Infectologia Flashcards
PEP
profilaxis post-exposición ocupaciona
HEPB has…
vaccine and immunoglobulins
what are immunoglobulins
antibodies from someone else or animal against a virus
active vs. passive immunity
Active: produced due to contact with pathogen or its antigen. immunity not immediate. Lasts for long period. Antibodies are produced by the body in response. Few side effects.
Passive: produced due to antibodies obtained from outside. Immediate immunity. Lasts for a few days. Serum sickness.
HEP C has…
ni vacuna ni immunoglobulina
Existen medicamentos a la fecha que están arrojando tasas de curación del virus de hepatitis C de un 100%, pero cuestan 186 mil dólares.
when you see someone already anorexic, with candida in mouth, genital herpes, recurrent STDs, skin lesion (sarcoma de kaposi), 3 months of diarrea think….
SIDA
a que virus se asocia sarcoma de kaposi
herpes 8
que son las manifestaciones de VIH
no tiene
que significa profilaxis
preservar, prevenir condiciones de salud, o evitar exposicion a un contaminante
Fluidos infectantes:
sanguineo , cerebro-espinal, sinovial, pleural , pericardio, amniotico, vaginal, seminal
fluidos No infectantes
orina, lagrima, sudor heces saliva vomito (without blood)
La profilaxis post-exposición, hoy en día existen tres razones por que utilizar el tx anti-retroviral:
Modelo animal con uso de Tenofovir
Transmision vertical con Cidobudina (AZT) y 1 tableta de Nevirapina 8h antes del parto.
Estudio sobre homosexuales en brazil que no usaban proteccion: Tenofovir con desayuno a manera de profilaxis pre-exposicion.
Estudio de 1997 sobre accidentes y uso de AZT.
patogenesis de VIH
“Si tomamos una muestra de que un hombre eyaculo dentro de una mujer y junto con el semen le dejo un regalo de VIH, él va a tener que pasar por la mucosa, luego entrar en contacto con una célula que tenga un receptor CD, posteriormente esta célula trata de neutralizarlo y de pasarle un antígeno a un CD4 para que lo reconozca y genere una respuesta inmune, pero cuando llega el CD4 se da cuenta de que no se ha podido destruir, el virus se monta dentro del CD4, y este lo lleva al ganglio linfático, al llegar el virus se da cuenta que eso está lleno de CD4, entonces el virus entra a una fase de ampliación que lleva a producción de millones de partículas virales, que posteriormente se diseminan por la circulación a diferentes órganos. Todo este proceso tiene una duración luego de una relación sexual de 72 horas”
how long does it take for VIH spread to organs/tissues
3 days
exposure to virus is considered an EMERGENCY
según la OMS que debe darse la profilaxis antes de las
72h
en el DHNY solo le dan tratamiento profiláctico
36 h
Una persona, cualquiera que está aquí tiene relaciones con una muchacha, con una trabajadora sexual, adquiere el VIH, ¿a partir de qué momento esta persona puede pasar el virus a otras personas?
A partir de 5 días.
Por qué 48 horas y no 72?
Porque si usted se inyecto entonces usted se salta pasos, y la evolución luego de un pinchazo va a ser más rápido.
periodo óptimo donde los antiretrovirales te confieren mayor protección, que es de
2 horas
Aquí en la republica dominicana el periodo hábil es de 72 horas y por ese nos vamos a regir.
Regla de tres para riesgos de transmision
VIH 0.3%,
VHC 3%,
VHB 30%
Los virus de la hepatitis B y C, pueden durar hasta cuanto viable al aire libre
una semana
SINDROME RETROVIRAL AGUDO
Algo que ocurre entre 2-4 semanas luego de que una persona se puya o adquiere el VIH, la persona tendrá una carga viral elevada, mayor de 10,000 copias, la prueba va a salir negativa porque es a las 6 semanas que sale positivo, va a tener un síndrome parecido a la Mononucleosis (Fiebre, adenopatías generalizadas dolorosas y faringitis/amigdalitis), este se puede acompañar con o sin rash a nivel de tórax anterior/posterior, y con o sin un cuadro de encefalitis.
Cada vez que uno se puya o tiene exposición riesgosa hay que avisar de esta situación.
Periodo de ventana de VIH
Desde el momento en que se adquiere el estado de salud hasta que sale positiva. Es el periodo en el caso de VIH desde que se infecta la persona hasta que salga positiva la prueba.
6 weeks
in px with diferential mononucleosis always use
HIV profilaxis
Periodo de ventana para VHB y C
Para VHB y C generalmente puede ser hasta 3 meses,
En Rep. Dom. Viven cuantas personas con VIH
En Rep. Dom. Viven 70 mil personas con VIH (de 14-49 años), lo cual representa un 1% de la población. Solo el 50% de estas personas conocen que tienen VIH
*** en clase el dijo 64 mil where 42 mil probably dont know
porque importa si la fuente de VIH usa retrovirales de primera o segunda linea
Hay que decirle a la persona porque puede que te diga si está usando el esquema de primera, segunda o tercera línea. Si está usando los de primera línea tú podrías usar los de primera línea, pero si esa persona está usando los de segunda línea ya tú no puedes usar los de primera línea porque no son efectivos.
according to global summary of IDS epidemic which country has highest rate of HIV in caribean
DR!!! with 0.8% #soproud
who gets more VIH men or women?
50/50
En 1986 era de 4 hombres por una 1 mujer.
Que hacer al exposicion?
Generalmente se cuantifican los riesgos de adquirir la infección. Se inicia la profilaxis pos-exposición. Realización de pruebas a contacto y fuente. Monitoreo de contacto y soporte psicológico.
Clean zone, notify superior, valorar y actuar en consecuencia, seguimiento estrecho (retroviral = 3 med combination with adverse effects) for at least 4 weeks (28 dias) (TARV)
Intentar buscar los antiretrovirales lo más rápido posible.
You test for HIV virus ANYWAY (including the other diseases) both of fuente and contacto,
seguimiento de pruebas de VIH
1st right away
6wk = 2nd but again at 3-6mes and even 1yr
Femenina de 17 años es traída a la emergencia porque surgió una agresión sexual hace alrededor de 18 horas atrás. Se desconoce al agresor. Al examen ginecológico se evidencian restos de semen y laceraciones en genitales de la víctima. ¿Qué pasos se siguen en su hospital?
ee protocolo de violar - give VIH profilaxis (PPosE)
Una enfermera está trabajando y al buscar un royo de Z-O, se pincha un dedo con una aguja que dejo su compañero del turno anterior. La sala está llena de pacientes, que ahora ella los comienza a ver medio raro a todos. ¿Qué hacer?
Lavarle el dedo, no decirle que se corte el dedo, ni que se puye. No se embrome el dedo porque eso llama a CD4, entonces estamos llamando taxi. Hay que iniciarle las dosis de antirretrovirales.
RFA Positivos
Proteína C Reactiva Proteína A sérica del amiloide Haptoglobína Fibrinógeno Factores del complemento Ferritina Ceruloplasmina Glicoproteína ácida 1 Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antiquimiotripsina PLAQUETAS NEUTROFILOS
RFA Negativos
Albúmina Prealbúmina Transferina Apo-A1 Fibronectina (Él dice que es positivo)
Cómo se manifiesta la amiloidosis secundaria
Fallo renal, Macroglosia, trastornos de conducción a nivel del corazón.
Como se hace el diagnostico de amiloidosis secundaria?
El diagnostico se hace con tinción de rojo Congo, las tinción se ven como verde manzana, se hace generalmente la tinción a nivel del labio o a nivel del recto
Los RFA causaran una
eritrosedimentacion elevada
Masculino de 70 años con una eritrosedimentación alta, molestias articulares, dolor de cabeza intenso, con problemas de ceguera, puede ser
arteritis temporal
arteritis temporal se trata con
esteroides a altísimas dosis
se la mandan a hacer a los pacientes por que cualquier alteración presentación aumento de PCR,
La proteína C reactiva
las enfermedades virales presentan PCR y eritrosedimentación …
no elevadas
En caso de la ferritina elevada tiene importancia porque
pacientes con procesos inflamatorios crónicos van a tener anemia.
si una persona tiene un proceso inflamatorio sistémico tendrá incremento de las proteínas que guardan el hierro principalmente a nivel del SER, fruto de la ferritina y que el sistema monocito-macrófago lo englobara, intentando evitar la evolución de la Neisseria que necesita el hierro para el desarrollo de toxinas.
¿Qué microorganismos necesitan el factor 5 y el 10 de crecimiento?
El haemofilus influenzae
Cuándo me va a preocupar un paciente tenga unas plaquetas elevadas?
Todo paciente con conteo de plaquetas por encima de un millón me preocupo, porque ya es trombositosis esencial, y se disparan las probabilidades de la formación de trombos.
que nos dice la procalcitonina
(elevada en infecciones bacterianas y se mantiene baja ante infecciones víricas y procesos inglmatorios no infecciosos)
Uno que está de moda hoy en día es la pro-calcitonina, tiene un factor predictivo en procesos inflamatorios elevado, me sirve para saber si la fiebre es de origen infeccioso o no.
valores normales de eritrosedimentación
Mujeres: Edad + 10 /2;
Hombre: Edad/2
Recuerden que los reactantes de fase aguda son inducidos por las
citoquinas
Cuál es la IL para alergias
IL-4
La PCR tiene las funciones de:
- Opsonina
- Se une a la cromatina para que sea eliminada para el SRE
- Tiene actividad anti-coagulante
La albumina se sintetiza a nivel
hepático y entre los pacientes cirróticos entonces tendremos una albumina disminuida, presentara edema generalizado, caerá en anasarca.
¿Por qué los pacientes cirróticos son inmunocomprometidos?
- Deficiencia de la síntesis de proteínas (complemento)
- En el hígado están las cels de kuffer que intervienen en el sistema inmune
- Hipertensión portal y se altera el bazo. La hipertensión en el hígado evita que realice sus funciones correctamente disminuyendo su actividad inmune, al igual que en el bazo que ha quedado incapaz de opsonisar bacterias capsuladas.”
Entonces cae en una peritonitis bacteriana espontanea debida a un incremento de la flora intestinal por falta de las células de kupffer y pasa a la cavidad peritoneal.
¿Por qué los falcemicos son inmunocomprometidos?
Daño a nivel de las estructuras vasculares del bazo y el bazo pierde su función, se auto-esplenectomizan
“porque tienen alteración en la opsonizacion. los globulos rojos en forma de medialuna quedan atrapados en los sinusoides del bazo y lo congestionan, la esplenomegalia resultante dificulta el buen funcionamiento del bazo, quien pierde sus funciones de órgano linfoide. El bazo se vuelve incapaz de opsonisar bacterias que entran al organismo, sobretodo aquellas encapsuladas como la salmonella y el neumococo. El organismo funciona como si no tubiera bazo y no hay opsonización de bacterias. Esto nos hace vulnerables ante cualquier bacteria. Los más propensos son por ejemplo ancianos y niños. “
¿Qué vacuna se le pone a un paciente falcemico? ¿Paciente con fiebre, falcemico, te llego a la emergencia, entre lo que el hacha va y viene que le pongo, con que lo cubro?
Ceftriaxona. Los otros encapsulados que generan problemas son haemofilus influenza, salmonella y Neisseria, todos son gram (-), excepto el neumococo, entonces por eso le pongo ceftriaxona.
Que es la fiebre
Aumento de la temperatura corporal por encima de 37.8, acompañado de un reajuste hipotalámico. Cuando no está controlado por el hipotálamo es hipertermia. Elevación de la temperatura corporal de causa no infecciosa.
Causas de aumento de la temperatura no infecciosas
Isquemia, hemorragia, traumas, (lesion tisular o que afecte el hipotalamo)
cocaína (Inhibe la receptación de las catecolaminas),
anfetaminas (incremento de la liberación y de receptores de catecolaminas),
antidepresivos tricíclicos (tienen actividad anticolinérgica, es la misma razón de por qué producen arritmias cardiacas),
IRSS (Síndrome serotoninergico),
Infarto (Cualquier cosa que produzca daño tisular causa aumento de la temperatura),
tratamiento anti-parquinsoniano,
enfermedades autoinmunes (En lupus hay reacción de hipersensibilidad tipo III, por depósito de complejos inmunes, el paciente tendrá lesión tisular y elevación de la temperatura corporal),
Hipertermia maligna (hay una proteína especifica va a inducir y va a provocar contracción muscular sostenida – ¿Rianodina? – ante exposición de anestésicos orales).
Los pacientes diabéticos pueden tener cuadros infecciosos y no tener elevación de la temperatura corporal porque
tienen daño vascular a todos los niveles y van a tener disminución de la liberación de PGE2, los ancianos y recién nacidos pueden presentar esto, también los pacientes con VIH
Todos los cuerpos pierden calor por
irradiación LA FORMA MAS FRECUENTE
La temperatura corporal elevada aumenta los procesos metabólicos todo ese procesos son beneficiosos hasta
38.5
los pacientes se mueren de desnaturalización de proteínas, específicamente las enzimas, ocurre exactamente lo mismo cuando el paciente se congela.
Elevación de los blancos no infecciosa
Quemaduras Infartos Neoplasias LES, tirotoxicosis, fallo adrenal Deshidratación ,Trauma, hemorragia (lo mismo que causa la fiebre no infecciosa).
Por qué un paciente en intensivo tiene más probabilidades de tener ulceras gástricas?
Por estrés, aumento de la secreción gástrica, también por aumento del cortisol que disminuye el moco gástrico y aumento de la proteólisis, y aumento de la vasoconstricción por aumento de catecolaminas cuando esta estresado.
(stress)
“1. Elevación del cortisol que induce proteólisis
2. Incremento de la producción de acido
3. Vasoconstricción de la mucosa del estómago por la elevación de las catecolaminas (las cuales van a producir que la sangre se vaya de los sitios donde menos se necesita como el tracto digestivo y la piel hacia los órganos vitales). “
Fiebre de origen desconocido o fiebre de origen a investigar
Mayor de 38.3 por 7 días o tres visitas médicas o una semana de hospitalización.
más de 21 días de fiebre, 3 visitas ambulatorias, 1 semana interno, y cultivos negativos.
Síndrome febril intermedio:
Aquel que tiene más de una semana pero menos de 21 días.
causas de sindrome febril intermedio
- Infecciones
- Traumas
- Medicamentos
- Blah blah blah, LO MISMO
Fiebre fingida
Usualmente causada por ajo. No hay elevación de la FC, pero me doy cuenta TOMANDO la temperatura supervisada, porque los pacientes pueden presentar bradicardia relativa (Cada grado aumenta la FC en 10 latidos por minuto)
Bradicardia relativa:
se define como aumento de la temperatura corporal sin aumento de la FC. Por cualquier grado celcius la fc se eleva 10 latidos por min. Por ejemplo un px con 40 grado debe tener 120 aprox. de temp pero en bradicardia relativa va a manejar una fc de 78 l/m.
tiende a presentarse en patologías como Fiebre tifoidea, Leptospira, dengue, utilización de beta-bloqueadores, digitálicos.
Que otras causas? Un px con cardiopatía isquémica con el nodo auricular dañado por afección de la coronaria derecha porque más del 50% de los casos una rama de la derecha es la que irriga el nodo, \ Los atletas. Generalmente si le preguntan es por los medicamentos que producen de paso bloqueo de la conducción cardiaca.
Infección nosocomial
Infección que apareció 3 días después de estar en el hospital, o 7 días después que salió, o hasta 6 meses si tiene un protesis , y que no se incubara antes del ingreso.
Diagnósticos Diferenciales
Elevación de la temperatura corporal y blancos no infecciosos
- Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis.
o Paciente con compromiso pulmonar, sea afroamericano con granuloma no caseificante = Sarcoidosis.
Diagnósticos Diferenciales
Elevación de la temperatura corporal y blancos no infecciosos
Adenoma de paratiroides, o síndrome para-neoplásico de pulmón, entonces le mando a hacer una radiografía de pulmón.
Por qué el acetaminofén no produce problemas gástricos?
Por qué actúa a nivel central, pero no tiene por eso mismo actividad antinflamatoria.
Reacciones de hipersensibilidad
I - anafilactoc
II - cytotoxic (antibody mediated)
III - immune complex (antigen + antibody)
IV - delayed (T-cell mediated)
En la reacción de hipersensibilidad tipo 4, un ejemplo de estas es la prueba de tuberculina, o la dermatitis por contacto
pyrogenic cytokines
- IL-1, IL-6. TNF, CNTH, IFN –> PGE2 –> cyclic AMP = neurotransmitter
Padre de la restauración fue
gregorio luperon de puerto plata
Teacher’s middle name?
armando
• Que germen habita habitualmente en la sangre
ninguno
• En el hemograma una banda significa la aparición de
polimorfos nucleares inmaduros.
cocos gram negativos
neisseria gonorrahoeae, neisseria meningitidis, moraxela, veillonela
Que medicamentos tienen una acción contraria?
Los macrolidos, un ejemplo habitual, la eritromicina
***Ustedes se dan cuenta que los pacientes cuando son alcoholicos crónicos, que pasa con las células hepáticas?
disminuyen
Entonces que pasan con todos los medicamentos que pasan a través del hígado? Simplemente van a durar mas tiempo circulando.
por qué razón los pxs cirróticos tienen ginecomastia?
Porque pierden el metabolismo de los estrógenos a nivel hepático. El hombre tiende a producir estrógeno el cual se degrada a nivel hepático. Entonces por eso los cirróticos desarrollan un vello a nivel genital en forma de mujer (ginecoide).
• Los gram positivo se tiñen
azul
Alexander fleming discovered
penicillin
• De qué color se tiñen los gram-negativos?
pink
• En qué medio de cultivo crece el gonococo
Thayer Martin
• Que Ig incrementa en un px que le den vacuna del polio oral?
IgA
***Por qué se habla de que un px con vacuna oral de polio este puede infectar a otro y no cuando se adm por IM?
- Porque se adm vía oral y son virus vivos y 2. Por la excreción del mismo virus vivo por las heces.
• Mencione: tres agentes infecciosos que vivan en el espacio articular
NINGUNO. Es estéril.
• Mencione las dos inmunoglobulinas que protegen al RN?
IgG y la IgA. Por qué? La igG pasa la placenta, la IgM es muy grande no puede pasar la placenta. La IgA por el asunto de la leche materna.
• Mencione porque los pacientes diabéticos son inmunocomprometidos
o Alteración de la diapédesis, la glucosa tapa la pared de las arterias y no permite que salgan al exterior.
o La hiperglucemia altera la respuesta de los linfocitos, alteración en la quimiotaxis y fagocitosis de neutrófilos.
Disminución de las moléculas de adhesión, migran poco porque falta esa respuesta, el daño en la circulación es importante porque hay daño mecánico, hay una serie de NAD+ y NADH+ e hidrogeno de las cuales tienen alteraciones, y por eso los pacientes tienen infecciones por gérmenes que tienen catalasa por lo que se comportan como una enfermedad granulomatosa. (No entendí…)
se muere el bazo: Hacen microinfartos por la obstrucción de los eritrocitos. Se pierde la función del bazo.
• Cuáles serían las 3 vacunas principales para un px falcemico?
Neumococo, H. influenzae, contra el meningococo.(encapsulated)
• Mencione 5 gram-negativos?
Ecoli, s. tiphy, klebsiella, pseudomona, proteus, helicobacter, leiogenella
• Cuál es el único virus que tiene en su interior ARN y ADN?
NINGUNO. El VIH es un virus ARN, cuando entra a la célula se convierte en ADN a través de la transcriptasa inversa, pero no solamente el VIH sino la familia de los retrovirus que poseen la transcriptasa inversa.
antigeno
cualquier cosa que produce una respuesta inmunológica.
• Primera inmunoglobulina que se forma cuando un antígeno entra en sangre
IgM (procesos agudos)
células plasmáticas:
células B activadas, las cuales crean inmunoglobulinas
• Los AINES producen ulceras solamente cuando se administran por vía oral:?
falso
tambien parenteral
• 3 gérmenes encapsulados
neumococo, neisseria, Ecoli, Salmonalle, Klebsiella pneumonaie, goup B strep, Haemophilus influenzae type B
• Que celula y que Ig se elevan en los procesos parasitarios?
IgE + eosinofilos
• Que cantidad de caloría tiene 1g de grasa?
9kcal
• Que cantidad de caloría tienen 1g de glucosa:
4kcal
una persona necesita alrededor de 1500-2000cal, generalmente se calcula de 30-35cal por kilo.
• Que cantidad de caloría tiene 1gr de alcohol
7kcal
• Que es el pka:
es el porciento de disociación dependiendo del pH de una sustancia. Es importante conocer el pka de una sustancia porque si una sustancia si tiene un pka muy alta ya tu sabe dependiendo del pH de si se va a disociar o no.
• Las penicilinas se administran mejor con el estómago
vacío, es decir que se absorbe mejor en un pH acido. Un pH acido no se va a disociar, sino se disocia no va a tener carga. Las sustancias pasan mucho más fáciles a través de la membrana cuando no tienen ningún tipo de carga.
• Sistema no adaptativo que ataca la pared
sistema de complemetno
• Cuál sería el tx de elección en un px que presente una ulcera gástrica por AINES?
Misoprostol (Citoteq), recuerden que es un análogo de las prostaglandinas. Aunque no lo crean surgen como medicamento para ulceras asociadas por AINES y recuerden que es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5.
also causes contracciones uterinos
• Cuál es el hongo donde se extrae la penicilina?
Penicilinum notatum.
• Cuál es la inmunoglobulina que se llama de memoria?
IgG (procesos cronicos)
• Como se llama la tinción que utilizamos para micobacterium
Zielh neelsen
• El cultivo para micobacteria
Lowes- stain-jensei
• En la tinción de gram como se ven los estafilococos
se ven azules, son cocos y como racimo de uvas.
• 3 razones por la que si bebe romo debo de tener cuidado si bebo antibióticos
efecto disulfiran, disminuye la concentraciones por la diuresis osmótica que produce, neurotoxicidad.
alcohol puede actuar como inductor o inhibidor del citocromo p450. (both ATB and booze are metabolized by this)
2-efecto antabus (hay unas enzimas que metabolizan el alcohol las cuales son el alcohol deshidrogenasa y el aldehído deshidrogenasa, esta última enzima es inhibida por algunos antibióticos como el metrodinazol, por eso la gente que usa metrodinazol no debe beber romo porque inhibe esta enzima.
3- el alcohol puede incrementar la eliminación de un medicamento ya que el alcohol inhibe la ADH.
• Cuál es la diferencia en la estructura entre el streptococo pneumoniae y el neumococo?
NINGUNA
Por qué se eleva la glicemia en los paciente diabéticos cuando tiene infecciones? Por qué mecanismo ocurre esto?
- El cortisol.
- Hay una resistencia parcial de la insulina por incremento de las hormonas contrareguladoras (corstisol, gh, glucagón, catecolaminas) se elevan para mantener la homeostasis. Importancia clínica… cuando tengan paciente diabético hospitalizado por IVU, neumonía, por infección de tej. Blando ustedes se dan cuenta que está mejorando cuando comienza aparecer la glicemia con rangos normales sin la indicación de medicamentos.
- Un paciente diabético, lo ingresamos, le ponemos todos sus remedios (dolor, antibióticos) comienza a mejorar y le adm insulina, y de repente la glicemia comienza aparecer en el piso con 12 días ingresado, pero la dosis de insulina hay que disminuirla cada vez más y más y una hipoglicemia que no se sabe, cual sería la causa?
EL 90% DE LA INSULINA SE DEGRADA EN
EN EL RINON
SE LE ADM AINE POSIBLEMENTE LA FUNCION DEL RINON DE ESE PACIENTE VA A ESTAR DISMINUIDA Y LA VIDA MEDIA DE LA INSULINA VA AUMENTAR Y EL PX VA A PRESENTAR HIPOGLUCEMIA. POR QUE INDUCEN PROBLEMAS RENALES? DANO DIRECTO DE LOS TUBULOS RENALES PRODUCEN TOXICIDAD, REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD Y QUE INDUCE PROBLEMAS DE LA AUTOCIRCULACION DEL RINON POR LA LIBERACION DE LA PROSTAGLANDINAS.
Que cambios encuentro en la fiebre?
Vasoconstricción periférica (el px está frio), Incremento de la tasa metabólica para producir calor, aumento del consumo de oxigeno (hiperventilación), aumento de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Acuérdense que las células generan más calor y necesitan mayor O2. Hay deshidratación por perdida de agua por la hiperventilación.
Primera causa de descompensación de Insuficiencia cardiaca:
infecciones por la fiebre que hacen. La insuficiencia cardiaca es la incapacidad que tiene el corazón para suplir la demanda metabólica del organismo, entonces si el Px no puede suplir la demanda metabólica ahora con cada incremento de un grado de temperatura la tasa metabólica aumentara más. Por eso un Px con ICC se va a descompensar, por la fiebre que aumenta la demanda metabólica.
Cuando hablamos de aumento de tasa metabólica nos referimos a que está consumiendo mayor cantidad de ATP, oxígeno y energía.
En quienes tengo que evitar la deshidratación?
En los niños pequeñitos por que? Por inmadurez del SNC, los adultos de mucha edad porque se deshidratan más rápido. En un infarto hay que bajar la temperatura rápido, por que? Tenemos un corazón que tiene que consumir mayor cantidad de oxígeno. En pacientes con convulsiones, insuficiencias respiratorias, pacientes falcemicos,. El problema es que el oxígeno siempre lo va a necesitar más el cerebro. Si lo visualizan de la forma que hablamos, se les hará más fácil a quienes bajar la temperatura.
Como diferenciar si una persona finje una convulsión?
Elevación de la prolactina en sangre, niveles de mioglobinas. LOS NIVELES DE CPK cuantas isoenzimas son? 3 que son MM (musculo estriado), MB (corazón) y BB (cerebro).
Hoy en dia hay tres cosas que la gente le manda hacer con cierta regularidad a los pxs:
- PROCALCITONINA, 2. PROTEINA C REACTIVA, Y LA ETRITROSEDIMENTACION o velocidad de sedimentación globular recuerden que lo normal es de 0-20 (cuando el px tiene más de 30 se habla de proceso inflamatorio leve, mayor de 50 se habla de proceso inflamatorio moderado a severo y cuando el px tiene más de 100 se considera un cuadro inflamatorio muy severo.
dos versiones de PCR
una que es cuantitativa y otra que es cualitativa (que da positivo o negativo).
Todo px que ustedes tienen con un proceso inflamatorio, como va a estar la albumina?
Disminuida. Por esa razón ustedes ven que los pxs que tienen muchos días en intensivo le administran albumina constantemente y el px continua con la albumina en el piso, por que? Porque el hígado se dedica a producir otros compuestos (Complemento, haptaglobina, fibrinógeno, etc. Estas tienen actividades antioxidantes que facilitan los mecanismos de defensa y los procesos de coagulación por si hay algún tipo de sangrado o algún tipo de agresión
Que otra cosa disminuye en pxs con procesos inflamatorios?
El hierro. Ustedes ven que los pxs con procesos inflamatorios crónicos que presentan también? Anemia. Por que razón? Justamente por esto, porque hay un incremento de la supresión de proteínas a nivel de los macrófagos tisulares que hacen que lo secuestren, porque recuerden que hay un grupo de bacterias como las neisserias que el crecimiento se facilita con el hierro. Entonces un px que tenga un cuadro inflamatorio sistémico va a presentar anemia.
El hierro se considera un reactante de fase aguda negativo, Px con lupus tienen anemia porque es un proceso inflamatorio crónico.
fiebre agudo
menos de una semana
Que otro reactante de fase aguda es súper importante que muchísimas veces da problemas a los cirujanos?
Los Glóbulos Blancos.
lo que sugiere el cuadro infeccioso
fiebre, blanco elevado
see if px = diabetic, taking quimio, nino, anciano
La forma correcta de ingresar a un paciente es de la siguiente manera:
A – Admitir al paciente, sala, intensivo, UCI, admitir a sala con familiar, con supervisión estricta todo el tiempo.
D – Diagnostico
C – Condición (Agudamente o crónicamente enfermo)
A – Actividad del paciente (Puede o no ir al baño, tiene que estar en decúbito lateral, supino, etc)
V – Signos vitales (Como están los signos cuando llega)
A – Alergias
N – Ordenes de enfermería (tomar temperatura, vigilar)
D – Dieta
I – Soluciones que le voy a poner al paciente
M – Medicamentos que le voy a administrar al paciente, primero el medicamento y luego el uso.
L - Laboratorio (Hemograma, eritrosedimentación, glicemia, urea, creatinina, luego a cultivo de esputo, orina, primo se inicia los labs con la sangre y luego con las heces y orina)
S – Pruebas especiales (interconsulta con cualquier departamento que quieren que lo vea, rx de abdomen con o sin medio de contraste por vía endovenosa, reportar resultado de tal osa cuando llegue)
¿Cuál es la segunda forma de tuberculosis más frecuente?
gangiolar
. Entonces el problema de la TB ganglionar es que le puedes poner un PPD y sale negativo así como la baciloscopia. Entonces el paciente se le está llevando el diablo, tienes que hacerle una biopsia de ganglio.
¿Qué patógenos se puede ver en el examen de orina? ***
Legionella
Legionella se asocia historia de hotel en santo domingo, en una misma habitación, aire acondicionado, tosiendo mucho, en la radiografía se ve infiltrado intersticial bilateral. Se Dx con determinación de antígenos en orina, esta misma se utiliza para histoplasmosis.
Hoy en día hay una prueba de antígenos en orina para neumococo pero este no el método ideal para su Dx.
el agente causal de la churria secundaria a antibióticos.
Clostridium Difficile
La colitis asociada antibióticos anteriormente llamada colitis pseudomembranosa habitualmente se dx con
la presencia de la toxina en heces en el cultivo de heces, no se hace el diagnostico con el cultivo del Clostridium Difficile por que forma parte de la flora normal del individuo, entonces si le hago la prueba saldría aunque este normal.
. Crece con antibióticos porque son muy pocos los que actúan sobre él y cuando se limpian las otras, el crece.
1/3 de los hemocultivos son
negativos
Las pruebas serológicas son útiles para
gérmenes que no crecen en hemocultivos habituales, el PCR es importante, pero puede dar falso positivo porque si le doy el tx y luego lo tomo me dará falso positivo porque el ADN del gen aún está ahí.
Si quiero saber que virus de la hepatitis B tiene un paciente entonces le mando a hacer un
PCR
La causa más frecuente de déficit neuromotor en px con VIH es
neurotoxoplasmosis
Si le mando a hacer una IgM y sale negativa es porque es vieja, se queda en el SNC los bradizoitos y como el sistema inmune no está trabajando se convierten en taquizoitos.
septicemia en este pais =
sepsis grave
Cada órgano que el paciente tiene afectado le añade un ### probabilidad de muerte
15%
La sepsis de por si te añade un 20-30% de probabilidades.
sepsis
SIRS + causa infeccioso o sospecha de
SIRS con un foco probable o demostrado de infección.
Severe sepsis =
sepsis + dysfunction of organ distant to infection site
La SIRS no solo se produce por infecciones, ¿algunas otras causas?
Medicamentos, traumatismos, ejercicios, etc. Todo lo que puede producir elevación de la temperatura corporal y un foco infeccioso te puede provocar elevación de GB de origen no infeccioso y provocar SIRS. Encaja la pancreatitis aquí? Si.
La mortalidad por sepsis severa es de
25-30%
Si hace Shock séptico es de un 40-70%.
el shock séptico se caracteriza por:
Hipotensión (that cannot be corrected by infusing fluids) acompañada de disfunción de órganos y….
Difunde comparado a oxigeno , CO2
El Co2 difunde 20 veces más que el oxígeno y por eso es un marcador más fiable.
El pulmón de shock o SDRA o SDR agudo: Se caracteriza por
hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral. La presión en cuña pulmonar esta normal. Los neutrófilos en un 50% están en el pulmón, en un proceso inflamatorios se activan, y cuando se liberan las estructuras enzimáticas se hace daño al parénquima que vemos en el SDRA.
los pacientes con sepsis tiene aumento de NO2?
si
Los leucotrienos hacen
agregación plaquetaria y vasoconstricción
La proteína C tiene que ver con los procesos de
anticoagulación, con los pacientes que tienen amento de proteína C puede tener daño tisular, tiene que ver con la proteína PAR1.
cual es mas peligroso fase de sepsis de inmunocompromiso o hiperinmune
inmunocompromiso
Las infecciones más comunes que llevan a sepsis son de
pulmón, luego abdómino-pélvica, urinaria y luego tejido blando. Las más comunes en hospitales es la flebitis por catéter.
IL-10
respuesta antiinflmatorio
Medicamento para cuidar el estómago en UCI sin alterar el pH?
Sucralfato es una barrera física y no modifica el pH
¿Medicamento que previene ulceras cuando está usando AINES?
Misoprostol
¿A que tres problemas se asocian los inhibidores de la bomba de protones?
Como incrementa el pH disminuye la activación del factor intrínseco y se asocia a anemia Megaloblastica, también aumenta las probabilidades de colitis asociada a antibióticos, también a hipomagnesemia (Que se asocia a hipocalcemia, porque para la síntesis de PTH se necesita magnesio).
Fibrosis pericárdica post-infarto:
Hace fiebre el paciente dos semanas luego de hacer el infarto
Un paciente con Tuberculosis pulmonar, llega con una lesión a nivel de piel, en la misma se aprecian linfocitos T diferenciados. En el capítulo que habla de fiebre e interleucinas se aprecia que cada una de ellas tiene funciones específicas, algunas estimulan y otras frenan, en este caso, dado que parece una respuesta Th1, y solo se aprecian Linfocitos T diferenciados, que interleucina podría identificar como responsable:
IL-2
Un masculino de 72 años de edad, quien durante su adolescencia formo parte de varios partidos de izquierda del país, llega a la consulta caminando quejándose de un cuadro febril intermitente (c/3 a 4 días se presenta la elevación de la temperatura corporal). El paciente tiene como antecedentes el uso de digoxina, furosemida y carvedilol por un problema de que tiene el corazón grande. Se ha considerado la posibilidad de ingresar al paciente en intensivo puesto que cada vez que le sube la fiebre él dice que siente que le falta el aire casi a punto de desmayarse. En cuanto a la descomposición en los periodos febriles del cuadro del paciente, cual situación considera que es la causa más probable.
Es por el aumento de trabajo de la masa muscular.
Una femenina se sometió a un reemplazo de cadera por una fractura que presento luego de caerse mientras estaba corriendo el maratón Gatorade en el mirador. La señora es muy amable y quería entrar a los record Guinness como la mujer más vieja que gano en una maratón Ella tiene 89 años y dice que está en tan buena estado de salud por que bebe té. Ella está utilizando vancomicina a través de un catéter subclavio que le puso su ortopeda en el centro médico UCE, pero sus pruebas de función renal, la urea, y la creatinina están en valores extremadamente altos. Por esta razón su médico le aconseja un medicamento con cobertura similar, pero que tuviera excreción hepática. En este caso ¿qué antibiótico recomendaría?
Linezolide
¿Una persona que viene con Candidiasis oral pensamos en que?
- inmunosupresión (VIH).
- Uso de esteroides
- Uso de antibióticos. Recuerden que ellos eliminan la flora normal. Recuerden que también tenemos las mujeres que usan antibióticos prolongado van a tener problemas de moniliasis y le hacen esta pregunta si está consumiendo antibióticos, además de los lavados que eliminan la flora normal.
¿Por qué los antibióticos pueden inducir sangrado?
Porque disminuyen la síntesis de la vitamina K. (flora)
También recuerden que existen unos antibióticos que pueden actuar como haptenos. ¿Que es un hapteno? Es una sustancia que se deposita unido a una proteína en la superficie de cualquier célula e induce una respuesta inmunológica.
Hay algunos antibióticos como las penicilinas que tienen la capacidad de actuar como haptenos. Entonces puede ser que ocurra ruptura de las plaquetas, de GR.
¿Se ha escuchado por ahí que ¨los antibióticos se comen los GR¨?
hierro secuestrado!!! aumenta RFA +
a. La base fisiopatológica está en que en una enfermedad inflamatoria crónica, se eleva la ferritina (hierro de almacén) lo que limita la producción de Hb en los pacientes y conlleva a anemia.
Por daño en la medula. Pueden inducir la no proliferación del glóbulo rojo. Hay medicamentos como las sulfas que pueden inhibir la síntesis de ácido fólico. Tambien medicamentos como el linelozolid que actua justamente inhibiendo lo que es la formación del glóbulo rojo. Hay medicamentos como la zidovudina que es un antirretroviral que induce anemia.
por qué razón un px que esta usando ATBs por 1 mes o dos meses, cuando le hacen hemograma ustedes creen que van a encontrar anemia
Puede ser porque se pasaron con la dosis, que no es lo habitual. Pero la razón es que si el paciente esta usando antibióticos prolongado es porque tiene un proceso infeccioso crónico que no ha cesado.
Que hablamos cuando los pxs tienen procesos inflamatorios sostenido?
Tienen disminución del hierro que pueden utilizar porque recuerden que el hierro es un reactante de fase aguda negativo.
¿Hay otras razones por las cuales los antibióticos pueden inducir sangrados?
P. ejemplo un px lo operaron del cucharon y le pusieron una valvula cardiaca metálica y le comenzamos a dar antibióticos, y el px comienza a sangrar. Que ustedes creen que paso? Porque pueden inhibir el citocromo p450, como los macrolidos, que no se degradan y la vida media de los anticoagulantes aumenta (no se degradan) y puede presentar el px sangrado por prolongación de los tiempos de coagulación.
es el agente causal de endocarditis y es también el que más comúnmente contamina los hemocultivos.
staph aureus
Infección más común de los pipises
E.coli
si lo mandan hacer un cultivo de orina que se prefiere que se haga
Si es una mujer se le solicita que limpie el área, porque a pesar de que la orina es esteril, la porción distal de la uretra no lo es y tiende a estar infectado por microorganismos. Se le pide además, que bote el primer chorro de orina, para que simplemente por presión trate de eliminar la mayor cantidad de microorganismos con el primer chorro. Si es hombre lo habitual es que si todavía no tiene la circuncisión hecha esa persona va a producir esmegma que va acumular las bacterias de la piel, debe retraerse el prepucio y el botar el primer chorro por igual.
Porque muchas veces en este país cuando se le manda hacer hemocultivo, el laboratorista que hace?
Limpia, puya, saca una jeringuilla de 10 y echa el chorro de sangre en do pote diferente que pasa con esto? Tenemos flora normal en la piel que puede contaminar los frascos de hemocultivo. Generalmente se prefiere 3 frascos de hemocultivo. Por que? Si me crece el germen en un solo frasco, este es el que me está causando el problema? No. Puede ser, pero es que yo no sé. Si me crecen 2/3 es el germen? Es una probabilidad. Pero si me crece en los 3 potes pues estoy mucho más seguro. Entonces por esta razón se prefiere en diferentes zonas, con media hora de diferencia.
IECA producen tos porque
bloquean las enzimas que actúan sobre las bradiquininas.
Aspirina es una antiagregante plaquetario porque
bloquea la síntesis de tromboxane A2 la cual tiene que ver con la agregación plaquetaria.
Efectos adversos de los opioides:
constipación
Qué situación clínica con un cuadro de hipertensión me habla de que el paciente tenga una hipoperfusión tisular?
Estenosis de la art. Renal y cuando los px tienen AVC.
Diferencia entre SIRS y la PTI?
Daño en el SNC fundamental diferencia pregunta en el USMLE.
Que antibiótico se puede asociar a problemas de coagulación
todos
Cuáles son las 3 funciones básicas de la flora normal?
- Evita la proliferación de otras bacterias, se comen la comida de las otras.
- Producen vitamina K en el intestino y facilita la parte de la absorción.
- Es un sistema de defensa, ya que activa el sistema inmune.
Por qué los pacientes en UCI tienen más riesgo de hacer infecciones
porque estos están recibiendo antibióticos, estos barren con la flora normal.
¿Los inhibidores de la bomba de protones predispone a dos cosas mas
Px con resección de estómago se predispone a la infección por TB. El otro es cólera, recuerden que los px que se le inhiben la secreción gástrica están en riesgo de presentar infección por Vibrio cholerae. La acloridria predispone a cólera.
Pacientes que se desnutren rápidamente en el hospital pueden presentar colecistitis acalculosa, trombosis venosa profunda, clostridum dificille produce diarrea asociada a antibióticos.
Porque el Px en UCI puede hacer sinusitis asociada a un levin
Porque el Px está recibiendo bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, estos medicamentos facilita que se colonicen bacterias bacilo gram - por el tracto digestivo ya que alcaliniza el estómago. Estos facilitan a cuadros infecciosos respiratorios. Tratamiento de elección para este tipo de situación es el sucralfato por no modificación del pH),
Cual son los sitios de fiebre en px en UCI?
Infección por catéter, sinusitis, Otitis media, sobretodo pacientes con sonda nasogástrica.
Cuando el px tenía un SIRS más una infección que tenía?
sepsis
Neumonía nosocomial
basta con decir que el Px haya estado hospitalizado más de 3 días hace 90 días.
¿Cuál es la infección intrahospitalaria que produce más muerte?
neumonia
¿Cuál es la infección más frecuente intrahospitalaria?
infection por cateter
¿Cuales son los sitios mas frecuentes de infección por sepsis?
Pulmón, región abdominopelvica, tracto urinario, piel de tejido blando y desconocido. Recuerden que la fiebre de origen desconocido tiene un foco infeccioso desconocido.
¿Que % de las personas con TB se curan con el tratamiento?
85%. Este 15% que no se cura es porque no tiene una respuesta adecuada al microorganismo.
¿Cuál es el problema de la sepsis?
Es que tenemos a un paciente que cuando tiene un estímulo toxico, El FNT, IL-1, IL-6 y esto tiende a facilitar que los neutrófilos se adhieran a las paredes de los vasos, se produzca lesión del bazo, por degranulacion de estos y se comiencen a producir más sustancias que tienden a producir daño de la microcirculación. 50% de los PMN se encuentran adherido en los pulmones y hay una entidad medica que se conoce como síndrome de distress respiratorio del adulto (ya no se llama asi) hoy se llama síndrome de distres respiratorio agudo o pulmón de choque. Se asocia con el aumento de las presiones pulmonares que se refleja en las cavidades derechas, y el px tiene infiltrados, se ven sangrados, y esto se debe al daño de los PMN.
¿Cuál es la definición del shock séptico?
hipotensión que no responde a volumen y que el pacientes va a necesitar aminas para poder mantener niveles tensionales adecuados.
Sepsis severa o grave:
cuando el Px tiene 1 0 2 órganos en disfunción, (elevación del lactato puede ser un dato).
Criterios por los cuales tiene disfunción orgánica
: creatinina elevada, las enzimas hepáticas elevadas (ALT y AST). La ALT es la más específica, la AST es un marcador también de musculo y corazón. Si el paciente presenta plaquetas disminuidas por debajo de 100,000 puede tener una repercusión hematológica. Se pede presentar con anemia hemolítica, datos de daño en el sensorio. Todo este tipo de cosas entonces tiene un 85% de mortalidad.
¿A qué se asocia la IL-5?
Activa a los eosinofilos y es necesaria en procesos parasitarios.
Hoy en día se sabe que todo paciente que pase por una sepsis tendrá dos fases:
una respuesta hiperinmune y una fase de reacción de hipoinmunidad.
THs en sepsis***
. Hay una respuesta inicial por la Th1 y luego una respuesta por la Th2 en el cual hay un cese inmunitario
El paciente va a presentar apoptosis de todas las células que tienen CD4 a nivel de su superficie y se pierde casi toda la célula de memoria cuando el paciente presenta un cuadro de
sepsis
Por eso, un paciente con una sepsis grave se considera inmunocomprometido. Los macrófagos dejan de expresar el MHC tipo 2.
El MHC tipo 1 es ese que permite que el organismo
reconozca sus células, a través del antígeno de histocompatibilidad.
El MHC tipo 2 solo lo expresan
aquellas células con capacidad inmunitaria como los macrófagos.
what do you give to septic px
ab, liquids, vasopresores
¿Cuál es la IL que se asocia a la hipersensibilidad tipo 1
IL-4 (IgE)
Cuál es la IL que se asocia al cese de la respuesta inmunitaria?
IL-10
La sepsis abarca dos situaciones diferentes:
1- el Px tiene una respuesta inflamatoria incrementada inicialmente la cual tiende a producir daño a i nivel de los tejidos, todos los mecanismo que tienen que ver con la pro coagulación se consideran RFA , es decir que cuando un Px tienen sepsis puede presentar daño en la circulación a nivel de los vasos sanguíneos y presenta disminución de riego a nivel distal.
2- Luego de que el paciente tenga ese daño circulatorio el Px entra en una fase de hipo respuesta inmunitaria, el paciente cae en una fase de inmunocompromiso. Por eso los pacientes con sepsis grave se consideran inmuno comprometidos.
Anteriormente se pensaba que la sepsis era por un incremento de la actividad inmunológica y se inmunosuprimia al px.
Hay 5 tipos de plasmodium:
vivax, malariae, falciparum, ovale y nolexi
most common causes of sepsis
pulmon por neumonia , iintrabdominal infection, infection urinaria
5 serotipos de dengue
….?
4?
SRIS
incluye la elevación del lactato y habla de que los tejidos están hipoxicos. Recordando que el incremento de la FR es equivalente a la disminución del pco2 p3orque el CO2 es 20 veces más difusible que el oxígeno.
no solo se produce por infecciones sino tambien por cualquier cosa que produce lesión tisular.
Criterios de SIRS
Esos son los criterios que posiblemente cambien en un futuro, hipotermia y disminución de blancos son mal pronóstico, generalmente en RN y en Px mayores de más de 65 años y desnutridos. Cuando el Px presenta 2 o más de las siguientes se considera SIRS:
- Fiebre >38 / Hipotermia 90 l/min
- GB >12mil o 10% bandas ( es uno de los 3, si tiene 12mil blanco y 10% de banda, tiene SIRS)
- FR >20 o Pco2
”- Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C
- FC mayor de 90 l/m
- FR >20 r/m o PCO2 12 mil o 10% de bandas
Si tiene 2 o más de estos y sospecha de sepsis, el paciente presenta sepsis.
“
Llega una femenina con un absceso en la cara interna del muslo izquierdo, tiene fiebre, taquicardia tiene datos de SIRS?
Según la palabra extensa tiene una sepsis. Pero imaginemos que un niño tiene un proceso con medicación de antifludes con elevación de la temperatura y taquicardia (dos datos de SIRS) tiene sepsis? Por definición estricta de la palabra tienen sepsis.
Bacteriemias transitorias:
él puso un caso de que todos los días en la mañana un Px aparece + en un cultivo, que le haces, la respuesta es nada ya que todas las dias hacemos algo llamado bacteriemia transitoria cuando nos cepillamos los dientes, movilizamos bacterias y entran a la sangre.
Ocurren dos o tres veces al día, son de poca virulencia solo es importante en pacientes que tengan válvulas cardiacas, estos deben de someterse a profilaxis ,en estos pacientes es necesario enviarlos al odontólogo para examen bucal y limpieza.
Causa más frecuente de hemoptisis de origen pulmonar
bronquitis
Causa más frecuente de hemoptisis de origen cardiaco
estenosis de la válvula mitral
Enfermedades que se tratan con antitoxinas
Difteria, botulismo, tétano
Recuerden que también se pueden hacer diagnósticos mediante la determinación de toxinas. P. ejemplo el clostridium difficile es la patología asociada a antibioticos la colitis pseudomembranosa.
Prueba de ELISA:
para buscar anticuerpos en sangre, es una prueba de aglutinación, ejemplo habitual es el dengue, recordando que se debe esperar al 5to día de fiebre.
Hay un grupo de pruebas que se pueden hacer como cultivo de anaerobios, toma de biopsias, etc. las de ELISA. Para determinar si un paciente tiene un cuadro infeccioso o no.
Carga viral:
se utiliza en VIH, para medir la cantidad de virus que tiene el Px en sangre, se hace con la hibridación del DNA o ARN.
Px con datos de meningitis en que virus pensamos:
herpes encefalitis (enterovirus), le mandas hacer reacción de cadena de polimerasa para entero virus.
Gérmenes que no crecen en un cultivo
treponema palidum (en la sífilis la Ftabs una vez que sale + siempre se queda +), espiroquetas, clamidia, mycoplasma, toxoplasma.
Agar Macconkey
BG – fermentadores de lactosa.
E.coli, enterobacter y klebsiella, pseudomonas producen lactosa por lo tanto disminuirán el pH del agar y aparecerán colonias con un color rojo o rosado.
Salmonella, proteus, shigella: no poducen lactosa, en su lugar utilizan pentosa y forman amoniaco. Estas se presentaran en colonias blancas o incoloras. Otra clasificación son aquellas bacterias que secretan lactosa pero de manera lenta, dentro de esta se encuentran la Sierra y citrobacter.
Medios de cultivo:
Lowestein- Jense (tuberculosis), gonococo, neisseria gonorrea (Thayer-Martin), agar macconkey (BG-).
Otras situaciones que tenemos son las pruebas serológicas, cuales pruebas serológicas conocen
El VDRL, la igg e igm que es una prueba serológica habitual, la igg es de procesos crónicos y la igm es de procesos agudos. Entonces si ustedes se fijan la prueba de ELISA para el VIH.
Las pruebas genéticas se han hecho más frecuente hoy en dia. P. ej. Paciente que se le ha hecho serología para clamidia, se le puso tx y le paciente mejoro pero el medico le hace la igm y no tiene síntomas. Se la repite a los 2 meses y sale igm positiva, vuelve y le da tx se la repite a los 6 meses y vuelve y sale positiva. Esta descrita en la literatura que la inmunidad por clamidia puede durar hasta dos años positiva la IgM. Lo envían a la consulta se le debe hacer un cultivo. Como la clamidia lo que produce es uretritis se le hace cultivo y se manda hacer hibridación de RNA, porque si el paciente sale con clamidia eso me sugiere que el paciente tiene sintomatología. Pero si no tiene síntoma y me sale para clamidia tengo que darle tx? No.
Paciente homosexual le hicieron resección de verrugas vulgares al enviar a patología con condiloma. Falto hacerle el genoma. Hay que saber si es de alto o de bajo grado y si se beneficia con la vacuna. Si es de bajo grado le adm la vacuna para las dos cepas mas importantes. Tengo que evitar que el siendo hsh vaya a tomar una infección de alto grado.
Anteriormente es difícil aislar a la baciloscopia un micobacterium. Hoy en dia que se hace?
Con líquido pleural puedo aislar el microorganismo y ver la presencia del genoma y saber si el px tiene TB. Puede existir el riesgo de contaminación.
periodo de incubacion de varicela
14-21 dias
Qué 2 situaciones clínicas considera usted de elección utilizar un bactericida sobre un bacteriostático?
Pacientes con algún grado de inmunocompromiso y pacientes con una enfermedad severa (por ejemplo: meningitis)
- Masculino de 84 años de edad con una insuficiencia vascular venosa en ambos miembros inferiores, el paciente llega hipotenso, con alteración de la conciencia y el paciente llega con una celulitis en el miembro inferior izquierdo. Ese paciente que está severamente enfermo. ¿Amplio espectro o espectro reducido?
Espectro reducido, porque se cuál es el agente causal.
como son Estafilococo aureus, estreptococo epidermidis, y estreptococo pyogenes.
- En un paciente la penicilina cristalina se puede administrar cada
2-6 horas (C/2 horas cuando es una enfermedad severa como meningitis)
EV, IM. Cada 2,4 o 6 horas.
Vida media corta, acción rápida
- Llega una femenina de 22 años de edad, sin antecedentes conocidos y la paciente se presenta con disuria, llega con dolor suprapúbico, una fiebre de 38 grados solamente, malestar general, pero nada que sugiera que pueda tener afección de lo que es su vida, compromiso de su vida, y tiene IVU ¿Amplio espectro o espectro reducido?
espectro reducido
? Porque conocemos el agente causal más frecuente, que es E. Coli (el 80% es causado por este)
- Masculino de 69 años de edad el cual se presenta con dolor abdominal súbito, signo de rebote, defensa, elevación de la temperatura corporal, 45 mil blancos en el hemograma con 98% de polimorfonucleares. ¿Qué patología tiene el paciente?
- En ese paciente, que tipo de AB utilizaremos, ¿de amplio espectro o espectro reducido?
Por la edad pensamos en un divertículo que se explotó.
Amplio espectro, porque hay muchos microorganismos ahí, cubrimos los anaerobios en el colon y los bacilos gram (-).
Qué característica haría sin lugar a dudas a un germen resistente a los beta-lactámicos? ***
Que no tenga pared celular.
Cuál sería el único beta-lactámico que actuaría sobre un germen que no tiene pared?
Ninguno, inmediatamente aparece Mycoplasma o Ureoplasma, y ven un betalactamico, no lo pongan en el examen.
- Los derivados de la penicilina G son 4: ¿Cuáles son?
a. Penicilina Cristalina
b. Penicilina Procaínica
c. Penicilina Benzatínica
d. Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)
- Las 6 bacterias que cubren este grupo de antibióticos:
a. Espiroquetas
b. Cocos gram (+) (estreptococo, estafilococo, enterococo)
c. Bacilos gram (+) (específicamente listeria)
d. Bacilos gram (-)
e. Cocos gram (-)
f. Enterococo
g. Anaerobios (Específicamente el Clostridium tetani) (with additives)
Cuál es el antibiótico de elección contra bacilo Antracis?
Ciprofloxacina
- De las penicilinas que hemos mencionado (Derivadas de la penicilina G) ¿Cuál sería de elección en un paciente que este severamente enfermo?
Penicilina cristalina POR QUE ES LA UNICA ENDOVENOSA. Si el paciente está caminando de aquí para allá, y de allá para acá, ustedes no le van a poner cristalina (En el examen), mientras que lo mismo, si ven que está muriéndose, y su respuesta tiene que ser penicilina, ¿Cuál ustedes van a poner? Penicilina Cristalina, recuerden que esta se pone desde cada 2 horas hasta cada 6 horas. Esto de cada 2 horas es cuando hay una enfermedad severa habitualmente por ejemplo meningitis.
Sífilis 3ria, Neisseria m, Sx de Weil. Erisipela aun estando el paciente normal
Qué características en común tienen la penicilina benzatínica y la Procaínica?
Que son de deposito intramusculares, tienen una vida media larga por lo que son penicilinas de depósito. La Procaínica trabaja a partir de las 12 horas de aplicada (con vida ½ de 48 horas), y la benzatínica que empieza a actuar a partir del 3er día (con vida ½ de 21 días).
- 4 indicaciones de penicilina benzatínica:
Prevención de erisipela
Prevención de Fiebre reumática
Faringoamigdalitis por estreptococo B-hemolítico del grupo A (dosis 1.2)
Tratamiento de Sífilis (dosis: s. primaria 2.4/ secundaria 3 dosis, 1 semanales)
Se puede utilizar Amoxicilina/ampicilina mientras se espera alcance de CIM de Penicilina benzatínica (Que inicia 3er día)
Por qué no poner Penicilina y Azitromicina antes del 3er día?
Azitromicina detiene proceso de crecimiento celular. No es ideal.
- Tratamiento de sífilis terciaria:
- Penicilina Cristalina, atraviesa SNC
- Embarazada con sífilis terciaria, alérgica a penicilina, tx: **
desensibilizar px
** i would aztreonam
- Por qué surgieron las aminopenicilinas
opción para cubrir adicionalmente a BG (-) = E. Coli, h. Influenzae, Shigella, salmonella, Proteus, algunos Campylobacters (ampicilina/amoxicilina). No cubren Klebsiella/pseudomona/Acinetobacter
- Mencione 3 diferencias entre amoxicilina y ampicilina:
Amoxicilina:
(VO) se absorbe mejor con alimentos
. 90% absorción
Cada 8 horas
NAC manejada ambulatoriamente 2 veces al día.
cubre menos shigella
se une con acido clavulanico to protect against beta-lactamase
Ampicilina EV/IM(VO) cubre mas shigella Mejor estómago vacío c/6h seune con sulbactam (cubre acynetobacter)
Dosis más alta de ampicilina
2gr c/4hr en tx Listeria
- Dos situaciones donde tratar listeria***:
en embarazadas y meningitis en RN
- Agentes causales de meningitis en RN
Estreptococo Agalactiae, H. influenzae, Listeria.
5 penicilinas Anti-estafilocócicas:
Oxacilina (ev), Cloxacilina, Dicloxacilina (ev, vo), Nafcilina y Meticilina (ev)
Otro nombre que reciben las penicilinas anti-estafilocócicas:
resistentes a betalactamasas, y penicilinas semi-sintéticas.
- Cobertura exacta de penicilina anti-estafilocócicas
Estafilococo Aureus, estreptococos. NO enterococos ni BG (-) ni anaerobios.
- Mencione tres características de Meticilina
Es un B-lactámico, Anti-estafilocócico, no se utiliza porque causa nefritis intersticial, se utilizaba en antibiogramas (ahora son de Oxacilina aunque se reporte resistente a meticilina)
- Las cinco penicilinas antipseudomonicas:
cubre todo, incluyendo pseudomonas. Aunque no sean la eleccion de ninguna.
Si se añaden inhibidores de la beta-lactamasa: cubren anaeróbicos y estafilococos
carboxipenicillins
Carbenicilina, ticarcilina-acido clavulanico,
ureidopenicilinas - piperacilina azlocilina, mezlocilina, )
a. Las ureidopenicilinas son el PAM sexual:
Piperacilina, azlocilina, mezlocilina
- Diferencias de ticarcilina y Piperacilina:
La Piperacilina cubre más BG(-)
Px con divertículo perforado: flora mixta, anaerobios y BG (-) = El tratamiento es
Piperacilina + Tazobactam
Ticarcilina + Acido Clavulánico
- 3 inhibidores de b-lactamasa
Acido Clavulánico, Sulbactam y Tazobactam
- Inhibidor de b-lactamasa con cobertura antimicrobiana:
Sulbactam contra Acinetobacter
- Mencione que pasa cuando a una aminopenicilina se le agrega un inhibidor de b-lactamasa:
Se convierte en antiestafilocócica. También aumenta la cobertura anaerobios.
- Penicilina con mayor excreción hepática:
Nafcilina
- Px severamente enfermo, tiene perforación colónica: 3 esquema:
severamente enfermo, tiene perforación colónica: 3 esquema:
Piperacilina + Tazobactam
Ticarcilina + ácido clavulánico
Ampicilina + Sulbactam
*** No se le da Amoxicilina + Acido clavulánico porque se administra por VO y el paciente esta malito, no se debe.
Llega un masculino de 53 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, llega con un cuadro de celulitis en el miembro inferior derecho, no alergias, se ingresara, el internista de la emergencia diagnostica erisipela. En una tinción de gram, ¿qué tipo de germen esperara encontrar? Dado este aislamiento de los siguientes ¿cuál debe ser opción inicial de tratamiento?
Cocos gram-positivos en cadena. En el cultivo encontrara crecimiento estreptococo beta-hemolítico del grupo A (cadena)
Hay que preguntar ¿cómo está el paciente? Si está estable, llego caminando, se le da amoxicilina o ampicilina. No le doy Piperacilina/Tazobactam no se la doy porque cubre demasiado. Dicloxacilina se le puede dar. NO le damos ácido clavulánico solo. Si estuviera grave le daríamos penicilina cristalina.
¿Qué hacen las proteínas que inhiben las penicilinas cuando las penicilinas no están unidas a ellas?
Transportar las cadenas de peptidoglucano
Qué cubren las penicilinas?
Cocos gram negativos (especialmente la meningitidis), espiroquetas, los cocos gram positivos que cubre las penicilinas son: estreptococo, enterococo, staphilococo. Leptospira (treponema y leptospira), anaerobios (c. tetanis). Bacilos gram positivo (corinebacterium, listeria).
A que dos procesos infecciosos se asocia la listeria?
es la diarrea y meningitis. Tiene la capacidad de replicarse en temp bajas y puede crecer en la leches y en los pollos del freezer hasta 4 grados.
• Fenoximetil penicilina o penicilina V. es por VO, qué importancia tiene esto
Que no se puede usar en px muy malitos. Se absorbe mejor sin alimento. Antes de la vacuna antineumococo a todos los pacientes falcemicos se le daba para evitar la infección por neumococo. (Ospen)
P ej agricultor con varios cerdos, llega con fiebre de tres días, dolor en pantorrillas y hemo con blancos elevados, transam elevadas, plaquetas disminuidas, dolor en el cuerpo y dolor en la batata. El medico dice que le de pen V y lo despachamos para su casa que dicen?
Le puedo dar fenoxi si el paciente tiene leptospira.
Tx de elección de leptospira ambulatorio
Doxiciclina
Qué % de leptospira se cura solo o que % migran al sx de reye?***
10%
Paciente femenina de 21 anos de edad que violo a uno en la escalera de su casa y tiene 5 meses de embarazo, tiene 90/50 de presión, ta malita, y 130 de FC, que tx le damos?
Ninguna. Porque la infección de vías urinarias y estas no cubren bacilos gram negativos.
• Penicilina cristalina
Bactericida e inhibe la pared, es EV, se adm desde cada 2-6hr, si se la adm cada 12hr no sabe lo que hace. Se aplica en pacientes severamente enfermo, bien malito. Sífilis terciaria.
P ej masculino de 67 años de edad con fiebre con 12 días de evol con gb altos tiene fatiga y tiene lesiones en la punta de los dedos que parecen nodulitos además de eso tiene lesiones purpuricas y resisntemente tiene debilidad en el brazo y además tiene en un soplo. El tx es:**
8
cristalina. El problema es que es sódica y si el px tiene además de la endocarditis y datos de insf. Cardiaca congestiva prefiero no utilizarla porque si le doy todos esos millones de cristalina me va aumentar la congestion. Pero le doy cualquiera que cubra positivo que puede ser una penicilina anti staf hasta una vanco.
• Penicilina procaínica
C/48hr.
\esta y la benzatinica ambas son intramusculares.
Indicacion de infección de garganta en adultos, infección leve a moderada. La dosis pediátrica son 400,000 unidades c/24 – 48hr, en adultos se utiliza 800,000 unidades c/24-48hr.
IPTB, vías resp. NO en diarreas, ni meningitis, ni severamente enf.
• Penicilina benzatínica
Se da al igual que la procaínica porque son de depósito y tardan en su acción. C/21dia, actúa despues del 3er dia.
Sífilis (primaria 2.4 millones en dosis única y sífilis secundaria 2.4 millones de unidades por 3 semanas en 3 dosis)
1.2 millones de unidades en px con mas de 60lb en cualquier paciente con faringo-amigdalitis.
Si pesa menos de 60lb la dosis es 600 mil unidades. Presentación latina de penicilina (6(benzatinica), 3(procainica), 3(cristalina)).
Vida media 21, umbral terapéutico al 3er día de dosis. En ese tiempo se le da penicilina V y antipiréticos.
- Profilaxis de erisipela
- Profilaxis de fiebre reumática: el daño valvular es un daño inmunológico, no por bacterias.
○ Doble lesión mitral: prolapso y estenosis.
○ Sífilis 1ria: 2.4 millones, 1 dosis
○ Sífilis congénita
○ Sífilis 2daria: 60 lbs - 2.4 millones, 3 dosis por 3 semanas
○ Faringoamigdalitis: 60lbs - 1.2 Millones
Tomar en cuenta que el FTA-ABS positivo persiste la vida entera en pacientes con sífilis para confirmar se le hace VDRL. Cuál es la causa más frecuente de VDRL falso positivo?
LES (Lupus eritematoso sistémico), recuerden que estos pxs hacen sx de fosfolípidos y pueden tener reacciones cruzadas con el VDRL al igual que los pxs que tienen sx antifosfolipidico, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, embarazo, pueden tener VDRL falsamente positivo.
En que otra patología se le hace dx diferencial al LUPUS?
Endocarditis. Porque afecta las válvulas (vegetaciones de libman sack).
Si tengo un adultero con faringoamigdalitis que tx le damos si el lo que quiere es que lo puyen?
Procainica o benzatinica tiene que decirle que puede seguir presentando fiebre hasta despues de los 3 dias. Entonces le adm acetaminofén o una medicación VO (Amoxicilina, ampicilina, fenoximentil penicilina) lo importante es que le den algo
Manifestaciones de sífilis primaria: ***
menos de 1 año de evolución. Embarazo de 3 semanas con sífilis anteriormente negativa cuando viene ahora tiene sífilis positiva se le adm una sola dosis.
P ej: llega un paciente de 42 años que sale con VDRL positivo, es una sífilis de que tipo?
Paciente sale con VDRL positiva es sífilis secundaria hasta un 35%. La terciaria tiene manifestaciones neurológicas o vasculares o cardiacas.
Cuál va a ser la manifestaciones de la degeneración de los cordones posteriores en sífilis? ¿Dx dif principal? ***
Insuficiencia de B12.
Entonces como me doy cuenta que es B12 y no sífilis?
Que no sea el VDRL. Una anemia megaloblastica.
Que otra cosa me puede dar una anemia megaloblastica?
deficiencia de acido folico
¿Y como diferencio la anemia megaloblastica con la de ácido fólico? ***
Porque la anemia por acido fólico no tiene manifestaciones neurológicas como la anemia megaloblastica.
Como sé que es una anemia por ac. Fólico o por B12, el déficit de B12 tienen degeneraciones de los cordones posteriores, entonces van a tener problema de la marcha etc a diferencia de que si es por déficit de ac. Fólico.
USMLE paciente con anemia megaloblastica, PCR altísimo mas de 100 generalmente, pero con manifestaciones neurológicas. De que estamos hablando
Anemia por B12, sino tiene manifestaciones neurológicas entonces es por ácido fólico.
La vitamina B12 se almacena en el hígado (hasta por 1 año) y es hidrosoluble. Def carenciales de alimento primero tiene déficit de acido fólico y luego B12.
que son los antibioticos
Cualquier sustancia natural o sintética con el fin de ser bactericida o bacteriostático, es decir, lisar la bacteria o inhibir su pared celular. La definición era que tenía que ser sintetica no podía ser producida por un organismo porque sino se denominaba antimicrobiano.
En cuanto a los atbs no debemos olvidar que es un atb ideal u óptico. El atb ideal debe tener ciertas características:
- CIM baja (PORQUE con una dosis baja puedo eliminar los microorganismos) esto debe de ir acompañado de la seguridad, o sea, umbral toxico o letal muy grande.
- Poco toxico
- Debe ser lo mas especifico posible
- Buena disponibilidad
- Que se pueda adm VO, EV, IM, en supositorio, etc. Fácil administración. P. ej: un px que lo vas a mandar para su casa le das ceftriaxona VO? No, IM.
- Via de eliminación adecuada
- Una vida media larga. P ej la neisseria meningitidis es muy bueno para tratar con fármacos de vida media larga. El problema es que para tu tratarlo con penicilina tienes que tratarlo c/2hrs
(ej: P ej la ceftriaxona si lo mandas a su casa se lo adm IM. La estreptogramina no se dan ya en infecto, pero son atbs que se utilizan mucho en la empresa de los animales y anteriormente era el paso que seguía luego de una vancomicina el problema era que había que ponerle una vía central.)
• Costo adecuado. Pej el linezolid cuesta casi 30000 pesos/35 dias, aquí en el país solo hay un ertapenem pero cuesta 4900 pesos y en EU 30 dolares.
Cuándo el bactericida presenta problemas en una persona enferma?
Jarish Hers heimer. El asunto esta en que por ejemplo ustedes tienen un paciente con una leptospira y le dan penicilina, que es bactericida y lisan una cantidad de espiroquetas entonces todo el material interno de la espiroqueta pasa a la circulación y se comporta como un antígeno y el paciente desarrolla una respuesta inflamatoria sistémica (hipotensión, taquicardia, elevación de la temp corporal, alteración de la conciencia) el paciente en definitiva se pone malito luego de la adm del antibiótico.
Qué tu puedes desencadenar en un paciente con insuficiencia renal por dosis altas de penicilinas?
Convulsiones. Porque bloquea los recectores GABA al ser antagonistas de los receptores GABA. Por eso ya las penicilinas no se utilizan en el tetanos era el tx de elección pero aparecieron otros atbs que no tienen ese efecto antagonista del GABA.
En este país se adm cada 4-6 horas 5 millones de unidades lo que quiere dejar dicho que esto en total da 30 o 20 billones de unidades al día. La dosis ideal para un paciente con sx de Weiss es 1.7 millones de unidades c/6 horas de penicilina (Es posiblemente la dosis mas bajita de penicilina que se usa para tratar cualquier cosa). La dosis total debe ser 6.8 millones de unidades. Por esa razón los pacientes se mueren no por leptospira sino por el mal manejo
El sx de fitz hugh curtis (lo dieron en gineco)?
un cuadro de peri-hepatitis asociado a una infección por clamidia o gonococo. Se inflama lo que cubre el hígado que es la capsula de glisson.
. ej: Masculino de 85 años de edad se presenta con un cuadro con una infección de pierna izquierda, tiene el área roja y hematosa, 41 de temp. Con 28,000 blancos. Amplio espectro o reducido? ***
reducido
Femenina de 21 años de edad que tiene relaciones sexuales escondida con un tiguere de calei tiene 5 meses de emb con puño percusión positiva y ta malita de la conciencia y la ingresan. Amplio o reducido? ***
reducido
Paciente que le dan muchas apuñala en el abdomen, amplio espectro o reducido? ***
amplio
Si llega un paciente por una churria que se lo ta llevando, le doy amplio espectro o espectro reducido? ***
reducido (no olvidar C. dificile)
cefalosporinas de 1era generacion cubre
Cubre cocos positivos (principalmente Estafilococo y Estreptococo) y los bacilos gramnegativos y positivos, se utilizaran en IVU principalmente bajas, no complicadas (por ejemplo en diabéticos con cistitis NO se utilizaran), y elección en bacteriuria asintomática en embarazadas, siempre tratar porque puede subir y provocar Pielonefritis y parto prematuro (en diabéticos porque puede hacer afección renal). ¿Proteus
Su cobertura es identica a la de las antiestafilococicas, pero tienen una diferencia, tienen cobertura para BG- especificamente E.coli. Por esa razón las cefalosporinas de 1era generación se consideran tratamiento de elección en bacteriuria asintomática en embarazadas.
No cubren enterococo, 2 antibióticos de elección para un enterococo que viene de la comunidad son penicilina cristalina y ampicilina.
cefalosporinas de 1era generacion y adm
- Cefalexina: (Erocetin) VO (Se puede EV pero no se usa en clase, solo la VO) (Cada 6 horas y 8 en profilaxis o infección que no se respete)
Es el ejemplo habitual recuerden que EU solo esta aprobada para uso oral. Hay una presentación EV usada en los países ingleses (Gran Bretana), y aquí es por víaV.O. Se adm c/6hrs.
- Cefazolina: EV (de elección parenteral, 3 veces al día)
Porque se usa cada 8hr, mientras que la cefalotina hay que utilizarlo c/6hr pero con una vida media más larga se prefiere el ATB. Es tx de elección cuando tengo un px que lo voy a someter en un procedimiento qx que lo voy a someter en una incisión de piel entonces le doy profilaxis, 1 gr una hora antes del procedieminento.
- Cefalotina: EV (Misma que Cefazolina 4 veces al día) (c 6h)
- Cefadroxilo: VO, 2 veces al día (c/12h) (Cefa, cefadrox, duracef)
tiene exactamente la misma cobertura que la cefalexina
indicaciones clinicas para cefalosporinas de primera generacion
- Infección de piel y tejido blando
- Infección de vías respiratorias altas (Amigdalitis) (cubren bien streptococo beta hemolítico del grupo )
- IVU no complicadas de la comunidad
- Profilaxis quirúrgica (Cefazolina)
- Endocarditis (Por Estafilococo aureus)
- Osteomielitis (Estafilococo aureus)
- Infecciones asociadas a catéteres y dispositivos
NO SE USAN EN NEUMONIA. No cubren haemofilus pero si neumococo
cefalosporinas de segunda generacion cubren
Las más desacreditadas. Cubren cocos gram positivos igual que la primera y cocos gram negativos menos que los de tercera. bacilos gram - (++) , anaerobios (bacteroides fragilis solamente el cefoxitin EV) y cubre H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis. El único que tiene utilidad clínica para B. Fragilis es el cefoxitin (mefoxin). Tienen exactamente la misma cobertura que los de primera, contra cocos gram positivos, cubren BG-
No cubre pseudomonas, no Acinetobacter, poco la Klebsiella. Solo cubre anaerobios el Cefoxitin y Cefotetan [Px con EPI: Cefoxitin + Azitromicina (Macrólido)]
Sin embargo, estas si se pueden usar en NAC.
cefalosporinas de segunda generacion
- Cefoxitin
- Cefuroxima (Zinnat, Altacef) V.O/E.V. (Pasa barrera HE - la unica de 2da) Se puede usar para neumonía.
- Cefaclor (Bueno para todo menos neumonía y meningitis – Esto último porque es por vía oral y no se puede)
tiene una característica y es que esta no se puede usar en neumonía. Cubre moraxella y h. influenzae por eso se usa en sinusitis y OMA.
indicaciones clinicas de cefalosporinas de seguundo generacion
- IVU
- Infección vías respiratorias altas y bajas (neumonia)
- Infecciones óseas
- Infección piel y tejido blando
- Neumonía (baja)
Igual que las infecciones óseas cubre los cocos gram positivo como los de 1era generación.
cefalosporinas de tercera generacion
- Ceftriaxona y Cefotaxima: EV cubre BG (–) no pseudomona, si neumococo
cubre todos los streptococo.
La cobertura con el stafilococo, es lo mismo que con las penicilinas, si el staf no produce beta-lactamasa lo van a cubrir. Si produce beta-lactamasa no va a tener la mínima cobertura
Ceftrixona se prefiere por la dosificación, es más cómoda la adm.
- Ceftazidima yCefoperazona: EV cubre BG (–) con pseudomona, no cocos gram positivos (no neumococo)
- Cefixima / Cefpodoxima: VO No neumococo y no pseudomona, si BG (-) siempre que no sea pseudomona
Se usa de manera ambulatoria, IVU leve. Se da una vez al dia.
Cefoperazona nunca la uso, pero me la aprendo porque siempre hay uno que pregunta cuales son las 5 que cubren pseudomonas. No se usa por que la Ceftazidima es superior, pero el problema es que no cubre cocos gram-positivos.
- Ceftriaxona cubre neumococo, osea, cubre estreptococo, pero no cubre estafilococo, no es de elección en infección por cocos gram positivos.
- El segundo grupo cubre Neumococo, Neisseria, Haemofilus Influenzae que son los agentes causales de meningitis
- Cefixima se usa para cubrir bacilos gram negativos como Klebsiella en IVU, por ejemplo en una viejita que no quiero puyar y se usa solo en un día
Cobertura:
- BG(-)(+++)(pseudomonas)
- Cocos gram (+) Neumococo
- Cocos Gram (-) Neisseria
- Espiroquetas (Leptospirosis, en tratamiento secundario) (Ceftriaxona/cefotaxima)
- Gonorrea: 250 mg de ceftriaxona dosis única IM, y 1 gr de Azitromicina
- Ceftriaxona: Enfermedad de Lyme (Amoxicilina hasta Doxiciclina ambulatorio)
- Si le doy ceftriaxona a un paciente con salmonelosis, y a las 3 semanas aún está secretando salmonella, el tratamiento es colecistectomía
- Tratamiento que no se usa por que prolonga el estado de portador en la salmonelosis: Ampicilina
quarta generacion de cefalosporinas
- Cefepime
no es la única cefalosporina de 4ta generación. Es la que mas se usa porque cubre pseudomona y cubre coco gram positivo específicamente los estreptococos igual que las cefalosporinas de 1era generación.
- Cubre cocos gram + (+) y bacilos gram – (+++).igual que los primera
- No cubre anaerobios
Si tengo una erisipela, y no sé si es un coco gram positivo o un gram negativo, le puedo poner cefepime, siempre y cuando yo pueda descartar que eso es un staf. Porque el cefepime no cubre bien stafilococo. No cubre anaerobios. Ninguno cubre los atípicos.
No cubre mycoplasma porque no tiene parad, todos los betalactamicos actúan inhibiendo la pared.
quintA generacion de cefalosporinas
Son los únicos beta-lactamicos que cubren MRSA ¿Por cuál mecanismo? Por la inhibición de la PBP-tipo2, mientras que todos los beta-lactamicos se unen a la tipo1. La cobertura será BG- incluyendo pseudomona, cubren casi todo el espectro pero no cubre anaerobios ni atípicos. Aprobadas para neumonía e infecciones de piel y tejido blando.
tienen actividad aun en caso de anaerobiosis
- Ceftarolina (aprobada por FDS) y Ceftobiprole
- Cubren Pseudomonas
- Únicas cefalosporinas que cubren MRSA
Estafilococo, el cual es resistente a penicilina (producción de betalactamasas) Anti estafilococo, Ampicilina mas Sulbactam, o Amoxicilina con Clavulánico o Cefalosporina de 1era ¿Resistencia? (Modificación de la PBP) Uso Vancomicina (una opción es la cefalosporina de 5ta generación ¿Resistencia? Linezolid…… y por ahí sigue el asunto….
INHIBIDORES DE LA BETA LACTAMASA
Ac clavulanico, sulbactan y tazobactam. ¿De todos los 3 cuál es el que cubre gérmenes
es el sulbactam (contra acinetobacter), se une a la ampicilina. El tazobactam se une a la piperacilina y el ac. Clavulamico a la amoxicilina y a la ticarcilina.
PENICILINA ANTI-PSEUDOMONA
Tienen la misma cobertura que las amino penicilinas, ¿cubre listeria?
Sí. Que tx cubre acinectobacter (cocobacilo) y pseudomona (son dos BG- no fermentadores de glucosa). También cubren enterococos. Hay un grupo que vamos a mencionar aquí: Mezlo, Azlo, y carbe.
Las que nos vamos a saber son la piperacilina y la ticarcilina, la más usada es la piperacilina + tazobactam (piperatazo) cubre más BG- a diferencia de ticarcilina+ac.clavulamico.
Si tengo un px masculino, 28 años de edad, accidente automovilístico con trauma craneoencefálico, en máquina de ventilación mecánica de 12 días, comienza a presentar secreciones verdosas con BC- no fermentador de glucosa ¿Cual prefiero usar? ¿Piperacilina o ticarcilina?
Ambas se prefieren por igual (pseudomona).
¿Si tengo paciente por Intoxicación con plomo a la emergencia que le dieron 5 o 6 balazo en el abdomen que prefiero adm
Piperacilina + tazobactam, porque tengo que cubrir BG- y anaerobios ¿Cuál me brinda mayor seguridad contra BG-? Piperazilina+tazobactam.
Le tengo que añadir un ATB para cubrir la piel, ¿cuál penicilina anti-staf preferirían?
No necesita eso. Porque si añado a una penicilina un inhibidor de la beta-lactamasa la convierto en anti-staf!!!!!!!!!!!!!
Tambien reciben el nombre de semi-sinteticas y penicilinas resistentes a la beta-lactamasa. reciben el nombre de semi-sinteticas y penicilinas resistentes a la beta-lactamasa. Tienen la característica de que no cubren más nada que para estafilococo y streptococo. Utilizo el que esté disponible la dosis es 1-2 gr/6hr, no hay que aprenderse la dosis de estas.
PENICILINAS ANTI-ESTAFILOCOCO
Cuando va a ser la respuesta en el examen cuando diga que tengo un raton en el laboratorio que le toy poniendo un ATB por una infección por coco gram + y derepende los riñones no le sirvan por una nefritis intersticial asociada a
meticilina
Si tengo estafilo rseistente a doxicilina va hacer sensible a la oxa?
no
si tengo un stafilo resistente a oxacilina va a ser sensible a ampicilina+sulbactam?
resistente
¿si tengo px con stafilo resistente con pen cristalina, es resistente o sensible a la oxacilina
sensible
Cuál es el mecanismo por el cual ese stafilo se hace resiste a la penicilina?
Generalmente es por producción de Beta-lactamasa. Y como resuelvo este mecanismo? Dandole una penicilina que sea resistente a la beta-lactamasa.
Si tengo un estafilo resistente a la oxacilina (mecanismo es modificación de la proteína que se une a la penicilina tipo 1 PUP (PBP), si le quiero dar ampicilina+sulbactam es resistente o sensible
resistente
Que tx le adm a este stafilo anterior? Cefalosporina de 5ta generación porque actúan sobre la PBP tipo 2. Eso es en cuanto a los betalactamicos tambien le puedo adm vancomicina, pero tambien podemos adm, linezolid, streptogramina, dicloxa, clindamicina, TMP-SMZ, cloxacilina.
Generalidades de las aminopenicilinas
A pesar de que la amoxicilina tiene una presentación por via endovenosa y que en EU la aceptan, la tomaremos como via oral. Y a la ampicilina endovenosa y VO. Surgen porque las penicilinas como vimos en la otra clase, derivados de la bencil-penicilina tienen una cobertura principal de cocos gram (+). Estas surgen para cubrir gram(-) (shigella, e. coli, H. influenzae, H. pilory, Vibrio).
En cuanto a la cobertura, cubre más BG-, pero tienen además todas las coberturas de las derivadas de la bencil-penicilina. ¿Qué quiere dejar dicho esto? Que cubre leptospira? Si. Cubren las mismas cosas que cubrían las penicilinas como tetanos? Si, tienen exactamente la misma cobertura de las bencil-penicilinas. El problema es que con el tiempo cada vez mas estos BG- se han hecho resistentes a la ampicilina y a la amoxicilina.
Entonces si tenemos por ejemplo un px con una infección severa en la cual estoy sospechando e. coli, le puedo poner ampicilina?
La respuesta es que No, porque siempre voy a tener el temor de que esta e. coli pueda ser resistente, prefiero ponerle una cefalosporina de 3ra, una quinolona, un aminoglucosido, hasta un carbapenemico. Ahora si nos llega el cultivo sensible a ampicilina entonces se la doy si el paciente se encuentra mejor.
El haemofilus influenzae es una de las indicaciones históricas de aminopenicilinas. Sin embargo, tiene la particularidad de que este tiende a producir beta-lactamasa. Si tengo un paciente con una otitis media, o sinusitis, ¿con que la combino?
Con ac. Clavulamico o sulbactam si es ampicilina.
Cuál es el tratamiento de elección de una sinusitis? ¿O de OMA?
Amoxicilina solo. ¿Por qué no con ac. Clavulanico? Si se leen la guía de tratamiento de la sociedad de NY de OMA el tratamiento es amoxicilina solo. Porque el agente causal de esta infección es el streptococo pneumoniae 80%, y si lo combino con Ac. Clavulamico estaría cambiando el espectro que sería anti-estafilococico y anaerobios.
Qué problema hay con las aminopenicilinas y las salmonellas?
Prolongan el estado de portador. Una persona que tiene salmonelosis y le doy ampicilina, se va a curar? Se cura, pero que pasa? Se queda excretando por las heces la salmonella ya que se encuentran en la vesicula. Por eso es que anteriormente se consideraba hacerle una colecistectomía a los pacientes. (sona - take out vesicula)
Que importancia tienen las shigellas cuando hablamos de estos dos ATBs?
Que la amoxi tiene menos cobertura que la ampicilina.
anteriormente el esquema de tx que tenía infección por h. pilory se le daba amoxicilina (1gr en la manan y 1gr en la noche) + levofloxacina (500mg en la mañana y 500mg en la noche) + 40mg de omeprazol. En la actualidad se el esquema es
ampicilina+claritromicina+metronidazol+inhibidor de la bomba de protones.
Hoy en dia, dado la resistencia le han añadido el metronidazol y ahora se trata con 4 ATBs. Se ha visto que es superior con estos 4 remedios que los 3 anteriores. Si es resistente a la penicilina puedo usar claritro+levo+metronidazol.
Los gram – tienen una membrana
interna y externar, por eso es tan difícil tratar con ellos, ya que la beta-lactamasa que producen la concentran en esa dos membranas entonces cuando el antibiótico entra se encuentra con una concentración muy alta. El antibiótico tiene que tener la capacidad de pasar la membrana externa.
Por qué tratamos la bacteriuria asintomática en embarazadas?
Porque se puede asociar a parto prematuro o inmaduro por la liberación de prostaglandinas dado por el proceso inflamatorio asociado a la infección de los “pipises”.
En que otro grupo de pxs debo tratar siempre la bacteriuria asintomática?
Los pxs diabéticos, porque recuerden que los pxs diabéticos tienen un riesgo de presentar enfermedad severa asociado a infección de los “pipises”.
Tratamiento de elección e bacteriuria asintomática en embarazada?
Cefalosporina de 1era. Hay otros remedios, pero estos son los mas importantes.
En endocarditis cual cefalosporina de 1era preferirías?
Cefazolina
¿En osteomielitis cual preferirían?
Depende. Puede ser cefazolina EV, y posteriormente cambiar a VO.
Cuál es el germen que más produce NAC?
streptococo pneumoniae
Cuál es el que más cubre gram positivo
La cefalosporina de 1era generación. Sin embargo no aparece en los esquemas de tratamiento porque no penetran bien las secreciones bronquiales por eso no son una opción en el tx de neumonía ni en meningitis porque no atraviesa la BHE. A pesar de cubrir bien coco gram + y siendo el neumococo el agente más común de neumonía, las cefalosporina de primera no se usan en neumonía.
• Recuerden que solo hay una cefalosporina que cubre anaerobio y es el
cefoxitin
Cuando en el USMLE te hablan de cefoxitin en el tx, y es más que nada cuando el px tiene EPI embarazada o paciente que se va a hospitalizar
Recuerden que los gérmenes asociados a EPI son
BG-, gérmenes de transmisión sexual y anaerobios. Cuando adm cefoxitin cubro BG- y anaerobios, me faltaría cubrir la clamidia, pero el gonococo lo cubro con el cefoxitin. También para cobertura de clamidia le añado tx con azitromicina o doxiciclina. El problema de la EPI es que es 14 días de tx. En mujeres embarazadas se prefiere con azitro ya que la doxiciclina se asocia a depósito.
Pero por qué no utilizamos cefuroxima si pasa la BHE en la meningitis?
A pesar de que pasa la BHE las de 3ra pasan mejor -.- Dentro de los BG- cubre excelente el H. influenzae.
• P. ej Cuando tengo un px con NAC y lo ingreso con ceftriaxona y lo voy a mandar para la casa, ninguna de las de 3era no cubren bien neumococo. Pero para enviarlo para su casa le tengo que dar una de 2da generación, ¿le puedo dar cefaclor?
No, entonces lo envío a la casa con cefuroxima.
Es la cefalosporina de 3ra generación que más cubre pseudomona
cefaxidima
Tengo una px que le hago cultivo de orina y me crece una e. coli sensible a ceftriaxona. Yo no la voy a ingresar, ¿Con que ATB la puedo enviar para su casa?
Con Cefpodoxima o Cefixima VO. Preferiblemente cefixima porque en el país hay muchas con diferentes nombre comerciales.
Qué ventaja hay con este grupo de ATBs? Recuerden que la ceftriaxona es el ATB de elección en las infecciones por neisserias, no solo para el gonococo sino también para el meningococo.
Cuál es el ATB de acción en meningitis?
Ceftriaxona. Porque cubre “neumococo” pero que tipo? Un “neumococo” que tiene susceptibilidad disminuida a penicilina, o sea, que el “neumococo” que no me responde bien a penicilina “cuando ta metia en el caco” me va a responder a ceftriaxona.
% de las infecciones de gonococo viene acompañada de clamidia por eso, Px que viene por secreciones purulentas trans uretrales le das
ceftriaxona para cubrir el neumococo más azitromicina para cubrir la clamidia. Una sola inyección en la nalga.
Cuál es el segundo agente causal en meningitis?
El meningococo. El primero es el neumococo. El meningococo es una neisseria y el tx de elección es ceftriaxona.
Cuál es el tercer agente causal en meningitis?
El H. influenzae que es un BG-. Y la cefalosporina de 3ra son las que mas cubren BG-.
Por qué en meningitis yo combino ceftriaxona + vancomicina?
La ceftriaxona me cubre neumococo, H. influenzae, neisseria) La ceftriaxona no cubre completamente a este streptococo que tiene sensibilidad disminuida a penicilina pero no cubre completamente al que es resistente a penicilina. Porque si no lo cubro existe la posibilidad de que me salga un cultivo positivo para este microorganismo resistente a la ceftriaxona. Y recuerden que en meningitis una de las situaciones de mal pronostico que el px puede quedar con algún problema cognitivo, que quede sordo, ciego, con algún tipo de secuela, es el no instaurar el tratamiento antimicrobiano a tiempo y adecuado. Si de lo contrario, el cultivo sale con el microorganismo sensible a la ceftriaxona, paro la vancomicina.
Recuerden también que tienen cobertura contra espiroqueta, específicamente contra leptospira y en algunos casos se ha asociado al tx de sífilis cuando es imposible darle penicilina a los pxs. Sin embargo, dentro del tx de las espiroquetas, quiero que se aprendan la leptospirosis, hoy se sabe que los pxs con leptospiras severas se mueren igual, poniéndole ceftriaxona que poniéndoles penicilina, al igual que tu poniéndoles cefotaxima que poniéndole penicilina.
Cuándo prefiero la ceftriaxona sobre la penicilina en un px que tenga una leptospira severa?
Cuando el fallo renal sea muy importante y yo le quiera poner un tx de secreción hepática.
¿Por qué? Porque si ustedes se fijan tenemos 3 grupos. ¿Cuál va a ser la diferencia entre ceftaxidima y cefoperazona? Que posiblemente ustedes no van a ver un solo frasco de cefoperazona, porque la ceftaxidima cubre muchísimo más BG- y mucho mas pseudomona que lo que hace la cefoperazona.
Cuál va a ser la diferencia entre ceftriaxona y cefotaxima?
La Cefotaxima en un px con IVU la adm c/8hr pero si tiene una meningititis tengo que dársela c/4 horas. La ceftriaxona si el px tiene IVU se la doy solo dos veces al día y si tiene una meningitis 2 veces al día. Por esa razón la ceftriaxona lleva un poquito de ventaja en cuanto a la dosificación.
Por último, si el px tiene un fallo renal, mi ATB de elección será la ceftriaxona. Si el paciente tiene un fallo hepático será la cefotaxima. La ceftriaxona tiene de un 33-66% de excreción biliar por esa razón la puedo utilizar en pxs que tienen insuficiencia renal. En el caso de la cefpodoxima y la cefixima la cobertura es más o menos la misma.
Se usan en leptospira también.
Cuál es la única cefalosporina que cubre anaerobios?
Cefoxitin de 2da generación.
Cuál es la única cefalosporina que cubre atípicos?
Ninguna generación, recuerden que los atípicos no tienen pared, o que son intracelulares.
Qué coco gram positivo en cadena produce IVU?
Los enterococos. La respuesta es la ampicilina.
En una paciente embarazada y la voy a ingresar prefiero dar cefotaxima sobre la ceftriaxona. ¿Por qué?
Recuerden que las embarazadas tienen mayor riesgo a ser estasis de la vesicula, y por lo tanto mayor riesgo de presentar colescistitis. Pero además en el embarazo los progestágenos disminuyen la peristalsis del musculo liso, tanto los uréteres dejan de funcionar de una manera adecuada como la contracción de la vesícula entonces esta paciente tiende a estar en riesgo a estasis biliar y a cálculos. Y la ceftriaxona recuerden que se asocia a barro biliar entonces por esa razón prefiero utilizar cefotaxima lo mismo ocurre en la poblacion pediátrica por la inmadurez hepática.
Se asocia a un síndrome en niños por la utilización de un ATB? Se tienen que aprender estos colores en medicina:
- Cloranfenicol. Déficit de glucoronil transferasa en el hígado inmaduro del RN Niño gris.
- Sx de hombre rojo, vancomicina cuando se pasa muy rapido. No es una reacción alérgica porque no es mediada por immunoglobulinas , es una reacción directa de la histamina blastocito no es mediada por IgE. Porque sino el px no pudiera recibir vanco nunca jamas, y si se le puede adm pero se le dice a la enfermera que lo pase mas lento.
- Negro coloración del esmalte dentario por el uso de tetraciclina cuando se le adm en niños menores de 8 años.
Caso de una mujer embarazada, con fiebre y demás síntomas, te la pinta bien para que le des un Tx ambulatorio, es decir disuria asintomatica:
la respuesta es la cefalexina que es V.O.
- En una persona con una infección por staf. Aureus resistente a penicilina cual es el fármaco de elección:
penicilina anti staf (mecanismo de resistencia producción de betalactamasa.
- En monoterapia cuál de las penicilinas sería de elección en una perforación intestinal:
pipera-tazo.
- Atb que cubre mayor cantidad de anaerobios
cloranfenicol
- Al agregar un inhibidor de betalactamasa a una penicilina que conseguimos con esto:
que sea antiestaf.
triada de meningitis
alteración de estado de la consciencia, fiebre, rigidez de nuca.
- Porque mecanismo el estafilococo produce diarrea y vomito en la comida contaminada
produccion de toxinas
- Agente causal viral más frecuente de la diarrea del viajero
norovirus
bacteria = E.coli
- Efecto adverso más frecuente de la zidovudina
anemia
- Los hijos de madre VIH no pueden recibir leche de su madre
F
- Porque el segundo caso de dengue se considera peor y como se llama el síndrome:
tendencia a ampliación dependiente de anticuerpo en la cual estos que ya se habían formado actua como una opsonina y producen el síndrome de dengue grave.
- Cual mosquitos de los trasmisores del dengue no vive dentro de los hogares:
Aedes albopictus.
- Causa mas frecuente de disminución del conteo de plaquetas a nivel mundial
medicamentosa (heparina, penicillina, furosemida)
Diga 3 condiciones que predispongan a IVU
embarazo, hiperplasia prostática benigna, px diabéticos.
- Germen asociado a la cistitis de la luna de miel
saprofiticus (staph)
- Porque las duchas vaginales facilitan la aparición de infecciones
porque barren la flora normal de la vagina (lactobacillo - mantiene pH)
- Que betalactamico se considera en elección intratecal en meningitis y porque
ninguno porque disminuyen el umbral convulsivo. inhiben GABA (inhibidor de SNC) promueve excitacion
a. Por eso no se usa en C. tetani - Se prefiere Metronidazole.
BCG=
bacilo de carnet Guering. (la vacuna Tb)
familia de chikungunya
Togaviurs
time PPD to be +
48-72h (I)
- Mencione 3 vacunas contraindicadas en px inmunocomprometidos:
BCG, polio oral, varicela, influenza inhalada. (live), sarampion, rubella, paperas
Si pueden: HPV, HEPa/B , DPT, Polio parenteral, antigripal
- Mencione 5 agentes infecciosos que se han vinculado a la aparición de Ca:
Epstein Barr, papiloma humano, VHS tipo 8, linfotrópico humano, E. pilori.
ATB del hombre rojo
vancomicina - causes flushing
ATB de esmalte negro
tetraciclinas
3 causas de diarrea no infecciosa
estres , ATB, laxantes
peritonitis secundaria
any intraabdominal infection
Cuando la causa es externa al abdomen. Si llega intoxicado por plomo a la emergencia, se le picha un divertículo, o se le perfora el apéndice.
o La terciaria es un paciente que se le trato por esa peritonitis y se viene con complicaciones luego. Se usa para tercera por que cubre pseudomonas que son parte de la terciaria, en la segunda cuando el paciente se está muriendo.
se propaga del tubo digestivo vs. la primaria = espontaneo, no causa evidente
terciaria no responde a tx
Cual es el primer parámetro que se altera en un px viviendo con VIH que falla tx antirretroviral:
aumento de carga viral
- Porque los betalactamicos no se prefieren en abscesos
porque no funcionan cuando bacteria no esta circulando
- Enfermedades producidas por espiroquetas
sífilis (treponema), leptospira, borrelia (lyme).
