Neumologia Flashcards
la carina
la estructura anatómica que divide la tráquea en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo.
de generaciones bronquiales, ramas principales, ramas lobares que se dirigen a cada lóbulo, y ramas segmentarias, que van a cada segmento del pulmón
23
El pulmón se va dividiendo sucesivamente desde la tráquea o generación 0 hasta terminar en los sacos alveolares, generación 23.
Las generaciones 0-16
comprenden desde la tráquea hasta el bronquiolo terminal, sirven para conducir el aire, no contienen alvéolos ni capilares y constituyen el espacio muerto anatómico.
desde la 0 hasta la generación 16 se llama zona de conducción de aire.
La tráquea corresponde a la generación 0, los bronquios principales a la generación 1, los lobares a la generación 2 y los segmentarios a la generación 3. Todo esto se continúa hasta la 16ava generación que es donde terminan con los bronquiolos terminales, hasta aquí no se produce intercambio gaseoso.
Las generaciones 16-23
es una zona donde se produce el intercambio gaseoso, y está revestida por neumocitos tipo I y II, comprenden desde el bronquiolo respiratorio hasta el saco alveolar.
Desde los bronquiolos respiratorios hasta los sacos alveolares se produce la zona de intercambio de gases, todo esto está revestido de neumocitos tipo I y tipo II. Desde la generación 17 hasta la 23 se llama zona de intercambio de gas, y
cual de los pulmones sufre neumonia con mayor facilidad
El bronquio principal derecho es una continuación de la tráquea, es más rectilíneo y más corto, lo que lo hace más propenso a sufrir neumonías con mayor facilidad que el bronquio principal izquierdo. También, los abscesos son más frecuentes en el lado derecho, específicamente en los segmentos apicales del lóbulo inferior.
la roma lobar superior
El bronquio principal derecho da origen a la roma lobar superior, la cual se divide en tres ramas segmentarias. Una para el segmento apical o 1, otra para el segmento posterior o 2 y otra para el segmento anterior o 3.
clasificación de Boyden
Entonces en el lóbulo superior del pulmón derecho hay tres ramas segmentarias (clasificación de Boyden). Después de originar la rama lobar superior, el bronquio principal derecho se denomina bronquio intermediario el cual da origen a la rama lobar del lóbulo medio y esta se divide en dos ramas segmentarias, lateral o segmento 4 y medial o segmento 5. Luego se da origen a la rama lobar para el lóbulo inferior. En este lóbulo hay un segmento aislado que es el segmento 6 (superior) donde se ven más abscesos e infecciones diversas, y los demás que se encuentran contiguos son los segmentos 7, 8, 9 y 10. Hay una nemotecnia para esto que es SMALP, Superior, Medial basal, Anterobasal, Laterobasal y Posterobasal, para los segmentos 6, 7, 8, 9 y 10 respectivamente. Nemotecnia: A PALM Seed Makes Another Little Palm
Lobulo Sup: 1. Apical, 2. Posterior 3. anterior
Medio: 4. lateral 5. medial
inf: 6. superior, 7. medial basal, 8. anterobasal, 9. laterobasal 10. posterobasal
En este pulmón solo hay dos lóbulos, superior e inferior.
pulmon izquierdo
Aquí se encuentra el bronquio principal izquierdo, que se divide en dos ramas lobares, y se dirigen una hacía el lóbulo superior y otra al lóbulo inferior. La rama que va hacia el lóbulo superior tiene a su vez dos divisiones, una superior y otra inferior. La división superior da origen a dos ramas segmentarias, Apico-Posterior y Anterior. La primera se dirige hacia el segmento apical o 1 y en su trayecto da la rama segmentaria posterior o 2 y la segunda se dirige al segmento 3 o anterior. La división inferior o lingular da dos segmentos, el 4 y el 5, segmento lingular superior e inferior respectivamente. Esa parte, la língula, es el homólogo del lóbulo medio en el pulmón izquierdo. La rama lobar inferior desprende hacia el lóbulo inferior, y da los mismos segmentos que en el pulmón derecho (SMALP), superior o 6, medial o 7, Anterobasal u 8, Lateral o 9 y Posterior o 10, que puede estar ausente en el pulmón izquierdo.
pulmon izquierdo
lobulo superior: 1. apical 2. posterior 3. anterior 4. lingular superior 5. lingular inferior
lobulo inf: 6. superior 7. medial basal 8. anterobasal 9. laterobasal 10. posteerobasal
El signo de la silueta cardiaca
es un signo radiológico en el que dos imágenes de la misma densidad se superponen. Este signo sirve para hacer la diferenciación anatómica, ya que sabemos que el lóbulo inferior se proyecta hacia atrás y hacia arriba, podemos ver algo superior siendo del lóbulo inferior, o algo en la base que corresponde al lóbulo superior o lóbulo medio, entonces si tenemos el signo de la silueta cardiaca sin necesidad de una TAC podemos ubicar donde está la lesión.
El bronquio intermediario va desde
la salida de la rama lobar (bronquio) superior del lóbulo superior hasta la entrada del lóbulo medio.
Las diferencias entre pulmón izquierdo y derecho son:
- La cantidad de lóbulos: El pulmón derecho es más voluminoso y tiene 3 lóbulos (superior, medio, inferior) divididos por cisura lateral y cisura mayor; el pulmón izquierdo tiene 2 lóbulos (superior, inferior) divididos por la cisura oblicua.
- El corazón. Está proyectado hacia el lóbulo superior del pulmón izquierdo formando una escotadura cardíaca profunda y formando la língula.
- La cantidad de segmentos.
- La lingula.
- La ubicación. La base del pulmón derecho es más alta por la acción del hígado, y es cóncavo en la parte inferior. El hígado hace una presión hacia arriba en el hemidiafragma derecho. La relación normal es de 1-1.5 cm de diferencia, si esta más hay que buscar patologías que estén en relación con el hemidiafragma, hernias diafragmáticas, neoplasias que eleven el nervio frénico, un absceso, organomegalias. Del lado izquierdo, hernias diafragmáticas, masas, cualquier tipo de elevación del abdomen, organomegalias.
- El pulmón izquierdo no tiene bronquio intermediario.
el pulmon derecho 57% more funcion (more air)
nivel de traquea
5ta vertebra
traque se divide en
bronquio principal derecho y bronquio principal izquierdo.
atelectasia
La atelectasia es la pérdida de volumen del pulmón, lóbulo o segmento debido a un trastorno de ventilación por múltiples mecanismos, lo cual lleva a un colapso de las porciones donde se realiza intercambio gaseoso.
bronquio izquierdo vs. bronquio derecho
El bronquio izquierdo es más largo y más fino. El bronquio derecho es más ancho y más recto. La diferencia entre el calibre no es tan significativo, lo más significativo es el trayecto, cuando un niño se traga algo va directo al bronquio derecho, o cuando en el sueño broncoaspiramos, puede producir neumonía, sobre todo en pacientes con trastornos neurológicos, alcohólicos, convulsiones, etc.
En el segmento apical es más difícil que se encuentre un
cuerpo extrano
más fácil que llegue al segmento anterior. Hay que tener en cuenta la posición del paciente en el momento de la broncoaspiración
. Los pacientes con extracción dentaria son los que más frecuentemente hacen
abcesos pulmonares
Ante una paciente con historia de tuberculosis, curada, y que actualmente presenta anemia y atelectasia del lóbulo superior del pulmón derecho, fiebre, tos, expectoración, hay que estar seguros que no se trate de una
remision de TB
también hay que investigar sobre otras enfermedades como el VIH, la presencia de un cuerpo extraño que predispone a la paciente por obstrucción, hay que recordar que en una tomografía o resonancia magnética, no todos los cuerpos extraños se van a ver. También como tiene antecedentes de tuberculosis, que generalmente da en los lóbulos superiores, hay que plantearse la posibilidad de que como resultado de la tuberculosis, haya fibrosis y si hubo cavitación se queda la cavitación. La atelectasia se puede producir por retracción que produce la fibrosis. Si ya sabemos que la fisiopatología es por la fibrosis resultante de la tuberculosis, lo que debemos hacer es orientación a la paciente, y segmentectomía.
Se ha demostrado que los virus tienen una capa que en presencia de altas temperaturas
la pierden lo que los hace más susceptible a ser fagocitados y destruidos, mientras que en el frío conservan dicha capa lo que los hace más virulentos y patógenos. Generalmente los virus son el primer paso para un proceso que termina siendo bacteriano, porque el paciente tiene predisposición a una colonización bacteriana ya que su inmunidad se encuentra disminuida.
neumocitos tipo I
son los que revisten el epitelio del alveolo, los conductos y sacos alveolares, y de los bronquiolos respiratorios.
se encargan del intercambio de los gases.
mas abundante
Los neumocitos tipo I no son metabólicamente activos y no se regeneran.
neumocitos tipo II
están destinados a propiciar la distensión del alveolo porque son los que producen el surfactante.
tipo II una vez que cumplen con su función de producir surfactante se convierten en tipo I, por lo que son más activos metabólicamente, y tienen capacidad de regeneración.
son células cuboidales, representan menos del 5% de la superficie alveolar, son más numerosas. Tienen unos gránulos que se llaman cuerpos laminares, que secretan el agente tensoactivo,
surfactante
sustancia tensoactiva
@ walls, produces fina penicula around alveolo, more #, more distension
una sustancia que propicia la distención en el alveolo, ejerce una fuerza hacia la pared del alveolo que lo mantiene distendido
Cuando hay amenaza de parto prematuro, antes de las 34 semanas, se le administra surfactante al niño.
permite que el alvéolo se mantenga distendido e impide el colapso. Se produce el ritmo de la espiración e inspiración casi de manera simultánea, mientras en algunos alvéolos los niveles de surfactante van disminuyendo, en otros van aumentando Cuando el nivel de surfactante disminuye el alvéolo se colapsa y el aire va saliendo, pero los otros alvéolos se van distendiendo y se va dando lugar a la inspiración. En el paciente con EPOC esto se prolonga y queda aire atrapado, porque no tiene la fuerza de retroceso elástico para colapsarse y sacar el aire.
acino respiratorio (Unidad Respiratoria Terminal)
es la unidad estructural y funcional del pulmón y está compuesto por bronquiolo respiratorio, conducto alveolar y saco alveolar.
de alveolos
Se nace con alrededor de 20 a 25 millones de alvéolos. Aumentan en número hasta los 8 años y en tamaño hasta los 25 años. Estos alvéolos vienen tapizados con sus neumocitos. Una persona adulta llega a tener 300 – 500 millones de alvéolos.
ocurre en el capilar pulmonar y establece que a mayor entrada de oxígeno disminuye los niveles de carbaminohemoglobina, lo que va a facilitar la salida de dióxido de carbono.
nariz
La nariz es la forma de entrada del aire desde el medio exterior. Aparte de su función de olfacción sirve para, humidificar el aire, regular la temperatura, evita la perdida insensible de líquido, como filtro físico e inmunológico, y tiene función mucociliar. La nariz tiene característica de que tiene grandes cantidades de IgA secretora, en la mucosa nasal lo que le permite a la células inmunológicamente activas reconocer ciertas partículas y fagocitarlas. Además la nariz tiene papel de barrera mecánica, las partículas de más de 10 micras no pasan las vellosidades, conjuntamente el moco contribuye a esa barrera.
orofaringe
tiene las amígdalas como órgano linforeticular.
Las angulaciones de las vías respiratorias tienen importancia ya que
impiden la broncoaspiración, por ejemplo en pacientes con ACV. A diferencia de los pacientes que pierden el tono muscular, y por lo tanto esta facultad, son más propensos a la broncoaspiración.
glotis
es un espacio anatómico que evita el paso de los alimentos.
La glotis divide la via aérea superior e inferior. Si no existiera la glotis tendríamos el paso de alimentos directo los pulmones, neumonías a repetición, y otras infecciones. Es la principal barrera anatómica que nos defiende, además del reflejo de la tos. Cuando hay afección neurológica y se dañan estas estructuras, por ejemplo en el síndrome de Guillain-Barré, Esclerodermia, Esclerosis múltiple, entre otros, predispone a procesos infecciosos a repetición.
Embriológicamente el esófago y la tráquea vienen del
endodermo, específicamente del intestino anterior primitivo, la parte posterior de esa estructura primitiva corresponde al esófago, y la parte anterior a la tráquea, divididos por la glotis.
El desarrollo de un embrión se inicia con
la fecundación, que origina la formación del zigoto. Cuando finaliza este proceso, en el cual se generan las estructuras y órganos de la criatura, el embrión se llama feto.
La formación de los esbozos pulmonares
El divertículo respiratorio o esbozo pulmonar se forma en la 4ta semana como una evaginación de la pared central del intestino primitivo anterior, proveniente del endodermo. Por otro lado, los componentes cartilaginoso, muscular, y conectivo de la tráquea y los pulmones se deriva del mesodermo esplácnico que circula el intestino anterior. El divertículo respiratorio se coloca de forma caudal y forma los surcos traqueo-esofágicos, que van a formar la tráquea y el esófago.
Esto viene del 4-6 arco faríngeo.
La epiglotis se desarrolló a partir de
la porción caudal de la eminencia hipo-branquial, al principio se ve de forma horizontal y luego se desarrolla en forma de T para la 12ava semana.
En el curso de la separación del intestino anterior, el esbozo pulmonar forma la tráquea y dos relaciones laterales, que son los
esbozos bronquiales.
En la 5ta semana los esbozos se agrandan para formar los bronquios
bronquios principales tanto derecho como izquierdo. El derecho se divide más tarde en tres bronquios, y el izquierdo en dos, lo cual indica la cantidad de lóbulos. Estos esbozos crecen en dirección caudal y lateral en la cavidad corporal y se forman las cavidades pleurales primitivas
El mesodermo que recubre la parte externa del pulmón se convierte en la
pleura visceral, y la hoja somática del mesodermo que cubre la pared del cuerpo desde adentro, se transforma en pleura parietal. El espacio que queda entre esas dos porciones, la pleura visceral y la pleura parietal, se conoce como cavidad pleural.
Los esbozos se dividen en forma
dicotomica, con la diferenciación de que el lado izquierdo solo tiene dos lóbulos, y el derecho tiene tres
Las 23 generaciones bronquiales se completan a las
16 semanas
Los patólogos hacen la diferenciación de los natimuertos o un vivo que murió después de nacer por la
distension alveolar
La maduración pulmonar la han dividido en varios periodos, 4 para ser exactos:
- Seudoglandular: se caracteriza por ir de la 5ta hasta 16ava semana. Es donde se continúa la ramificación para formar bronquios terminales.
- Canalicular: va de la 16-26ava semana. Cada bronquiolo terminal se divide en dos bronquiolos respiratorios o más, los cuales a su vez se dividen en 3-6 conductos alveolares. Fase donde se termina de formar todo el árbol traqueo bronquial, los bronquiolos respiratorios, y los sacos alveolares.
- Sacoterminal: va desde 26ava semana hasta el nacimiento. Es donde se forman los sacos terminales, es decir los alvéolos primitivos y los capilares establecen íntimo contacto. En este periodo es cuando se comienza a formar el surfactante.
- Alveolar: va desde los 8 meses hasta la infancia. Los alvéolos están maduros, con contacto capilar y bien desarrollado.
pueden ser por una mala fusión del tabique traqueo esofágico
atresia y fístulas esofágicas,
la enfermedad de la membrana hialina
producida por déficit de la sustancia surfactante.
otras patologias congenitas de pulmon
lobulos pulmonares ectopicos, (raro), quistes pulmonares
A nivel alveolar, en un corte histológico, se ven
tabiques interalveolares o septas alveolares que son las que se rompen en el enfisema pulmonar.
La dinámica respiratoria está compuesto por
ventilación y la respiración
2 tipos de respiracion
Hay respiración externa que es el intercambio gaseoso entre espacio exterior con el dióxido de carbono, el transporte de gas que se hace a través del sistema circulatorio por medio de eritrocitos principalmente, y la respiración interna que consiste en intercambio de gases entre las células, que nos aporta el dióxido de carbono de las reacciones metabólicas, y el oxígeno que es transportado por los eritrocitos atravesando la lámina basal, y el tejido conectivo subyacente.
porción conductora del sistema respiratorio,
sistema respiratorio, tiene la función de filtrar, humedecer y calentar el aire del exterior. La porción conductora viene desde cavidad nasal y termina en los bronquiolos terminales.
HISTOLOGIA DE CAVIDAD NASAL
está dividida por un tabique que es cartilaginoso y óseo, principalmente constituido por la lámina perpendicular del etmoides pero también hay huesos de la base del cráneo que aportan estructuras para este tabique, tenemos la espinal nasal del frontal y las apófisis etmoidales de los huesos maxilares y los huesos lagrimales.
histologia del vestibulo (la porcion anterior de la nariz)
Se constituye histológicamente por una parte exterior, conformado por las vibrisas, pelos finos y rígidos, firmemente unidas al pericondrio, y también tienen el vestíbulo en la parte epitelial glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas producen un material oleoso de humectación. La parte ósea de sustento está constituido por cartílago hialino.
histologia de los cornetes nasales
son láminas óseas que se proyectan hacia el interior a la luz de la cavidad nasal. Se hipertrofian mucho en pacientes con afecciones crónicas como la rinitis alérgica, sinusitis.
histologia despues del vestibulo : región posterior de la cavidad nasal,
cubierta por un epitelio pseudo estratificado cilíndrico ciliado moco secretor, tiene abundante células caliciformes que actúan como estructura unicelular que producen un material mucoso de humectación. También tiene un tejido conectivo subepitelial que se denomina lámina propia, sumamente vascularizada. Hay un plexo que es el plexo de Kiesselbach que se le lesiona en pacientes atópicos causando sangrado. El epitelio de la región posterior tiene también glándulas mucosas que tienen abundante infiltrado inflamatorio tanto agudo como crónico, vamos a tener linfocitos, especialmente los B que producen IgA e IgE, también hay células cebadas y mastocitos
primera linea de defensa del pulmon
El pulmón está revestido de células y la más importante es el macrófago alveolar, que es la primera línea de defensa del pulmón. El pulmón es el órgano más inmunoreactor. El surfactante, el macrófago alveolar, los proteogliganos, esfingomielina: dan protección inmunológica por tanto el acino es libre de bacterias.
La región olfatoria de la cavidad nasal está compuesta por
epitelio olfatorio y glándulas especializadas que se conocen con el nombre de glándulas de Booman, estas secretan un líquido seroso de protección. El epitelio olfatorio está compuesto por células olfatorias, sustentaculares y basales.
como son las celulas olfatorias
Las células olfatorias son bipolares, Golgi tipo II. Tienen una dendrita que se comunica con la vesícula olfatoria localizada cerca del bulbo olfatorio, de ella se desprenden cilios olfatorios. Los axones de estas células atraviesan la lámina criboide del etmoides para hacer sinapsis con las neuronas del bulbo que actúan como neuronas secundarias en este caso.
Las sustentaculares son las más voluminosas con núcleos grandes y también son células cilíndricas alargadas, y las células basales que aunque son células cilíndricas, son más cortas y tienen micro vellosidades en la parte interna. Estas contienen numerosos filamentos de actina. Se dice que su pueden servir, tanto las células sustentaculares como las basales, como nutrición y aporte físico para las células olfatorias.
histologia de los senos paranasales
Están compuestos por los huesos de la base del cráneo. Histológicamente está compuesto de periostio, una lámina propia de tejido fibroso conectivo, que contiene fibras elásticas y tejido conectivo laxo, también contiene abundante glándulas seromucosas y secreciones linfoideas. El epitelio es pseudo estratificado cilíndrico.
histologia de la nasofaringe
Es una porción de la faringe. Es la única porción de la faringe que cuenta con un epitelio pseudo estratificado cilíndrico ciliado. Las otras cuentan con un epitelio plano estratificado no queratinizado. El epitelio descansa sobre una lámina propia, que es tejido conectivo laxo, que tiene glándulas seromucosas, y en ella es importante la presencia de un acumulo linfoide que se conocen con el nombre de amígdalas faringeas, que son elementos de protección inmunológico.
histologia de la laringe
Es un órgano cilíndrico, compuesto tanto de cartílago como de músculo y elementos fibrosos conectivos. Los cartílagos hialinos son el cartílago tiroides y cricoides que son únicos y los aritenoides que tenemos dos. Y cartílagos elásticos tenemos los corniculados y cuneiformes o santorini y el cartílago epiglótico que es único.
La laringe en toda su porción está recubierta por un epitelio seudoestratificado cilíndrico ciliado. El único sitio de la laringe que no tiene este epitelio son las cuerdas vocales que tienen un epitelio plano estratificado.
histologia de la epiglotis
Se encarga de impedir el paso del bolo alimenticio al árbol respiratorio. En la laringe también hay unos pliegues de tejido fibroso conectivo que se proyectan de un cartílago a otro, hay dos. Uno que es superior y otro superior. Los superiores se llaman pliegues desmulares, y están compuestos por tejido conectivo laxo, adiposo, lipoide y seromucoso. Es desde adentro hacia la luz. Los inferiores son las cuerdas vocales o pliegues tiroaritenoideos inferiores. Estos pliegues tienen un espacio interno que se llama hendidura glótica o glotis, compuesto por un tejido conectivo denso regular y elástico.
histologia de la traquea
Cuenta con 12 anillos traqueales, compuestos por cartílago hialino unido por músculo liso. Es curveado hacia delante y plano hacia atrás, porque atrás está cubierto por músculo liso.
La tráquea cuenta con tres capas histológicas, una mucosa, submucosa y adventicia, que también se llama serosa, pero se prefiere el término seroso a todas las estructuras que están por debajo del diafragma. La mucosa cuenta con un epitelio compuesto por 6 células principales; células caliciformes, cilíndricas ciliadas, basales, que actúan como células madres pluripotenciales, las células en cepillo que son mucosa y sensoriales, y las células del sistema de descarboxiladoras de amina. La submucosa esta compuesta por un tejido conectivo laxo, con abundantes estructuras linfáticas y sanguíneas y la adventicia con abundante tejido conectivo laxo.
En todo el trayecto de la traque existen sensores, que por ejemplo cuando tenemos afección de las vías aéreas superiores, las secreciones que caen son recibidas y mandada una señal al cerebro para que produzca aumento de la presión intratoracica, con una contracción de músculos el tórax, desciende el diafragma, hay descompresión aguda, se abre la glotis y se produce el reflejo de la tos.
histologia de los bronquis
Hay dos tipos: extra pulmonares que son los principales, que son continuaciones de la tráquea e intra pulmonares que son los lobares o secundarios y terciaros o segmentarios. Además hay ramificaciones del árbol bronquial, que son los bronquiolos terminales y respiratorios. Hay una tendencia a medida que desciende el sistema respiratorio, que es al incremento de músculo liso en las estructuras y de tejido elástico y a un decremento en glándulas y cartílagos. Aumentan los tejidos elásticos en general y decrece el tejido fibroso óseo.
histologia de los bronquios intrapulmonares
están compuestos por cartílago hialino completo, no en forma de herradura sino cerrado completamente en forma de circulo, tienen músculo liso doble es decir dos capas, cuentan con una lámina propia fribroelástica, tiene pocas glándulas sero-mucosas y elementos linfoides, y está recubierto por epitelio pseudo estratificado cilíndrico ciliado.
En un corte histológico de un bronquiolo terminal se ve
las células seudo estratificadas cilíndricas ciliadas, con agrupaciones linfoides alrededor, se ve la submucosa y la luz.
histologia de los bronquiolos terminales y respiratorios
Se encargan de llevar aire a cada lóbulo pulmonar. Incluyen desde la 10ma-15ava generación pulmonar. Tiene tan solo 1mm de diámetro, algunos autores dicen que son 0.5mm. También tienen un epitelio cilíndrico pero es simple ciliado, y además tienen células caliciformes. Tienen células de clara, cilíndricas con micro vellosidades y enzimas del citocromo p450 que actúan como detoxificantes y también se regeneran. Debajo del epitelio hay lamina propia, músculo liso y no hay capa submucosa ni cartilaginosa.
histologia de los alveolos
Miden tan solo 20 micras de diámetro. Están compuestos por conducto alveolar que terminan en un saco ciego, saco alveolar, que esta reforzado por los tabiques interalveolares. Cada tabique está compuesto por tejido conectivo, colágena tipo III y abundante fibras elásticas.
Los alvéolos cuentan con una estructura que es muy fina, solamente tiene una capa de células epiteliales que descansa sobre una capa de lámina propia.
En los alvéolos hay células que lo revisten que es el epitelio, compuesto por neumocitos tipo I y tipo II. Los tipo I son células escamosas planas, forman el 95% de la superficie alveolar, aunque son menos numerosos que los neumocitos tipo II. Los tipo I están firmemente unidos uno con otro formando las uniones ocluyentes que no permiten el paso de líquido intersticial a la luz, y debajo de ellos está la lámina basal.
La superficie de intercambio gaseoso mide
140mt2
poros de Kohn
Los alvéolos tienen unos poros, que se llaman poros de Kohn cuya función es equilibrar la presión de aire entre todos los alvéolos, además tienen fibras elásticas que las usan para expandirse en la respiración, el megacariocito se fracciona en los poros de Kohn
macrofago alveolar
Hay un tipo especial de célula que se llama macrófago alveolar, o célula del polvo, son monocitos, que migran hacia los pulmones y atrapa las partículas patógenas del medio ambiente. Estas células son capaces de multiplicarse en su tamaño 70 veces.
histologia de barrera alveolocapilar
Permite el intercambio gaseoso y está compuesto del agente tensoactivo, del neumocito, de las láminas basales del neumocito I y del endotelio capilar, y de las células endoteliales capilares. También se llama intersticio alveolocapilar. En este espacio es el lugar de mayor asiento de colagenopatias, hay acumulo sobre todo colágeno tipo III y IV. Es el responsable de infiltrados intersticiales que se producen en afecciones virales, de la TB miliar, de las infecciones por radiación
en el RBC
La célula desprende el dióxido de carbono y éste entra en el eritrocito, dentro del eritrocito éste interacciona con el agua y se convierte en acido carbónico por la anhidrasa carbónica. El ácido carbónico se disocia en bicarbonato e hidrogeniones. El bicarbonato sale al plasma y el hidrogenión se queda dentro del eritrocito. En el alveolo el bicarbonato entra al eritrocito, se combina con hidrogeniones, para formar acido carbónico y se disocia en dióxido de carbono y agua, el dióxido de carbono sale al pulmón y entra el oxígeno.
La función principal del Aparato Respiratorio es
es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular aerobio, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
El sistema respiratorio está compuesto:
- Los pulmones
- Las partes del sistema nerviosos encargados de la innervación de los músculos de la respiración
- Caja torácica, la cual está compuesta por huesos vertebrales, costillas, esternón y músculos que recubren la cavidad.
Otras funciones del sistema respiratorio son:
Equilibrio pH: forma el ácido carbónico, y lo convierte en dióxido de carbono y agua.
Fonación: hablar, cantar, entonar.
Defensa propia: células de clara, células del epitelio que recubre el tracto donde pasa el aire.
Funciones metabólicas y de manejo de sustancias bioactivas: células que contienen el citocromo P450.
Durante el proceso de respiración, se pasa por:
La ventilación, encargada de llevar el O2 del medio ambiente a los alvéolos, a través de las vías aéreas y eliminar el CO2 de los alvéolos al medio ambiente.
- La difusión, encargada del intercambio y equilibrio gaseoso a nivel de la membrana alvéolocapilar, siempre del sitio de mayor presión al de menor presión.
- La circulación, encargada del transporte del O2 de los capilares alveolares a la células y del
CO2 en sentido contrario.
volúmenes pulmonares miden
el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas porciones de la caja torácica.
Volumen corriente o tidal (VC):
es el volumen de aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio, su valor normal oscila entre 500-600ml en el varón adulto promedio. Su cálculo se logra multiplicando un valor en mililitros que oscila entre 5- 8 por el peso en kilogramos.
Volumen de reserva inspiratorio (VRI):
volumen de aire máximo que puede ser inspirado después de una inspiración normal. Aproximadamente 3,000 ml.
Volumen de reserva espiratorio (VRE):
volumen de aire máximo que puede ser expirado en espiración forzada después de una espiración normal. Aproximadamente 1,100 ml.
Volumen Residual (VR):
volumen de aire que permanece en el pulmón después de una expiración máxima. Aproximadamente 1,200 ml.
Volumen minuto (VM):
es igual al volumen corriente por la frecuencia respiratoria (VM= VC x FR). Estos valores oscilan entre 500-700mL de aire.
espacio muerto anatómico
Partimos de que uno tiene un volumen corriente de 500ml, pero no todo participa en el intercambio gaseoso. Aproximadamente unos 350 ml llegan al espacio alveolar (donde ocurre el intercambio), y el resto (350 mL) permanece en el espacio muerto anatómico (generación 0 – 16).
espacio muerto alveolar
En la zona alveolar, donde ocurre el intercambio de gases, hay zonas bien perfundidas y zona son tan bien perfundidas. El espacio muerto alveolar correspondería a aquella porción del gas inspirado que llega a los espacios alveolares pero que no participa en el intercambio de gases por la inadecuada perfusión de esos espacios alveolares. En sujetos sanos el espacio muerto alveolar es cercano a 0.
espacio muerto fisiológico
El espacio muerto fisiológico corresponde a la parte del volumen corriente que no participa en el intercambio gaseoso, o sea, que es “funcionalmente” inefectiva. Resultaría de la suma del espacio muerto anatómico y el espacio muerto alveolar. En individuos sanos el espacio muerto alveolar es cercano a cero y, por lo tanto, el espacio muerto fisiológico es prácticamente igual al anatómico. El espacio muerto fisiológico aumenta en Px con distress respiratorio.
Capacidades pulmonares son
la suma de dos o mas volumenes
Capacidad vital (CV):
es el volumen de gas espirado máximo, tras una inspiración máxima. Equivale a la suma de VC + VRI + VRE.
Capacidad inspiratoria (CI):
Cantidad de aire que se inhala partiendo de una espiración normal. Equivale a la suma de VC + VRI.
Capacidad Funcional Residual (CFR):
Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración normal. También se le llama punto de equilibrio. Equivale a la suma de VRE + VR. Esta capacidad es la que se altera en los pacientes con EPOC.
Capacidad Pulmonar Total (CPT):
es el volumen máximo al que pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible. Equivale a la suma de CV + VR, o la suma de todos los volúmenes. Está aumentada en EPOC porque tienen la CRF aumentada, de manera importante está aumentado el volumen residual., por eso estos Px viven en acidosis.
rompe una bula
En una persona normal, el pulmón se distiende y se colapsa normalmente. Cuando se rompe una bula y se produce un barotrauma es que se rompen las fibras elásticas.
En los pulmones del fumador, el cigarro produce un efecto
antígeno-anticuerpo, el cual propicia un aumento de neutrófilos polimorfonucleares en el pulmón. Los neutrófilos producen elastasa, enzima que degrada las fibras elásticas del pulmón. Normalmente nos exponemos a sustancias elastolíticas, pero es bien contrarrestado por la alfa-1-antitripsina, es una antiproteasa y antielastasa que ejerce un factor benéfico de protección en el pulmón. En el fumador hay niveles adecuados de alfa-1-antitripsina, pero el daño es sobrepasado, aun cuando la alfa-1-antitripsina pretenda hacer bien su papel no lo cumple a la perfección, y se dañan las fibras elásticas del pulmón.
La presión de la pleura es siempre
negativa
Cuando inspiramos se hace más negativa para permitir la entrada del aire atmosférico. Al inspirar se hace más negativa la presión intraalveolar e intratorácica.
Al inspirar se hace más negativa la presión intraalveolar e intratorácica. Al espirar se tiene en cuenta toda la presión por fuera de la boca, se involucra el bulbo respiratorio, los escalenos, serratos, esternocleidomastoideo, músculos respiratorios accesorios. Se aumenta la presión del tórax por encima de la presión atmosférica para sacar el aire
Al espirar, la presión de la pleura es
negativa, pero la presión alveolar se va haciendo positiva.
Para poder entrar el aire a los pulmones, tenemos que
contrarrestar las presiones intratoracicas e intrapleurales. Para contrarrestarlas se ejercen – 3 mmHg con relación a la presión atmosférica durante la inspiración, en el fumador eso pasa muy bien Ahora bien, cuando se trata de romper esa presión atmosférica (para expulsar el aire o espirar), la presión tiene que aumentar a + 3mmHg.
En este paso los Px con EPOC falla el mecanismo pues no tiene la fuerza de retroceso elástico, y como no lo hace, en el punto donde se equilibran las presiones, la capacidad funcional residual (CFR) se prolonga, y por lo tanto los pacientes con EPOC tienen un volumen residual aumentado, que se traduce en
- Aumento del diámetro anteroposterior manifestado por un tórax en tónel
- Hipertransparencia a la radiografía de tórax
- Espacios intercostales aumentados
- Aireación total del pulmón
• Horizontalización de las costillas
• Aplanamiento de hemidiafragmas por los pulmones aumentados (pierde la forma de cúpula y se aplana, se ve más rádioluscido)
• Silueta cardiaca se pone en forma de gota.
• Posición trípode y labios finos fruncidos, para tratar de luchar porque no tienen fibras elástica ni fuerzas de retroceso elástico.
• El gradiente V\Q ventilación\percusión se altera en Px con EPOC con engrosamiento de la pared alveolar, porque la pared alveolar se deforma.
o El surfactante se remplaza por fibrina como en las neumonías. El Px tiene grandes cantidades de fibrina y altera el paso de aire del alveolo al capilar. Se altera en esclerodermia, neumoconiosis, hasta con un simple proceso infecciosos como la neumonía se compromete la ventilación\percusión por depósitos de fibrina.
• Mayor estímulo para que el bulbo reaccione es la hipoxia. Un Px con EPOC o neumonía en estrés, si se le ceda el centro respiratorio y se bloquea la respuesta hipóxica al bulbo= hay paro respiratorio. Por tanto no se le puede dar anestesia inhalatoria.
Los niveles de surfactante son cedidos por los
neumocitos tipo II, el surfactante actúa como si fuera un detergente alrededor del alveolo. Una vez que ha cumplido su función se va reabsorbiendo y el alvéolo se va colapsando. En pacientes con EPOC se rompen las fibras elásticas, y se pueden formar bulas que se pueden romper.
Composición del aire
O2, N2, CO2, Ar y He). La molécula más abundante en el aire es el nitrógeno. El oxígeno representa 21%. Esto es lo que entra a los pulmones, pero hay variantes que interfieren en la difusión del oxígeno, como por ejemplo la presión del vapor de agua que hay dentro del área respiratoria, también las propiedades de los gases, que tienden a ir de mayor concentración a menor, y también que tienden a expandirse para aumentar su presión. De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiración, solo una parte llega a los alvéolos.
En cada inspiración, desde el medio ambiente (↑O2 ↓CO2) entra oxígeno a los pulmones, que cuando llega al espacio alveolar, al estar en mayor concentración pasa al capilar por difusión, ese oxígeno llega a las venas pulmonares y desde ahí es distribuido para ser utilizado en el metabolismo de los tejidos periféricos. Luego que se utiliza el oxígeno, se forma el dióxido de carbono y este a través de varios procesos llega a la arteria pulmonar, y desde ahí es expulsado al medio ambiente.
El bacilo de tuberculosis se queda dormido en
los ápex porque es el lugar que le provee de más oxígeno. Al entrar por primera vez afecta las bases, al tener años afecta los ápex, que es el que está arriba.
transporte gaseoso occure en
el espacio alveolar
hemoglobina
es la globina que se encarga de acoplar el oxígeno al eritrocito. No obstante hay oxigeno libre en sangre. Hay factores que alteran el acoplamiento del oxígeno con hemoglobina como el pH, a menor el pH menor el acoplamiento o la afinidad, también el 2,3 DFG (2,3 difosfoglicerato), que es una sustancia producida por el eritrocito que facilita la salida del oxígeno desde el eritrocito, para darle el oxígeno a los tejidos. Otros factores son enfermedades de los diferentes tipos de hemoglobina
hemoglobina Fetal
tiene una afinidad mayor que la hemoglobina del adulto
affinidad de CO2
El CO2 tiene mayor afinidad a la hemoglobina que el oxígeno, se dice que unas 20 veces más.
CO2 se encuentra disuelto en 3 formas
Forma Pura
- Acoplado a Carbaminohemoglobina
- Bicarbonato, más abúndate.
Haldane effect
ocurre en el capilar pulmonar y establece que a mayor entrada de oxígeno disminuye los niveles de carbaminohemoglobina, lo que va a facilitar la salida de dióxido de carbono.
distensibilidad del pulmon
es la propiedad del pulmón de dejarse deformar al producir una fuerza sobre él que lo deforme.
elasticidad del pulmon
el pulmón es elástico al estar constituido de grandes cantidades de fibras de colágeno tipo 2, 3, 4 y pocas tipo 1.
Ley de Hooke
La propiedad de elasticidad del pulmón se explica bajo la Ley de Hooke dice que dice que una vez que cesa la fuerza que deformó, el pulmón vuelve a su estado original, cumpliendo así el pulmón con la elasticidad perfecta.
Hay diferentes puntos de elasticidad, cuando se sobrepasa la fuerza que deforma viene el
punto de ruptura: pasa en Px con EPOC en los cuales se alteran las fibras elásticas: en estos Px el humo al llegar a los pulmones se constituye en un antígeno y provoca una respuesta por parte del organismo, produciendo una respuesta antígeno-anticuerpo que libera neutrófilos. Los neutrófilos liberan elastasas, son enzimas que degradan fibras elásticas del pulmón. El Px fuma día a día y produce estas reacciones, degrada las fibras elásticas, degrada el parénquima, el pulmón se distiende totalmente alterando el equilibrio entre distensibilidad y elasticidad.
El pulmón permite la entrada del aire porque
las costillas, músculos y diafragma permiten que el aire entre, modificándose así físico, funcional y anatómicamente el pulmón
de que esta compuesta la surfactante
que está compuesto por dipalmitoilfosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfolípidos, proteínas A, B, C, D
Cuando se encuentra en cantidades insuficientes (surfactante) , predispone a
los niños recién nacidos a una enfermedad que se conoce como síndrome de la membrana hialina o distress respiratorio del recién nacido.
cuando se produce surfactan
Esta sustancia se produce entre las 34-36 semanas de vida intrauterina y es imprescindible para la madurez pulmonar.
el órgano que más se compromete en procesos que hacen que el paciente sea llevado a UCI y se hace más susceptible en recién nacidos y en cirugías.
el pulmon
aportacion de funcion respiratoria
El lado derecho aporta un 53% de la función respiratoria, mientras que el lado izquierdo aporta un 47%.
Los síntomas más relacionados con este órgano son
la tos, expectoración, disnea, sibilancias, dolor torácico, y hemoptisis.
tos
Es un mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las sustancias inhaladas. Es un síntoma producido en relación a las presencias de secreciones, estímulos adrenérgicos de tráquea, fibrina, elementos inflamatorios. Es el Sx cardinal más relacionado a enfermedades respiratorias.
Se investiga la hora en la que se produce, en algunas patologías tiene relevancia (tos)
En el asma hay síntomas nocturnos o diurnos.
- Los pacientes con fallo cardiaco tienen tos por repercusión al pulmón, y aparece por lo general en la noche, a unas 2 horas luego del paciente acostarse, porque aumenta el retorno venoso y se compromete la circulación pulmonar, ya que el mecanismo de bomba del corazón está afectado, específicamente la fracción de eyección. El volumen de precarga, es el que está alterado en pacientes con fallo cardiaco, esto repercute retrógradamente hacia el intersticio pulmonar, y aumenta la congestión, porque aumenta la presión hidrostática debido a los mecanismos de Frank-Starling.
- Aunque la periodicidad de la tos no tiene tanta importancia, por ejemplo en un paciente con sibilancias, que puede ser por fallo cardiaco, es por repercusión del pulmón a causa del fallo cardiaco, por los mecanismos que ya mencionamos anteriormente. Esto suele suceder concomitantemente con la tos.
órgano que más se compromete en procesos que hacen que el paciente sea llevado a UCI y se hace más susceptible en recién nacidos y en cirugías.
pulmon
masas pulmonares
2
R vs. L lung
del lado derecho tiene tres lóbulos y del izquierdo dos. El lado derecho aporta un 53% de la función respiratoria, mientras que el lado izquierdo aporta un 47%.
Los síntomas más relacionados con este órgano son
tos, expectoración, disnea, sibilancias, dolor torácico, y hemoptisis.
que es la tos
Es un mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las sustancias inhaladas. Es un síntoma producido en relación a las presencias de secreciones, estímulos adrenérgicos de tráquea, fibrina, elementos inflamatorios. Es el Sx cardinal más relacionado a enfermedades respiratorias.
-Aunque la periodicidad de la tos no tiene tanta importancia, por ejemplo en un paciente con sibilancias, que puede ser por fallo cardiaco, es por repercusión del pulmón a causa del fallo cardiaco, por los mecanismos que ya mencionamos anteriormente. Esto suele suceder concomitantemente con la tos.
porque los px con fallo cardiaco tienen tos
tos por repercusión al pulmón, y aparece por lo general en la noche, a unas 2 horas luego del paciente acostarse, porque aumenta el retorno venoso y se compromete la circulación pulmonar, ya que el mecanismo de bomba del corazón está afectado, específicamente la fracción de eyección. El volumen de precarga, es el que está alterado en pacientes con fallo cardiaco, esto repercute retrógradamente hacia el intersticio pulmonar, y aumenta la congestión, porque aumenta la presión hidrostática debido a los mecanismos de Frank-Starling.
Un niño de cuatro años de edad, viene con historia de estar jugando y de repente presenta un cuadro de tos seca, siempre se debe de pensar en un
cuerpo extrano
Un paciente que se acuesta, y comienza con tos seca, todos los días, con más de 5 meses de evolución y con prurito en la garganta, tenemos que pensar en
alergias
el sereno
se relaciona con un aumento en los síntomas respiratorios por diversos mecanismos.
Los cambios de temperatura: con el frío no se pierde la capsula de los virus y esto les permite ser más resistentes a las defensas del organismo, además de que con el frío la inmunidad y la actividad de los cilios disminuyen. Asimismo, el aire debe llegar al pulmón a una temperatura regulada, por eso tenemos la angulación de la vía aérea, tráquea, los senos y los cornetes.
Cuando el organismo está acostumbrado a una temperatura y con la noche se producen cambios bruscos de esta, entonces ya la temperatura no llega regulada al pulmón y podría afectar al paciente. Se recomienda no dejarse el pelo húmedo, ya que modifica la temperatura del cuerpo. Todo esto depende de la idiosincrasia de cada individuo.
En casos de pacientes atópicos o inmunosuprimidos, con un mínimo de cambio en la temperatura el pulmón se afecta. En pacientes con asma inducido por ejercicio, se producen modificaciones en el mecanismo de entrada y salida del aire, esto lleva a una modificación de la temperatura y se producen entonces los broncoespasmos. En estos casos hay que detener los ejercicios. La natación se recomienda en pacientes asmáticos.
Cuando se decide bañar a un paciente con fiebre, se recomienda que el agua
encuentre a temperatura ambiente.
El frío produce vasoconstricción que puede hacer subir la temperatura. Además se recomienda no usar “Berrón” porque produce vasodilatación, liberación de serotonina y propicia alteraciones importantes.
IECAS y tos
También hay que relacionar el uso medicamentos, como los IECA, que producen tos como efecto secundario, por acumulación de bradicinina. Este diagnóstico se hace cuando en presencia de ingesta de algún IECA y ausencia de otros síntomas respiratorios. En esta situación se le debe quitar el IECA, y entonces cesa la tos.
Siempre es importante resaltar si la tos se acompaña de
Siempre es importante resaltar si la tos se acompaña (tos húmeda) o no (tos seca) de secreciones bronquiales. La tos húmeda puede ser productiva cuando logra movilizar las secreciones o no productiva cuando éstas permanecen en las vías aéreas a pesar de la tos. La tos seca no se relaciona con los mismos diagnósticos de tos con expectoración.
Tos en paroxismos
tos que da y se queda continua, es diferente a la tos que da en ocasiones y en abscesos
Causas tos seca.
Sinusitis, alergias, insuficiencia cardiaca, infección viral, tuberculosis insipiente, cuerpo extraño, enfermedades del colágeno, neumoconiosis, neumonitis, fármacos, gases irritantes, deshidratación, tos psicógena, tos idiopática, parasitosis, reflujo gastroesofágico, compresión neoplásica, goteo nasal posterior, etc. También, las bronquitis aguda, que corresponden a virus, ya que los virus dañan la parte terminal del epitelio bronquial, recordando que el aparato respiratorio está más expuesto que la piel al medio externo, y esto lo hace más susceptible a los cambios de temperatura, irritantes del medio, o cualquier estimulo que provoque tos en el paciente con mayor facilidad. La bronquitis crónica se asocia al uso de tabaco.
Un paciente con tos seca crónica, se investiga si es fumador y si ha perdido peso, con esto hemos excluido posibilidad de bronquitis crónica y neoplasia, además se debe investigar la presencia de fiebre, considerando una infección.
Causas tos con expectoración.
Tuberculosis, neumonías, abscesos pulmonares, fibrosis quística, neoplasias, fístulas bronco-pleurales o bronco-pulmonares, asma, vasculitis como la granulomatosis de Churg-Strauss. Todas las que producen tos seca también pueden producir tos con expectoración, aquí mencionamos las que tienen mayor relación.
Según su evolución la tos se clasifica en
aguda, sub-aguda y crónica
Una tos crónica podría ser
tuberculosis, neoplasia, bronquitis crónica, cardiopatías crónicas, enfermedades del colágeno, etc
- TB insipiente
- masa neoplásica en pulmón
- déficit de alfa-1 antitripsina
- Bronquitis crónica
- sinusitis
- asma crónica
- hidrotórax y derrame pleural
- enfisematosos
- cardiopatías
- vasculitis
- colagenopatías
- Granulomatosis
- absceso
- parásitos
- neumonía por hongo en Px VIH+
- eosinofilia pulmonar (Sx de Loeffle)
- fibrosis quística
- fumador crónico con tos irritativa que no tenga EPOC
causas de tos Tos Aguda o abrupta:
- cuerpo extraño (más cianosis)
- proceso alérgico
- neumonías
- virus
- neumotórax
- sinusitis aguda
- crisis de asma
- edema aguda del pulmón
- bronquiectasias
- fármacos IECA
- cambios de temperaturas
- ejercicio
- inhalación de gases irritantes, químicos y aerosoles
- traqueítis
- tos psicógena
- reflujo gastroesofágico
- Px con aumento de gradientes de presión
causas de tos subaguda
- Neumoconiosis (subaguda crónica)
* Bronquitis crónica
que es fibrosis quistica
La fibrosis quística es una es una enfermedad autosómica recesiva de las glándulas exocrinas, que hace que dichas glándulas produzcan una secreción anormalmente de moco, junto con elevación de los electrólitos del sudor. En esta patología hay un trastorno en excreción de electrolitos que afecta el cloruro de sodio que se produce en las glándulas exocrinas. Todas las secreciones se espesan, y se alteran todos los mecanismos de limpieza y del barrido mucociliar, la sal reseca al haber gran exceso, al resecar deshidrata al moco, y lo impacta y lo pone duro, resultando en que los cilios no se pueden mover y se fomenta las infecciones bacterianas que producen infecciones a repetición, produciendo bronquiectasias y neumonías. Es una causa de tos sub aguda y crónica. Es frecuente en raza blanca. No producen hemoptisis. No es frecuente en nuestro país
Las secreciones normales de las glándulas bronquiales y las células caliciformes del epitelio bronquial son transportadas por
el movimiento ciliar hasta la orofaringe donde son deglutidas de manera inconsciente.
Cuando su cantidad aumenta o sus características se modifican y el paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas se dice que hay
expectoración o esputo. Debemos describir el color, la cantidad, si es mucoide, purulenta, mucopurulenta, blanquecina o herrumbrosa.
Tipos de esputo
Esputo blanquecino o herrumbroso= característica de pacientes con bronquitis crónica, que al romper algunos vasos capilares, la expectoración toma un color herrumbroso, generalmente se observan estrías sanguinolentas y hay que diferenciarlas de la hemoptisis, que haría pensar en un diagnóstico diferente.
- Esputo fétido= pacientes con bronquiectasia o absceso del pulmón (acompañado de hemoptisis)
- Esputo hialino= Pacientes asmáticos
- Esputo purulento de blanquecino a verduzco= Hay un componente infeccioso incipiente. En infecciones por bacterias hay una expectoración más purulenta que las causadas por virus.
- Esputo vómico: abundante en forma de vomito de pus y procede el pulmón después de ataque de tos por absceso pulmonar y la fetidez traza la pauta del diagnóstico.
- Esputo con estrías de sangre= Px con neoplasia
- Esputo rojo carmelita, rojo marrón= bronquitis crónica
Un paciente con un cuadro de fiebre alta, con expectoración abundante, fétida y mucopurulenta, hasta que se demuestre lo contrario, se trata de un
absceso del pulmón
broncorrea
característica de pacientes con absceso de pulmón, es en tipo de pus.
tos con expectoración antracoide
depósitos de puntos negros, sugiere exposición a materiales contaminantes, mineros de carbón, etc.
px con sinusitis tiene
expectoración sanguinolenta, pues la mucosa nasal se erosiona bastante fácil, y el paciente puede tragar la secreción y luego expectorarla
disnea
Es una sensación de dificultad para respirar o de falta de una respiración apropiada que los pacientes describen con los términos de “fatiga”, “opresión”, “ahogo” o “falta de aire” y corresponden al síntoma que denominamos
La disnea es el otro síntoma cardinal del aparato respiratorio. No es exclusivo del pulmón, pero se puede hacer una diferenciación entre lo que es una tos cardiaca y una tos respiratoria, porque tienen comportamientos diferentes.
disnea respiratoria
por lo general suele tener signos clínicos que lo identifican como aleteo nasal, que es un signo de severidad, uso de músculos accesorios de respiración, retracción costal, etc.
diisnea cardiaca
el paciente ni siquiera puede hablar, pero no hay signos de esa magnitud que indiquen que el paciente esté tan mal, como para que ni siquiera pueda hablar. El paciente puede decir que no le llega el aire, que se ahoga, que se fatiga, que no respira bien. En esta disnea no se ve objetivamente esos signos que comprometerían el pulmón.
La disnea cardíaca tiene distintos grados de acuerdo a su aparición. Estos son, disnea de reposo, disnea de pequeño esfuerzo, de moderado esfuerzo y de gran esfuerzo. La disnea paroxística nocturna no va en esta clasificación.
• Cuando la disnea se presenta en la posición de decúbito se denomina
ortopnea o disnea de decúbito, y se grada dependiendo de cuantas almohadas necesite el paciente para respirar normalmente.
• Cuando se presenta durante la noche y despierta al individuo obligándolo a sentarse o a ponerse de pies, se llama
disnea paroxistica nocturna
• Una forma rara de disnea que se presenta en el paciente sentado y se alivia con el decúbito se llama
platipnea
se ha descrito en los pacientes neumonectomizados o con bulas gigantes en las bases.
• Otra forma poco frecuente de disnea que se presenta en el decúbito lateral, se llama
trepopnea y sugiere enfermedad localizada en un hemitórax.
En disnea se interroga el tiempo, para clasificar en
aguda, sub-aguda y crónica.
causas de disnea subaguda
La tuberculosis no tratada podría tener una disnea sub-aguda y que llegue a una disnea crónica.
causas de disnea cronica
La tuberculosis no tratada podría tener una disnea sub-aguda y que llegue a una disnea crónica.
MISMAS DE TOS CRONICA
Algunas patologías con disnea crónicas son cardiopatía, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré, polimiositis, esclerosis múltiple, costocondritis (por el dolor va a disminuir la distensibilidad del tórax), fractura de una costilla, tumor, granulomatosis, colagenopatías, neumoconiosis que son las primeras causas que tienen que llegar a la mente ante la presencia de disnea crónica.
causas de disnea aguda
MISMAS DE TOS AGUDA
Dentro de estas tenemos, cuerpo extraño, crup, neumonía, que compromete importantemente el parénquima y el intercambio de gases, neumotórax, edema pulmonar, asma, pero esta podría ser agua y sub-aguda.
deficiencia de Alfa-1-antitripsina
tiene porcentajes, y dependiendo de los porcentajes es que se van a presentar las manifestaciones clínicas. Hay que tener en cuenta que hay factores coadyuvantes que producen esas manifestaciones, como por ejemplo fumar, trabajo con sustancias que alteren la Alfa-1-antitripsina, etc.
que son sibiliancias
Forma de roncus caracterizada por un tono musical agudo. Se produce al pasar aire a una velocidad elevada a través de una vía estrechada, y se escucha tanto en inspiración como durante la espiración. En el pulmón con las paredes alveolares edematizadas, el aire trata de pasar y cuando pasa entre esas paredes lo hace con dificultad y silba, así es como se produce la sibilancia. Es signo de disnea, pero no sinónimo de disnea. A mayor compromiso, mayor edema, mayor bronco espasmo, mayor engrosamiento de las paredes, mayor disnea.
que producen sibilancias
- Asma
- Cuerpo extraño
- EPOC
- Bronquitis
- Traqueítis
- Bronquiectasias
- Tumores endobronqueales.
- Asma del fallo cardíaco: el retorno venoso que se produce a las 2 horas después de que el Px se acuesta: aumenta la presión hidrostática capilar pulmonar, y altera la presión de los vasos (aumentando la precarga y afectando las fuerzas de Frank Starling) y produce exudado pulmonar que aumenta el exudado alveolar. Se resuelve con diuréticos y NO con nebulización, porque al nebulizarlo aumenta la FC y el Px se muere.
dolor de pecho
El “dolor en el pecho” es un síntoma de enfermedad respiratoria y cardiovascular casi tan frecuente como la tos, la expectoración y la disnea.
El dolor de pecho es el síntoma cardinal de tromboembolismo es el dolor torácico, tiene disnea y tos y hemoptisis. Siempre se descarta un dolor isquémico y hay que identificar duración, intensidad, intensidad, irradiación, con que mejora, con que empeora, Sx que acompañan, calidad del dolor, tipo de dolor
Es un dolor que por lo general es de tipo pleurítico, y sus características son:
- Aumentan el dolor a medida que el paciente se mueve, inspira o con la digitopresión
- Es un dolor localizable.
Las afecciones respiratorias generalmente cursan con dolor de tipo
pleuritico
Un paciente asmático, por ejemplo, puede tener un dolor opresivo retroesternal, y esto ser el preludio de las crisis de broncoespasmo.
En Px con neoplasias el dolor depende del
tamaño de la neoplasia: si es grande da sensación de peso y quemazón en relación a ganglios, si envuelve la pared torácica es dolor pleurítico.
Las patologías que de manera exclusiva comprometen el pulmón y presentan dolor pleurítico son
neumonía (no siempre se presenta), neumotórax, pleuritis y derrame pleural (mejor ejemplo de dolor de tipo pleurítico). El dolor en las neoplasias depende con que esta se relacione. Si está relacionado con la pleura da el dolor tipo pleurítico, si es una masa que empuja da un dolor hiriente, y si es una masa muy grande da opresión. Hay un dolor agudo, acompañado disnea, que compromete la vida del paciente, que es el del tromboembolismo pulmonar. También una neuritis puede localizar el dolor.
Una neumonía puede tener un dolor tipo pleurítico pero también puede tener un dolor opresivo. Una patología que comprometa la pleura generalmente causa afección de tipo pleurítica.
Ante la presencia de dolor torácico hay que hacer diagnóstico diferencial con
patologías cardiacas. Un paciente con un síndrome coronario agudo, que puede ser por cardiopatía isquémica, angina de pecho, angina de Prinzmetal, entre otras, presentan un dolor de tipo opresivo. Lo importante es recordar que un dolor torácico no necesariamente tiene que ser dolor pleurítico. Una persona ansiosa puede tener un dolor opresivo. En el derrame pericárdico puede ser opresivo o pleurítico. El derrame pleural presenta un dolor de tipo pleurítico. Por lo general las patologías cardiacas dan dolor de tipo opresivo.
hemoptisis
Se define como la expectoración de cualquier cantidad de sangre, que puede variar de pequeños filamentos mezclados con esputo purulento o mucoide a hemorragia masiva. Generalmente se presenta con pequeñas burbujas de aire en el esputo. Hay que diferenciarla de la hematemesis. La cantidad es importante para ver el grado, pero no se necesita para clasificarla como hemoptisis. Cuando es hemoptisis la sangre es roja brillosa con burbujas de aire y está precedida de tos; si es hematemesis es roja oscura y huele a vinagre y ácido clorhídrico. OJO: Un paciente con estrías de sangre en la expectoración no es hemoptisis, ni tampoco el esputo con copos de sangre.
hemoptisis masiva
Es importante tener la apreciación de la cantidad en un tiempo de 24 horas, porque si el paciente expectora más de 600cc de sangre se trata de una hemoptisis masiva, y eso amerita una intervención quirúrgica, pues se compromete la vida de paciente. El paciente puede caer en hipovolemia si no se interviene, y puede hacer un shock hipovolémico.
Las patologías que cursan con hemoptisis son:
tuberculosis, vasculitis, neoplasias, enfermedades granulomatosas, tromboembolismo, edema agudo del pulmón, etc.
varices esofagicas producen hemoptisis?
NO hematemesis
Valorar hemoptisis en Px con:
- Fiebre vespertina, hemoptisis: TB
- Dolor torácico, tos hemoptisis: neoplasia
- Cuadro recurrente, expectoración, hemoptisis: bronquiectasias
- Expectoración mucu-purulenta fétida, hemoptisis: absceso
- Expectoración mucu-purulenta fétida, hemoptisis, secreciones con fragmentos de sangres: bronquitis crónica
- Fiebre que no se resuelve, tos, expectoración, hemoptisis, luce tóxico, hemoptisis, no se resuelve: micosis
• Se identifica el lugar de la lesión. Lesión del lado izquierdo se recomienda que se acueste del lado de la lesión para que la sangre no se vaya al otro hemisferio.
cianosis
Es un color azulado en piel y mucosas. Es compartida entre sistema cardio-vascular y respiratorio. Aparece en el Sidrome de Raynaud: a la exposición al frio los labios y las uñas se ponen azules. Se ve en esclerodermia, lupus, miastenia gravis, en acropaquia (es un signo que acompaña a los Px con afecciones respiratorias crónicas, neoplasias, colagenopatías)
Examen fisico resp.
Inspección: Buscar: posición en trípode en Px que buscan aire, uso de músculos accesorios de respiración, aleteo nasal, Px que utilizan el esternocleidomastoideo (indicativo de uso de músculos accesorios), Px que deprimen los espacios supraclavicular, aumento de la dinamia pulmonar, hipodinamia, tórax en tonel, labios fruncidos con tórax en tonel es un Px con EPOC, tórax simétrico, pectus excavatum o carinatum, Px con deformidad de caja torácica, Px con lesión en piel y\o cicatrices, volumen disminuido en lado afectado de un derrame pulmonar, hipomovilidad de caja torácica.
Palpación: se busca el frémito bucal y táctil. Usando las manos en manera simétrica se divide en hemitórax derecho e izquierdo, tercio superior, medio e inferior. Se valora que la voz del Px se perciba por la piel. Se palpan masas, alguna alteración, se examina mamas en mujeres y se busca la distensibilidad. En un hemitórax con un derrame, la mano tiende a moverse menos rápida en lado afectado.
Percusión: sonido hiperresonante normal, si es mate es causado por: fibrina, líquido, masas y consolidaciones
Auscultación: Se encuentran diferentes tipos de sonidos patológicos: roncus, sibilantes y crepitantes.
o Roncus: fibrina en vías aéreas (bronquios grandes)
o Crepitantes: secreciones en vías aéreas más pequeñas. pueden ser
Crepitantes finos: Se en Px con fallo cardiaco y se auscultan en bases pulmonares y laterales
Crepitantes gruesos: como en neumonías, es un crepitante más grueso tipo velcro (eso es característico con enfermedad intersticial del pulmón)
o Sibilantes: El aire al intentar pasar por paredes edematizadas del alveolo es tan pequeño que al pasar silba
o Otros sonidos pulmonares:
Pectoriloquia: al auscultar el Px se oye la hiperresonancia: algún daño existente previo y en Px post-TB
Egofonía: se cambian las vocales por deformidad y alteración de la arquitectura del pulmón, se ve en Px con fibrotórax por TB.
Soplos tubulares: se oyen en Px con derrame pleural, se oyen por encima del área de derrame, no es frecuente pero cuando la pleura se engruesa se encuentran
Frote pleural: es otro sonido que se encuentra al desprenderse la pleura de la caja.
patologías que cursan con derrame pleural pueden ser
dependiendo de si tengan las proteínas o las LDH (lactato deshidrogenasa) altas pueden ser: exudado o trasudado.
Exudado vs. trasudado
Exudado es cuando la relación entre las proteínas del líquido pleural y las del plasma es mayor de 0.5 (proteínas de líquido/proteínas séricas >0.5); o cuando la relación entre LDH del líquido pleural y LDH del suero es mayor de 0.6 (LDH líquido pleural/LDH sérico >0.6). En el líquido proveniente de un derrame pleural, la LDH por encima de 200mg/dL, o una proteína mayor de 2.0g/dL, de manera individual, es criterio de exudado.
Los pacientes que tienen fallo cardiaco hacen derrame pleural con mucha frecuencia, por aumento de la presión hidrostática debido a la alteración en la presión capilar pulmonar, y cursan con trasudado. Cuando comienzan a ser tratados con diuréticos, la pérdida de líquidos produce una falsa concentración de proteínas, encontrándose entonces las proteínas elevadas al examen del líquido pleural. Para verificar estos casos se mide el colesterol, que va a determinar si es exudado o trasudado.
En algunos casos los líquidos pueden no corresponder ni a exudado ni a trasudado.
VALORACIÓN DEL COLESTEROL EN EL DERRAME PLEURAL
El valor de colesterol en líquido pleural mayor o igual a 30 mg/dL y la relación entre el colesterol del líquidos pleural y sérico mayor o igual a 0,30 fue útil para diferenciar correctamente exudados de trasudados con 100% de sensibilidad y 83,33% de especificidad y alto valor de significación estadística.
Patologías que presentan exudados:
- Procesos intrínsecos del pulmón: neoplasias, infecciones.
- Colagenopatías: LES, sarcoidosis, Artritis Reumatoidea.
- Traumas
- Cirugías altas del abdomen
- Enfermedades autoinmunes
Patologías que cursan con trasudados:
- Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
- Quemaduras
- Hepatopatías
- Síndrome Nefrótico
- Desnutrición
Patologías que cursan con exudado y trasudado
- Síndrome de las uñas amarillas: triada caracterizada por uñas amarillas, derrame pleural y linfaedema
- Tromboembolismo pulmonar
Tóracocentesis – Pasos:
La toracentesis se hace por debajo del 7mo espacio intercostal, y debajo de la escápula, se incide tomando como referencia el borde superior de la costilla inferior. Se limpia el área con guantes estériles, con yodo (hay que asegurarse que el paciente no sea alérgico al yodo), desde adentro hacia fuera, no es necesario hacerlo en un área quirúrgica. El paciente debe tratar de no moverse.
Se introduce la aguja por la piel, periostio e inmediatamente se roza la costilla, se aspira, si sale líquido se procede a colocar la cantidad del anestésico restante, entonces se infiltra piel, periostio y pleura.
Cuando se hace la biopsia pleural se hace
lo mismo descrito para la toracocentesis, administrándose anestesia, la cual no debe contener adrenalina.
Características de líquido pleural
o Amarillo infección.
o Purulento empiema (pus en espacio pleural)
o Rojo hemorragia (trauma o neoplasia).
o Blanquecino o lechoso quilotórax, urinotórax (rotura de vejiga).
Clasificación de Light de los Derrames Pleurales Paraneumónicos (DPP).
Clase 1. DPP no significativo 10 mm de grosor en Rx en decúbito, gluc >40 ,
pH >7,2 ,Gram y cultivos
Clase 3. DPP complicado “borderline” pH 7.0 – 7.2 y/o LDH >1400 y/o loculación,
gluc > 40, Gram y cultivos
Clase 4. DPP complicado simple pH
caracteristicas radiograficas del derrame pleural
Entre las características radiográficas, veremos como las estructuras del mediastino se desplazan hacia el lado contralateral al derrame pleural, el cual se ve como una imagen radio-opaca. El diafragma del mismo lado, se paraliza y asciende. Se pueden encontrar además, signos de hepatomegalia, ascitis, aire en el diafragma, abscesos subfrénicos. OJO: estos hallazgos pueden no estar
Para poder ver el líquido en la radiografía de tórax simple, este debe encontrarse en una cantidad mayor a
75cc
Al examen físico en px con derrame pleural se encuentra
tórax asimétrico, disminución de los ruidos pulmonares del lado del derrame, disminución del frémito.
Si un paciente tiene derrame pleural instaurado de manera súbita, generalmente tiene síntomas de discomfort, no da tiempo a que el paciente se compense; en otros, se ha instaurado de manera progresiva, dando la oportunidad al paciente de acostumbrarse. La colocación de un tubo o la realización de una tóracocentesis van a depender del grado de dificultad del paciente y si tolera el decúbito supino.
cuando se coloca un tubo de pecho
Los tubos de pecho se colocan de manera obligatoria cuando hay pus, empiema, quilotórax, hemotórax y derrame pleural sanguinolento. Si es un líquido claro producto de una neoplasia, que se está produciendo constantemente, amerita un tubo de pecho para luego realizar un proceso llamado Pleurodesis, en el cual se administran sustancias que pueden ser esclerosantes, irritantes o que produzcan cicatrización o fibrosis, donde las dos pleuras se unen. Se usa talco blanco, y se le instila al paciente a través del tubo de pecho, bajo anestesia; también se usa estreptoquinasa y tetraciclina de caballo. El paciente tiene que estar drenando menos de 60 cc por día, para que la cantidad de líquido no dañe el trabajo y se puedan adosar las dos pleuras.
Método diagnóstico más socorrido en pacientes con afección respiratoria. Es de fácil acceso, rápido, barato. En más de un 80% da una idea clara del diagnóstico.
radiografia de torax
tecnica recomendad de radiografia de torax
PA, para una buena técnica, las escápulas tienen que estar fuera, el paciente debe hacer una inspiración forzada, y que se vea todo el campo pulmonar, incluyendo además cuerpos vertebrales, mediastino, hilios, vasos y pleura.
Cuando se emplea radiografia lateral
La lateral se emplea para ubicar lesiones, sobretodo en lesiones del mediastino y lesiones tumorales.
cuando se usa decubio supino en readiografia
en derrame pleural minimo
Las paquipleuritis son muy frecuentes en
viejos, sobre todo en neumonías sin tratamiento
Para lesiones ubicadas en los vértices pulmonares, se usa la proyección radiografica
apico-lordotica
Densidades de las radiografías:
De menor a mayor:
- Aire: representada por masas pulmonares
- Grasa: representada por tejido celular subcutáneo, está entre la densidad aire del pulmón y el agua del corazón
- Líquido o Agua: representada por vasos sanguíneos y corazón
- Cálcica: representada por huesos, columna dorsal, clavícula, costilla, omoplato
penetracion de radiografia
deben verse las espinas de las vértebras para un buen contraste entre radiolúcido y radiopaco.
Masas en mediastino
Antero superior: pensar en timo, linfoma, teratoma
- Medio: neoplasia en relación al corazón y vasos sanguíneos: mixoma
- Posterior: pensar en esófago –(más mediastino medio), columna dorsal, neurofibroma, tumor de la medula.
Otros hallazgos:
- Tumor fantasma: liquido en la cisura. No es frecuente.
- Pulmón colapsado: estructuras del mediastino al lado de la lesión
Si las estructuras radioopácas en el pulmón son estructuras de menos de 3 cm es un
nodulo
Si las estructuras radioopácas en el pulmón son estructuras de masde 3 cm es un
una masa tumoral
compartamiento clinico de masas vs. nodulos
Nódulos son de lesiones pre-existentes como las calcificaciones.
o El seguimiento de un nódulo: En tomografía se reporta un nódulo, en 3 meses se repite la TAC, si no hay crecimiento en 6 meses se deja tranquilo. Si hay cambios se lleva al quirófano. La mayoría de los nódulos son lesiones preexistentes de tuberculomas, un porcentaje pequeño de Px es Ca de células pequeñas (de entrada es un tumor inoperable).
Las neoplasias modifican la estructura epitelial y producen neumonitis post-obstructiva: son como neumonías por la alteración de los mecanismos propios de defensa del pulmón.
Patrón en vidrio deslustrado o esmerilado:
perdida de la transparencia normal del pulmón. La última etapa es el patrón de panal de abeja: imágenes radiopacas y radiolúcidas juntas. La penúltima etapa de daño en Px con afección intersticial: panal de abeja.
Signo del menisco o curva parabólica o de Damoiseau:
Matidez intensa o hídrica. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Tomografía con medio de contraste
Se usa para ubicar anatómicamente dónde está la lesión, además de para el estadiaje tumoral (TNM) y parénquima pulmonar.
cuando se hace una resonancia magnetica
cuando el paciente es alérgico a medios de contraste y cuando hay compromiso de vasos y se quieren contrastar los vasos, la resonancia no es buena en aire por eso no tiene mayor resolución que una TAC en pulmón.
en pulmon es de mayor uso en relación con la resonancia.
TAC
TAC es imprescindible en pacientes con imágenes sugestivas de nódulos (
nodulos pueden ser
metástasis, consolidación neumónica, quistes, abscesos, granulomas
Las imágenes quísticas se identifican porque son
radiolúcidos. Una vez identificada la lesión, se hace otra TAC tres meses después, si hay crecimiento debe de tomarse una biopsia, que puede ser Punción Biopsia con Aguja Fina si está pegada a la pared, o a cielo abierto.
3 ventanas que se valoran: @ TAC de lesion
o Ventana parenquimatosa: se ven los vasos y el parénquima. Se ven afecciones alveolo-intersticial
o Ventana mediastinica
o Ventana pulmonar
Broncografía
Utilizada para identificar lesiones del árbol traqueo bronquial (como bronquiectasia). Está en desuso. Es muy efectivo, dibuja el árbol traqueo bronquial por el medio de contraste yodado, debido a las alergias a medios de contraste se dejó de usar hoy en día.
En el caso de la bronquiectasia se prefiere hoy en día hacer
TAC de alta resolución con milimetrajes menores de 5 mm o cortes milimétricos pequeños. Se perseguía determinar las dilataciones bronquiales que producían bronquiectasias en sus diferentes formas: cilíndricas, saculares, fusiformes.
Biopsia Percutánea con Aguja Fina (PAFF)
Se hace en lesiones tumorales o quísticas pegadas a la pared. Se hace en lesiones periféricas como el adecarcinoma, este tumor es el que más se beneficia de este tipo de diagnóstico.
Ultrasonido
Reconoce ligeras cantidades de derrame. Puede identificar los 20cc que están normalmente para evitar la fricción, por lo que puede dar falsos positivos. Se usa para hacer toracentesis en pacientes obesos.
Biopsia dirigida por sonografía
Se usa en lesiones periféricas que no son alcanzadas por fibro-broncoscopio.
Fibro-broncoscopía
Es el método diagnóstico por excelencia para visualizar el árbol bronquial, lesiones del parénquima y a nivel endobronquial. Lo hace a través de una cámara, tiene un tubo donde se introduce aguja de biopsia, o un tubo para recoger muestras. Aspirando se puede hacer lavado, o se introduce un cepillo para hacer cepillado broncoalveolar. Se visualiza la luz traqueobronqueal, y se puede hacer biopsia del parénquima.
En las neoplasias se usa para hacer la biopsia y cepillado de la pared bronquial, además de lavados. Es oportuno tomar muestra aséptica, sobre todo en pacientes con VIH para identificar el germen que ocasiona la lesión.
La fibrobroncoscopia es útil en enfermedades del colágeno. En el caso de las neumoconiosis se hacen biopsia del parénquima pulmonar, y se busca en el cepillado y el lavado cuerpos de hemosiderina. En algunos pacientes se tratan los abscesos del pulmón mediante drenaje, que en ocasiones debe hacerse con fibrobroncoscopio.
Se pueden identificar tumores que crecen hacia la luz, como el epidermoide, mediante el fibrobroncoscopio. Sirve también para identificar metástasis. En cáncer del pulmón si se localiza a menos de 2 cm de la carina, es inoperable. Esto se identifica con el fibrobroncoscopio. Se verá topografía, bordes, si hay inflamación o no.
La fibrobroncoscopia rígida sirve para extracción de cuerpos extraños, y en sangrados profusos para hacer lavados y recogido de sangre.
penetracion de radiografia
deben verse las espinas de las vértebras para un buen contraste entre radiolúcido y radiopaco.
Masas en mediastino
Antero superior: pensar en timo, linfoma, teratoma
- Medio: neoplasia en relación al corazón y vasos sanguíneos: mixoma
- Posterior: pensar en esófago –(más mediastino medio), columna dorsal, neurofibroma, tumor de la medula.
Otros hallazgos:
- Tumor fantasma: liquido en la cisura. No es frecuente.
- Pulmón colapsado: estructuras del mediastino al lado de la lesión
Si las estructuras radioopácas en el pulmón son estructuras de menos de 3 cm es un
nodulo
Si las estructuras radioopácas en el pulmón son estructuras de masde 3 cm es un
una masa tumoral
compartamiento clinico de masas vs. nodulos
Nódulos son de lesiones pre-existentes como las calcificaciones.
o El seguimiento de un nódulo: En tomografía se reporta un nódulo, en 3 meses se repite la TAC, si no hay crecimiento en 6 meses se deja tranquilo. Si hay cambios se lleva al quirófano. La mayoría de los nódulos son lesiones preexistentes de tuberculomas, un porcentaje pequeño de Px es Ca de células pequeñas (de entrada es un tumor inoperable).
Las neoplasias modifican la estructura epitelial y producen neumonitis post-obstructiva: son como neumonías por la alteración de los mecanismos propios de defensa del pulmón.
Patrón en vidrio deslustrado o esmerilado:
perdida de la transparencia normal del pulmón. La última etapa es el patrón de panal de abeja: imágenes radiopacas y radiolúcidas juntas. La penúltima etapa de daño en Px con afección intersticial: panal de abeja.
Signo del menisco o curva parabólica o de Damoiseau:
Matidez intensa o hídrica. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Tomografía con medio de contraste
Se usa para ubicar anatómicamente dónde está la lesión, además de para el estadiaje tumoral (TNM) y parénquima pulmonar.
cuando se hace una resonancia magnetica
cuando el paciente es alérgico a medios de contraste y cuando hay compromiso de vasos y se quieren contrastar los vasos, la resonancia no es buena en aire por eso no tiene mayor resolución que una TAC en pulmón.
en pulmon es de mayor uso en relación con la resonancia.
TAC
TAC es imprescindible en pacientes con imágenes sugestivas de nódulos (
nodulos pueden ser
metástasis, consolidación neumónica, quistes, abscesos, granulomas
Las imágenes quísticas se identifican porque son
radiolúcidos. Una vez identificada la lesión, se hace otra TAC tres meses después, si hay crecimiento debe de tomarse una biopsia, que puede ser Punción Biopsia con Aguja Fina si está pegada a la pared, o a cielo abierto.
3 ventanas que se valoran: @ TAC de lesion
o Ventana parenquimatosa: se ven los vasos y el parénquima. Se ven afecciones alveolo-intersticial
o Ventana mediastinica
o Ventana pulmonar
Broncografía
Utilizada para identificar lesiones del árbol traqueo bronquial (como bronquiectasia). Está en desuso. Es muy efectivo, dibuja el árbol traqueo bronquial por el medio de contraste yodado, debido a las alergias a medios de contraste se dejó de usar hoy en día.
Alteraciones en los distintos patrones de enfermedad pulmonar (restrictivo)
disminucioni de capacidad vital forzada (CVF)
, capacidad vital inspiratoria (CVI), capacidad pulmonar total (CPT),
volumen residual (VR)
o La capacidad vital forzada (CVF) está disminuida
o Hay una reducción de la capacidad pulmonar total (CPT).
o La relación VEF1/CVF es normal.
o La capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR) en los trastornos obstructivos están disminuidos.
Biopsia Percutánea con Aguja Fina (PAFF)
Se hace en lesiones tumorales o quísticas pegadas a la pared. Se hace en lesiones periféricas como el adecarcinoma, este tumor es el que más se beneficia de este tipo de diagnóstico.
Alteraciones en los distintos patrones de enfermedad pulmonar (obstructivo)
disminucion de flujo espiratorio forzado en 1 segundo (FEF1), (FEF1/CVF) = indice de tiffeneau
aumenta Capacidad total pulmonar (CPT), volumen residual (VR)
flujos aereos perifericos
ventilacion voluntaria maxima
o El flujo más importante es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) que está disminuido
o El índice de Tiffeneau está disminuido (valor patológico
como se miden VR y CPT
con plestismografia o dilución de helio)
Fibro-broncoscopía
Es el método diagnóstico por excelencia para visualizar el árbol bronquial, lesiones del parénquima y a nivel endobronquial. Lo hace a través de una cámara, tiene un tubo donde se introduce aguja de biopsia, o un tubo para recoger muestras. Aspirando se puede hacer lavado, o se introduce un cepillo para hacer cepillado broncoalveolar. Se visualiza la luz traqueobronqueal, y se puede hacer biopsia del parénquima.
En las neoplasias se usa para hacer la biopsia y cepillado de la pared bronquial, además de lavados. Es oportuno tomar muestra aséptica, sobre todo en pacientes con VIH para identificar el germen que ocasiona la lesión.
La fibrobroncoscopia es útil en enfermedades del colágeno. En el caso de las neumoconiosis se hacen biopsia del parénquima pulmonar, y se busca en el cepillado y el lavado cuerpos de hemosiderina. En algunos pacientes se tratan los abscesos del pulmón mediante drenaje, que en ocasiones debe hacerse con fibrobroncoscopio.
Se pueden identificar tumores que crecen hacia la luz, como el epidermoide, mediante el fibrobroncoscopio. Sirve también para identificar metástasis. En cáncer del pulmón si se localiza a menos de 2 cm de la carina, es inoperable. Esto se identifica con el fibrobroncoscopio. Se verá topografía, bordes, si hay inflamación o no.
La fibrobroncoscopia rígida sirve para extracción de cuerpos extraños, y en sangrados profusos para hacer lavados y recogido de sangre.
Todas las patologías que alteren el intercambio de gases se valoran mediante
pruebas de función pulmonar, estos se realizan para determinar si el tipo de trastorno es restrictivo u obstructivo
Una patología restrictiva es aquella que
impide la entrada adecuada del aire a los pulmones, esto da lugar a una disminución de los volúmenes pulmonares, especialmente la CPT y la CV. Ejemplos: tumores, tubo de pecho, embarazo, mamas prominentes, cardiomegalia, etc. Los trastornos restrictivos limitan el adecuado intercambio de los gases.
how is asma treated
El asma es un trastorno de tipo reversible. Al administrar broncodilatadores los valores se normalizan.
Para tratar el asma existe tratamiento farmacológico pero también terapias inmunoreguladoras. Los inmunólogos hacen test de alergias y van modulando las respuestas hasta que desensibiliza al paciente. Pero también se ordena al paciente no exponerse a los factores exacerbantes de su condición para lograr un control de la misma.
Beta 2 agonistas, corticosteroides, xantinas, anticolinergicos, inhibidores de LTs, omalizumab
trastorno de la caja toracica (restrictivo)
Traumas Obesidad Espondiloartrosis Costocondritis Pectum excavatum Pectum carinatum Xifoescoliosis Embarazo Paridad Cirugías altas de abdomen Ascitis Neoplasias Fractura costal Derrame pericárdico Tubo de pecho Tumores Cardiomegalia Hernias Neumotórax
trastornos de la caja toracica obstructivo
Asma EPOC Bronquiectasia Bronquiolitis Bronquitis crónica y enfisema. (En estos no se especifica si son trastornos de la caja torácica, neuromuscular, colagenopatías, etc.)
trastorno neuromuscuar restrictivos
Guillan Barre (Se manifiesta por alteración de los cuernos anteriores, y tienen antecedentes de infección viral) Herpes zoster (por el dolor) Esclerosis Lateral Amiotrófica Miastenia grave Esclerosis múltiple Parálisis Poliomiositis Trauma medular Distrofias Poliomielitis Tabes dorsal Secuela ACV Parkinson
colagenopatias restrictivos
Lupus Artritis Arteritis de Takayasu Síndrome de Sjögren Amiloidosis Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener Síndrome de Goodpasture Vasculitis Síndrome de Churg Strauss
factores desencadenantes (estimulos antigenicos ) de asma
- Virus: rhinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza.
- Alérgenos domésticos: ácaros, hongos, polvo, cucarachas, aires acondicionados, pelo de animales (sobre todo gatos), pinturas, aerosoles, químicos (asma ocupacional).
- Drogas: AINES, aditivos, preservantes, betabloqueadores, aspirina (inhibición de la ciclooxigenasa que provoca aumento de los leucotrienos).
Los factores mencionados interactúan con macrófagos alveolares, que inician la respuesta inflamatoria, hacen la presentación antigénica a los linfocitos T o mastocitos (o a ambos). A partir de aquí se comienza a desarrollar una reacción inflamatoria no específica que libera sustancias proinflamatorias (ILs, bradicinina, histamina, serotonina), y se edematiza el bronquio. Si el estímulo se perpetúa el paciente queda sensibilizado (en este caso hay que pensar en factores distintos a virus).
Los trastornos obstructivos y restrictivos se clasifican en:
Leve VEF1 65-75%
Moderada VEF1 55- 64%
Severa VEF1 45-54%
Muy severa VEF1 menor de 40.
Factores Predisponentes a asma
- Atopia
* Sexo
flujos aéreos periféricos:
• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEF1): -50-75%. Corresponde al volumen de aire espirado en el primer segundo de la espiración forzada. Se considera el índice espirométrico más representativo de la capacidad ventilatoria global y se expresa como un valor absoluto en L/s o como porcentaje del valor esperado para la edad, sexo y estatura del paciente.
- Flujo pico o Peak Flow.
- Capacidad vital forzada (CVF): Corresponde al volumen de aire espirado a partir de una espiración máxima (CVE) o inspirado a partir de una espiración máxima (CVI). Si el paciente utiliza la mayor fuerza y velocidad posible se obtiene una capacidad espiratoria forzada (CVF) que es el índice usualmente utilizado en espirometría clínica.
• Ventilación voluntaria máxima (MVV): El volumen sirve para valorar cuando se opera a un Px, y dice si se altera o no. Cuando está menos de un 50% es un criterio de intolerabilidad. Para valorar la función en el momento del acto quirúrgico se hace la ventilación voluntaria máxima (MVV). Se pone al paciente a tomar y exhalar aire de manera rápida y registra un volumen corriente pero de manera rápida. Es muy importante para valorar el procedimiento quirúrgico.
• CVF\ FEF: Capacidad vital forzada y flujo espiratorio forzado en el primer segundo. Es el denominado Índice de Tiffanau- 64%. La disminución de la relación entre el VEF1 y la CV, que normalmente debe ser mayor de 0.75, es el índice más usado para el diagnóstico de la alteración obstructiva de las vías aéreas. Normalmente disminuye con la edad pero una disminución significativa siempre es indicio de obstrucción.
o Todo paciente por encima de 35 años que fuma, debe de hacerse una espirometría. Desde de los 35 años la función respiratoria disminuye 30cc por año de manera fisiológica en los no fumadores, en los fumadores, esa cifra se triplica.
Para hablar de trastornos obstructivos y restrictivos se busca Peak Flow, FEF, índice de Tiffanau y flujos aéreos periférico. Estos trastornos se valoran con:
- Peak Flow: Corresponde al flujo máximo que se alcanza al comienzo de la espiración cuando la persona está haciendo el mayor esfuerzo y no se ha iniciado el colapso espiratorio de las vías aéreas. No es una medición precisa pero permite hacer el rastreo y seguimiento y la evolución del tratamiento con fármacos. Tiene una escala de valores con los colores verde, amarillo y rojo. Se le instruye el paciente hacerlo en la mañana. Se utiliza para el seguimiento de la evolución de pacientes asmáticos.
- Espirometría: El registro del aire espirado con un esfuerzo máximo a partir de una inspiración completa produce un trazado que se denomina espirograma espiratorio forzado, en la cual se relacionan los volúmenes espirados con la unidad de tiempo.
Ésta es la prueba gold estándar para diagnosticar trastornos obstructivos y restrictivos. Es el registro del aire espirado con un esfuerzo máximo a partir de una inspiración completa. Es un método de fácil acceso. Se hace bajo técnicas computarizadas. Intervienen variable como la edad, sexo, talla, raza. Se usa para trastornos restrictivos u obstructivos. Básicamente evalúa, la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la relación de éstos. Todo paciente que vaya a ser sometido a una cirugía cardiaca o de pulmón, debe realizársele una espirometría.
Esta prueba sirve como predicción, por ejemplo, en casos de cirugías tumorales que son correctivas, en las que se realiza lobectomía, segmentectomia, etc., y el pulmón izquierdo, que aporta 43 % de la respiración, y el derecho el 57%, entonces la espirometría puede prever el porcentaje que va a perder de su función pulmonar. En cirugías electivas en pacientes fumadores es obligatoria la realización de espirometría. En pacientes que tienen menos de 2 L/segundos se debe contraindicar la cirugía hasta mejorar el cuadro, a menos que sea una cirugía obligatoria.
Procedimiento espirometría
El paciente debe entrar aire de manera importante, buena inspiración, se introduce el aparato a la boca, se tapa la nariz, se le pide que haga una expiración forzada y continua expirando aire por lo menos 6 segundos y luego hace una inspiración sin sacar el aparato de la boca. Esto se repite por lo menos en tres ocasiones y la máquina escoge la mejor. El espirómetro se usa para la terapia respiratoria, en pacientes posquirúrgicos pulmonares, cardiacos, etc.
Alteraciones en los distintos patrones de enfermedad pulmonar (restrictivo)
disminucioni de capacidad vital forzada (CVF)
, capacidad vital inspiratoria (CVI), capacidad pulmonar total (CPT),
volumen residual (VR)
como se miden volumen residual y capacidad pulmonar total
Estos se miden con plestismografía o dilución de helio que es una prueba más específica )
Alteraciones en los distintos patrones de enfermedad pulmonar (obstructivo)
disminucion de flujo espiratorio forzado en 1 segundo (FEF1), (FEF1/CVF) = indice de tiffeneau
aumenta Capacidad total pulmonar (CPT), volumen residual (VR)
flujos aereos perifericos
ventilacion voluntaria maxima
Si nos llega un paciente con la sintomatología característica de asma, se nebuliza con un
β2 agonista de corta duración.
Alteraciones en Trastornos de pequeñas vías aéreas:
Se tiene normal el FEF, y el índice de Tiffanau normal pero están disminuidos los flujos aéreos periféricos.
Hay trastornos que semejan ser obstructivos o restrictivos, y se usa el
indice de Gaensler
Curva de flujo-volumen
El registro del flujo aéreo en la boca por un neumotacógrafo permite obtener la curva flujovolumen. En la curva flujo/volumen, en el trastorno obstructivo se deprime, y en el restrictivo se “abomba”.
how is asma treated
El asma es un trastorno de tipo reversible. Al administrar broncodilatadores los valores se normalizan.
Is EPOC reversible
En el EPOC no se vuelve a normalidad, si mejora con los broncodilatadores es menor de un 20 %, y esto es porque el daño en el paciente fumador es irreversible.
2 etapas de fumadores
Los fumadores tienen dos etapas, una reversible, que se encuentran alterado los flujos más lábiles, que es cuando está alterado sólo el Peak Flow, y una irreversible es cuando esta alterado el FEF y el Índice de Tiffeneau. En este último, todo lo que está por encima de 80 es normal y lo que está por debajo de 80 es anormal.
what is asma
Es una enfermedad crónica que algunos autores definen como la expresión fisiopatológica a diversas reacciones inflamatorias, donde el responsable es una reacción antígeno-anticuerpo donde la persona susceptible, por lo general atópica, comienza a generar inflamación, responsable de la fisiopatología del asma. Tiene como resultado final una hiperreactividad bronquial, obstrucción y vasoespasmo.
El asma está relacionada con la atopia, aunque no todos los asmáticos son atópicos. El asma es más frecuente en edad pediátrica (15% en menores de 15 años), siendo más frecuente en el sexo masculino a esa edad. Ya en la adultez la incidencia se iguala entre géneros, e incluso se establece la relación contraria.
classificacion de asma
Antes se clasificaba en asma intrínseca y asma extrínseca. Hoy en día esta clasificación no tiene mucha importancia. El asma intrínseca se refería a la no relacionada con atopia, ni niveles altos de Igs. Este tipo es más frecuente en la edad adulta, tiene difícil manejo y peor pronóstico
factores desencadenantes (estimulos antigenicos ) de asma
- Virus: rhinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza.
- Alérgenos domésticos: ácaros, hongos, polvo, cucarachas, aires acondicionados, pelo de animales (sobre todo gatos), pinturas, aerosoles, químicos (asma ocupacional).
- Drogas: AINES, aditivos, preservantes, betabloqueadores, aspirina (inhibición de la ciclooxigenasa que provoca aumento de los leucotrienos).
Factores contribuyentes o exacerbantes de asma
- Factores desencadenantes -Contaminantes ambientales -Polen
- Ejercicio -Emociones -Tabaco
- Dieta -Infecciones
Factores Predisponentes a asma
- Atopia
* Sexo
Fisiopatologia de asma
Cuando una persona se pone en contacto por primera vez con cierto antígeno, el macrófago alveolar se encarga de la reacción inflamatoria. En cambio, en los casos donde ha habido susceptibilización previa los linfocitos serán los encargados de la reacción.
Las situaciones o alteraciones que determinan que un paciente se haga asmático crónico es la fibrosis, por la perpetuación de reacciones Ag-Ac que provoca que el bronquio se esfacele, perdiendo su protección, se va entonces a remodelar cambiando el epitelio. Este proceso se llama remodelación, que es más que el cambio desde epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado a un epitelio sin cilios y fibrótico. Al esfacelarse, las terminaciones nerviosas quedan expuestas, exacerbándose con mayor facilidad. En conclusión, las situaciones que determinan que se haga un paciente asmático son la remodelación y esfacelación.
diferencia entre un asma cronica y una aguda
La diferencia entre un asma crónica y una aguda es la fibrosis que se presenta en el asma crónico. En asma crónica el paciente tiene un epitelio fibrosado, al usar broncodilatadores no ejercen su efecto terapéutico, lo que se evidencia en las pruebas de función pulmonar. El asma crónica pertenece al grupo de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas.
MC de asma
Se ven sobretodo en niños, dependen de la obstrucción: disnea, sensacion de opresion, sibiliancias tos
limitacion al ejercicio
lndicativo de severidad. Criterio para UCI: voz entrecortada,
Signos de severidad: cianosis, aleteo nasal, uso de musc. accesorios, tiraje intercostal, acidosis
Criterio para UCI: pulso paradojico
Las reacciones alérgicas se potencializan con cada exposición, es decir que son acumulativas. Mientras más sensibilizados menor cantidad de alergenos necesita para hacer una reacción.
síntomas nocturnos o diurnos.
En el asma, la tos no siempre se presenta con predisposición de horario, en la mañana o en la noche. En los niños que padecen de asma, generalmente tienen una mayor predisposición a síntomas del asma con periodicidad, en estos se utilizan los antagonistas de receptores de leucotrienos (Zafirlukast, Montelukast) como profilaxis. El paciente con síntomas de lunes a viernes se asocia con asma ocupacional.
como actuan los beta 2 agonistas
Actúan uniéndose a los receptores β2 del pulmón, aumenta el AMPc, produciendo relajación del músculo liso. Si no se desinflaman las paredes de los bronquios va a volver la broncoconstricción, por lo que son necesarios los corticoesteroides.
Estos medicamentos podemos clasificarlos en de acción corta o de acción larga. Los primeros tienen una vida media de 4 a 6 horas, con un pico máximo a los 15 minutos. La vida media de los de acción larga es de 12 a 14 horas, su acción es a los 20 minutos y se usan en combinaciones con esteroides (preferiblemente inhalados por sus menores efectos sistémicos).
beta 2 agonistas de accion corta
Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol
beta 2 agonistas de accion larga
Formoterol
Salmeterol
Si nos llega un paciente con la sintomatología característica de asma, se nebuliza con un
β2 agonista de corta duración.
Como actuan los corticoesteriodes
En pacientes diabéticos, los corticoesteroides aumentan la glicemia, debido a la disminución de la captación de glucosa que produce a su vez, aumento de la gluconeogénesis y glucogenólisis. Para evitarlo, ante un aumento de los niveles de glucosa se aumenta la insulina.
Los corticoesteroides son la piedra angular en el manejo de los pacientes asmáticos. Su abuso propicia alteraciones como Síndrome de Cushing, hipertensión, osteoporosis, entre otros.
Están aprobados por la FDA para uso en embarazadas y niños, la Budesonida y la Fluticasona. Estos dos son los únicos utilizados para nebulización.
dosis recomendada de corticosteroides
Por lo general, la concentración para un tratamiento de dos veces al día es de 160μg. La dosis recomendada de corticoesteroides es de 1-2mg/Kg/día en dos dosis. Se debe usar en la menor dosis y el menor tiempo posible para evitar los efectos adversos. No tienen inicio de acción rápida. Generalmente en adultos se inicia con 200mg, y se dan las siguientes dosis cada 6 -12 horas. El efecto se produce entre 4-6 horas.
Un paciente asmático con crisis de broncoespasmo severo amerita administración
endovenosa de corticoesteroides.
es el método diagnóstico por excelencia y va a diferenciar el asma del EPOC.
Espirometria
Xantinas
se usan en última instancia, pero no han sido descartadas totalmente. Tienen efectos adversos, que ameritan se le ajuste la dosis a los pacientes, como fallo hepático, palpitaciones, entre otros. Dosis de impregnación: 3-5mg/Kg. Se debe aumentar la dosis en fumadores, y disminuirse en fallo hepático, alteraciones cardiacas y embarazo. La Teofilina es una de ellas.
Anticollinergicos
Bromuro de Ipratropio y Tiotropio. Están más destinadas al uso de pacientes con afección cardiaca como broncodilatador de acción rápido, y en los pacientes con EPOC. Tiene menos efecto taquicardizante en relación a los β2 agonistas.
Inhibidores de LTs
algunos inhiben la síntesis, otros antagonizan los receptores. Se usan en pacientes que no han podido ser controlados con corticoesteroides. Disminuyen el uso de β2 agonistas y de corticoesteroides. Son muy aceptados en los niños.
o Safirlukast:
o Montelukast: más usado. Se usa en el tratamiento crónico, de acción lento.
o Pranlukast
Omalizumab
antagonizan la IgE. Está relacionado con aumento en la transformación de protooncogenes.
Tx de 1era linea asma
o Corticoesteroides
o β2 agonistas
o Anticolinérgicos
Tx profilactico en asma
o Cromoglicato de Sodio (sobre todo en asma inducido por el ejercicio)
o Inhibidores de Leucotrienos
es el más usado de los corticoides sistémicos.
Metilprednisolona
En nuestro país se usa más la Prednisona porque es menos costosa.
