Pancreatite Flashcards
PANCREATITE CRÔNICA
DEFINIÇÃO
- Inflamação crônica do pâncreas, processo fibroinflamatório progressivo que resulta em dano estrutural permanente e perda de função.
FISIOPATOLOGIA
- Pâncreas é uma glândula endócrina e exócrina.
1. Endócrina: composta por ilhotas de Langerhans, responsáveis pela produção de insulina e glucagon.
2. Exócrina (80%): composta por ácinos pancreáticos que excretam nos ductos interlobulares (ductos secundários e depois ducto principal), responsáveis pela produção de amilases, lipases e proteases.
- Ducto principal se encontra na cabeça do pâncreas com o ducto colédoco, liberando juntos na papila duodenal suas secreções (bile e enzimas) na 2º porção do duodeno.
- Etiologia multifatorial: genético (ativação enzimática precoce no meio do pâncreas) + ambientais (álcool faz estresse oxidativo) -> juntos formam plugs proteicos (aglutinação rica em cálcio) -> microcálculos no ducto -> aumenta pressão ductal -> isquemia tecidual -> inflamação crônica -> fibrose
EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum em homens entre 46-55 anos.
- Álcool é o principal FR
- 50% dos pacientes tiveram pancreatite aguda antes da crônica.
ETIOLOGIAS (TIGARO)
1. Toxico metabólicas: álcool (70%) por tempo > 6 anos. Tabagismo, hipercalcemia (hiperparatireoidismo), falência renal crônica, hipertrigliceridemia (triglicerídeo, não o colesterol!!!) e medicamentosa.
2. Idiopáticas: extremos de idade, incidência diminuindo.
3. Genéticas: CFTR (fibrose cística) e PRSS1
4. Autoimunes: dois tipos
- Tipo I: idosos, homens, extensão multiorgânica (estenose biliar e parotidite), presença de síndrome igG4 (apresenta infiltrado linfoplasmocitário, imagem de pâncreas em salsicha -edemaciado-, sorologia com aumento do igG4), aceita corticoterapia (prednisona 0,6mg/kg), recidiva comum.
- Tipo II: jovens, limitado ao pâncreas, não igG4, associação comum com doença inflamatória intestinal, aceita corticoterapia e a recidiva não é comum.
5. Recorrentes: várias agudas recorrentes ou uma com necrose grave.
6. Obstrutivas: estenose em pancreatite aguda, trauma ou stent ou neoplasia. Alteração anatômica é o pancreas divisum (10% dos pacientes), não há comunicação de todos os ductos por um único, não conectando dorsal (maior) e ventral. Disfunção de esfíncter de oddi (músculo que libera o suco pancreático).
QUADRO CLÍNICO
- Dor: em abdome superior, em faixa, de longa data que piora com alimentação ou ingesta alcóolica.
- No PA: piora da dor, esteatorreia (amareladas, com odor fétido, que gruda no vaso), perda ponderal e desnutrição (má absorção).
- Paciente emagrecido e desnutrido.
Insuficiência pancreática exócrina:
- Não vai absorver corretamente os alimentos pq não produziu enzimas que quebrassem os alimentos para serem consumidos.
- Não absorve gorduras, proteínas e vitaminas (A D E K B12, lipossolúveis): esteatorreia (apenas após perda de 90% do parênquima pancreático), desnutrição e perda ponderal.
Insuficiência pancreática endócrina:
- Baixa insulina: diabetes
- Baixa glucagon: hipoglicemia
DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico precoce é difícil, pois as alterações aparecem tardias ao desenvolvimento da doença. Déficit nutricional é o parâmetro mais precoce.
- Vitaminas: K A D E B12
- Pré-albumina: mais sensível que albumina.
- Hemograma: anemia macrocítica, normo normo (doença crônica)
- Lipidograma: hipertrigliceridemia
- Glicemia: diabetes
- Perfil hepático: obstrução biliar
- Cálcio: hiperparatireoidismo
- IgG4, FAN: autoimune
- CFTR, SPINK-1, PRSS-1: painel genético
OBS: amilase e lipase normalmente NÃO se alteram, apenas em pancreatite aguda.
Testes funcionais para analisar pancreatite exócrina
TESTES DIRETOS
- Reservado para pesquisa.
1) Injetar secretagogos (secretina ou colecistocinina): pâncreas produzirá suco pancreático e será coletado secreção duodenal de modo invasivo (EDA ou SNE) para ver se ele produziu adequadamente (lipase, proteinases..). Capaz de DETECÇÃO PRECOCE. Porém caro, pouco acessível, invasivo, difícil realização.
TESTES INDIRETOS
- Realizados na prática.
1) GORDURA FECAL
- Qualitativo: SUDAM III, mostra se é + ou -, pouco específico.
- Quantitativo: de 72h (positivo se >7g), padrão-ouro, pouco tolerado, 5 dias de alimentando com muita gordura (aumenta dor) e colher 3 dias de fezes seguidos. Pouco tolerado.
2) ELASTASE FECAL
- maaaaais pedidooooooo
- Enzima produzida pelo pâncreas
- Uma amostra única de fezes
- <200 mcg/g sugere diagnóstico
TESTES DE IMAGEM
OBS: Raio-x de abdome mostra calcificação (raro) e USG abdome atrofia em fase tardia, NÃO SÃO PEDIDOS DEVIDO BAIXA ACURÁCIA.
- TC ABDOME: MÉTODO DE ESCOLHA para avaliação inicial, acurácia de 75%. Mostra calcificações, atrofia, ductopatias e complicações. É ruim para avaliação de ductos secundários e baixa sensibilidade para estágios precoces.
- RNM (colangiorressonância): mostra alterações ductais primárias e secundárias. Possui baixa sensibilidade para calcificações.
- USG endoscópico: MELHOR (maior sensibilidade), detecção de alterações precoces, possibilidade de biópsia por punção. Limitação: baixa concordância interobservador, alto custo, disponibilidade limitada.
- CPRE: mais reservado para tratamento e não diagnóstico.
TRATAMENTO
- CONTROLE DA DOR
- Cessar etilismo e tabagismo
- Adequação da dieta: nutricionista para fracionar dieta
- Analgesia escalonada: boa associação com PREGABALINA nos casos refratários. - SUPLEMENTAÇÃO ENZIMÁTICA E VITAMÍNICA
- Pancreatina: lipase + amilase + protease 50.000 UI durante as principais refeições 25.000 durante os lanches
- Reposição vitamínica - DISFUNÇÃO ENDÓCRINA
- Hipoglicemiantes orais
- Insulina: cuidado risco de hipoglicemia, acompanhar com endócrino. - TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
- Para pacientes refratários.
- Endoscópico (CPRE): estenoses dilatadas e cálculos são retirados.
- Cirúrgico: 20% dos pacientes por DOR REFRATÁRIA, complicações sintomática, obstruções.- Derivações (Puestow): preserva parênquima pancreático e derivam ducto direto na luz do intestino.
- Ressecções (Whipple): subtotal e total.
- BLOQUEIO DO PLEXO CELÍACO
- Para pacientes com contraindicação cirúrgica. Não é de escolha para refratariedade aos analgésicos.
- Risco de disautonomia e hemiparesia.
COMPLICAÇÕES
1. Pseudocisto: 25% dos pacientes. Parece uma calcificação. Só cirúrgica se dor refratária, rompimento, sangramento, infecção ou obstrução. Resolve por cirurgia, radiologia intervencionista ou endoscopia.
- Trombose de veia esplênica: aumenta pressão portal segmentar da região, irriga veias gástricas curtas desencadeando VARIZES GÁSTRICAS ISOLADAS, sem varizes esofágicas (não é hipertensão portal completa). Tratamento: esplenectomia.
- Ascite pancreática: fístula por lesão de ducto pancreático, amilase do líquido ascítico >1000. Tratamento: jejum, paracentese e octreotide.
- Pseudoaneurisma: corrosão arterial, massa pulsátil e HDA. Diag: radiologia ou endoscopia (sangue saindo pela papila). Tratamento: cirurgia ou radiologia intervencionista.
- OSTEOPENIA: secundária a má absorção de vitamina D.
