas
Neumonía, infección de piel y tejido blando y en osteomielitis.
Casi ningún ATB “medio raro” tiene ninguna actividad en meningitis ni en endocarditis (aunque se encuentran literaturas que dicen que si se pueden utilizar) no se recomiendan. No esta indicado para sinusitis, ni para faringo-amigdalitis si ustedes tienen un px con faringo-amigdalitis que no responde a amoxicilina y ac. Clavulamico por favor no darle linezolid.
efectos adversos de oxazolidinonas
Está vinculada al tiempo de uso de los mismos, más de 14 días comienzan aparecer los problemas. Es categoría C en el embarazo y se puede usar en niños sobre todo si tienen más de 5 años.
Toxicidad medular (principal, trombocitopenia)
Neuritis óptica (vigilar la agudeza visual)
Hiperpigmentacion lingual
similariglicopeptidos por cuál mecanismo de resistencia?
Cambian la unión alanina-alanina por lactato y la vancomicina no se une
Por qué preferimos el metro y no la vancomicina para tratar clostrium difficile
Para evitar la resistencia. El enterococo acuérdense que hay que adm dos remedios porque tanto la vanco, la aminopenicilina y las penicilinas se comportan como bacteriostático entonces para erradicarlo hay que ponerle dos remedios.
Cuál es el tx de elección en meningitis?
Ceftriaxona+vancomicina: la vanco para cubrir coco gram + multiresistente como el neumococo ya que si el neumococo es resistente a la ceftriaxona debe ser sensible a la vancomicina.
Ahora si es una paciente embarazada le agrego ampicilina porque debo cubrir listeria ya que el 15% de la meningitis en embarazada son causados por listeria.
y en endocarditis con que ATB la combino? **
vancomicina +Gentamicina (enterococos)
3 causas mas frecuentes de endocarditis
Staf aureus, viridans y el tercero enterococo.
¿Qué germen es muy frecuente en los EU, produjo un brote en Milwaukee 15,000 personas presentan diarrea asociada a un protozoario y es resistente al cloro?
Criptosporidium
para que surge daptomicina
para esos cocos que se hacen resistente a la vancomicina y al linezolid. Solo se ad. Por via endovenosa.
Inhibe la síntesis de peptidoglucano formando canales en la pared
Si se puede usar en endocarditis y meningitis e infeccione severas por cocos gram +.
categoria de daptomicina
C
Qué otro px se muere de fallo renal de origen infeccioso?
Pxs con fascitis necrozante, recuerden que es un proceso infeccioso que llega hasta el musculo y produce su destrucción elevando la CPK y los pxs hacen un proceso asociado al depósito de los pigmentos en los túbulos renales. En EU cuando se ingresa un px oncológico generalmente le ponen desde que lo ingresan lo cubren con daptomicina para staf y enterococo, que pudiera ser resistente y se le acompaña con cefepime o un carbapenemico para cubrir pseudomona hasta que llegue el cultivo.
Ambos son de elecciones en BG- específicamente anaerobios.
metronidazole y clindamicina
metronidazole cubre cubre pseudomona, E.coli, klebsiella?
NO anaerobes only
el metronidazole cubre H. pylori
el metro cubre helycobacter pylori que es un anaerobio facultativo.
ATB que se introducen dentro de una familia but not really
Azitromicina
cefomicinas (II)
espectinomicina (AG)
Medicamentos que pueden incrementar los valores de los mismos en macrolidos
Bloqueadores canales de calcio Warfarina Estatinas, ciclosporina, Tacrolimus BENZODIACEPINAS (Tener esta pendiente) Ácido Valproico Alcaloides derivados de Ergotamina
Asociado a malformaciones del tubo neural
espiramicina???
Pueden inducir malformaciones del tubo neural, se asocia a disminución de los niveles de folato. Además del metrotrexate ¿quién más?. También: LOS ANTICONVULSIVANTES, EL ACIDO VALPROICO es el que más se asocia a eso.
Si tienen embarazada usando ácido valproico tiene más riesgo de presentar malformaciones del tubo neural por deficiencia del ácido fólico.
minociclina
, porque tiene la particularidad de que es la Amikacina de las tetraciclinas. Cuando tengo un germen que se supone que es sensible a tetraciclina pero resistente a todos los otros, tiende a ser sensible a Minociclina todavía. En EEUU se utiliza con cierta regularidad en p con infección por enterococo. UN grupete de fármacos (escuchar grabación)… le dan otra cosa antes de darle Minociclina, pero tenerlo por ahí agachado.
Qué medicamento actúa al revés de demeclociclina?
El romo. Bloquea la ADH. Una de las formas por la cual induce diuresis.
Problema de las tetraciclinas y las infecciones de piel y tejido blando?
En EEUU a no se utilizan tanto por las quinolonas y eso, se consideran medicamentos con actividad contra el MRSA. Problema de las tetraciclinas y las infecciones de piel y tejido blando? Tienen pobre actividad contra estreptococo.
when do you use 2gr of azitromycin pOR DOH PUNTO!!!!
El gonococo es una bacteria peligrosa porque ha aumentado la resistencia a la ceftriaxona, el tratamiento de elección para la gonorrea es la ceftriaxona pero debido a la resistencia hay un esquema alternativo: 240mg IM de gentamicina + 2 gr de azitromicina .
Femenina de 84 anos, que se presenta con un área rojiza en la pierna dolorosa, edematosa, piel brillante, delimitada, ampollas incipientes. Insuficiencia venosa desde varios anos.
- Diagnostico: Celullitis
- Tratamiento: Penicilina G, Penicilinas antiestafilococicas, , Nitrofurantoina, Cefalosporina de primera generación, Quinolona de 3-4, MACROLIDO(YO INVENTANDO)
Este es el caso clínico más frecuente y que más desacredita al médico por una erisipela. El problema es que el medico se ha dedicado solamente a tratar la erisipela y el paciente hace cuadros infecciosos a repetición. Debo investigar además de que sé que tiene insuficiencia venosa debo corregir el problema del retorno venoso. ¿Por qué los pacientes con insuficiencia venosa me van a presentar infecciones en piel? porque cuando se produce el edema me disminuye el flujo sanguíneo arterial por el aumento de la presión por el aumento de líquido. Este incremento de la presión también me daña los tejidos alrededores (piel, tejido subcutáneo, transmisión nerviosa). Recuerden que para una buena respuesta inmunológica se necesita un sistema nervioso adecuado. Hay extravasación de sangre y tiende a lesionar más la piel.
Esta paciente posiblemente va a necesitar medias de compresión para poder corregir lo que es el edema y que la paciente deje de enfermar.
90% de las erisipelas es por strepto del grupo A el otro 10% es por staph.
Diagnóstico del caso clínico 1: Erisipela. A diferencia de la celulitis solo está comprometida la primera capa de la piel mientras que en la celulitis está tomada más de la epidermis. Vamos a sospechar el steptococo pyogenes (beta hemolítico del grupo A).
Tratamiento: tengo que evaluar si lo voy a ingresar le doy penicilina cristalina; si lo voy a mandar para su casa fenoximetil penicilina o ampicilina o amoxicilina sola; le puedo dar azitro, claritro, eritro. Lo que sea. Dicloxa, clinda, cefazolina, oxa, cefalexina, vanco, linezolid. Lo que va a decidir qué le voy a dar va a ser el escenario clínico del px.
La penicilina benzatinica es más para prevención.
34 embarazada, hemodialisis, convulsises, 4 yr PRACTICE
Masculino de 19 años, que es evaluado por inflamación en mano derecha Fiebre de alrededor de 39.7C. Tiene historia de una pelea hace 1 semana, donde golpeo a alguien en la boca (dientes)
- Diagnostico: Celullitis
- Tratamiento: Amoxi + Ac. Clavulanico; Ampicilina + Sulbactam ; Piperatazo ; Clindamicina + Dicloxacilina ; Nitrofurantoina, Cefalosporina de primera generación. (YO INVENTANDO
Dx: mordedura humana Tx: Amoxi/clavulanato. Los gérmenes que hay que cubrir anaerobios del espacio interdentario y cocos gram positivos.
Tx: de elección amoxi/clavulanato y si lo voy a ingresa ampicilna + sulbactam, tambine puede ser clinda, piperatazo, carbapenemico, moxi. Si el paciente es alérgico recuerden que el tratamiento de elección va a ser moxifloxacino/cefalorporina de 3ra.
Masculino de 4 anos, que llega con historia de la mordedura del gato de su casa, 4 horas atrás. Llega con datos de inflamación en el área e incapacidad para la movilizacio. Tiene todas sus vacunas al dia.
- Diagnostico:
- Tratamiento: Amoxi + Ac. Clavulanico; Ampicilina + Sulbactam ; Piperatazo ; Clindamicina + Dicloxacilina ; Nitrofurantoina, Cefalosporina de primera generación. (YO INVENTANDO)
Dx: El agente causal fuera Bartonella henselae si se tratase de un arañazo y el tratamiento de eso es un macrólido habitualmente Azitromicina. Hay diferentes tipos de bartonella, la primera es la Bartonella henselae por arañazo de gato, la otra es la Bartonella quintana la que se asocia a la fiebre de las trincheras transmitido más que nada por pulgas. Y la última, es la Bartonella baciliforme que produce lo que se conoce como la verruga peruana o Fiebre de Oroya. La enfermedad por arañazo de gato tiene la manifestación de presencia de adenopatías locales, y además de que el área del arañazo se torna enrojecida, si fuera en la pierna el px puede presentar lo que se conoce como una “seca” que es una lesión a nivel inguinal, que es una adenopatía, lo mismo sucedería a nivel axilar.
Recuerden también que hay una patología que se llama Esporotricosis producida por un hongo que se llama Sporothrix schenckii. Este hongo se asocia generalmente a personas que trabajan con rosas y tiende a producir, con el pinchazo de una espina, una linfadenitis con inflamación de los ganglios regionales que puede tomas toda la estructura linfática y es una de las patologías que se diagnostican por la historia clínica. Los pacientes vienen con historia de que trabaja en una floristería descargando rosas o que trabaja haciendo arreglos y llega con una enfermedad en un brazo que no está respondiendo a ningún tipo de tratamiento. El tratamiento en este caso se hace con itraconazol (es sistémico) y con yoduro de K tópico que es toxico para el hombre.
El agente que más se asocia a mordedura de gato es la Pasteurella multocida, porque en esta tiende a ser mucho más profundo y más fino el diente del gato. En la mordedura de perro puede ser cualquiera de los dos antes mencionado o también Captocitophaga canimorsus
Tx: El tratamiento de elección para la pasteurella es Amoxi/clavulanato. Las quinolonas tienen cobertura contra Pasteurella, sin embargo, no se recomiendan solas porque no cubren los anaerobios de los espacios interdentarios a menos que no sea la Moxifloxacino.
fascitis necrozante
- Diagnostico:
- Tratamiento: Amoxi + Ac. Clavulanico; Ampicilina + Sulbactam ; Piperatazo ; Clindamicina + Dicloxacilina ; Nitrofurantoina, Cefalosporina de primera generación. (YO INVENTANDO)
Primera causa por streptococo beta hemolítico del grupo A pyogenes o come carne, luego los staph y anaerobios.
Recuerden antes llamada necrotizante.
o Asociada a cocos gram (+) de piel (Estrepto b hemo del grupo A, “come carne”), anaerobios y más raro bacilos gram (-).
o Recuerden que hay que medir CPK total porque si entra en una fascitis puede existir daño muscular (rabdomiolisis). Puede producir daño renal recuerden que la parte de la mioglobina se va a depositar a nivel de los túbulos renales y el px va a sufrir IRA, puede comprometer la vida del paciente.
o Lesión que puede compromete la vida del px. Recuerden que en casos de necrosis cutáneas y celulitis raras deben interconsultar inmediatamente con cirugía. Esta es una de las causas mas frecuente de demanda de los EU, no interconsultar a un px con lesiones cutáneas extensas con cirugía para descartar fascitis necrozante.
o Va a producir Celulitis desde la piel hasta la capa.
TX: Clindamicina + Penicilina (Clinda disminuye toxinas en presencia de staf y cobertura contra bracilo gram -, y peni contra estrepto y staf). El agente causal mas frecuente es el streptococo beta hemolítico del grupo A el mismo que causa las infecciones de garganta que habitualmente tiende a ser sensible a penicilina. Si los comparo cuál de los dos va actuar más rápido? La penicilina porque es bactericida mientras que la clinda es bacteriostático. La clinda me va ayudar si es un staf a eliminar la mayor cantidad de toxinas, sin embargo, la penicilina la pongo, en caso de que sea sensible. Este esquema de tratamiento es el mismo esquema de tratamiento para el Sx de Shock Toxico asociado a las mujeres que usan tampones y que produce produce descamación de la piel en niños llamado piel escaldada con signo de Nicolski. La piel se levanta.
Px que tienen staph productores de panton-valentine-leukocidin tinene mayor presencia de absceso y enfermedades severas
o En imágenes la fascitis necrozante lo que vamos a encontrar es la presencia de gas a nivel de los tejidos en estudios de imagen. A este paciente se necesita retirar todo el tejido muerto, se hace un desbridamiento extenso. Lo que se va a observar es presencia de gas a nivel subcutáneo por eso se debe realizar siempre a toda pierna la radiografía para descartar la presencia de gas. Estos pxs van a presentar crepitantes palpables en la pierna.
Áreas violáceas en la piel pueden dar a entender tejido necrótico subyacente, análogo de Signo de Cullen y turnes hablan de sangrado retroperitoneal.
Adenopatía crónica Enfermedad de castelman
- Diagnostico:
- Tratamiento: Amoxi + Ac. Clavulanico; Ampicilina + Sulbactam ; Piperatazo ; Clindamicina + Dicloxacilina ; Nitrofurantoina, Cefalosporina de primera generación. (YO INVENTANDO)
Una femenina de 44 anos llega con lesiones vesiculosas en torax lateral y posterior, dolorsas, que inicialmente presentaba fiebre. Se hace el diagnóstico clínico de herpes zoster. ¿Cuál de las siguientes no forma parte del tratamiento de esta patología.
- Aciclovir tópico
- Aciclovir via oral 400 mg c 8 horas (Tratamiento de herpes oral o genital)
- Aciclovir tópico mas Aciclovir 400 mg c 8 horas por aproximadamente 7-10 dias
- Todos
- NINGUNA RESPUESTA
- Tratamiento de Herpes zoster 800 mg 5 veces al día, 1 smeana
Ectima y ectima gangrenosa
Diabético con lesión rojiza alrededor de la lesión.
EL manejo ambulatorio de la erisipela es la
fenoximetilpenicilina, o amoxicilina, Dicloxacilina, Cefazolina, Cefuroxima, Levofloxacina, Eritro, Claritromicina
Internado el mismo caso anterior Penicilina Cristalina, Pipera-tazo (No de elección por que cubre de to), Nafcilina, dicloxa endovenosa. Cefazolina, Levofloxacina, dabtomiicina, clindamicina, linezolid.
para mordidas dar
MORDIDAS AMOXI + CLAVULANATO : Cubre pila de vainas de la boca de los animales además de cubrir lo de la boca normal.
Si fuera alérgico moxifloxacino con clinda,
Absceso recurrente : Estado de portador de staf
Mupirocina intranasal, anadir clorexidina en jabon a la gente.
Tina capitis:
Infeccion por hongo, el microsporum canis. Ketoconazol por 6 semanas (Hepatotoxicidad por eso lo sacaron): Griseofulvina, itraconazol o fluconazol.
Factores de riesgo para celulitiss
Factores de riesgo para celulitiss
- Diabetes
- Inmunodeficiencia
- Compromiso circulatorio periférico
- Linfadenectomia después de resección rumoral
- Varicela
- Trauma
- Cirugia
Qué otro tipo de situación pone en riesgo a una paciente que presente erisipela a repetición?
Otra situación habitual es que los pacientes tengan hongos interdigitales, una tina pedís. Recuerden que al tener aperturas en la piel simplemente facilita las IPTB. Otra cosa es la onicomicosis, el hongo a nivel de las uñas.
IPTV staph resistente a meticilina:
Linezolid, Daptomicina, doxiciclina, vancomicina, sulfas.
- Femenina de 25 años de edad que cursa con su 8vo día de ingreso por aborto séptico. Salió de UCI 2 días atrás. Se presenta una lesión sacra.
Dx: ulcera sacra, ulcera sacra por decúbito o celulitis nosocomial. Voy a cubrir staf, strepto, bacilos gram – (porque se puede contaminar) y anaerobios (porque es una ulcera por presión y evita que llegue sangre, recuerden que el GR transporta el oxígeno XD).
TX: piperatazo, ticar/clavulanato, moxifloxacino, ampi/sulbactam, cefepime/metro, cefepime/clinda. (lo mismo que si fuera un pie diabético).
- Masculino de 56 años DM2 que llega con área inflamada y supurando en cara lateral de pie derecho
Dx: Pie diabético
¿Qué germen tenemos? Flora mixta “hay que cubrir de todo”. Recuerden que no hay que cubrir atípicos. Las celulitis adquiridas en el hospital no hay que cubrir atípicos, en las infecciones de piel no hay que cubrir atípicos. Hay que cubrir cocos Gram positivos, Bacilos Gram – porque es un proceso crónico, y anaerobios porque los diabéticos tienden hacer trastorno de la microcirculación y tienen disminución en la oxigenación.
Neuropatía periférica por 2 razones:
la vasa vasorum esta lesionada y por acumulación de alcohol (glucolisacion de la celula).
¿Cuándo tengo que cubrir Pseudomona?
Cuando es una herida penetrante o si es un px tratado previamente tratado por ejemplo con ceftriaxona y no ha mejorado.
En este caso el tratamiento seria Meropenem/vanco. Meropenem/Linezolid si no ha respondido con ninguno de estos tratamientos: levo/metro, cipro/clinda, cefepime/metro, cefepime/clinda, ceftriaxona/metro, ceftriaxona/clinda, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato, ampi/sulbactam.
- Masculino de 55 años conocido con hepatopatía crónica a virus C. fue a boca chica en el finde semana y llega con lesiones ampollosas en las extremidades inferiores, confusión, fiebre elevada. Luce muy toxico.
Este agente causal es un Vibrio vulnificus es un BG- y se asocia generalmente a pacientes con hepatopatía crónica que se dan una “jartura” de ostiones o ostras en la playa. Este Vibrio vulnificus produce lesiones ampollosas en las extremidades inferiores. Generalmente se ve en los pxs en EU especialmente en el estado de la Florida. 2/3 partes de los pxs que llegan con esta situación son pacientes que tienen hepatopatía crónica, cirróticos.
Se trata con ceftaxidima, quinolonas, carbapenemicos o doxiciclinas (no aquí porque no la tenemos por vía E,V, sería el tratamiento idóneo).
- Femenina de 23 años que tiene historia de absceso cutáneos a repetición. Le llega mostrando lesiones residuales en ambos muslos y en el área glútea. Hoy tiene una lesión en cara interna de muslo izquierdo. Refiere estar cansanda de tomar antibióticos.
Esta es una paciente con un absceso a nivel de piel. La importancia de esto es que es un absceso recurrente son personas que “tienen la sangre mala” o “tienen la sangre sucia.
Cuál es el tratamiento de elección en el estado de portador de staf? Mupirocina intranasal para erradicar el estado de portador del staf. Se debe utilizar mínimo 10 días de tratamiento y utilizar un jabón que se llama clorhexidina tambien por 10 dias. Si la mupirocina es muy cara o no encuentra intranasal y el px no puede conseguirla le podemos dar Rifampicina junto con el tratamiento pero “no se pongan a eso” reemitanlo a un infectologo.
- Masculino de 14 años de edad que se presenta con lesiones “cuasi” circulares en el cráneo. Descamativas, pruriginosas, con pérdida de cabello.
Tinea capitis.
Ese paciente recuerden que el tratamiento de las micosis superficiales siempre es por 6 semanas. Y para visualizar los hongos en fase superficial de la piel, la forma que se utiliza es el hidróxido de potasio o KOH y el medio de cultivo de los hongos es el sabouraud, este medio tiene antibióticos para permitir el crecimiento del hongo.
Se ven las lesiones en spagetti con albóndigas características en la tina, ptiriasis versicolor, malassezia furfur.
El hongo se esconde debajo de la capa cornea, por eso se le pone ac. Salicílico antes de aplicarle el antimicótico. Primero quitarle la capa cornea para que el antimicótico actue.
- Femenina de 23 años le dio una fiebre y se le ha roto el labio. Ella ha tenido esas lesiones previamente.
Dx: herpes simple tipo 1 es el orolabial y nasal en un 90% puede salir en la cara. El otro 10% puede ser el herpes simple tipo 2. A nivel genital es al revés. El herpes tipo 3 es el que produce varicela o herpes zoster (culebrilla). El herpes tipo 4 Epstein Barr, el 5 el Citomegalovirus. El 6 y el 7 se asocia a cistitis hemorrágica, enfermedades exantemáticas y se asocia a rechazo a trasplante de riñón, el 7 se asocia a “la mordida del mono” y el virus del herpes tipo 8 es el que se asocia a sarcoma de Kaposi al igual que el VIH.
Zoster sinerpete: zoster sin vesícula, solo dolor y enrojecimiento
Recuerden que el tratamiento va a ser Aciclovir 400mg c/8hrs para herpes simple. Si es para el herpes zoster valaciclovir 800mg 5 veces/día.
¿Qué voy a ver en la tinción de Tzanck?
Células que normalmente son mononucleares van a presentar multi-nucleación. USMLE preguntan sobre un paciente por el cual se observa una lesión llena de fluido sobre los genitales, el medico sospecha que puede ser una lesión por un virus ADN ¿de qué virus estamos hablando? Herpes, entonces el tipo de tinción que se utiliza para evaluar que es un herpes es la tinción de Tzanck.
Si tengo una paciente con fascitis necrotizante asociado a un proceso ginecológico (Cesárea o histerectomía) en que germen pensamos?
Clostridium perfringers.
Si tengo un área muy extensa de necrosis en piel sumamente grande e importante ¿Cuál es el tratamiento de eso? Retirar todo el tejido muerto.
- Una femenina de 44 años llega con lesiones vesiculosas en tórax lateral y posterior, dolorosas, que inicialmente presentaba fiebre. Se hace el diagnóstico clínico de herpes zoster. ¿Cuál de las siguientes no forma parte del tratamiento de esta patología.
a) Aciclovir tópico
b) Aciclovir via oral 400 mg c 8 horas (Tratamiento de herpes oral o genital)
c) Aciclovir tópico más Aciclovir 400 mg c 8 horas por aproximadamente 7-10 dias
d) Todos!!!
Recuerden que el herpes zoster es una manifestación cutánea de un proceso neurológico*.
Todo herpes genital debe tratarse por primera vez. Por ejemplo si alguno de ustedes viene con herpes zoster se debe de dar tratamiento porque se minimiza que se presenten recurrencias o que si va hacer recurrencias estas sean menos en los años. Para un herpes simple genital u oral se adm x 5 dias y si se trata de un herpes zoster 1 semana. La dosis de zoster es 800mg 5/al dia de Aciclovir por una semana, debería ser 6 al dia pero se obvia para que el paciente deba descansar.
Hay un medicamento que se llama valaciclovir que se da 1gr/c 8hrs vienen de 500mg. Después que pasa por el hígado se convierte en Aciclovir pero en una concentración 5 veces mayor por eso este es el tx de elección y su nombre comercial es valtrex.
Para el tratamiento de herpes zoster algunos lo combina con esteroides porque la para disminuir la neuritis post herpética. Estos dolores pueden durar hasta un ano.
estigma gangrenoso
es una patología que se asocia a pacientitos diabéticos. Lo típico en este país es que sea un diabético y tenga un motor y se “pega del mofle”. Este paciente presenta una lesión negruzca con borde rojizo que no responde al tratamiento con cefalexina con amoxicilina/ac clavulamico. Generalmente no responde con estos tratamientos porque se asocia a pseudomona y debe sospecharse en pacientes diabéticos que presenten quemaduras que no responden al tratamiento convencional.
Diabéticos con heridas penetrantes o quemaduras= pensar en
pseudomonas
- Pacientito con lesión típica de molusco contagioso.
Es un Poxvirus. Cuando el molusco contagioso aparece en adultos habitualmente señala inmuno-compromiso. Y cualquier adulto que presente molusco contagioso debe hacerse una prueba de VIH, porque sugiere signo de inmunosupresión. Es una enfermedad viral por eso se recomienda el no contacto. Como dice la gente “se le tan llenando de bolitas de grasa en la cara” que es un molusco contagioso.
- Enfermedad de Boca-Mano-Pie.
Es una enfermedad producida por Coxsackie. La lesión característica son lesiones ampollosas con bordes eritematosos múltiples. Bordes eritematossos y pensamos en Coxsackie
¿Cuál es la ventaja? Que tienden a desaparecer solas y no hay ningún tratamiento en específico. El Coxsackie puede producir miocarditis infecciosa y derrame pericárdico
- Enfermedad por Parvovirus B19
Le da a los perros. Pero en los seres humanos la infección por parvovirus produce lo que se conoce como Slapped Cheek “mejillas galleteadas en buen español”. El paciente primero hace una fiebre en 40°C y de repente le sale este rash en los cachetes y se quita la fiebre. Esto sugiere Quinta enfermedad o eritema infeccioso súbito. ¿Qué importancia tiene? Que cualquier pacientito falcémico si presenta una crisis aplásica puede ser por unfeccion del parmovirus B19. Se les mande hacer inmunoglobulinas.
Entonces dentro de los diagnósticos diferenciales de anemia aplasica en falcemicos debe de estar la infección por Parvovirus B19. El tratamiento son Inmunoglobulinas.
Onicomicosis
el Tabamorole es un azol de uso tópico. La lesión habitual es la una amarillosa,simplemtne unblanco, pero puede haber una lesión muco cutánea cronica
Los 3 agentes más comunes son: Trichophyton rubrum, 70% de los casos, trichophyton mentagrophytes 20% y candida 10%. Tratamiento con terbunafina o griseofulvina durante 3 meses si es la una del dedo gordo el tratamiento es por 6 meses.
Si tengo una embarazadita con tos, lesiones en la espalda, fiebre. 7 semanas de embarazo, con que la tratamos?
Se le da inmunoglobulinas contra varicela. Pero, como la varicela es tan común hoy en día se sabe que si usted tiene una gente que tuvo una exposición contra la varicela pueden ponerse inmunoglobulina. Se le puede aplicar porque el periodo de incubación de la varicela es de 2-3 semanas. La gente dice que la varicela se “pega” cuando se le está quitando, lo que sucede es que la varicela se transmite antes de que aparezca el rash.
- Paciente que se le realizó abdominoplastia presenta infecciones por mycobacterium abscessus.
Nódulo solitario a nivel del abdomen estamos en el 3er brote en República Dominicana. En el 2004 el CDC publicó un reporte de micobacteria no tuberculosa después de cirugía abdominal. En el 96 y 98 también en Venezuela tuvieron un brote. Son lesiones nodulares asociadas a mesoterapia para “rebajar”. Se citan brotes de turistas que se sometieron abdominoplastia en la Republica Dominicana en el 2008, segundo brote citado en Francia. Ahora tenemos el 3er brote de micobacteria el Departamento de salud de los Estados Unidos mando un National warning de que por favor no vengan a operarse.
¿Cuál es el problema de las infecciones por micobacteria? Tratamiento es x 15 días. 9 meses de Claritromicina, 3 meses de ciprofloxacina. Las lesiones cicatrizan por tracción.
Recuerden que hoy en día está totalmente contraindicado el uso de biopolímero. Se une a la primera capa que entra en contacto y posteriormente sigue desplazándose por todo el cuerpo y pueden hacer infecciones recurrentes por bloqueo de las cadenas linfáticas. No se puede retirar porque al unirse a los tejidos hay que hacer una incisión completa (retirar tejido muerto para eliminar a la micobacteria), retirar piel, tejido celular subcutáneo y musculo. La profilaxis es esterilizar el área.
La dosis tope en pxs malitos con leptospira es 1.7 millones de unidades c/6hrs. Si tengo un px con meningitis la dosis es 2 millones de unidades pero cada 2 horas.
Por qué la Levo y la Moxi se consideran quinolonas respiratorias?
Cubre neumococo y atípicos y también la ceftriaxona.
ATBs contra clamidia?
Azitromicina, levo y moxi.
ATBs contra pseudomona?
Cefepime, Amikacina, Tobra, Cipro, levo, Ceftaxidima, ceftobiprol, piperacilina.
ATBs que cubran anaerobios
Clindamicina, cefoxitin, Moxi, Carbapenemico, metronidazol, cloranfenicol.
Cuál de los siguientes ATBs se asocia más a arritmias?
Son las quinolonas. Los que más se asocian a prolongación del intervalo QT son las quinolonas y los macrolidos. Recuerden que los antibióticos que se encuentran más “jodidos” por la salud pública son la levofloxacina y la Azitromicina.
Cuál sería la cobertura que mejor define a los macrólidos?
Gram Positivos y Atípicos
associated w/ cesaria histerctomia infections
clostridium perfinges
what is tetanus
enf producida por toxinas
agente causal = clostridium tetanis
what are all the clostrdiums
C. perfringens, C. botulinum, C. difficile. Son bacilos Gram positivos anaerobios.
como actua c. botulinum
bloquea la liberación de acetil-colina en la placa motora produciendo parálisis flácida.
Si tengo un pacientito con intoxicación por órganos fosforados ¿Cuál es la fisiopatología de la infección por órganos fosforados?
Inhibe la acetil-colinesterasa que degrada la acetil colina. Por eso si tengo un paciente con intoxicación con órganos fosforados es que de manera indirecta mido los niveles de acetil-colinesterasa que van a estar se supone, disminuidos
antidoto de intoxicacion de organofosforados
Atropina recuerden que es un tratamiento sintomático, porque recuerden que va a ocupar el receptor en ese momento y va a desplazar la acetil colina disminuyendo los efectos. Por eso los pacientes que presentan intoxicación por órganos fosforados van a presentar fasciculaciones. El antídoto real es pralidoxima. Este va a facilitar que la acetil-colinesterasa se separe del órgano-fosforado y pueda funcionar.
Si una persona tiene más de 32hr que se produzca una herida ¿hay que ponerle anti-tetánica?
Sí. La mayoría de los médicos piensan que después de 72 horas no deberían recibir antitetánica luego de un accidente. El problema es que el periodo de incubación del tétano es de 3-40 días, lo que quiere dejar dicho, es que si bien es cierto que paso el momento por el cual el px va a tener el peor pronóstico, mientras más corto es el periodo de incubación del tétanos más fácil es que una persona se “panquee”. Si una persona hace un periodo de incubación de 30 días es menos probable que se muera. Por lo tanto cualquier persona que haya tenido exposición al tétanos debe aplicársele su inmunoglobulina en un lapso de 42 horas.
Por ejemplo, un niño con la “partia del tiguerito que jode” siempre se le parte la barbilla. ¿Que debemos ponerle a ese niño, toxoide o antitetánica? Depende del estado de inmunización del niño. Deben tener dos términos en la cabeza, inmunidad pasiva (anticuerpos de la madre) e inmunidad activa (vacuna y no de la enfermedad porque recuerden que el tétanos se conoce como la enfermedad de “los No” no eleva blancos, no da fiebre, no se transmite de persona a persona pero sobre todo No confiere inmunidad por haber padecido el proceso infeccioso).
La inmunización activa en el caso del tétanos va a ser la vacuna. La vacuna es lo que conocemos como toxoide. La inmunización pasiva es fruto de un banco de un conglomerado de personas que donaron sangre y extrajeron su inmunoglobulinas y se extrajeron las que eran específica para tétanos. La guardan en una nevera, y te la ponen cuando tú tienes un accidente. Entonces cuando llega un niño de 5 años a la emergencia lo primero que se le pregunta es si tiene su esquema de inmunización completo. Si lo tiene completo se le pone toxoide aunque lo correcto sería no ponérselo si el pacientito tiene su esquema completo.
Si por ejemplo llega José a la emergencia, y llega Ulerio y cada uno llega con una herida (la antitetánica o gammaglobulina antitetánica humana viene una presentación en ampollas de 250 UI es la dosis estándar) a quien le pongo 500UI y a quien le pongo 250UI?
Va a depender de la lesión “de que tan sucia este la herida” se le da lo mismo. Si a José le pongo 250 UI y Ulerio también pero luego va en un motor, se cayó, se guayo, norte sur este y oeste del cuerpo, dejo el apellido en el piso, y después de eso se cayó en una letrina y lo sacaron con una pala mecánica, entonces a este se le da 500 UI
Recuerden que el clostridium se encuentra en el medio ambiente pero es en las heces de los animales formando esporas que duran muchísimo tiempo es por eso que se ve si la herida estaba “sucia” o no.
Si un paciente llega con tétanos la dosificación habitual es
de 2500-5000 UI generalmente se utilizan 5000UI que son 20 ampollas de gammaglobulina antitetánica humana. La mitad se le pone alrededor de la herida para evitar que la toxina salga y la otra mitad sistémica. Y recuerden que la toxina que ya se unió a su receptor simplemente no se puede quitar y hay que esperar que los receptores desaparezcan que puede durar varios meses. Es por esto que los pacientes con tétanos toman varias semanas cuando se van a salvar.
Cuál es la medida que ustedes creen que aumenta la sobrevida del px?
Intubar al paciente. Proteger la via respiratoria es la medida que más ha demostrado incrementar la sobrevida en las personas que tienen tétanos, porque pueden broncoaspirar, tienen problemas de la contractura, etc.
Masculino de 22 años se encuentra gordo y se pone hacer ejercicio pasa por una construcción por su casa y se mete un clavo “atayas”. Se le pone antitetánica y se limpia la herida y se va para su casa. Al mes, le pasa lo mismo pero en el otro pie. ¿Qué hacemos?
No. Porque la antitetánica confiere 6 semanas de protección. Se aplica cada 10 años cuando se tiene el esquema de vacunación COMPLETO.
Recuerde que el toxoide para adultos viene en una presentación de DPaT que es difteria, pertussis y tétanos. Como quiera pueden medir los niveles contra tétanos en sangre para saber si tienen respuesta o no contra el clostridium.
Cuántas calorías tiene dextrosa al 5%?
(en un suero de dextrosa al 50 , tiene 200 kcalcalorías (un poquito menos)
Por qué ustedes creen que el tétanos se ve más en envejecientes?
Por perdida de los anticuerpos porque hay que hacer refuerzos cada 10 años.
Es la principal causa de consulta en los Estados Unidos, es de los peor manejados
Infecciones de vías respiratorias altas
Todo el que llega tosiendo, que dice que “se le están saliendo los mocos” que hace fiebre con dolor, lo mandan con Azitromicina para su casa. Es tanto así que la sociedad pediátrica pidió que sacaran a la Azitromicina del mercado porque estaba generando problemas. Pero más que azitro en este país es la amoxicilina/ac. Clavulamico desde que el niño estornuda dos veces y hace fiebre o si tiene “las amindolas medio rojas”.
¿La segunda causa de consulta es E.U?
lumbalgia
Si un paciente tiene un cuadro viral y le administran Azitromicina, por qué mejora?
Porque los macrólidos tienen efecto antiinflamatorio. Por lo general este tipo de infecciones tienden a ser leves y autolimitadas.
Se sospecha que la tuberculosis mata aproximadamente entre 1 y 2 millones de personas anual. República dominicana se encuentra dentro de los países que más tiene
todo paciente con caso probable de debe ser aislado.
TB
Una persona con TB a cuantas personas se supone que posteriormente va a contaminar?
10 personas. Quiere decir que una persona contamina en su trayecto bacilífero a 10 personas.
Qué es un sintomático respiratorio?
? Más de 14 días de tos y producción de esputo se considera sintomático respiratorio y es una indicación para baciloscopia. Con la baciloscopia podre detectar si el px tiene o no el bacilo. La presencia de esputo sanguinolento no es patognomónico.
la causa más frecuente pulmonar de hemoptisis es
bronquitis. Y desde el punto de vista cardiaco la estenosis de la válvula mitral.
En qué grupo de pacientes la estenosis mitral se presenta generalmente con hemoptisis?
En embarazadas aumentan la volemia y en el 3er trimestre del embarazo puede presentar hemoptisis. Recuerden que la estenosis mitral no permite el paso de sangre al ventrículo para que salga y todo ese volumen se acumula hacia el pulmón. Hay una sobrecarga a nivel de los vasos pasa al tejido intersticial y de ahí pasa al alveolo y cuando el paciente tose el paciente presenta hemoptisis.
Cuál es la causa más frecuente de esa estenosis mitral?
Valvulopatia reumática. La fiebre reumática produce una doble lesión mitral, el paciente presenta estenosis y prolapso
¿El PPD sirve para saber si el px tiene tuberculosis activa?
No. El PPD dice si el paciente estuvo en contacto o no con la TB. Hoy en día para saber si una persona tiene TB es hacerle PCR, disponible en el país. El menciono que en población pediátrica puede servir como prueba para TB activa mediante una suma de cosas pero que él nunca entendió eso.
PPD significa derivado proteico purificado, son proteínas de las micobacterias que se aplican debajo de la piel y que se leen dentro de las 48-72h. ¿Qué otro ejemplo hay de reacción de hipersensibilidad tipo 4? Dermatitis por contacto, rechazo al trasplante. Recuerden que el PPD no sirve para el diagnóstico sino para hablar si una persona ha estado expuesta a la micobacteria. Algo que deben recordar del PPD es que no se toma el eritema sino la induración. Alrededor de un 30% ha estado expuesto a la micobacteria. Las razones ustedes la saben, entran al laboratorio de neumología del INTEC con las mascarillas de “arteficiencia”, la ropa, los rayos ultravioleta, etc.
Recuerden que un PPD se considera positivo cuando la induración es mayor de 10mm. Sin embargo, puede ser positivo más de 5mm en personas viviendo con VIH o algún dato de inmunocompromiso. Entre 0-5 mm se considera que el paciente ha estado expuesto a micobacterias no tuberculosas. Recuerden las micobacterias que se asociaban a infecciones por cirugía estética. En algunos sitios por encima de 15mm puede sugerir enfermedad activa. Mientras menos casos de tuberculosis hay en un sitio mayor validez tiene de presentar PPD positivo.
Induración es el levantao de la piel no el color rojo, si no tiene elevación de la piel el PPD se considera – a pesar de estar rojooo en todo el cuerpo.
P. ej: Una madre con TB dándole amor al niño y micobacteria tuberculosis. ¿Cuánto tiempo después de la exposición a la micobacteria el PPD se hace positivo? Entre 6-8 semanas. Cerca de 6 meses la persona va a curar sin hacer nada y se forma una calificación en el área donde estaba la micobacteria (conocido como complejo de ghon si hay adenopatías). Esa persona que estuvo en contacto con la micobacteria tiene dos vías:
1- si tiene VIH desarrolle TB, 10% de probabilidades cada ano. A los 10 anos 100% de probabilidad.
2- si es inmunocompetente los primeros 2 años tiene un 5% y luego 5% mas, ósea 10% durante toda la vida.
El PPD sirve para diagnosticar enfermedad latente por Tuberculosis. Cuando hablemos de PPD positivo debemos utilizar el término “infección latente”. Por lo tanto paciente con PPD + se inicia tratamiento para TB por el riesgo de desarrollar tuberculosis.
Qué tipo de reacción de hipersensibilidad es la TB?
Tipo 4. Mediada por linfocitos de memoria.
¿Se le debe hacer una prueba de VIH a una persona con TB?
Si porque la población general que vive con VIH es 1% 1:100. 10 de cada 100 personas con TB también tienen VIH de igual modo de 100 personas con VIH 25 van a desarrollar TB. Entiéndase que cuando usted tiene TB usted tiene 10 veces más probabilidad de tener VIH. Nueva yoll tuvo un pico de TB hace varios años por el VIH,
Mal de Pott
La TB puede afectar cualquier órgano y sistema. Pueden tener TB cutánea, TB a nivel de las vértebras conocido como Mal de Pott en el cual ocurre extensión desde los pulmones hacia las vértebras
2 organos que tb no afecta
los cabellos y los dientes.
Anteriormente la causa más frecuente de insuficiencia adrenal era la TB, hoy en día la causa más frecuente es la inmunológica y la segunda es la tuberculosis.
La segunda forma de TB es
gangiolar
Infiltrado predominante en el segmento superior del lóbulo inferior nos habla de primo infección, porque son las áreas que reciben mayor cantidad de oxigeno recordando que las mycobacterias son aerobias estrictas. Las reactivaciones son predominantes en los vértices.
how does one get tb
La TB se adquiere si aspiramos las secreciones de una persona infectada y que la mycobaceria llegue al pulmón producido una lesión llamada granuloma, el granuloma está compuesto en el interior por la mycobacteria y en el exterior por un grupo de células epiteliales, macrófagos y células T.
Que sustancia se encarga de la formación de los granulomas: interferón ganma, estimula a la conversión de las células epiteliales, la ausencia de este produce lo que conocemos como…………
El complejo de ghon habla de una calcificación periférica y adenopatías. También puede estar presente en pxs con tuberculosis en recuperación. Los pxs que tienen TB y se han curado presentan calcificaciones periféricas.
(tincion de ziehl)
En el USMLE le ponen a una gente que está de “campi” y llega despues al otro dia cuando se levanta “con un reguero de ramalazo” en las piernas con lesiones pruriginosas y generalmente longitudinales.
Dx: dermatitis por contacto. Así como tambien las pxs que dicen que no pueden “usar aretes de fantasia
Qué importancia hay de yo encontrar la gente con infección latente?
Que puede en algún momento reactivarse e infectar a 10 personas más. Si logro a todo el que estaba expuesto le doy tratamiento en ese momento y evito más infección.
Por Ej: alguien en Bani decide hacerle el PPD a los compañeros y encuentra que el 15% tiene un PPD positivo de 100%, esa persona dice “Ok, si bebo isoniacida x 9 meses, son 9 meses sin poder beberse un trago” no pudieran llevar el tratamiento por infección latente. ¿Qué pasa si no se toma el Tx para infección latente? En los primeros 2 años ellos tienen el riesgo de desarrollar tuberculosis en un 5%. Y pasado esos 2 años tienen un 5% más de probabilidad de desarrollar TB. O sea que combinado de toda su vida ellos tienen un 10% de probabilidad de presentar una TB activa, eso es si no presentan un VIH. Si lo presentaran ellos tuvieran un 10% por CADA ANO si no utilizaran tx antirretroviral. Es decir, que si una persona viviendo con VIH a los 10 años si no lleva tx antirretroviral tiene un 100% de probabilidad de desarrollar TB. Por esa razón, hay que explicárselo.
Las manifestaciones extra pulmonares son más frecuentes en personas viviendo con VIH.
BCG
es la vacuna contra TB, previene las 2 formas severas de la tuberculosis, la meníngea y la miliar o diseminada. No protege de presentar TB pulmonar.
Si tengo puesta la vacuna BCG, el PPD puede dar un falso positivo. El BCG significa Bacillus Calmette-Guerin si lo tengo puesto se considera que hasta los 7 años el PPD me sale positivo. Pero luego de los 7 años, la positividad del PPD relacionada al BCG solamente es un 15%. Si tengo un niño de menos de 7 años se le debe medir la concentración de interferón ganma (IFN) y hay una prueba que se conoce como Quantiferón. Si están elevados sugiere que esa persona ha estado en contacto con la micobacteria tuberculosis
Después que una gente le sale el PPD positivo, cual es el siguiente paso?
Baciloscopía y una radiografía de tórax. Porque tengo que descartar que no tenga una TB activa. En caso de que tenga una TB activa y solo le pongo una sola droga estoy induciendo resistencia.
Las mascarillas que ustedes se ponen en el Gautier y en el Morgan “no sirven pa na” porque después que esas mascarillas se mojan dejaron de funcionar. Las que tienen filtros a los lados son las que se deben usar.
Cuántos remedios se necesitan para curar una gente con TB?
3 drogas. Le ponemos 4 aquí porque hay un 6% de resistencia. Entonces le ponemos 4 remedios y “cruzamos los dedos” para que de esos 4, 3 sean activos.
Por qué combinamos tantos remedios para tratar la TB? Porque tienen diferentes lugares de crecimiento y diferentes tipos de penetración. Hay bacilos replicándose dentro del granuloma otras de manera activa en el pulmón otras dentro de los macrófagos. Entonces debemos aplicar remedios que trabajen en diferentes condiciones, en diferentes sitios para poder erradicar.
Se empieza con 4 drogas y se quedan con 3.
En España se tratan con 3 drogas desde un inicio, allá tienen una ventaja, las micobacterias se cultivan en medio líquido y crecen en 15 días. En RD se utilizan cultivos sólidos en los cuales las micobacterias crecen en 6 semanas
esquema habitual de TB
RIPE: Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida y Etambutol.
Recuerden que estos son de primera línea junto con la Estreptomicina. Este se administra en niños que no pueden diferenciar los colores ya que el etambutol produce neuritis óptica y cursan con la incapacidad de ver algunos colores. La estrepto se utiliza habitualmente en población pediátrica.
Paciente que empezó tratamiento y a los 3 meses lo dejo porque ya se siente bien, a las 3 semanas le vuelve la fiebre, el rocoroco, que se hace, para la piracinamida y se le añade estreptomicina. En adultos se tiene como un esquema de re-tratamiento.
Los primeros 2 meses se aplica las 4 drogas y luego los 4 meses restantes solo con Rifampicina, Isoniacida y etambutol. Se quita la piracinamida por la toxicidad.
Rifampicina y piracinamida juntos aumenta la hepatotoxicidad.
¿Si tengo un px que los remedios anti-tuberculosos le están provocando problemas, como hepatotoxicidad, cual es el primero del esquema que tengo que eliminar?
Se elimina al revés sin contar el etambutol, ósea debo comenzar reduciendo la dosis de piracinamida, luego la isoniacida y por último la rifampicina.
cual droga de Tb teiene mayor excreccion renal
etambutol
rifampicina
bactericida, actúa inhibiendo la RNA polimerasa uniéndose a la subunidad beta. El efecto adverso más importante es la hepatotoxicidad, pero el que más se conoce es la coloración anaranjada de todas las secreciones. Se utiliza también en pacientes que tienen absceso cutáneo a repetición.
La Rifampicina es el más activo contra las micobacterias tuberculosis tanto así que antes de que apareciera la rifampicina había que darle tratamiento mínimo por un ano o hasta 18 meses. Con la Rifampicina se reduce el esquema de tratamiento a 6 meses.
Para el tratamiento de VIH utilizamos un grupo de medicamentos que se llaman inhibidores de la proteasa, que son de primera línea en VIH. La Rifampicina disminuye los valores de todos los antiretrovirales que pertenecen a esa familia.
Si alguien tiene VIH y está usando inhibidores de la proteasa se prefiere usar otra rifamicina (familia a la cual pertenece la rifampicina).
Cual rifamicina se prefiere usar en VIH:
rifabutina, hay otra que se llama rifapentina pero es menos activa. En este país no hay por eso usamos rifampicina.
duracion del tx e indicaciones de corticoides en Tb extrapulmonar
TABLA 5!!
Todos se tratan por 6 meses menos la osteoarticular y las del SNC se van a tratar por 1 año. Si le preguntan ¿en qué caso de tuberculosis se debe administrar esteroides? En las meningitis tuberculosas o en la pericarditis tuberculosa, esto es porque son espacios muy cerrados y el proceso inflamatorio es muy importante y el paciente puede presentar taponamiento en caso de pericarditis o secuelas neurológicas en caso de meningitis.
remedios de tb de segunda linea
deben aprenderse el nombre, no tienen que saber dosis. La etionamida, Cicloserina, y acido para-amino-salicílico o PAS. En la literatura española la Estreptomicina se encuentra como segunda línea, aquí en el país sigue siendo primera.
dosis y CMI de farmacos inyectables y agentes de segunda linea
TABLA 6!
¿Cómo trabaja la estreptomicina?
Inhibe la síntesis de proteínas uniéndose a la subunidad ribosomal 30 S. ¿Y la captromicina? Inhibiendo la subunidad 30 S. ambos son aminoglucósidos.
En cuanto al tratamiento, si existe resistencia a isoniacida se lleva el tratamiento por 9 meses y pongo una Quinolona. Si hay resistencia a Rifampicina, el tratamiento es 1 año o 18 meses. Si hay resistencia a Rifampicina y a Isoniacida se complica hay que dar tratamiento de año y medio a 2 años. Si hay resistencia a todos los de primera línea se le dan 2 años y cruzamos los dedos.
MDR TB vs. XDR
Hay una clasificación de TB que se llama MDR Tuberculosis resistente a drogas. Resistente a Isoniacida y a Rifampicina. Anteriormente sin los tratamientos que existen ahora el 50% de pxs con TB se morían, era tan grave la situación que los pxs se ponían en lista de espera para el tx y lo trataban en un solo sitio, y era que “sacaban a uno y metían otro” y se necesitaba la aprobación de un comité. Recuerden que anteriormente el tratamiento de la Tuberculosis ¿Cuál era? Mandaban a las gentes a las montañas a que respiraran aire fresco, “era pa sali deyo”.
Hay otra tuberculosis que se llama XDR extremadamente resistente a drogas. Los primeros 14 casos aparecieron en PVVIH, y esa tuberculosis XDR lo que significa es resistente a rifampicina, isoniacida, a una fluorquinolona, más 1 medicamento inyectable (aminoglucósido).
Esta TB es problemática, en algunos estados de EU, cuando un px llega no permiten que le pongan una fluorquinolona para tratarla a menos que este seguro de que no tenga VIH o TB para justamente prevenir desarrollo de una TB resistente.
isoniacida
bactericida, pro-farmaco que necesita ser activado por la catalasa-peroxidasa bacteriana, inhibe la síntesis de ac. Micolico. Efectos adversos como hepatotoxicidad y neuritis periférica, se da junto con piridoxina para contrarrestar este efecto.
piracinamida
puede ser bacteriostático o bactericida según las concentraciones que alcance, actúa en un medio acido, más marcada en la primera fase de tratamiento. Produce hiperuricemia y hepatotoxicidad. No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la pirazinamida. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima, la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico. Es posible que este metabolito sea, al menos parcialmente, el responsable de la actividad de la pirazinamida: estudios “in vitro” han puesto de manifiesto que el ácido pirazinoico reduce el pH a un nivel que impide el crecimiento de la M. tuberculosis.
Etambutol
bacterioestatico, Inhibe la síntesis de un componente esencial de la pared celular micobacteriana, el arabinogalactan, e incrementa la actividad de los fármacos lipofílicos como rifampicina y ofloxacina. Efectos adversos neuritis óptica, a neuritis retrobulbar es el efecto adverso más común; da lugar a pérdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Por esta razón está contraindicado en niños pequeños en quienes es difícil evaluar la agudeza visual y la discriminación de colores.
Cicloserina
Antibiótico antituberculoso de 2ª línea. Inhibe la síntesis de la pared celular de cepas susceptibles de bacterias grampositivas y gramnegativas y de Mycobacterium tuberculosis. La tasa de resistencias primarias de M. tuberculosis a cicloserina es inferior al 1%.
- Vigilar función renal, enzimas hepáticos y hemograma
Etionamida
bactericida, neuritis óptica en niños
se asocia a VIH con CD4 menos de 50.
MAC
Te llama un médico, y te dice “doctor, aquí hay un px suyo con una NAC, le voy a poner ampi/sulbactam mas doxiciclina” ¿que usted le dice? Quita la doxiciclina?
No, porque hay que cubrir atípicos, NAC por atípicos. Se le quita porque es un niño menor de 5 años.
Entonces viene otro médico que lo evalúa y dice “vamos a ponerle ceftriaxona y claritro”. Se le puede dar sin ningún tipo de problema! Lo puedo ingresar con eso. Recuerden que ceftriaxona es tratamiento de elección y la claritromicina me cubre los atípicos (haemofilus, moraxella). Si fueran a elegir un esquema ¿Cuál pusieran? Le puedo poner ceftri/eritro si no tengo claritro, lo que no puedo es ponerle ceftri/doxiciclina porque es menor de 5 años.*
Abseso perirenal donde al aspirado crece un staf aureus, aztreonam mas amikacina como tratamiento, diga razones por las cuales este paciente no mejoraba clínicamente:
• Aztreonam cubre staf pero no se adm solo!
• No trabaja bien en abscesos!! Los aminoglucosidos no trabajan bien a pH acido.
¿Por qué no se le administraría un carbapenemico? No cubre cocos gram positivo.
Aminoglucósido mas nefrotóxico?
gentamicina
Aminoglucosido que más se utiliza en infecciones Intrahospitalarias?
amikacina
Quinolona activa contra clamidia?
levo y ofloxacin
quinolona util en NAC
levo
ampicilina y ceftriaxona son categoria
B
Profilaxis para complicaciones quirúrgicas abdominales ATBs:
ceftriaxona/metronidazol, cefepime/metro, piperatazo, moxifloxacino, carbapenemico, Ampi/genta/metro, ceftriaxona/clinda? No porque el bacteroides fragilis se ha hecho cada vez mas resistente.* Si al noveno día el px comienza a presentar elevación de la temperatura corporal y se evidencia varios puntos de infección en las suturas de piel donde fue operado ¿es una infección nosocomial? Si porque es mas de 72horas.
Opciones de tx en caso de que un px sea resistente a vanco?
Linezolid, Daptomicina, Estreptograminas, Las cefalosporina de 5ta (Ceftaroline, Ceftobiprol).
Tx cuando es resistente a carbapenemico,
polimixinas
