Patologia Digestiva Pediatrica Flashcards
Cuál es la anomalía congénita esofágica más frecuente
La atresia esofágica
Cuál es la clasificación de la atresia esofágica
Según la clasificación de Ladd
Cinco tipos:
Tipo I: Atresia sin fístula, 8%
Tipo II: Fístula proximal y atresia distal, <1%
Tipo III: Atresia proximal y fístula distal, es la forma más frecuente 85% de los casos
Tipo IV: doble fístula, 1%
Tipo V: fístula sin Atresia, 4%.
Cuál es la clínica o síntomas que me harán sospechar de una Atresia esofágica/fístula traqueo esofagica
Antecedente de polihidramnios: esto porque el feto no puede deglutir el líquido amniótico por la Atresia esofagica.
Imposibilidad para pasar una SNG en el paritorio
Sialorrea.
Cianosis y atragantamiento con las tomas
Cuál es la clínica de una fístula traqueoesofagica distal
Distensión abdominal: por el importante paso de aire desde la vía aérea a través de la fístula.
Cuál es la clínica de la fístula traqueoesofágica proximal
Aspiraciones masivas con la alimentación
Cianosis y atragantamiento con las tomas
Cuál es la clínica de la fístula sin atresia, en H
Aspiraciones pero de forma más larvada y manifestarse, neumonías recurrentes
Cuál es la clínica de un atresia si no hay fístula
Abdomen excavado
En quienes se asocia con mayor frecuencia esta malformación esofágica, Atresia y fístula traqueoesofágica
Prematuros.
30-50% de los casos aparece junto a otras anomalías pudiendo formar parte de la asociación VACTERL
Cuáles son los componentes de la asociación VACTERL
Malformaciones de vertebrales.
Malformaciones anorrectales.
Malformaciones cardiacas.
Malformaciones traqueales.
Malformaciones esofágicas.
Malformaciones renales.
Malformaciones de extremidades, limb, especialmente displasia radial
Cómo se hace el diagnóstico de la atresia y fístula traqueoesofágica
Sospecha clínica e imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica.
Radiografía simple de abdomen: aparece la sonda enrollada en bolsón esofágico, si fístula distal el estómago estará lleno de aire.
Radiografía: con contraste hidro soluble.
Fístulas sin atresia en H, la tipo V, puede ser necesario hacer broncoscopia
Cuál es el tratamiento de la atresia y fístula traqueoesofágica
Es quirúrgico. Conviene no demorar la cirugía.
Conviene no demorar la cirugía con el fin de prevenir aspiraciones del contenido esofágico en los pulmones lo que podría causar neumonitis.
Por lo tanto objetivo de la cirugía es prevenir aspiraciones del contenido esofágico en los pulmones y evitar la neumonitis
Cuáles son las complicaciones post quirúrgicas más frecuentes de la cirugía de la atresia
/ fístula traqueo esofagica?
RGE.
Suele ser grave.
Cuáles son las otras complicaciones post quirúrgicas del tratamiento quirúrgico de la atresia y fístulas traqueoesofágica
Fístula de la anastomosis.
Recidiva de la fístula traqueoesofágica.
Estenosis esofágica.
Traqueomalacia
Recuerda que la aTRESia más frecnte es
la TRES
Prioridad de cirugía se basa en riesgo de neumonitis por aspiración
Cuál es la hernia diafragmática congénita más frecuente
La hernia de Bochdalek
Cuáles son las hernias diafragmáticas congénitas más importantes
La hernia de Bochdalek
Hernia de Morgagni
Cuál es la localización más PER y cuente de la hernia de Bochdalek
Hernia Back Left
Su localización más frecuente es postero lateral, sobretodo izquierda
Por qué se produce la hernia de Bochdalek
Se produce por una alteración en el cierre de los canales pleuro peritoneales posterolaterales durante el desarrollo embrionario
Cuál es la malformación intestinal más frecuentemente asociada a la hernia de Bochdalek
La malrotación intestinal
Cuáles son las asociaciones que con mayor frecuencia se asocian a la hernia de Bochdalek
Mal rotación intestinal.
Hipoplasia pulmonar: debido a la invasión del hemitórax por contenido abdominal a través del orificio herniario
Cuál es la clínica de la hernia de Bochdalek
Cianosis.
Depresión respiratoria posnatal.
Hipertensión pulmonar.
Cavidad abdominal excavadas: por haber desplazado parte del contenido abdominal a la cavidad torácica.
Desplazamiento de latido cardíaco a la derecha
Cómo se realiza el diagnóstico de la hernia de Bochdalek
Diagnóstico prenatal mente: ecografía.
Diagnóstico post natal: radiografía de tórax en la que se ve asas intestinales o imágenes circulares aéreas en el tórax y corazón desplazado a la derecha
Cuál es el tratamiento de la hernia de Bochdalek
Dos tiempos.
En primer lugar: estabilizar hipertensión pulmonar: hiper ventilación controlada, óxido nítrico inhalado, oxígenacion con membrana de circulación extracorporea o ECMO.
En segundo lugar y sólo tras haber estabilizado la hipertensión pulmonar: cierre quirúrgico a las 24-72 horas
Qué es la hernia de Morgagni
Es una hernia para esternal diafragmática anterior o retro esternal
Cuáles son los síntomas de la hernia de Morgagni
Asintomática más frecuente y suele diagnosticarse de forma incidental en una radiografía de tórax por otro motivo, se ve ascenso de las asas intestinales en la parte ventral del diafragma.
Si produce síntomas, en la clínica más frecuente suele ser gastro intestinal
Cómo se lleva acabo el diagnóstico de la hernia de Morgagni
Radiología.
A veces puede ser necesario estudios con contraste o TC
Cuál es el tratamiento de la hernia de Morgagni
Es quirúrgico por el riesgo de estrangulación que tiene
Cuál es la definición de reflujo gastroesofágico
Paso retrógrado y sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago
Cuál es la alteración esofágica infantil más frecuente
Reflujo gastroesofagico
Recuerda que el reflujo gastroesofagico es
La alteración esofágica infantil más frecuente
La incidencia del reflujo gastroesofajico está en aumento en niños con
Parálisis cerebral.
Síndrome de Down.
El retraso psicomotor
Sobre el RGE debe diferenciarse dos tipos, cuáles son
RGE fisiológico o madurativo
RGE patológico o enfermedad por reflujo gastroesofagico ERGE
A qué pacientes afecta el RGE fisiológico o madurativo
Niños pequeños, generalmente < 2 años de edad. Incidencia máxima: 1-4 meses.
Cursa con regurgitaciones.
No produce complicaciones como retraso ponderoestatural ni otra clínica acompañante
Se resuelve espontáneamente: 12-18 meses al adoptar el niño la posición erecta y modificar la consistencia de los alimentos
Cuando denominamos enfermedad por reflujo gastro esofagico
Cuando aparecen junto con el reflujo otros síntomas o complicaciones derivados del mismo
Cuál es la etiopatogenia de RGE
El mecanismo principal: relajación transitoria del esfínter esofágico inferior por falta de inmadurez del mismo.
Que otros factores pueden participar en el RGE
Retraso en el vaciamiento gástrico.
Aumento de la presión intraabdominal: llanto, todos, edificación.
Rectificación del ángulo de la unión esofagogástrica.
Hernia de hiato.
Gastrostomía.
Atresia de esófago intervenida.
Comidas copiosas.
Ejercicio físico
Cuál es la clínica más frecuente del RGE fisiológico
Vómito atónico o regurgitación.
Suele ser pos prandial de contenido alimentario.
En ocasiones puede ser vómitos proyectivos
Cuáles son los síntomas asociados al ERGE
Además de los vómitos de la RGE fisiológica.
Escasa ganancia ponderal:
Clínica respiratoria.
Esofagitis.
Síndrome de Sandifer
Por qué se produce escasa ganancia ponderal en el ERGE
Dolor retrosternal aumenta atrás las comidas, lo que genera anorexia y rechazo de tomas, junto con los vómitos importantes contribuyen a la malnutrición
Cuál es la clínica respiratoria del ERGE
Neumonías de repetición por microaspiración de contenido gástrico más frecuente en niños con patología neurológica
laringitis de repetición: Estridor inspiratorios intermitente.
Asma de difícil control.
Tos crónica de predominio nocturno.
Apnea obstructiva del lactante: desencadenado por laringoespasmo
Cómo se manifiesta la esofagitis del ERGE
Irritabilidad.
Disfagia.
Rechazo de las tomas.
Anemia ferropénica.
Sangrado digestivo: hematemesis, melena o sangre oculta en Heces
Qué es el síndrome de Sandifer
Tendencia opistótonos.
Postura cefálicas anómalas en relación con la protección de la vía aerea en caso de RGE
Cómo se hace el diagnóstico de RGE fisiológico o madurativo
El diagnóstico es suficiente con una historia clínica sugerente acompañada de una respuesta favorable al tratamiento.
Sólo se derivará al especialista y sea la pruebas complementarias en el caso de una ERGE
Qué pruebas pediremos en el caso de que sea un ERGE
pHmetria de 24 horas: Permite constatar la frecuencia y duración de los episodios de RGE y relacionarlos con la clínica.
Tránsito digestivo superior.
Endoscopía con recogida de biopsias
Cuál es la prueba más sensible y específica para cuantificar el RGE
La pH metría de 24 horas: es la prueba más sensible y específica para cuantificar el RGE pero no se realiza de forma rutinaria.
Cuáles son las indicaciones de la pHmetría de 24 horas en el ERGE
Para verificar la eficacia del tratamiento.
Evaluar los casos de ERGE con manifestación extradigestivas.
O en casos de mala respuesta al tratamiento
Para que se utiliza el tránsito digestivo superior en el ERGE
Es útil ante la sospecha de que haya una alteración anatómica del tracto digestivo superior: hernia de hiato, estenosis, duplicación esofágica, acalasia, etc..
Es la primera prueba que se ha de realizar en un niño con vómitos y disfagia
Es poco sensible con muchos falsos negativos, pues se realiza en un momento puntual de tiempo
Si tenemos un caso clínico en donde Un niño tiene vómitos y disfagia cuál es la primera prueba realizar
Tránsito digestivo superior
Cuáles son los datos que tenemos que saber sobre el tránsito digestivo superior en el RGE
Se considera normal: pequeño reflujo que se aclare rápido.
Se considera patológico: reflujo persistente o alteraciones anatómicas.
Se trata de una prueba poco sensible con muchos falsos negativos pues se realiza en un momento puntual en el tiempo
Cuál es la prueba de lección para confirmar la presencia de esofagitis y sus complicaciones en el ERGE
La endoscopía con recogida de biopsias Es la prueba de elección para confirmar la presencia de esofagitis y sus complicaciones
Cuáles son las complicaciones de la esofagitis
Estenosis.
Esófago de Barrett
Cuánto debe realizarse una endoscopía con recogida de biopsias en el paciente con RGE
Debe realizarse ante la presencia de signos y síntomas de alarma:
Disfagia.
Odinofagia.
Hematemesis.
Anemia
Cuál es la prueba más sensible y específica ERGE
La pH y metría pero sólo se hace en casos muy concretos de ERGE
Eficacia
Manifest
Mala
En qué consiste el tratamiento del RGE
1-Medidas generales: se aplica siempre independientemente de que sea RGE fisiológico o ERGE
2-Fármacos.
3-Cirugía.
El tratamiento es Escalonado
Cuáles son las medidas generales del tratamiento del paciente con RGE
1-Pautas dietéticas
2-Medidas posturales
Cuáles son las características son los puntos a favor y en contra de las pautas dietéticas en el tratamiento del RGE
Espesamiento de la fórmula, se utilizó en el pasado, tratamiento del RGE
Pero este espesamiento de la fórmula puede incluso aumentar el número de regurgitaciones, enlentecer el tránsito e incrementar el tiempo de contacto del material ácido regurgitado con la mucosa esofágica.
No mejora el índice de reflujo en la pH metría.
Puede producir reflujo oculto y puede alterar el mecanismo de aclaramiento esofágico.
Por ello no deben recomendarse como tratamiento del RGE
En lactantes con alergia proteínas de la leche de vaca que asocian RGE, mejoran al instaurar alimentos con fórmulas hidrolizadas de proteínas lácteas.
En niños mayores se recomienda: disminuir ingesta de tomate, chocolate, menta, cítricos, bebidas carbonatadas, cafeína y reducción de peso si necesita
En qué consisten las medidas Posturales en el tratamiento del RGE
Durante periodos de vigilia de lactante: se recomienda decúbito prono.
En niños mayores: cabecero de la cama a 30° sobre la horizontal
Recuerda sobre el tratamiento del RGE y de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
En RGE: sólo utilizaremos medidas generales
En ERGE: Utilizaremos medidas generales, farmacológicos, y quirúrgicos si están indicados
Cuáles son las medidas farmacológicas utilizadas en el ERGE
Grupo terapéutico fundamental los antisecretores: son dos
1-Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol. Son más eficaces que los anti-H2
2-Anti-H2: ranitidina.
Fármacos procinéticos: Domperidona metoclopramida, Eritromicina. No han demostrado gran eficacia
En qué pacientes está indicada la cirugía del ERGE: la funduplicatura de Nissen
ERGE refractario a la medicación
ERGE con necesidad de tomar medicación permanente para controlar sus síntomas.
Manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con el RGE.
Pacientes con ERGE y parálisis cerebral infantil
En qué paciente se presenta con mayor frecuencia la estenosis hipertrófica de piloro
Varones de raza blanca.
Sobre todo si son primogénitos.
Hay incidencia familiar en 15% de los casos
Cuál es la causa de la Estenosis hipertrófica de piloro
Desconocidas lo más frecuente.
Probablemente sea multifactorial: predisposición genética y factores ambientales como la toma de eritromicina
Cuál es la clínica o presentación clásica de la EHP
Presentación clásica consiste en:
Vómitos proyectivos inmediatamente tras las tomas, Alimenticios, no biliosos, con hambre e Irritabilidad tras el vómito.
Comienza entre las 3-6semanas de vida, raro a partir del tercer mes, mucho más frecuente en torno a los 21 días de vida.
A veces asocia ictericia: por enlentecimiento de la circulación enterohepática y disminución de la conjugación hepática.
Alcalosis metabólica hipoclorémica que suelen ser tardías: debido a pérdida de hidrogeniónes y cloruros con los vómitos.
Tendencia la hipopotasemia: causada por dos razones, la primera por difusión de potasio al interior de la célula al Intercambiarse este con hidrogeniónes que salen al espacio Extracelular para compensar su pérdida en los vómitos y segundo como respuesta a un hiperaldosteronismo por activación del eje renina angiotensina aldosterona secundario a la depresión de volumen por los vómitos
Cuál es la presentación clásica de la EHP
Presentación clásica:
Vómitos proyectivos inmediatos tras las tomas.
Inicio.
Ictericia a veces.
Alcalosis metabólica y hipoclorémica.
Hipopotasemia
Cuál es el caso clínico de estenosis hipertrófica del piloro
El caso clínico típico de estenosis hipertrófica del piloro es un varón de 21 días de vida primogénito con clínica de vómitos proyectivos no biliosos avidez por las tomas y alcalosis metabólica hipoclorémica hipopotasémica
Que podemos encontrar en la exploración física del paciente que tiene estenosis hipertrófica de pi loro
Grados variables de deshidratación.
A veces puede palparse la oliva pilórica: en el cuadrante superior derecho de la abdomen, con mayor facilidad se acaba de vomitar por relajación de la musculatura abdominal.
A veces puede verse las ondas peristálticas gástricas de amplitud aumentada con el fin de vencer la estenosis
Para el diagnóstico de la estenosis hipertrófica de pi loro se usan
Ecografía abdominal.
Radiografía simple de abdomen: Distensión gástrica con escaso gas distal. Precozmente puede ser normal.
Radiografía con bario.
Analítica de sangre:Alteraciones hidroelectrolíticas
Cuál es la técnica de elección para el diagnóstico de la estenosis hipertrófica de piloro
Le ecografía abdominal
Cuáles son los datos de ecografía abdominal que nos indican patología o normalidad ante la sospecha de una estenosis hipertrófica de pi loro
Es patológico: grosor del músculo pilórico > 3 mm y longitud global del canal pilórico >15 mm.
Si las medidas están en el límite, repetir la ecografía en 24-48 horas
Ante un paciente con sospecha de estenosis hipertrófica de pi loro debo realizar
Una ecografía abdominal que es la técnica de elección
Que podemos observar en la radiografía con bario en la estenosis hipertrófica del pi loro
Está en desuso en la actualidad.
Se reserva pacientes en los que la ecografía no ha sido concluyente.
Signo de la cuerda: conducto pilórico alargado y estrecho que corresponde al segmento estenotico.
El bulbo duodenal aparece en forma de paraguas abierto sobre el piloro hipertrófico
Cuál es el diagnóstico diferencial de la estenosis hipertrófica de piloro
Atresia de piloro.
Atresia del duodeno.
Cuál es la clínica característica de la Atresia de piloro
Vómitos no biliosos desde las primeras tomas es decir desde el nacimiento.
Radiografía: imagen de única burbuja
Cuál es la clínica típica de la atresia de duodeno
Vómitos biliosos también desde la primera toma o desde el nacimiento.
Radiografía: imagen de doble burbuja.
Recuerda estas diferencias ya que la estenosis hipertrófica de piloro tiene vómitos no biliosos, la radiografía con distensión gástrica con escaso gas distal y el inicio es a las 3-6 semanas de nacido
Acuérdate del Nemo técnico de la Atresia de duodeno
Todo es con D
Es más frecuente en niños con síndrome de Down.
Vómitos biliosos desde el nacimiento.
Signo de doble burbuja
Cuál es el tratamiento de la estenosis hipertrófica del piloro
Tratamiento preoperatorio: corrección de la deshidratación y de las alteraciones hidroelectrolíticas con fluido terapia intravenosa.
Tratamiento quirúrgico piloromiotomia extramucosa de Ramsted
Cuáles son las complicaciones posoperatoria es de la piloro miotomía extramucosa de Ramsted
Vómitos post operatorio secundarios al edema de piloro producido por la propia incisión
